第六節 支氣管擴張

一、什么是支氣管擴張？

支氣管擴張是指由多種原因引起的支氣管擴張和與之相關的咳嗽、咳痰和咯血等臨床表現，其名稱來源于病理解剖的改變，但臨床特征具有一定的共性。

二、為什么會發生支氣管擴張？

支氣管擴張與很多疾病相關，可分為三組：與囊性肺纖維化相關、與其他肺部疾病相關和特發性支氣管擴張癥。在與其他肺部疾病相關的病因中，各種感染、氣管/支氣管先天性或獲得性的異常改變、氣道纖毛功能異常、先天性或獲得性免疫功能低下等，均可導致支氣管擴張。

三、支氣管擴張有哪些表現？

支氣管擴張可發生于任何年齡，常見于青少年，在中老年人群中也不少見。很多支氣管擴張患者在幼年曾有麻疹、百日咳或支氣管肺炎的病史，一些患者可能伴有慢性鼻竇炎或家族免疫缺陷病史。支氣管擴張根據臨床表現，可分為四種類型：快速進展型、緩慢進展型、惰性無癥狀型和咯血為主型。

支氣管擴張患者的癥狀可以分為由支氣管擴張本身引起的和由原發病變引起的兩組癥狀。支氣管擴張本身可以引起的癥狀有慢性咳嗽、膿痰、發熱、乏力和體重下降。咳痰的量和性狀取決于病情輕重及是否合并感染。咳嗽通常發生于早晨和晚上，患者晨起時由于體位變化，痰液在氣道內流動而刺激氣道黏膜引起咳嗽和咳痰，痰液為膿性或黏液膿性。當合并急性感染時，咳嗽和咳痰量明顯增多，痰液常呈黃綠色、膿性。厭氧菌感染者的痰液和呼出氣常有臭味。收集患者全日痰量并靜置于玻璃瓶中，數小時后痰液可分離成四層：上層為黏液泡沫，下層為膿液，中層為混濁漿液，最下層為壞死沉淀組織，此為典型支氣管擴張的痰液變化，但現在已較少見。部分支氣管擴張患者會出現呼吸困難。反復發作的支氣管擴張患者常可出現咯血癥狀，通常咯血程度不重，表現為膿痰中帶血絲，隨病情的發展，咯血量由少到多，可出現反復大量咯血，咯血間隔時間由長到短。一些患者以咯血為首發表現，另一些患者無咳嗽和咳痰，而以咯血為唯一表現，稱為干性支氣管擴張癥。

支氣管擴張患者如果反復繼發感染，可有發熱、咳嗽、咳痰、氣急和咯血等癥狀。支氣管炎遷延不愈而反復發作者，可有食欲減退、消瘦和貧血。此外，重癥支氣管擴張患者由于支氣管周圍肺組織化膿性炎癥和廣泛的肺組織纖維化，可并發阻塞性肺氣腫，亦可產生上述癥狀；極其嚴重者，可導致心臟負擔加重，甚或右心衰竭而發生下肢水腫、腹腔積液形成和呼吸困難加重等。

支氣管擴張患者的肺部體檢可發現啰音，有時可聞及哮鳴音。部分患者有杵狀指、發紺和多血質，可能會有鼻息肉或慢性鼻竇炎。患者體重下降和出現肺源性心臟病的體征多提示病情進展。

支氣管擴張常見的并發癥有反復的肺部感染、膿胸、氣胸和肺膿腫等，小部分患者可出現肺源性心臟病。

四、如何預防？

1．提高抵抗力和消除誘因

開展健康教育，提高人群免疫水平，有組織地進行預防接種，如麻疹、百日咳、卡介苗等疫苗的預防接種。增進健康、提高抗病能力，注意合理營養和膳食；經常進行體格鍛煉，培養良好的行為與生活方式；保持良好的心態和社會適應能力。環境保護，對大氣、水源、土壤、食品采取保護措施，制訂環境保護法規及衛生標準，創造并維護有益于身心健康的自然環境和社會環境，減少致病因素。

2．做好臨床前期預防

定期進行健康檢查，在疾病前期做好早發現、早診斷、早治療的預防工作，以控制疾病的發展和惡化，防止疾病的復發。治療慢性鼻竇炎，注意防止異物吸入氣管。

3．防治支氣管炎

對已患病者，應防止或減少呼吸道感染的發生，保持呼吸道通暢和痰液引流，合理使用抗生素。對于病灶位置局限，反復咯血且經內科治療效果差者，應行手術治療。

4．心理支持

老年人由于家庭及社會環境變遷等因素影響，會表現出不同性質上的精神行為障礙，如孤獨、多疑、自卑、抑郁、情緒不穩等。建立全社會的關懷和保障組織，對老年患者實行全方位的照料，不能僅限于疾病，還要考慮到物質、精神、社會自然環境等因素的影響，包括整個老年幸福生活的全部，如組織老年人開展各種有益身心健康的文體活動、互助互濟活動等。

5．社區干預

建立、健全老年人健康檔案和系統管理工作，實行分級的系統管理和提供一系列從健康教育、心理咨詢到住院門診治療、日常生活護理等連續的衛生保健措施。同時，建立、健全老年社會保健網，由社區醫生對病情進行連續性監測。

6．飲食保健

宜清淡為主，多吃蔬果，合理搭配膳食，注意營養充足。忌煙酒，忌辛辣，忌油膩，忌吃生冷食物。

五、如何治療？

1．病因治療

由于引起支氣管擴張的原因較多，發現并治療導致支氣管擴張的基礎疾病是很重要的環節。雖然特發性支氣管擴張癥的氣道結構改變是不可逆的，但對一些繼發性支氣管擴張，如變態反應性支氣管肺曲霉菌病，通過有效的治療，癥狀可以明顯改善。對于一些相關聯的疾病或癥狀，如鼻竇炎，需要進行有效的處理。下面的討論主要針對特發性支氣管擴張癥。

2．對癥和支持治療

一般的支持治療包括戒煙、營養支持、康復治療和對有氧療指征的患者給予氧療。針對常見的咳痰、咯血和呼吸困難分別給予祛痰劑、止血藥物和支氣管擴張劑。

3．抗生素的應用——治療慢性氣道炎癥

慢性氣道炎癥是支氣管擴張一個很重要的誘發因素。抗炎治療可減輕氣道炎癥，幫助修復受損氣道黏膜和纖毛功能。

4．體位引流和物理治療

綜合性的物理治療方法包括體位引流、胸部叩擊和機械呼吸治療等。體位引流是一種簡單、有效的手段，其效果與需引流部位所對應的體位很有關系（見圖1-3）。一般根據擴張支氣管所在的部位選擇不同的引流體位。原則：將病變部位抬高，引流支氣管開口向下，使痰液流入氣管而咳出，一般在飯前進行，每次引流15～30分鐘，每天2～3次。在體位引流時，輔以祛痰藥物和胸部叩擊則效果更佳。

5．手術治療

手術治療適合于局限性支氣管擴張癥患者。

6．肺移植

肺移植適合于呼吸功能嚴重下降的支氣管擴張癥患者。

（黃建達 胡之琳 任皎皎）