第四節 呼吸衰竭

一、什么是呼吸衰竭？

呼吸衰竭是各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致不能進行有效的氣體交換，導致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。其標準為在海平面大氣壓、靜息狀態、呼吸空氣的情況下，動脈血氧分壓（PaO2）＜60毫米汞柱伴或不伴動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）＞50毫米汞柱，無心內解剖分流和心排血量降低等因素。

二、為什么會發生呼吸衰竭？

引發呼吸衰竭的病因很多，凡影響肺通氣和換氣過程中任何一個環節的因素都可導致呼吸衰竭。

1．呼吸系統疾病

引起呼吸衰竭的呼吸系統疾病主要包括以下幾類：①呼吸道疾病，如慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張、支氣管哮喘等；②肺組織病變，如重癥肺炎、重度肺結核、彌漫性肺間質纖維化、肺塵埃沉著癥、急性呼吸窘迫綜合征等；③胸廓病變，如胸廓外傷、畸形、氣胸等；④肺血管疾病，如肺栓塞。

2．神經肌肉疾病

神經肌肉疾病導致的呼吸衰竭見于腦血管病變、腦炎、腦外傷、脊髓灰質炎、多發性神經炎及重癥肌無力等。

3．中毒或意外

電擊、藥物中毒等可直接或間接抑制呼吸中樞，導致呼吸衰竭。

三、呼吸衰竭有哪些表現？

1．呼吸困難

呼吸困難是呼吸衰竭早期的主要表現，通常表現為呼吸費力伴呼吸頻率加快，呼吸表淺，鼻翼煽動，輔助呼吸肌參與呼吸運動，節律和幅度改變。慢性阻塞性肺氣腫所致的呼吸衰竭的表現是由慢而較深的呼吸轉為淺快呼吸，輔助呼吸肌活動加強，呈點頭或提肩呼吸，二氧化碳麻醉（二氧化碳分壓過高所引起的中樞神經系統功能障礙綜合征）時則出現淺慢呼吸。中樞性呼吸衰竭呈潮式呼吸、間停呼吸或抽泣樣呼吸。肺實質炎癥、胸廓運動受限引起的呼吸衰竭常表現為混合性呼吸困難，吸氣和呼氣同樣費力，呼吸淺快。呼吸困難的程度與呼吸衰竭的程度不一定相關。

2．發紺

發紺是缺氧的典型表現，主要取決于缺氧的程度，也受血紅蛋白量、皮膚色素及心功能狀態的影響。舌色發紺較口唇、指甲更早、更明顯。

3．精神、神經癥狀

患者輕度缺氧可出現注意力分散，智力或定向力減退；缺氧程度加重，則出現煩躁不安、神志恍惚、嗜睡、昏迷。患者輕度二氧化碳潴留時，表現為興奮癥狀，如多汗、煩躁、白天嗜睡、夜間失眠；二氧化碳潴留加重時，中樞神經系統受抑制，出現神志淡漠、間歇抽搐、昏睡、昏迷等癥狀。

4．循環系統癥狀

二氧化碳潴留使患者外周體表靜脈充盈，皮膚充血、溫暖、多汗，血壓升高，心排血量增多而致脈搏洪大；多數患者心率加快，腦血管擴張，產生搏動性頭痛。嚴重缺氧、酸中毒可引起心肌損害，亦可引起周圍循環衰竭、血壓下降、心律失常、心臟停搏等。慢性缺氧和二氧化碳潴留引起肺動脈高壓，可引發右心衰竭，伴有體循環淤血體征。

5．體征

緩解期多無陽性體征，急性期可出現強迫體位，呼吸音降低、兩肺干濕啰音或管狀呼吸音等體征。

四、如何預防？

1．積極防治原發病的誘發因素。

2．減少能量消耗，肺部基礎疾病急性發作應及時就醫。

3．改善機體的營養狀況，增強營養，提高糖、蛋白質及各種維生素的攝入量。

4．堅持鍛煉，做好呼吸功能鍛煉。

5．按時服藥。

6．堅持家庭氧療。

五、如何治療？

1．保持呼吸道通暢

氣道通暢是糾正缺氧和二氧化碳潴留的先決條件。

（1）清除呼吸道分泌物：鼓勵患者咳嗽、咳痰，予以翻身拍背。呼吸道分泌物或胃內反流物阻塞氣道時，應立即行機械吸引，必要時應使用纖維支氣管鏡吸除阻塞物。

（2）緩解支氣管痙攣：用支氣管解痙劑來緩解癥狀，必要時加用糖皮質激素。

（3）建立人工氣道：對于病情危重，無力咳痰的患者，可采用經鼻或經口氣管插管或氣管切開，以方便吸痰和行機械通氣治療。

2．氧療

對于缺氧不伴二氧化碳潴留的患者，給予高濃度吸氧（＞35%），使氧分壓（PaO2）提高到60毫米汞柱或血氧飽和度（SaO2）在90%以上；對于缺氧伴二氧化碳潴留的患者，應低濃度（＜30%）持續給氧。

3．增加通氣

（1）呼吸興奮劑：呼吸興奮劑刺激呼吸中樞或周圍化學感受器，通過增強呼吸中樞興奮性，增加呼吸頻率和潮氣量以改善通氣。主要用于中樞抑制為主、通氣量不足引起的呼吸衰竭，不宜用于換氣功能障礙為主所致的呼吸衰竭。常用藥物有尼可剎米和洛貝林。

（2）無創通氣：用于急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性發作的治療，無須建立人工氣道，簡便易行，與機械通氣相關的嚴重并發癥發生率低。對于慢性阻塞性肺疾病患者，應在急性加重早期使用，可緩解呼吸肌疲勞，減少后期氣管插管頻率，改善預后。

使用無創通氣的患者須具備以下基本條件：①神志清楚能夠合作；②血流動力學穩定；③不需要氣管插管保護（即患者無誤吸、嚴重消化道出血、氣道分泌物過多且排痰不利等情況）; ④無影響使用鼻/面罩的頭面部畸形或創面；⑤能夠耐受鼻/面罩。

（3）有創機械通氣：對于有意識障礙，氣道分泌物多的患者，應盡早建立人工氣道以進行機械通氣。

4．治療原發病或誘發因素

積極治療原發疾病，避免和消除誘發因素。

5．糾正酸堿平衡失調和電解質紊亂

①對于呼吸性酸中毒，主要是改善肺泡通氣量，一般不宜補堿。②對于呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒，由于低氧血癥、血容量不足、心排血量減少和周圍循環障礙等，應積極治療代謝性酸中毒的病因，適量補堿，使pH值升至7.25左右即可。③呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒治療時，應防止發生堿中毒的醫源性因素和避免CO2排出過快，適量補氯和補鉀，以緩解堿中毒，當p H＞7.45而且PaCO2＜60毫米汞柱時，可考慮使用碳酸酐酶抑制劑，促進腎排出HCO3-，糾正代謝性堿中毒。

6．并發癥的防治

患者呼吸衰竭急性加重時可能合并消化道出血、休克、心功能不全、肺性腦病和多器官功能衰竭等，應積極防治。

7．營養支持

在患者胃腸功能允許的條件下，應盡早開始腸內營養，如腸內營養無法全量補充或無法補充時，則應給予靜脈高營養治療。

（蔣曄）