內源性和外源性抑郁

分離主義者和漸進主義者之間爭論的焦點主要在于抑郁癥的病因學概念。分離主義者支持存在兩種不同的疾病實體：一類由那些被認為是內源性抑郁的病例組成，即這些癥狀主要是由一些發生在人體組織內的生物性錯亂引起的；另一類由反應性抑郁的病例組成，這些癥狀主要是由一些外在的壓力（如喪親、經濟困難、失業）引起的。統一學派認為這些區別是人為的，因為他們沒有意識到將一些病例標記為內源性，而另外一些病例標記為反應性的是否有效。

兩種病因不同的抑郁癥，這并不是一個新的概念。1586年，一個內科醫生Timothy Bright，就寫了一本名叫《憂郁和良知的緣由》（Melancholy and the Conscience of Sinne）的專著，在這本書里他區分了兩種不同類型的抑郁癥。對于其中一種類型他這樣描述“如果危險不是來自軀體”，則需要“精神性的治療”（心理療法），對于一另一種類型他寫道：“憂郁的幽默，掩蓋了器質性的病變，表現為思維混亂”，這種類型的則需要物理治療。

內源性-外源性模型的起源

“內源”和“外源”這兩個詞是由瑞士的植物學家Augustin de Candolle20創造的。在近19世紀末，這一概念被德國的神經精神病學家P.J.Moebius引入精神病學領域（關于這個概念更為復雜的發展討論，見于Heron22）。Moebius將“內源性”標簽貼于精神障礙組，當時，他認為這是由變異或遺傳因素引起的（內在的原因）。后來，他進一步將其認為是由細菌、化學和其他毒素（外在的原因）引起的精神障礙的小組區分開來，這一組被標記為“外源性”。精神疾病中的內源性-外源性觀點完全是一種有機的二分法，沒有給不同的致病因素，即社會性或者心理性的致病因素留下一席之地。但當后來這個概念必須將異常行為的社會決定性因素囊括在內時，該學說的排他性也就引發了語義上的解釋困難。

內源性-外源性概念中固有的二元論在克雷丕林21的書中很明顯。他接受Moebius的分類，并且陳述了精神障礙主要分為內在和外在的病因。他還提出在外源性和內源性這兩組主要的疾病之中還存在一種自然分類。

在躁狂-抑郁癥中，“這種疾病的真正原因應該在固有的內部變化中尋找，而這些內在變化經常或者說總是與生俱來的”。環境最多只能是躁狂-抑郁癥的一種誘發因素，因為從定義上來講，一種內源性疾病不可能同時又是一種外源性疾病。

“大辯論”

在英國，關于內源性-外源性這一概念的爭論是最顯著的，許多杰出的專家對此爭論持雙向態度。18早些時候，克雷丕林就提倡將幾乎所有形式的抑郁囊括在一個標記組內，即躁狂-抑郁癥組。后來，德國專家幾乎一致地將抑郁癥分為了內源性和外源性兩種。然而，英國人顯然在這一點上產生了很大的分歧，而這一系列大爭論和意見沖突的結果，就是使得抑郁癥的概念變得非常的明確（盡管還沒有得到完全的統一）。

1926年，Mapother抨擊了神經性抑郁癥和精神性抑郁癥之間的臨床差異這一觀念，由此引發了第一個爭論。（這一爭論后來被納入了內源性抑郁癥與反應性抑郁癥的爭論之中。）他認為造成區分困難的唯一實際原因與預期的疾病發展過程相關。他聲稱“找不到這種區別的基礎，既不是治療過程中的自知力和合作性，也不是對心理治療的易感性”。他也抨擊了存在“完全由精神性因素導致的神經性癥狀和由器質性改變導致的精神性癥狀”這一觀念。他的觀點是，所有的抑郁癥，不管表面上是心因性的還是內源性的，在本質上，都由相同的方式來權衡。

Mapother的觀點是關于抑郁癥表現的一個有意思的表述：“抨擊的本質就是以下臨床事實，即當情感與現有經驗的持久關系被打破時，不管它們的起源是什么以及強度有多大，抨擊者都能有自己的觀點”。Mapother的論文討論中有許多反駁，隨后在1930年，出現了另一個爭論，由此出現了一系列的討論和論文（see Partridge）。

Klein和Wender23發現，神經性、反應性、內源性抑郁這樣的名稱開始消失。他們推測，這主要的原因之一是不同類型的情感障礙經常是由生活瑣事所引發的，但盡管如此，還是能夠用“物理方法”進行治療的證據在不斷增加。然而，正如第14章、第15章和第16章所述，總的來說，軀體治療和心理治療對預防和治療情感障礙的效果是差不多的。

內源性抑郁和反應性抑郁之間的區別

從不同的爭論以及關于將內源性抑郁從反應性抑郁和神經性抑郁中區分開來的有效補充觀點來看，可以將內源性抑郁看作一個復合概念，因為它是從爭論中浮現出來的。這也許有助于理解內源性這一術語的指代物，內源性這一詞，盡管沒有任何官方命名將其包括在內，但在早期的文獻中仍廣泛出現。

總的來說，內源性抑郁的種類有兩個主要的特點：第一，它與精神性抑郁癥是等同的，因此，它與神經性抑郁癥不同；第二，它被認為主要是由內在的（心理的）因素引起的，這樣就與由外在壓力引起的反應性抑郁癥形成了對比。盡管反應性抑郁通常與神經性抑郁相等同，但是為了了解兩者具體的差別，它們有時還是被區分開來的。

內源性抑郁的病因被視為產生了一種毒性的化學物質，一種激素因子或者出現了代謝紊亂，24，25而外部環境刺激引起的自發性是其主要特點。Crichton Miller將情緒的浮動比作掛鐘擺動，完全與環境無關。而神經性的情緒變化恰恰相反，如一艘沒有龍骨的船在水面滑行，很容易受到它所在環境的影響。

這種特殊癥候學的特點是癥狀繁多，如早晚階段性變化，連續性，與現實分離，情感丟失，失去悲傷能力。同時還得加上Gillespie的觀察，即這些癥狀對個體來說似乎是不同的，與患者發病前的性格也不相適應。

許多的作者都強調遺傳因素在內源性抑郁癥中的作用。根據Gillespie19的報道，在他的研究組中，精神病家族史是常見的，而Buzzard26認為在這種家庭背景中自殺和酗酒很頻繁，Strauss則強調了體格中的體質因子。

反應性抑郁與內源性抑郁不同，因為它是隨著明確的心理因素而波動的。就癥候學而言，這種顯著的特點表現為對環境和異常情況的覺察能力。

系統研究

有些調查人員試圖查明引起抑郁的疾病是否來自單一的連續統一體中的不同方面，或者存在許多的質性差異的實體。Kiloh和Garside27報道了一項研究，該研究的目的是對內源性抑郁和神經性（外源性）抑郁進行區別。他們的論文對這個爭議的歷史發展、實驗研究文獻以及學者收集的提出來的數據進行了回顧和評述。

他們研究了143例門診抑郁癥患者的檔案，并從中抽取了與他們的調查相關的數據。其中31例患者被診斷為內源性抑郁，61例為神經性抑郁，51例不明確。該病的35個臨床特征被用來做附加研究。在進行因素分析后，得到出了兩個因素：第一個是一般因素；第二個是雙向因素被，許多學者認為可用來區分神經性抑郁和內源性抑郁。與第一個因素相比，第二個因素考慮到了總體差異中的絕大部分，因此，它對于分析35個臨床特征之間的聯系更為重要。

Kiloh和Garside發現某些臨床特征和每個診斷分類之間的顯著相關。與神經性抑郁診斷顯著相關（p<0.05）的臨床特征，它們的關聯幅度逐級遞減，包括：抑郁的反應；誘因；自怨自艾；變異性；癔癥性特征；機能不全；初發的失眠；反應性抑郁；夜間抑郁加重；突發癥狀；刺激感受性；臆想癥；強迫癥。與內源性抑郁顯著相關的臨床特點是：早醒；清晨抑郁加重；抑郁的性質；退化；持續時間不超過一年；年齡超過40歲；抑郁的程度；注意力不集中；體重減輕超過七磅；前期發作。

Carney等人28的另一項研究拓展到了住院病人，用的是Kiloh和Garside研究門診病人所用的綜合方法。Carney和他的同事研究了129例住院的抑郁癥患者，他們接受的是電休克療法。所有的患者都接受了3個月的隨訪，其中108例接受了6個月的隨訪。首先根據是否存在用來區別內源性和神經性抑郁的35個臨床特征進行計分。所有的診斷在治療前進行或者治療后隨即進行。再根據四分等級量表分別對三個月和六個月的改善效果進行評分。在三個月的評分中，63例神經性抑郁癥患者中只有12例對電休克療法有良好效果（19%），而53例內源性抑郁癥患者中有44例效果良好（83%）。

通過對臨床特征的因素分析得出了三個顯著的因素：一個是雙向因素，“與內源性抑郁和神經性抑郁之間的區別相對應”；一個是一般因素，許多特征在所有抑郁癥病例研究中都很普遍；還有一個是“偏執性精神因素”。這個雙向因素與從Kiloh和Garside研究中發現的極其相似。臨床特征中的正向因素偏向于第一個，與內源性抑郁癥的診斷相對應，它們是：發病前的人格；缺乏與疾病相聯系的充分的精神性因素；明顯的抑郁特性；體重減輕；身材矮小；先前抑郁發作史；早醒；心情郁悶；虛無主義，軀體形式障礙，偏執妄想；罪惡感。臨床特征中的負向因素，與神經性抑郁的診斷相對應，它們是焦慮；晚上癥狀加重；自怨自艾；責怪他人；歇斯底里的癥狀。

通過對多重退行性行為的分析得出了三組數據，18項加權系數，包括在抑郁的兩組變量中不同的診斷，以及預測第3個月和第6個月時電休克療法的反應。所有特征之間的多重相關性，一方面是在第三個月時的診斷和第六個月時的結果；另一方面，相關系數分別為0.91，0.72，0.74。結果發現，預測電休克療法的效果最好直接采用對應的權重，而不僅是診斷權重。以18種臨床特征為基礎的權重是復雜的，所以，我們就在10種診斷癥狀的基礎上制定了一張簡化的權重表。當把每位患者的得分權重輸入電腦計算時發現那些得分為6或者更高的人中，52人為內因性抑郁，3人為神經性抑郁。得分在6以下的1人為內源性抑郁，60人為神經性抑郁。因而，交叉的數量很少，結果也支持這兩種假設。

1.方法學問題

關于這些研究我們提出了幾點方法學問題。第一個方法學問題是臨床資料分級的可信度尚未被報道。多篇文章提出當其應用于臨床資料時，評分者間一致性信度往往呈相對較低；較低的可信度自發地加強了對把這些分級作為任何發現依據的限制。另外，當做出這樣分級的精神病學家知道了假設的基礎，他們在做出判斷時就不可能沒有偏見。

第二個方法學問題是關于研究年齡和性別等不可控制的變量在兩組之間的差異。例如，相對而言，失眠和食欲缺乏是年齡較大的患者的典型表現。（我們觀察到精神病患者的年齡和食欲缺乏之間高度相關。）也有證據說明女性和男性對壓力的反應是不同的。因為這些研究對年齡和性別（或人口統計學變量）控制得不是很好，所以在某種程度上我們不能用二元法假設解釋兩組之間顯著的差異。

第三點方法學問題是對因素分析的解釋。作者提出一個雙向因素，似乎說明了在兩個獨立組別中患者樣本的分配問題。為了證明這些組別適用于不同種類的患者，而不僅僅是信號和癥狀群不同的患者，我們有必要將樣本人群分為兩個獨立的組別進行研究。Kiloh和Garside就病例分布的情況沒有得出任何信息。然而在Carney、Roth和Garside的研究中，建立在數據分析基礎上的加權項目采用了內源性和神經源性患者組的分離研究。

2.癥狀學的研究

Hamilton和Wheat29對64名經過漢密爾頓等級量表評估的嚴重抑郁癥患者進行了一次因素分析。30四個因素中的第一個因素包括這些臨床特征，如郁悶的情緒、罪惡感、退化、丟失洞察力、自殺意圖和喪失興趣，研究者證實這與遲緩性抑郁有關。內源性抑郁組和反應性抑郁組在第一個因素上的平均得分差異很大。然而，需要強調的是，這個發現并沒有說明這種差異是定性的還是僅僅是定量的。

然而，這個所謂的誘發因素在診斷活動性抑郁時并不能令人信服。在三個反應性抑郁病例中，研究者提出了以下幾點作為精神性的誘發因素：一位患者因為他的妻子要去照顧生病的女兒，被延長了單獨留下的時間；另一位患者被要求參加了一個超出他能力范圍的活動；第三位患者被告知他攜帶有9年的肺結核是雙側的。

Roth的研究包含了與Hamilton和Wheat結論相反的發現。31這個研究者運用了同樣的臨床等級量表來研究50名抑郁癥患者，他們被分為內源性的、反應性的和疑似的三組。與Hamilton和Wheat的研究結果相反，Roth沒有發現三組患者的癥狀有顯著的差異。

3.生理反應和測試

Kiloh和Garside引用了Shagass和Jones32提出的鎮靜閾的影響，即內源性抑郁癥患者的鎮靜閾要比神經性抑郁癥患者低。他們也引用了Achner和Pampiglione33與Roberts34的研究，沒能證實Shagass的結論。他們還引用了Shagass和Schwartz35的外部刺激下加尺骨神經電休克療法的結論，發現精神性抑郁的患者，平均恢復時間大大增加了。然而，這些早期研究未將年齡因素考慮在內，所以混淆了興趣因素的變量。

Sloan等人引用了Funkenstein的測試作為支持兩種抑郁存在差異的額外證據。36然而更好的研究設計未能證實這些發現（見第9章）。最近的一些研究更多地支持抑郁發展因素的相互影響，包括認知弱點、壓力、早期經歷和遺傳因素（見第13章）。

4.體格

Kiloh和Garside引用了Rees37的研究以說明神經性抑郁和多形性體格、多形性體格和躁狂-抑郁障礙之間的關系。再一次得出躁狂-抑郁癥患者的平均年齡要比神經性抑郁癥患者的高出很多。正如第9章中將要討論到的，隨著年齡的增加，體格變化也更加明顯。

5.對治療的反應

Kiloh和Garside引用了幾項研究表明電休克療法對外源性抑郁效果甚微，但對內源性抑郁效果不錯。Roth31的一項研究提出了一些證據支持這種說法，他發現內源性抑郁的女性患者對電休克療法反應較好，而男性則沒有差異。（以上詳細描述地Carney28等人的研究證實了這種治療反應有差異的說法。）