【集注】成無己日：動數變遲，而浮脈獨不變者，以邪結胸中，上焦陽分，脈不得而沉也。

朱震亨曰：太陽病、表未解而攻里，里已虛矣。雖見浮而動數之陽脈，一經誤下，則必變為遲陰之脈矣。胃中空虛，短氣躁煩，虛之甚矣。借曰：陽氣內陷，心中因囗而可迅攻之乎？大陷胸之力，不緩于承氣，下而又下，寧不畏其重虛耶！即陽病實邪下后，若胃中空虛，客氣動膈，心中懊囗者，亦以梔子豉湯吐胸中之邪可也。況太陽誤下后，明有虛證乎？【按】震亨所論治，以梔子豉湯吐之，亦是未成結胸，從胸虛有熱而化者宜也。若從胸虛有寒而化者，不論已成未成結胸，則又當從活人書溫補法矣，不可混施也。

方有執曰：太陽之脈本浮，動數者亦傳也。太陽本自汗，而言微盜汗，本惡寒，而言反惡寒者，稽久而然也。膈，心胸之間也。拒，格拒也。言膈氣與邪氣相格拒而為痛也。客氣，邪氣也。短氣，促氣不能布息也。懊囗，心為邪亂而不寧也。陽氣，客氣之別名也，以本外邪，故曰客氣。以邪本風，故曰陽氣。以里虛因而陷入，故曰內陷。自若不結胸句至末，以變之輕者而言也。

大陷胸湯方

大黃（去皮）六兩 芒硝一升 甘遂（另碾）一錢右三味，以水六升，先煮大黃，取二升，去滓，內芒硝，煮一兩沸，內甘遂末，溫服一升，得快利，止后服。

【集解】方有執曰：上焦有高邪，必陷下以平之，故曰陷胸湯。平邪蕩寇，將軍之職也，以大黃為君；咸能軟堅，以芒硝為臣；徹上徹下，破結逐水，以甘遂為佐；惟大實者，乃為合法。如挾虛或脈浮，不可輕試。

太陽病，重發汗而復下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹囗滿而痛，不可近者，大陷胸湯主之。

【注】此承上條互發其義，以詳其證治也。太陽病，重發汗而復下之，津液傷矣。不大便五六日，胃府燥矣。舌上燥渴，胃中干也。日晡潮熱，胃熱盛也。從心下至少腹，囗滿而痛不可近者，謂胸腹之中上、下俱囗滿結實大痛，手不可近，故以大陷胸湯主之無疑也。

【集注】『內臺方議』曰：「日晡所」作「日晡所發」。

方有執曰：此明結胸有陽明內實疑似之辨。晡，日加申時也。小有，微覺有也。蓋不大便，燥渴，日晡潮熱，從心下至少腹囗滿而痛，皆似陽明內熱。惟小有潮熱，不似陽明大熱之甚。所以陽明必以胃家實為主，而凡有一毫太陽證在，皆不得入陽明例者，亦以此也。

程知曰：太陽結胸兼陽明內實，故用大陷胸湯，由胸囗以及腸胃，皆可蕩滌無余。若但下腸胃結熱，而遺胸上痰飲，則非法矣。

吳人駒曰：一腹之中，上、下邪氣皆盛，證之全實者，其脈常沉伏，不可生疑畏，惟下之，而脈自漸出也。

小結胸，病正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。

【注】大結胸，邪重熱深，病從心下至少腹，囗滿痛不可近，脈沉實，故宜大陷胸湯，以攻其結，瀉其熱也。小結胸，邪淺熱輕，病正在心下囗滿，按之則痛，不按不痛，脈浮滑，故用小陷胸湯以開其結，滌其熱也。

【集注】程應旄曰：按陷胸條曰：心下痛按之石囗。又曰：心下滿而囗痛。此曰：病正在心下。則知結胸不拘在心下與胸上，只在痛不痛上分別，故痞證亦有心下囗者，但不痛耳。

張錫駒曰：湯有大小之別，證有輕重之殊。今人多以小陷胸湯治大結胸證，皆致不救，遂諉結胸為不可治之證。不知結胸之不可治。只一二節，余皆可治者，茍不體認經旨，必致臨時推諉，誤人性命也。

魏荔彤曰：小結胸無實熱之邪，但微熱而挾痰飲為患。故雖結胸而不能高踞胸巔，但正在心下而已；不能實力作痛，惟按之痛而已；診之不沉而深，惟浮而輕淺而已；不能作石囗，惟虛而結阻而已，所以大陷胸湯不應用，而另設小陷胸湯，高下、堅軟、輕重、沉浮之間，病機治法昭然已。又云：痞陰邪，結胸陽邪，然于陽邪中又有大小之分，學者審之，于凡寒熱雜合之證，無大實大熱。俱宜斟酌下法，勿孟浪也。

小陷胸湯方

黃連一兩 半夏（洗）半筋 栝蔞實（大者）一枚右三味，以水六升，先煮栝蔞，取三升，去滓，內諸藥，煮取二升，去滓，分溫三服。

【方解】黃連滌熱，半夏導飲，栝蔞潤燥下行，合之以滌胸膈痰熱，開胸膈氣結；攻雖不峻，亦能突圍而入，故名小陷胸湯。分服三服，乃緩以治上之法也。

傷寒六、七日，結胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之石囗者，大陷胸湯主之【注】傷寒表不解，誤下成痞，此其常也。傷寒或有因誤下而成結胸者，乃其變也。今傷寒六七日，結胸不因誤下而成此熱實之證，若脈沉緊，里實脈也。心下痛，按之右囗，里實證也。此為脈病皆實，故以大陷胸湯主之也。

【集注】喻昌曰：「熱實」二字，形容結胸之狀甚明，見邪熱填實于胸而不散漫也。浮緊主傷寒無汗，沉緊主傷寒結胸，此與中風之陽邪結胸回別，所以不言浮也。又曰：陽邪誤下成結胸，陰邪誤下成痞。然中風間有痞證，傷寒間有結胸證，又不可不知。

程應旄曰：雖曰陽邪內陷，然「陰陽」二字從虛實寒熱上區別，非從中風傷寒上區別。表熱盛實轉入胃府，則為陽明證；表熱盛實不轉入胃府，而陷入于膈，則為結胸證。故不必誤下始成也。不因下而成結胸者，必其人胸有燥邪，以失汗而表邪合之，遂成里實。觀此條曰：傷寒六、七日，又曰：脈沉而緊，則可知矣。

汪琥曰：或問脈沉緊，焉知非寒實結胸？答曰：胸中者，陽氣之所聚也。邪熱當胸而結直至心下，石囗且痛，則脈不但沉緊，甚至有伏而不見者，烏可以脈沉緊為非熱耶？大抵辨結胸之法，但當證書最為有準。

寒實結胸，無熱證者，與三物（小陷胸湯），白散（亦可服）。

【按】無熱證之下，與三物小陷胸湯，當是「三物白散」，「小陷胸湯」四字，必是傳寫之誤。桔梗、貝母、巴豆三物，其色皆白，有三物白散之義，溫而能攻，與寒實之理相屬；小陷胸湯，乃栝蔞、黃連，皆性寒之品，豈可以治寒實結胸之證乎？「亦可服」三字，亦衍文也。

【注】結胸證，身無大熱，口不燥渴，則為無熱實證，乃寒實也，與三物白散。然此證脈必當沉緊。若脈沉遲或證見三陰，則又非寒實結胸可比，當以枳實理中湯治之矣。

【集注】王肯堂曰：熱實結胸，及寒實結胸，『活人書』不拘寒熱，但用陷胸湯，不差者用枳實理中丸，即應手而愈。

方有執曰：寒以飲言，飲本寒也，又得水寒，兩寒搏結而實于胸中，故謂無熱證也。

程知曰：結胸有大小之別，寒熱之異，不得概用硝黃也。

鄭重光曰：水寒結實在胸，則心陽被據，自非細故，用三物白散下寒而破結，皆不得已之兵也。

三物白散方

桔梗（三分） 巴豆（去皮心，熬黑，研如脂）一分 貝母三分右件二味為末，內巴豆，更于臼中杵之，以白飲和服，強人半錢匕，羸者減之。病在膈上必吐，在膈下必利。不利，進熱粥一杯；利過不止，進冷粥一杯。

【方解】是方也，治寒實水結胸證，極峻之藥也。君以巴豆，極辛極烈，攻寒逐水，斬關奪門，所到之處，無不破也；佐以貝母，開胸之結；使以桔梗，為之舟楫，載巴豆搜逐胸邪，悉盡無余。膈上者必吐，膈下者必利。然惟知任毒以攻邪，不量強羸，鮮能善其后也。故羸者減之，不利進熱粥，利過進冷粥；蓋巴豆性熱，得熱則行，得冷則止。

不用水而用粥者，藉谷氣以保胃也。

傷寒十余日，熱結在里，復往來寒熱者，與大柴胡湯。但結胸無大熱者，此為水結在胸囗也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之。

【注】傷寒十余日，熱結在里，若胸囗滿囗者，此結胸也。今不滿囗，復往來寒熱者，乃少陽表里病，非結胸也，當與大柴胡湯兩解之。但結胸證，亦有水結者，水結胸不但表無大熱，里亦無大熱也。有結胸狀，頭微汗出者，此水停于胸，為熱氣上蒸使然也。

故曰水結在胸囗也。亦以大陷胸湯主之，飲熱并攻也。

【集注】方有執曰：水即飲也，以不實囗，故曰水結。胸囗亦里也，以熱結不高，故曰在里。

程知曰：此言熱結于里兼少陽者，則不宜陷胸；水結于胸者，雖無大熱，猶宜大陷胸也。

程應旄曰：大柴胡與大陷胸，皆能破結。大柴胡之破結，使表分無留邪；大陷胸之破結，使里分無留邪。

林瀾曰：此言水結胸之與熱結在里不同也。十余日，邪深入府之時，然熱結在里，而猶有半表半里之邪，作往來寒熱者，必以大柴胡兩解之。若但胸囗結滿，初無大熱，收斂入內者，此亦不得為大柴胡證，必水結胸囗也。何以知之？水結胸者，頭汗出，今但頭微汗，為水結胸明矣。與大陷胸湯。

結胸者，項亦強，如柔痙狀，下之則和，宜大陷胸丸。

【注】結胸從心上至少腹，囗滿痛不可近，則其勢甚于下者，治下宜急攻之，以大陷胸湯。

結胸從胸上，滿囗項強，如柔痙狀，則其熱甚于上者，治上宜緩攻之，以大陷胸丸直攻胸肺之邪。煮服倍蜜，峻治緩行，下而和之，以其病勢緩急之形既殊，湯丸之制亦異也。故知此項強乃結胸之項強，下之則和，非柔痙之項強也。

【集注】成為己曰：項強者、為邪結胸中，胸膈結滿，但能仰而不能俯，是項強也。

程知曰：項強如柔痙者，胸中邪氣緊實，項勢常昂，有似柔痙之狀；然痙病身手俱張，此但項強原非痙也，借此以驗胸邪十分緊逼耳。

汪琥曰：下之則和者，言邪實去，胸中和而項自舒之意。若不云如柔痙，恐醫人認以為太陽經風寒之邪未解，反疑其當用發汗之藥。殊不知項雖強，表證已解，里證甚急，治法宜下也。

大陷胸丸方

大黃半筋 葶藶子（熬）半升 芒硝半升 杏仁（去皮、尖，熬黑）半升右四味，搗篩二味，內杏仁、芒硝，合研如脂，和散。取如彈丸一枚，別搗甘遂末一錢匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，溫頓服之，一宿乃下。如不下，更服，取下為效。禁如藥法。

結胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死。

【注】結胸證，若脈大，是為胃實，知結熱已實乃可下，下之則愈。今其脈浮大，是尚在表，知熱結未實，故不可下。若誤下之，未盡之表邪復乘虛入里，誤而又誤，結而又結，病熱彌深，正氣愈虛，則死矣。

【集注】張兼善曰：結胸為可下之證，若脈浮大，心下雖結，表邪尚多，下之重虛其里，外邪復聚則死矣。

程知曰：結胸亦有不可下者，宜審其脈以施治也。結胸為邪結上焦之分，得寸脈浮，關脈沉或沉緊，則為在里可下也。若脈浮大，則邪猶在表，下之是令其結而又結也，故死。

結胸證悉具，煩躁者亦死。

【注】結胸證悉具，謂囗滿而痛，結在膈之上下也。悉具者，謂胸之下，少腹之上，左右兩囗，無不囗滿而有痛也。較之大結胸為尤甚，此時宜急下之，或有生者；若復遷延，必至邪勝正負，形氣相離，煩躁不寧，下亦死，不下亦死矣。

【集注】方有執曰：結胸證全具，已主死矣。而更加以煩躁，即不再下，亦主死也。

程應旄曰：結胸證，妄下不可，失下亦不可?？傇谶m當其宜，則去邪即所以安正也。

魏荔彤曰：此條乃承上條脈見浮大而言。必結胸證具，脈兼見浮大，而加以煩躁，方可卜其死。不然，煩躁亦結胸證中之一也，何遽云死耶！問曰：病有結胸，有藏結，其狀何如？答曰：按之痛，寸脈浮，關脈沉，名曰結胸也，何謂藏結？答曰：如結胸狀，飲食如故，時時下利，寸脈浮，關脈小細沉緊，名曰藏結。舌上白胎滑者，難治。

【注】邪結三陽，名曰結胸；邪結三陰，名曰藏結。二者皆下后邪氣乘虛入里所致，而其脈與證之狀則不同。其囗滿而按之痛，結胸證也。寸脈浮、關脈沉，結胸脈也。寸浮主胸主表，關沉主胃主里，是知其邪由胸表陷入胃里而結也。如結胸狀，飲食如故，時時下利，藏結證也。寸脈浮、關脈細小沉緊，藏結脈也。細小沉緊主藏結寒痛，是知其邪由胸表陷入藏里而結也。藏結雖囗滿而痛，如結胸狀，然結胸病，屬里壅塞，必不能飲食；藏結病，屬里空虛，故飲食如故。結胸屬實熱，故囗痛不大便而脈沉石；藏結屬虛寒，故囗痛下利而脈細緊也。舌上白胎滑者，胸中無熱可知：藏結陰邪，得之為順，尚可以理中輩溫之。結胸陽邪，得之為逆，不堪攻下，故難治也。

【集注】成無己曰：氣宜通也，以塞故痛。邪結陽分，則陰氣不得下通；邪結陰分，則陽氣不得上通，故知二者，皆按之痛囗也。

方有執曰：此設問答以明結胸、藏結之同異。藏結之時時下利者，陰邪結于陰藏，而寒甚也。以寒甚，故脈小細緊，此其所以不同也。蓋結胸以陽邪結于陽，藏結以陰邪結于陰故也。

汪琥曰：結胸證，其人本胃中有飲食，下之太早，則食去不盡，外邪反入，結于胸中，以故按之則痛，不能飲食。藏結證，其人胃中本無飲食，下之太過，則藏虛，邪入與寒結于陰分，所以狀如結胸，按之不痛，能飲食，時下利也。

魏荔彤曰：人知此條為辨結胸，非指藏結而論，不知正謂藏結與痞有相類，而與結胸實有不同。蓋結胸陽邪也，痞與藏結陰邪也。痞則尚有陽浮于上，藏結則上下俱無陽，是皆誤下、誤吐之過也。

【按】此條「舌上白胎滑者難治」句，前人舊注皆單指藏結而言，未見明晰，誤人不少。蓋舌胎白滑，即結胸證具，亦是假實；舌胎干黃，雖藏結證具，每伏真熱。藏結陰邪，白滑為順，尚可溫散；結胸陽邪，見此為逆，不堪攻下，故為難治。由此可知，著書立論，必須躬親體驗，真知灼見，方有濟于用。若徒就紙上陳言，牽強附會，又何異按圖索驥耶？病囗下素有痞，連在臍旁，痛引少腹，入陰筋者，此名藏結，死。