第五節 支氣管哮喘

一、什么是支氣管哮喘？

支氣管哮喘簡稱哮喘，是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、淋巴細胞、中性粒細胞和氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥可導致氣道高反應性，并引起反復性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，患者通常出現廣泛多變的可逆性氣流受限，多數可自行緩解或經治療緩解。60歲以上的哮喘患者可統稱為“老年性哮喘”，可分為兩種情況：①患者60歲以前發病遷延至老年，稱為早發性老年哮喘；②患者60歲以后新發生哮喘，稱為晚發性老年哮喘。

二、為什么會發生哮喘？

1．遺傳因素

哮喘與多基因遺傳有關，哮喘患者親屬患病率高于群體患病率，并且親緣關系越近，患病率越高；患者病情越嚴重，其親屬患病率也越高。

2．變應原

（1）室內外變應原：塵螨是最常見、危害最大的室內變應原，也是哮喘在世界范圍內的重要發病原因。塵螨存在于皮毛、唾液、尿液與糞便等分泌物里。真菌亦是存在于室內空氣中的變應原之一，特別是在陰暗、潮濕以及通風不良的地方。花粉是最常見的引起哮喘發作的室外變應原。

（2）職業性變應原：常見的變應原有谷物粉、面粉、木材、飼料、茶、咖啡豆、家蠶、鴿子、蘑菇、抗生素（青霉素、頭孢菌素）、松香、活性染料、過硫酸鹽、乙二胺等。

（3）藥物：阿司匹林、普萘洛爾（心得安）和一些非皮質激素類抗炎藥是藥物所致哮喘的主要變應原。

3．誘發因素

常見誘發因素包括空氣污染、吸煙、呼吸道病毒感染、妊娠、劇烈運動及氣候轉變；多種非特異性刺激，如吸入冷空氣、蒸餾水霧滴等都可誘發哮喘。此外，精神和心理因素亦可誘發哮喘。

三、支氣管哮喘有哪些表現？

1．癥狀

典型表現為發作性呼氣性呼吸困難或發作性胸悶和咳嗽，伴哮鳴音，嚴重者呈被迫坐位或端坐呼吸，甚至出現發紺。有時咳嗽可作為唯一癥狀（咳嗽變異性哮喘或過敏性咳嗽），干咳或咳大量白色泡沫樣痰。癥狀在夜間及凌晨發作和加重常為哮喘的特征之一，可在數分鐘內發作，持續數小時至數天，應用支氣管舒張藥后或自行緩解。有些青少年的哮喘癥狀表現為運動時出現胸悶、咳嗽和呼吸困難，稱為運動性哮喘。

2．體征

發作時胸部呈過度充氣征象，雙肺可聞及廣泛的哮鳴音（如笛聲的高音調），呼氣音延長。但當輕度哮喘或非常嚴重哮喘發作時，哮鳴音可不出現。嚴重者常出現心率增快、奇脈、胸腹反常運動和發紺。非發作期體檢可無異常。

3．并發癥

發作時可并發氣胸、縱隔氣腫、肺不張，長期反復發作和感染可并發慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管擴張癥、間質性肺炎、肺纖維化和肺源性心臟病、呼吸衰竭、呼吸驟停等。

四、如何預防？

1．哮喘的預防分三級

一級預防：旨在通過祛除危險因素而預防哮喘。

二級預防：是在無癥狀時進行早期診斷和治療，防止哮喘病情發展。

三級預防：積極地控制哮喘癥狀，防止病情惡化，減少并發癥。

2．危險因素及干預措施

（1）哮喘是一種多基因遺傳病，其遺傳度為70%～80%，因此遺傳是重要的危險因素。如父母雙方均為易感患者，其子女也是易感患者的可能性遠大于父母僅一方易感者。

（2）控制環境促發因素：主要是確定、控制并避免接觸各種變應原、職業致敏物和其他非特異性刺激因素。引起過敏最常見的食物是魚類、蝦蟹、蛋類、牛奶等。職業致敏物如甲苯二異氰酸酯、鄰苯二甲酸鋅、乙二胺、青霉素、蛋白酶、淀粉酶、蠶絲、動物皮屑或排泄物等。此外，非特異性的尚有甲醛、甲酸等。另外，一些特異性和非特異性吸入物也可誘發哮喘。前者如塵螨、花粉、真菌、動物毛屑等；非特異性吸入物如硫酸、二氧化硫、氯、氨等。當氣溫、濕度、氣壓和（或）空氣中離子等改變時均可誘發哮喘，故哮喘在寒冷季節或秋冬季節改變時發病較多。

（3）精神因素：患者情緒激動、緊張不安、怨怒等，都會促使哮喘發作，一般認為它是大腦皮質和迷走神經反射或過度換氣所致。因此應對老年哮喘患者進行心理治療，加強自我管理、自我放松和自我調整。

（4）避免呼吸道感染：哮喘的形成和發作與反復呼吸道感染有關。哮喘患者機體中可存在針對細菌、病毒、支原體等的特異性免疫球蛋白E（immunoglobulin E, IgE），如果吸入相應的抗原，則可誘發哮喘。病毒感染可直接損害呼吸道上皮細胞，致使呼吸道反應性增高。有學者認為，病毒感染所產生的干擾素、白細胞介素-1（interleukin-1, IL-1）使嗜堿性粒細胞釋放的組胺增多。因此在日常生活中應注意保持室內空氣新鮮、流通。在易感期內，盡量避免出入公共場合。增強自身抵抗力，及時添加衣物，在寒冷季節配戴口罩。

（5）避免服用會引起哮喘的藥物：有些藥物可引起哮喘發作，如普萘洛爾等β-腎上腺素能受體拮抗劑。2.3%～20.0%哮喘患者因服用阿司匹林類藥物而誘發哮喘，這類哮喘稱為阿司匹林哮喘。因患者常伴有鼻息肉和對阿司匹林耐受低下，又被稱為阿司匹林三聯癥。患者對其他解熱鎮痛藥和非甾體抗炎藥可能也有交叉反應。老年人為治療心腦血管病常需服用阿司匹林、β2受體拮抗藥，但為避免哮喘發作，應權衡利弊，選擇性用藥。

（6）戒煙：老年哮喘患者中有吸煙史者占60%左右，多數患者在多年吸煙的基礎上才形成哮喘。正是由于常年吸煙導致了氣道高反應性，從而誘發哮喘，因而老年人應避免吸煙，或盡早戒煙。

（7）社區干預：鼓勵患者與醫護人員建立伙伴關系；通過規律的肺功能檢測客觀評價患者哮喘的發作程度；避免和控制哮喘的誘發因素，減少復發；制訂哮喘的長期管理用藥計劃和發作期處理方案；長期、定期隨訪保健。

（8）飲食保健：①忌酒，忌過咸食物。酒和過咸食物的刺激，可以加強支氣管的反應，加重咳嗽、氣喘、心悸等癥狀，誘發哮喘。②多吃高蛋白食物，如瘦肉、肝、蛋、家禽、大豆及豆制品等，增加熱量的攝入，提高抗病力。消化功能不好的人要少食多餐。③多吃含有維生素A、維生素C及鈣質的食物。含維生素A的食物有潤肺、保護氣管之功效，如豬肝、蛋黃、魚肝油、胡蘿卜、韭菜、南瓜、杏等；含維生素C的食物有抗感染、抗癌、防感冒的功能，如大棗、柚、番茄、青椒等；含鈣食物能增強氣管抗過敏能力，如豬骨、青菜、豆腐、芝麻醬等。④根據自己平日身體狀況，針對性地選擇食品。如痰多、食少、舌苔白，宜選食南瓜、蓮子、山藥、糯米、芡實等來補脾；如四肢發冷、小便清長、腰酸，宜選麻雀肉、胡桃、牛睪丸、羊肉來補腎；如多汗、易感冒，宜選食動物肺、蜂蜜、銀耳、百合來補肺。

五、如何治療？

盡管哮喘尚不能根治，但堅持長期規范化治療可使哮喘癥狀得到良好的控制，減少復發甚至不再發作。

1．治療目標

（1）有效控制急性發作癥狀并維持最輕的癥狀，甚至無任何癥狀。

（2）防止哮喘的加重。

（3）盡可能使肺功能維持在接近正常水平。

（4）保持正常活動（包括運動）的能力。

（5）避免哮喘藥物治療過程中發生不良反應。

（6）防止發生不可逆的氣流受限。

（7）防止患者因哮喘死亡，降低哮喘病死率。

2．哮喘防治基本臨床策略

（1）長期抗炎治療是基礎，首選吸入腎上腺皮質激素。

（2）應急緩解癥狀的首選藥物是吸入型β2受體激動劑。

（3）對于規律吸入腎上腺皮質激素后病情控制不理想者，宜加用吸入型長效β2受體激動劑，或緩釋茶堿，或白三烯調節劑（聯合用藥）；亦可考慮增加吸入激素量。

（4）對于重癥哮喘患者，經過上述治療仍長期反復發作時，可考慮強化治療，即按照嚴重哮喘發作處理（給予大劑量激素等治療），待癥狀完全控制、肺功能恢復最佳水平和呼氣流量峰值（peak expiratory flow, PEF）波動率正常后2～4天，逐漸減少激素用量。部分患者經過強化治療后病情控制理想。

3．綜合治療措施

（1）消除病因和誘發原因。

（2）防治合并癥，如過敏性鼻炎、反流性食管炎等。

（3）免疫調節治療。

（4）經常檢查患者吸入藥物的使用是否正確和對醫囑的依從性。

（黃建達 胡之琳 任皎皎 吳文曉）