強迫行為、沖動行為與成癮行為

非常感謝那些友好接受我不斷提問的朋友們，沒有他們，我那些層出不窮的問題將永遠無法得到解決。但遺憾的是，在收集了眾多人的答案之后，強迫行為的科學輪廓對我來說仍不夠清晰。曾經(jīng)有人嘗試著向我解釋：“嗯，成癮行為是由神經(jīng)元和荷爾蒙之類的東西控制的，而強迫行為的根源在于心理，只不過是受生理機制的支配。”在2008年發(fā)表的一篇文章中，文章的作者不經(jīng)意地造出了“沖動強迫性的性行為”一詞，并把它定義為“一種成癮行為”。三個概念在文中同時出現(xiàn)：沖動的、強迫性的、成癮的，三者的混淆被展現(xiàn)得淋漓盡致。

強迫行為、沖動行為、成癮行為，三者之間的分界線一直都在發(fā)生著轉(zhuǎn)變，如同人們的時尚品位一樣，不斷變換著。但它們之所以如此混雜不清，實際上是由美國精神醫(yī)學學會及其不斷修訂的《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》所造成的。《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》暢銷了幾十年，其各個版本中對飲食失調(diào)、焦慮癥等綜合癥狀的定義均將成癮、強迫和沖動的概念雜糅到了一起，給讀者一種三者可以相互替代使用的錯覺。《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》甚至沒有給強迫癥劃定一個明確的范圍。如果沒有其他資料的話，第一次看到“強迫癥”這個名詞時，顧名思義，大部分人可能都會以為這是一種強迫障礙，然而事實并非如此。早期版本的《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》曾對強迫癥進行了描述，稱其具有反復(fù)發(fā)作、持續(xù)不斷去做某事的沖動的特點。美國精神醫(yī)學學會專家在編寫第5版《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》時，把病態(tài)上網(wǎng)、病態(tài)購物命名為“C-I上網(wǎng)”“C-I購物”，其中C指“Compulsive”（強迫性的），I指“Impulsive”（沖動的）。他們認為，過度的行為同時具有“強迫性”和“沖動”這兩種特征：沖動是最直接的原因，而強迫性的動機則會讓這種行為持續(xù)下去。

回想一下我在引言中提到的艾米的拔毛癖，你便可以知曉這個分類究竟有多么混亂了。1987年，拔毛癖作為一種沖動控制障礙被寫進了第3版修訂版《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》中，盜竊癖、縱火癖和間歇性爆發(fā)癥等也一同被列入了這一分類中。這些行為都反映了一個共同的特點：沖動。耶魯大學的精神病學家馬克·波坦扎（Marc Potenza）對該領(lǐng)域頗有研究，我曾經(jīng)專程去他位于康涅狄格州紐黑文市的辦公室里拜訪過他。他將“沖動”定義為“快速、無計劃，且不顧負面后果的行為”。但1994年第4版補充了兩個拔毛癖的確診標準：第一，“在拔毛發(fā)之前或試圖制止自己拔毛發(fā)的一瞬間感到突如其來的緊張”；第二，“拔毛發(fā)的時候感到愉悅、滿足和舒緩”。這兩點恰巧都是強迫行為的判定標準。直到2013年，第5版才將拔毛癖從沖動控制障礙這一病癥分類中移除，并將它作為“其他強迫及相關(guān)障礙”寫進了強迫癥一章的結(jié)尾部分。矛盾的是，所謂的強迫癥，其關(guān)鍵特點就是焦慮感導(dǎo)致了一種行為，這種行為又可以反過來緩解相應(yīng)的焦慮感，但第5版偏偏刪除了之前定義的“拔毛發(fā)之前的緊張感和拔毛發(fā)時的緩解感”這兩個拔毛癖診斷標準。

與拔毛癖相比，病態(tài)賭博在精神病學領(lǐng)域中的分類更加模糊、混亂。1994年第4版《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》將強迫性賭博（我的重點是“強迫性的”）與盜竊癖、縱火癖等一起歸類為“不屬于其他任何分類的沖動控制障礙”。同樣，人們認為賭徒也會沖動賭馬，在某種不為人知的機制控制下，會強迫性地一直賭下去。2013年第5版將賭博認定為成癮行為，至此，“沖動的”“強迫的”“成癮的”這三個元素都在賭博中得以體現(xiàn)：以前被稱作“強迫”行為并被歸類為“沖動”行為，最終成為第一個被正式劃分到“成癮”范圍的一種行為障礙。

對賭博的新分類方式看上去很有道理，因為它確實符合了毒品成癮的三個固有特征：最初為了一時的快感，逐漸對某種物質(zhì)或者體驗過程產(chǎn)生強烈的欲望；縱容；戒癮。在剛開始接觸賭博的人看來，病態(tài)賭徒對賭博的著迷程度絲毫不亞于癮君子對毒品的依賴。雖然對事物的渴望程度是一種很難量化的主觀感受，但確實有一些實驗結(jié)果表明，賭博成癮時，人的大腦運作機制與酒精、尼古丁、止痛藥、毒品成癮時大致相同。當一個病態(tài)賭徒觀看擲骰子、輪盤賭或其他賭場游戲視頻時，其大腦皮層和大腦邊緣系統(tǒng)區(qū)域產(chǎn)生的反應(yīng)，幾乎與毒品成癮者觀看吸毒視頻時的混亂大腦一模一樣。此外，病態(tài)賭徒對自己的賭博行為無限地縱容，程度絲毫不亞于酗酒者對酒、癮君子對毒品：為了從賭博中獲取短暫的愉悅，他們會越賭越大。到最后，當他們試圖戒掉或一點點抽身時，那種感覺就跟戒毒一樣撕心裂肺。欲望、縱容、戒癮：病態(tài)賭博是名副其實的成癮行為。

英國謝菲爾德大學的認知科學家湯姆·斯塔福德（Tom Stafford）專攻強迫性打電子游戲行為的研究。他說，“成癮”和“強迫”這兩個詞被混為一談的某些原因在于，它們都是日常生活用詞，而且都可用作醫(yī)學臨床術(shù)語。“很多人都不把沉迷于運動、購物、玩手機這種現(xiàn)象當回事，”他跟我說道，“其實強迫性地去做這些事情的行為與酒精成癮之間并沒有明確的界限，但我還是更傾向于用‘強迫’這個詞來描述這些行為。”

給人們造成困惑的不僅僅是用詞混亂。喬治·華盛頓大學的教授兼臨床心理專家、變態(tài)心理學暢銷教科書作者詹姆斯·漢塞爾（James Hansell）說：“這確實在科學界引起了很大的爭論，成癮和強迫行為之間到底有著怎樣的異同？”他停頓了一下，似乎在尋找一種恰當?shù)谋磉_方式，繼續(xù)說道：“其實有一個實質(zhì)性的特征可以區(qū)分強迫行為和成癮。”⁽⁵⁾

后來在哥倫比亞大學醫(yī)學中心的一間辦公室里，我又拜訪了哥倫比亞大學的心理學家卡羅琳·羅德里格斯（Carolyn Rodriguez）。她說，事實上，很多研究人員都認為，人們賦予過度行為的學術(shù)定義以及對過度行為的理解“一直在發(fā)生著變化。我們正在以新的眼光看待那些常用的術(shù)語，如成癮、強迫行為、沖動控制”。我問她強迫行為能否給人帶來愉悅，羅德里格斯教授翻看著她的患者心理記錄簿，回答說：“通過與他們交談，我發(fā)現(xiàn)‘強迫行為能帶來愉悅’這種說法是不準確的。它只不過能緩解焦慮而已。”這種緩解可能給人帶來一種還不錯的感覺，但這種感覺還是不同于成癮所能帶給人的愉悅感。強迫行為可以讓焦慮情緒消退，這個消退過程就像被人猛烈搖晃過的汽水瓶在瓶蓋被打開的一瞬間冒出大量的泡沫一樣。那些有著強迫感覺的人，心癢無比，仿佛大腦里真的長了一根毒藤，不知不覺地蔓延至全身。她告訴我，她的一位患者“很討厭詹姆斯這個名字，為此他感到焦慮不已。如果他在報紙上看到這個名字，就會用筆寫下愛德華來蓋住它。他甚至一看到這個名字就感覺像是鬧了眼病，要滴幾滴眼藥水心里才能舒服點兒”。羅德里格斯教授停頓了一會兒，說：“這些人真是太痛苦了！”

還好，越來越多的專家學者認識到了這種混淆不清的局面，想要對成癮、強迫、沖動控制障礙這三種狀態(tài)進行明確分類。除了達到劃分整齊的效果外，他們還有一個更為現(xiàn)實的目的：如果治療師搞不清操縱患者生活的究竟是強迫、成癮、還是沖動控制障礙，他們就無法對癥下藥，因為三種問題的治療方法是截然不同的。“我們確實需要給患者制訂一個有效的治療方案。”耶魯大學的波坦扎教授說。

最終它們被分成下面這三類。

剛開始上癮的時候，人的大腦中會閃過一絲精神愉悅感，伴隨而來的還有一絲想要冒險的心癢。例如，賭博或喝酒令人愉快，但也會讓人面臨危險（因為賭博可能會讓人搭上全部的房租錢，喝酒可能會讓人醉得像個傻子一樣）。但他們喜歡的就是這種感覺，贏了錢的賭徒欣喜若狂，宿醉一夜的酗酒者飄飄欲仙。吸煙成癮的人抽上一口尼古丁就會感覺精力充沛、頭腦清醒。就這樣，成癮者攝入的劑量越來越多，其行為次數(shù)也逐漸增加，于是最終成癮。這時候，成癮者的需求量之大遠遠超出了初次嘗試時的劑量，但任憑攝入多少，當初的那種愉悅感卻怎么也找不回了。有吸煙者慟訴，上癮了以后，一天內(nèi)即使抽到第43支煙，也找不回從前抽第3支煙時那種爽的感覺了。成癮者的興奮閾值越來越高，只能依靠不斷增加的劑量來解決，比如越來越多的毒品和越來越可怕的賭注，最后陷入了進退兩難的境地。盡管投資所產(chǎn)生的精神愉悅收益越來越少，但若停止成癮行為，接踵而來的就是身體顫抖、煩躁、情緒低落等戒斷反應(yīng)，于他們而言，那更是一個無限凄慘和痛苦的世界。愉悅、縱容、戒癮，是成癮的最重要的三個特征。

沖動行為是指毫無計劃甚至不假思索的行為，為的是尋求快樂和一時的滿足感。沖動行為往往暗藏著某種冒險的心理，就比如脫口而出：“嘿，我敢打賭，從這個懸崖上跳下去，水面肯定會炸開花！”這個沖動行為者便是想要通過冒險來換取一種自我滿足感。縱火癖和盜竊癖都是典型的沖動行為，二者都是為了追求愉悅感和興奮感。因此，沖動可能是導(dǎo)致行為成癮或物質(zhì)成癮的第一步。某種東西（一種刺激）一旦出現(xiàn)就會引發(fā)人的反應(yīng)。這種刺激從人的原始大腦中樞出發(fā)，激發(fā)了運動皮層，途中并不經(jīng)過認知或情緒大腦皮層，這說明人的某些反應(yīng)并不是有意識而為之的。例如，把別人丟在路邊的漂亮沙發(fā)搬回家；從甜點架子上拿下那塊誘人的櫻桃芝士蛋糕等。這整個過程都不會經(jīng)過控制高級認知功能的大腦區(qū)域，行為者也就根本不會意識到家里已沒有地方再容納一個沙發(fā)、吃下這塊蛋糕會讓自己有負罪感。他們只有在后來自我反思的時候才會想到這些。和成癮一樣，沖動行為的本質(zhì)也是為了“追求愉悅”。2013年，在國際強迫癥基金會年會上，我有幸跟執(zhí)行董事杰夫·西曼斯基（Jeff Szymanski）聊了幾句。他說：“‘我偷完東西就溜走了’‘我點了把火，把消防車都招來了！’，類似的情況還有‘我賭博贏錢了’。這些都不是為了減輕焦慮。”這些人任由沖動支配，期盼著獲得一種愉悅感、滿足感或興奮感。我們抱著“確定”只點一杯脫脂拿鐵咖啡的心態(tài)走進咖啡店，而沖動卻驅(qū)使我們順手抓了一塊含有500卡路里的松餅來到了收銀臺。跟成癮行為一樣，沖動行為里也隱藏著能夠帶來某種愉悅的誘惑。當人們一次又一次地屈服于內(nèi)心的強烈欲望，并承擔著隨之而來的惡果時，沖動行為已經(jīng)悄無聲息地發(fā)展成了沖動控制障礙。

與成癮和沖動行為相反，強迫行為是為了避免不好的結(jié)果而做出的反應(yīng)。強迫行為源于焦慮不安，跟快樂與否沒有什么必然的聯(lián)系。強迫行為者一次又一次地重復(fù)著強迫行為，以減輕潛在的負面后果可能帶來的焦慮。但強迫行為本身往往是很無趣的，或者至少可以說，無論重復(fù)多少次，它都不會帶來什么有益的回報。簡單來說，這種焦慮背后的想法就是：如果我不這么做，就會發(fā)生一些糟糕的事情。如果我不時刻盯著手機，我就不能第一時間看到電子郵件，就不能及時回復(fù)老板的臨時約定或緊急要求，就不知道此時此刻究竟發(fā)生了什么事。如果我不查看未婚夫的網(wǎng)站記錄，我就不知道他有沒有欺騙我。如果我不認真整理衣柜，我的家就會亂得無處下腳。如果我不去逛商場，別人就會以為我買不起那些漂亮的物品，說不定還以為我窮得無家可歸呢。如果我不好好保存每一件舊物，而是聽從家人的建議把它們?nèi)慷记謇淼簦揖蜁X得自己失去了依靠，就好像最珍貴的記憶也被一起打包扔進了垃圾場一樣。

每一種強迫行為都是行為者為了逃避某種痛苦或焦慮而做出的舉動。西曼斯基在2008年擔任國際強迫癥基金會執(zhí)行董事之前，曾就職于麥克萊恩醫(yī)院強迫癥研究所（McLean Hospital's Obsessive Compulsive Disorder Institute），專門負責治療強迫癥患者。他說：“強迫行為就是意圖減少強烈的焦慮感的行為。”不同于需要人們戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢地承擔風險的成癮行為，他表示：“強迫行為是可以規(guī)避風險的。”它是源于避免傷害和損失的動機，目的是緩解擔心傷害發(fā)生而引發(fā)的焦慮感。是的，我必須這么做才能平息我的恐懼和焦慮。人的大腦中有一個專門負責監(jiān)測潛在威脅的腦回路，這里便是觸發(fā)強迫行為的根源所在。在某個漆黑的夜晚，你獨自走在空無一人的馬路上，此時的腦回路會收到來自視覺皮層的信號：前方某個路口可能正潛伏著一個可疑的人！并立即通知你“危險，危險！”西曼斯基說：“這就是焦慮，是一種意識到某種不對勁兒的感覺，它提醒你可能會遇到某種危險。于是你產(chǎn)生了一種強烈的情緒，并試圖用盡渾身解數(shù)來擺脫它。”

在采訪西曼斯基后不久，我走了很遠一段路，到達紐約布朗克斯的蒙特菲奧里醫(yī)療中心（Montefiore Medical Center），去拜訪西蒙·雷戈（Simon Rego）。雷戈是專門研究強迫癥的心理學家，他對我說：“只要這種行為的作用是減輕壓力、焦慮或阻止你所擔心的災(zāi)難發(fā)生，那就是強迫行為。人們會一直重復(fù)某種強迫行為，直到‘感覺好起來了’為止。強迫行為來自一種感覺：如果我不這么做，接下來發(fā)生的事情就會讓我覺得更恐怖。從痛苦中解脫出來的一瞬間無疑是痛快的，有的人會通過用頭狂撞石墻來實現(xiàn)解脫，而這種痛快跟成癮行為給人帶來的愉悅感并不相同。”

總而言之，強迫行為就是人們?yōu)榱艘种平箲]而做出的行為，這一點在強迫癥中體現(xiàn)得最為明顯。強迫行為總是與特定的癡迷現(xiàn)象關(guān)聯(lián)在一起，且往往始于這種特定的癡迷現(xiàn)象。這種癡迷現(xiàn)象足以引發(fā)焦慮，令你無法擺脫。你滿腦子都是手臟了的念頭，于是就會強迫性地反復(fù)洗手；你總是以為煤氣灶沒關(guān)，于是你就會一個勁兒地回家查看煤氣；你始終難以擺脫這樣的想法：如果踩到馬路上的裂縫，家人就會統(tǒng)統(tǒng)遭殃，所以你就會小心翼翼地盯著路面往前走，不敢有片刻的馬虎。

強迫癥患者為緩解焦慮而保持自我折磨式習慣的例子數(shù)不勝數(shù)。一天，我來到紐約布魯克林某公寓探望戴維先生，還沒等我進門，他就急著向我道歉，說他沒有在我來之前洗好澡。他說，之所以沒洗澡是因為時間來不及了，他洗澡時總是會有一種被迫要搓洗每一處皮膚、哪里都不能錯過的感覺，所以每次洗澡都要花上幾個小時。戴維先生的這種強迫性洗澡行為還不算最嚴重的，更有甚者每洗一次澡都會把樓里熱水器的熱水全部用光，到最后即使冷水澆身，冒著發(fā)燒的風險，他們也還是會堅持洗完。

這個漫長的分類過程終于要總結(jié)完了，此時我已經(jīng)確定了這一點：強迫行為與成癮行為是不同的，因為強迫行為最初的動機是為了減輕焦慮，而不是找樂子，強迫行為所需的投入不會增長，但成癮行為的需求則會變大。強迫行為是一種有動機的行為，其背后的情緒是一種心癢難撓、痛苦難耐的感覺，甚至是一種預(yù)感，如果你不妥協(xié)，這種預(yù)感就會愈演愈烈。就像詹姆斯·漢塞爾所說的那樣：“強迫行為是一種自我療愈的方法，有些痛苦的情緒是通過實施強迫行為而使其麻木或者得到撫慰，甚至得以避免的，但焦慮感卻一直隱藏在其中。”強迫行為就是一種自我安慰，能有效地抑制痛苦的蔓延——“現(xiàn)在放心了，我在下班電梯上那15秒鐘內(nèi)又查看了一遍手機，雖然我在工位的電腦上已經(jīng)查看過了，但是這樣心里就更有底了。等一等，可能又來了一封新郵件……”強迫行為就這么有條不紊地運作著，慢慢成為人們的一種習慣。我總是會擔心自己沒能第一時間讀到短信，但如果我強迫性地反復(fù)查看手機，這種焦慮感就會消除。所以我會一直這樣做的。