第五節　核素治療

什么是核素治療？

答：放射性核素治療是將放射性核素或標記物靶向運送到病變組織、細胞，病變的組織與細胞能主動攝取放射性藥物，使放射性核素在病變部位大量濃聚，使得照射劑量主要集中于病灶內，利用核素發出的β粒子的電離輻射生物效應，直接或間接作用于生物大分子，如核酸和蛋白質等，使其化學鍵斷裂，導致其分子結構和功能改變，起到抑制或殺傷病變細胞的作用，達到治療目的。一般情況下，正常細胞、核病變細胞對核素的敏感性不同，細胞分裂活性越大，濃聚放射性核素能力越強，對射線越敏感，所受的放射損傷越大。而射線在破壞或抑制病變組織的同時，對正常組織的損傷較輕微。

目前國內外已廣泛使用核素治療某些惡性腫瘤，此種治療方法具有療效好、無創傷、不損傷正常組織或損傷輕微等優點，可用于多種惡性腫瘤的治療，尤其是不能手術切除或不能完全切除者或多發性轉移者等，可反復應用以達到最佳的治療效果。

放射性核素治療的適應證有哪些？

答：（1）¹³¹I治療甲狀腺功能亢進癥

①適應證：抗甲狀腺藥物（ATD）療效差或多次復發者；病程較長或中老年患者（特別是有心血管疾病高危因素者）；對抗甲狀腺藥物過敏或出現其他不良反應者；有手術禁忌證或手術風險高；有頸部手術或外照射史；甲狀腺功能亢進癥合并肝功能損傷；甲狀腺功能亢進癥合并白細胞或血小板減少；甲狀腺功能亢進癥合并心臟病；其他特殊類型甲狀腺功能亢進癥。

②禁忌證：妊娠和哺乳期患者。

（2）¹³¹I治療功能性甲狀腺癌轉移灶

①適應證：除所有癌灶均<1cm且無腺外浸潤、無淋巴結和遠處轉移的分化型甲狀腺癌（DTC）外，均可考慮131I清甲治療；對無法手術切除的攝碘性DTC轉移灶，可選擇性應用131I清灶治療；WBC>3.0×10⁹/L；一般狀況良好。

②禁忌證：妊娠期和哺乳期患者；甲狀腺術后創面未完全愈合者；白細胞在3.0×10⁹/L以下的患者；肝腎功能嚴重損害的患者。

（3）轉移性骨腫瘤的核素治療

①適應證

a.經臨床及骨顯像確診的骨轉移腫瘤，骨顯像顯示病灶呈放射性濃聚。

b.轉移性骨腫瘤伴骨痛。

c.原發性骨腫瘤未能手術切除或殘留者，或伴骨轉移者。

d.WBC≥3.5×10⁹/L，血小板≥80×10⁹/L。

②禁忌證：骨顯像顯示轉移病灶呈放射性“冷區”的溶骨性改變；嚴重的骨髓、肝、腎功能障礙的患者；近期（6周內）進行過細胞毒素治療的患者。

（4）放射性粒子置入治療

①適應證：多種原發性惡性腫瘤；腫瘤范圍廣泛而入侵周圍組織不能完全切除；局部或區域性癌的延伸擴散部分，特別是侵入重要組織難以手術切除的；經外照射治療因劑量或耐受等原因仍殘留局部病灶；孤立的轉移或復發癌灶。

②禁忌證：侵犯大血管或靠近大血管并有感染的腫瘤；處于潰瘍性惡化的腫瘤；質脆、血管豐富而又多源供血的腫瘤及某些肉瘤；發生廣泛轉移或蛛網膜下腔種植及伴有顱內高壓的顱腦腫瘤；不能耐受治療的患者。

如何配合放射性核素治療？

答：（1）治療前準備

①患者及家屬需要了解核素治療的優缺點、可能發生的毒性作用和相關并發癥及注意事項。核素治療方法簡單、安全、有效，需要解除顧慮。患者及家屬做好放射安全防護，治療前需要簽署相關知情同意書，理解和配合治療。部分患者可能出現白細胞減少，血小板計數一過性降低，必要時需執行保護性隔離。治療后應多飲水，可促進水化及游離核素的排泄，從而減少對體內臟器的損害。

②飲食：一些食物或藥物可以影響病灶攝取放射性核素的功能，因此治療前應避免食用。131I治療前禁食富含碘的食物（如海帶、紫菜等海產品）和含碘藥物［如碘仿、碘造影劑、甲狀腺素片和部分中藥（如昆布、貝母等）］4～6周以上。行89Sr治療患者治療后1周時間內應禁止食用含鈣食品。口服131I溶液，患者服前應空腹2～3h，服藥后繼續空腹2～3h。如核素治療骨轉移瘤前應停止化療或放療至少2～4周，并予低鈣飲食1周。

③治療前檢查：核素治療前注意檢查血常規，了解白細胞及血小板計數，同時進行肝、腎功能檢查。放射性131I治療前還要注意檢查甲狀腺功能及頸部B超等。125I粒子置入前還需了解腫塊與周圍組織器官的關系。

④放射防護：由于治療分化型甲狀腺癌患者使用131I劑量大，服藥后應在具有專門防護措施的核素治療病房隔離1周左右，接受其他核素治療的可以根據醫護人員的指導在有防護措施的核素治療隔離室隔離一段時間再離開。

（2）不良反應及處理

①胃腸道反應：部分可在治療后出現周身乏力、食欲不佳等現象，少數可發生嘔吐、頭痛等癥狀，一般情況下無需特殊處理會自行消失。不過服藥后嘔吐會令131I攝取量達不到預期效果，所以131I治療時預防嘔吐癥狀是重點。

②骨髓抑制：少數患者可觀察到白細胞和血小板一過性降低，因此建議治療后應每周監測外周血象變化，直至恢復正常。

③局部反應：服用大劑量放射性131I可引起頸部腫脹、喉頭水腫、唾液腺腫痛等，不要擠壓頸部；治療后可含服維生素C或酸性糖果，勤嚼口香糖，促進唾液分泌，減少唾液腺照射；遵醫囑服用潑尼松減輕喉頭水腫、頸部脹痛等局部反應；服藥后多喝水，保持每天排大便一次，減少盆、腹腔照射。

④疼痛加重：核素治療骨轉移癌后的初期可出現短暫的疼痛加重現象，一般持續2～4天，稱為“反跳現象”或“骨痛閃爍”。這是治療后的正常反應，并解釋是疼痛加劇產生的應激反應，消除其恐懼和焦慮，必要時給予鎮痛處理。放射性¹²⁵I粒子置入術后，少數會出現疼痛，可予鎮痛等對癥處理，還可讓家屬陪著聊天等分散患者注意力，以減輕癥狀。

⑤發熱：粒子置入術后及核素治療骨轉移癌后少數會出現發熱，多數為低熱和中等熱，經對癥處理后一般能恢復正常，密切注意體溫變化，多飲水，密切觀察生命體征的變化，必要時給予物理降溫、藥物降溫等處理。

⑥肺栓塞：放射性粒子置入術不良反應較少，肺栓塞是粒子置入術后最嚴重的并發癥，粒子浮出可進入種植器官附近較大的血管內，隨血液流動進入肺部。因此，術后應密切觀察呼吸等，盡量避免揉捏置入區域，若有呼吸困難、胸痛等不適，絕對臥床休息，勿深呼吸，避免劇烈咳嗽、用力活動等，應及早報告醫師或就診處理。

（3）治療后注意事項

①用藥后第一天，尿液及糞便中含有微量放射性核素，應在指定衛生間如廁，應使用大量清水沖刷；貼身衣物應單獨洗滌。盡量減少探視。

②口服¹³¹I者在醫師的指導下終身服用甲狀腺素片，每半年需要進行一次復查。

③核素治療有效鎮痛期一般為3～6個月；如有必要遵醫囑可接受再次治療，間隔須在3個月以上；兒童不宜使用；應遵照醫囑按時復查。

④進行核素治療者避免與嬰幼兒、孕哺期婦女、孕婦密切接觸；女性患者半年內，男性患者一年內應采取避孕措施。

⑤粒子脫落觀察與護理：因粒子脫落常發生在置入術后的第1天或第2天，故置入術后1周內應進行尿液過濾和稀釋糞便溶液檢查，以防粒子丟失污染環境。當發現粒子濾出后，立即穿戴屏障防護鉛圍裙，使用長鑷子將粒子夾起放入特制鉛盒內，并立即送核醫學科妥善處理。

⑥飲食護理：一般來講術后可以常規飲食，如果食物中富有氨基酸和酸性食物，增加膀胱刺激征且尿量減少，因此，應調節飲食習慣。術后2～3天給予高蛋白、高維生素、易消化、低脂普食，建議少吃或不吃含胡蘿卜素的食物，多吃新鮮蔬菜、水果，多飲水，防止便秘。如出現便秘，必要時給予灌腸或緩瀉藥，協助排便。