04　持續(xù)胸痛就是急性心梗？

辟謠：豈不知這個(gè)病比心梗兇險(xiǎn)10倍！

71歲的周阿姨，突然自覺胸痛持續(xù)不緩解。她女兒在醫(yī)院上班，有一定的醫(yī)學(xué)常識，認(rèn)為胸痛不緩解就是心肌梗死，要趕緊吃阿司匹林，于是給媽媽吃了3片阿司匹林，隨后打了120。

120趕到后，給周阿姨做完心電圖，并沒有發(fā)現(xiàn)明顯的心肌梗死心電圖變化，于是沒有給患者繼續(xù)服用治療心肌梗死的藥物。周阿姨的女兒就問：“我剛才給我媽吃了3片阿司匹林，現(xiàn)在不是應(yīng)該再給我媽吃氯吡格雷嗎？”120的醫(yī)生說：“現(xiàn)在沒有急性心梗的證據(jù)，暫時(shí)不能吃阿司匹林和氯吡格雷，還需要進(jìn)一步診斷?！?/p>

周阿姨的女兒一臉茫然……

到醫(yī)院后，我們詳細(xì)詢問周阿姨的癥狀，確實(shí)是胸痛持續(xù)不緩解，伴隨大汗—和急性心肌梗死的癥狀一模一樣。再次復(fù)查心電圖仍未見明顯改變，但發(fā)現(xiàn)周阿姨血壓為200/100 mmHg，我們追問病史了解到周阿姨平時(shí)有高血壓，也吃著降壓藥，平時(shí)血壓控制在170 mmHg左右，沒有不適就不愿繼續(xù)加藥。

根據(jù)周阿姨的情況，我們分析不能排除主動脈夾層，趕緊給周阿姨做了一個(gè)強(qiáng)化CT，結(jié)果證實(shí)是主動脈夾層！于是立刻手術(shù)，但由于病情太重，加之患者吃了阿司匹林，加速病情惡化，最終沒能搶救成功。

主動脈夾層

什么是主動脈夾層

主動脈夾層指主動脈腔內(nèi)的血液從主動脈內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入主動脈中膜，使中膜分離，沿主動脈長軸方向擴(kuò)展形成主動脈壁的真、假兩腔分離狀態(tài)。

可以簡單理解為人體最大的血管—主動脈，從血管內(nèi)部發(fā)生了破裂，不斷出血。

主動脈夾層的危險(xiǎn)程度

主動脈夾層24小時(shí)內(nèi)死亡率達(dá)25%，48小時(shí)內(nèi)死亡率高達(dá)50%，1周內(nèi)死亡率達(dá)60%～70%，30天到3個(gè)月內(nèi)的死亡率可達(dá)90%。這比急性心肌梗死的死亡率高得多。

主動脈夾層的原因

主要的原因是高血壓。高血壓動脈粥樣硬化所導(dǎo)致的主動脈夾層占主動脈夾層成因的70%～80%。高血壓可使動脈壁長期處于應(yīng)激狀態(tài)，彈力纖維常發(fā)生囊性變性或壞死，導(dǎo)致夾層形成。周阿姨的病情就是高血壓長期沒有有效控制，最終導(dǎo)致形成主動脈夾層。

形成主動脈夾層還有其他原因：馬方綜合征、先天性主動脈縮窄、外傷引起的主動脈峽部撕裂、妊娠、梅毒、心內(nèi)膜炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性結(jié)節(jié)性動脈炎等。

主動脈夾層的表現(xiàn)

主動脈夾層常見的表現(xiàn)和急性心肌梗死的表現(xiàn)非常相像，所以通過臨床表現(xiàn)很難鑒別。

大多數(shù)患者會突發(fā)胸背部疼痛，呈刀割或撕裂樣疼痛，也可表現(xiàn)為肩胛間區(qū)、背部、腹部疼痛劇烈難以忍受。大部分患者伴有高血壓，脈壓改變，雙側(cè)胳膊血壓不同，一側(cè)脈搏減弱或消失。有時(shí)，會表現(xiàn)為腎臟缺血、下肢缺血、截癱等神經(jīng)癥狀。

主動脈夾層的診斷

如果發(fā)現(xiàn)患者持續(xù)胸痛，但心電圖又沒有發(fā)現(xiàn)心肌梗死，就會懷疑是主動脈夾層，需要盡快進(jìn)行胸腹部強(qiáng)化CT進(jìn)一步確診。

主動脈夾層的治療

一旦確診主動脈夾層，需要立即搶救。

（1）鎮(zhèn)痛。

疼痛嚴(yán)重可給予嗎啡類藥物止痛，并鎮(zhèn)靜、制動。

（2）控制血壓和降低心率。

使用洛爾類藥物和硝酸甘油，以降低血管阻力、血管壁張力、心室收縮力，控制血壓于100～120 mmHg；心率控制在60～75次／分，以防止病情擴(kuò)展。

（3）手術(shù)。

A型主動脈夾層：為防止急性A型夾層破裂或惡化，應(yīng)盡早手術(shù)治療，慢性期患者經(jīng)觀察病情變化也需手術(shù)。

B型主動脈夾層：因血管腔內(nèi)技術(shù)及支架材料不斷發(fā)展，B型主動脈夾層更多的是使用覆膜支架隔絕。其優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、死亡率低，尤其適用于高齡及全身情況差，無法耐受傳統(tǒng)手術(shù)的患者。

為什么胸痛不能擅自服用阿司匹林？

心肌梗死和主動脈夾層這兩種危險(xiǎn)的心血管疾病都表現(xiàn)為胸痛，醫(yī)生很難根據(jù)患者的表現(xiàn)確診。

心肌梗死是心臟大血管堵死，需要盡快開通血管，需要抗凝、抗血小板。按老百姓的話說，就是打通血管，讓血液稀一點(diǎn)。

主動脈夾層是大血管破裂，血管一直在出血，要盡快把破裂的地方堵上，也就是止血。如果這個(gè)時(shí)候患者還吃了阿司匹林，只會增加出血，加重病情。

胸痛持續(xù)不緩解，不要擅自口服阿司匹林。因?yàn)槿握l都無法馬上判斷是急性心肌梗死還是主動脈夾層。如果是急性心肌梗死，吃阿司匹林是對的；但是，如果是主動脈夾層，吃阿司匹林就是錯(cuò)的。等120到達(dá)做完心電圖再決定是否吃阿司匹林才是正確做法。

遇到胸痛怎么辦？

很多胸痛的患者經(jīng)常會問：“醫(yī)生，我胸痛，你看是啥病？吃點(diǎn)啥藥好？”

其實(shí)單從“胸痛”兩個(gè)字，很難說是什么病，更沒法說吃什么藥。我需要詳細(xì)問診，結(jié)合一些化驗(yàn)檢查，才能給患者一個(gè)準(zhǔn)確的診斷。我?guī)缀趺刻於紩鎸π赝吹幕颊?，問診的第一件事就是讓他們盡快做一份心電圖，測量一下血壓。

為什么要馬上做心電圖？

因?yàn)樾赝醋畛Ｒ姷牟∫蚓褪羌毙孕募」Ｋ阑蛐慕g痛，必須在最短時(shí)間確診是不是急性心肌梗死，只有這樣才能為進(jìn)一步搶救節(jié)約時(shí)間。

心電圖對于診斷急性心肌梗死非常重要，一般通過心電圖和胸痛、胸悶的癥狀就可以確診。確診后需馬上溶栓治療或做支架手術(shù)，以盡快開通血管，只有這樣才能挽救更多心?；颊叩纳?，避免發(fā)生心衰、猝死。

當(dāng)然心電圖不僅能確診急性心肌梗死，還能查看是否有心律失常，以及心率的快慢，心率過快、過慢都要馬上處理。根據(jù)心電圖還能發(fā)現(xiàn)是不是因肺栓塞或氣胸導(dǎo)致的胸悶胸痛，所以胸痛患者必須第一時(shí)間做心電圖。如果心電圖完全正常，可以初步排除急性心肌梗死或嚴(yán)重心絞痛。

為什么要立刻測量血壓？

胸痛胸悶患者最常見的幾個(gè)疾病，比如急性心肌梗死、主動脈夾層、肺栓塞，常伴隨高血壓或低血壓，所以測量血壓是為了及時(shí)糾正高血壓或低血壓，以免高血壓或低血壓造成病情加重。

其他檢查

與此同時(shí)，胸痛患者還需要進(jìn)一步抽血化驗(yàn)，檢查心肌酶、肌鈣蛋白來排除或診斷心肌梗死；并且也需要查D2聚體，以排除或診斷肺栓塞。

如果做完心電圖沒有問題，就需要根據(jù)癥狀安排下一步檢查，比如最常見的胸部CT和胸部增強(qiáng)CT，可診斷主動脈夾層、肺栓塞、氣胸、肺部疾病、肺部感染、胸腔積液、肺占位等。

所以，對于胸痛胸悶患者，醫(yī)生首先要做的就是：

（1）做心電圖，根據(jù)心電圖診斷或排除心肌梗死。

（2）測量血壓，高血壓、低血壓都需要馬上處理—主動脈夾層常見高血壓；肺栓塞常見低血壓；急性心肌梗死可見低血壓，也可見高血壓。

（3）抽血，檢查肌鈣蛋白、心肌酶、D2聚體、血常規(guī)、電解質(zhì)等項(xiàng)目，為急性心肌梗死或肺栓塞提供依據(jù)。

（4）如有必要，做胸部CT或增強(qiáng)CT，排除主動脈夾層、肺栓塞、氣胸，以及胸部常見急性疾病。

（5）如果可以初步排除急性心肌梗死、主動脈夾層、肺栓塞、氣胸，就可以不用那么著急，按部就班檢查即可。因?yàn)槌诉@四種最危重的疾病，急性皮炎、皮下蜂窩織炎、肌炎、肋間神經(jīng)炎、肋骨骨折、急性白血病、多發(fā)性骨髓瘤、心肌炎、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸、肺炎、肺癌、縱隔炎、縱隔膿腫、縱隔腫瘤、食管炎、食管裂孔疝、食管癌等，也會導(dǎo)致胸痛、胸悶。

星語星愿

胸痛胸悶無小事，必須盡快確診。

胸痛持續(xù)不緩解，第一時(shí)間撥打120！

胸痛不一定是心肌梗死，還有可能是主動脈夾層，千萬不能隨便吃藥！