第3章　福壽綿長

預期壽命是一般福利最重要的指標。縱觀歷史，人類的預期壽命變化很大，從古代和中世紀的30來歲到當今最健康和最富足國家中的80來歲。預期壽命的重要變化肇因于人們生活方式的重大變遷，譬如工業化、大規模戰爭、饑荒、瘟疫或者解決一種類似天花那樣的重大疾病。因此歷史事件可以引起預期壽命短期或長期的變化。下面我們將回顧一下過往千年之中全世界預期壽命所發生的變化，思考人類健康領域的最廣泛的變遷。

人均生時預期壽命是指平均而言如果當前死亡率不發生變化的話，一位新生兒預期能活多久。在2015年，英國男性平均生時預期壽命為79.2歲，女性為82.9歲。這是一個西歐國家的典型值，在世界排行表上英國以這樣分值排在第20位。1排在首位的是日本，男性為80.5歲，女性為86.8歲，后面依次是瑞士、新加坡、澳大利亞和西班牙。東亞和歐洲的富庶國家以及加拿大、澳大利亞和新西蘭均躋身前25名。男女平均下來，美國排在第31位，是79.3歲，處在哥斯達黎加和古巴之間。中國人均生時預期壽命為76.1歲，排在第53位。俄羅斯是70.5歲，排在第110位。而印度則以68.3歲排在第125位。墊底的37名幾乎都是撒哈拉以南的非洲國家，只有一個例外——這唯一的非洲之外的國家便是阿富汗。最后一名是塞拉利昂，它的男性生時預期壽命是49.3歲，而女性則是50.8歲。

當然，預期壽命只是一個數字。更能說明問題的是任一年齡的人死亡的可能性。圖3展示了不同年齡段男女的死亡人數。它簡潔地展示了男性與女性相比是多么容易早死，而新生兒與60多歲的老人有著相似的亡故風險。完整的數據在本書附錄表A1中，該表展示了這些數字可以如何被用于計算任何年齡段人口的預期壽命，而不只是被用于計算人均生時預期壽命。

然而我們卻很難了解過去的人們能活多久，因為精確的信息很難留存下來，而且經常的情況是根本沒有留什么記錄。墓碑是生卒年最明顯的信息源，但通過它們獲得的數據會偏向那些負擔得起它們的人，而且甚至在有錢人的家庭里，幼兒的死亡也很可能不以這種方式來記錄。天氣也有可能侵蝕墓碑的銘文。在缺失手寫（或雕刻）記錄的情況下，留給人們作為主要信息源的就只有骸骨了。從潛在的可能來說，一座墓園可以被用來重建整個城市的人口面貌，提供每個年齡段的死亡人數、性別、出生率、死亡率、家庭規模、人口規模，還有營養狀況、疾病和身體消耗情況。一些與健康相聯系的情況很容易就從骸骨上探知到，例如身高、關節炎和骨裂。由生產導致的骨盆變化能夠測定一個婦女是否生過孩子。如果我們假定我們手頭掌握了居住在墓地附近的所有人的骸骨信息，那我們就能夠得到一個關于整個社區的準確概貌。3

我們可以看一下過去預期壽命的四個案例，之所以選擇它們，部分原因是它們的數據比與它們同時代的其他地方的數據更精確。它們分別是古希臘、羅馬帝國、中世紀的英國貴族和1816年以后的法國。

古典時代的希臘有兩個最大的城邦：雅典和科林斯。20世紀的研究人員對這些公元前650——前350年的城邦的墳墓的發掘揭示了如表6所示的數據。

表6　公元前650——前350年古希臘城邦的生命表

男性過多的情況令人困惑。4也許是數據有偏向，因為成年女性的骨骼比男性腐爛得更快一些。出現男女比例過高的另一個可能原因是當時實行了殺嬰，女嬰比男嬰有更大的可能被殺死。更有可能的原因是男性的骨灰會被用骨灰甕裝起來，安葬在那些特別的墓地里，而女性的骨灰則不會被裝在骨灰甕中安葬，除非她們有較高的社會地位。1/3的墳墓中葬的是年齡低于15歲的小孩子，所以高生育率和早婚對于保持人口實為重要。

估算羅馬帝國的人口結構十分棘手，因為缺乏有質量的數據。然而還是可以試一試的。圖4的數字展示了古羅馬男性和女性在公元1世紀和2世紀的存活率曲線，這里使用的是密歇根大學的古典學教授布魯斯·福里耶（Bruce Frier）的模型生命表，5它是通過多種數據來源（如書面記載和墓志）匯編而成的。一些關于羅馬帝國普通臣民的最好現存數據保存在300份人口統計表中，其中包括了為1 100多人所設的條目，是在公元1世紀到3世紀之間在羅馬治下的埃及記錄下來的。埃及人的人均生時預期壽命當時在22歲到25歲之間。62016年的英國數據作為參照也被收錄在圖4中。我們從10萬人開始，然后標畫出每個年齡段的存活人數。這樣可看出，古羅馬女性中的50%活到了12歲，而50%的羅馬男性只活到了7歲。在現代世界，大部分人會活到80歲。而古羅馬時代，只有小部分人能活這么久。

圖4所描繪的數據表明當時的人均生時預期壽命低得驚人，女性為25歲，而男性為23歲，與古代雅典和科林斯的數據相差較大。嬰兒死亡率極高。如果一個孩子能活到5歲，他們此時的預期壽命就會一躍達到女性40歲，男性39歲。這些曲線只能算是粗略估算，在整個帝國范圍和不同的時段應該有很大的差異。我們的確有一張來自古代世界的生存率表，它叫作烏爾比安的生命表。7, 8表7展示了烏爾比安的數據，它被用來制作圖4中的生存率曲線。雖然這些數字非常有趣，但我們卻并不清楚它們的確切含義。預期壽命可能是余生的平均年數（即均值），也可能是年數的中間值（即半數的人會活到的那個年紀）。我們同樣不清楚的是，該表的用途到底是什么。它可能被用于計算繼承遺產的稅額。9奴隸被當作財產來計算，奴隸的價值取決于你期望從他們身上榨取的工作年數。因此這些數字也許提供了奴隸的預期壽命。由此，鑒于27歲的奴隸還有25年的預期勞動時間，而65歲的奴隸就只有5年的預期勞動時間了，擁有一名27歲的奴隸所應付的稅款將會是擁有一名65歲奴隸的5倍。在羅馬帝國里，自由的普通民眾要比奴隸活得更久一些，但也可能并非如此。比如說，一位富有的奴隸主會期望讓自己的“財產”活著，但是一個生病的或者饑餓的自由人卻只好靠自己活下去。奴隸的生活質量之間也會有極大的差異。富貴人家的一位受過教育的抄書吏可能會受到善待，并因而有很好的機會得享高壽，而在西班牙銀礦的工人就不會如此幸運了。

表7　烏爾比安的生命表

古羅馬的死亡率如此之高，是有多種原因的：

? 古羅馬醫藥在傳染病面前無效，這些傳染病導致大部分人死亡。

? 人口的主體部分營養不良，這使他們抵御感染的能力下降。

? 盡管古羅馬工程師擅長建造高架引水渠、下水道等建筑，但這些仍然不足以阻止水源疾病的傳播。在非常受歡迎的公共浴室，人們所共用的水一點都不干凈。

? 著名的連接著大城市的羅馬大道，加之地中海上的商船，導致任何一種新疾病都會快速擴散。

? 羅馬政府為減少疾病暴發采取的針對措施（如強制性隔離和根治害蟲等）非常之少。10

實際上在下一個千年里，歐洲也沒有為解決這些問題而認真采取過什么措施。

我們有一些關于中世紀家族（主要是貴族）的書面記錄。看下面這個例子：1254年愛德華·金雀花與卡斯蒂利亞的埃莉諾結婚，當年他15歲，而女方13歲。次年埃莉諾生下了一個死胎，是女嬰。埃莉諾于1290年去世，時年49歲。她的葬禮行進路線從林肯郡通向倫敦的查林十字街，這條漫長路線上有12個以埃莉諾的名字命名的路口，這一點似乎表明，盡管兩人的婚姻是政治安排，而且這對夫婦很年輕，但雙方卻深深愛上了對方。11埃莉諾和愛德華總共生育了至少16個孩子。埃莉諾這樣的貴族婦女會有奶媽來給孩子們哺乳。母乳喂養需要避孕，而有奶媽就意味著埃莉諾能夠比當時的大部分婦女以更短的年齡間隔來生育子嗣。在埃莉諾死后，愛德華娶了法國的瑪格麗特為妻，與她又生了3個孩子。表8列出了愛德華的孩子們。死胎或者早夭的嬰孩數還有些不確定。埃莉諾也可能有過未曾被記錄下來的流產情況。

表8　英王愛德華一世的子女

愛德華·金雀花就是英格蘭安茹王朝國王愛德華一世，他在1272年到1307年間統治英格蘭。除了在戰場上攻打蘇格蘭人和法國人，國王的關鍵責任就是生出一個兒子來繼承王位，從而避免各種潛在災難，比如天下無主和無政府狀態，或由于繼承人不明或者幼主執政而引發的內戰。愛德華一世和埃莉諾生了5個兒子11個女兒。其中只有排行16的第5個兒子愛德華活到了成年并成為愛德華二世。這樣一來埃莉諾就要懷孕生產至少16次，才能生出一個能活過兒童期的兒子。在她做到這一點之前，她的10多個孩子都死了，其中包括最早生的5個。愛德華一世的19個孩子平均壽命大概僅有18歲，只有半數活到了6歲。愛德華一世和埃莉諾擁有當時最佳的生活條件。舉例而言，他們不用面對經常困擾大部分人的食物匱乏問題。可是盡管有錢有勢，對于子女的死亡他們卻一而再，再而三地束手無策。深深的悲痛一定是一種常態，一旦有孩子感染新的疾病，父母就生活在恐懼之中。

歷史學家們將所有的數據匯集到一起后，達成的共識是中世紀的人均生時預期壽命在30歲到40歲之間。12這還是在黑死病到來之前的情況，我們會看到，黑死病使得情況大大地惡化了。

直到19世紀，一個國家的公民的人口（包括壽命）才開始有嚴格的統計。圖5的數字展示了法國的人均生時預期壽命從1816年到2016年間的變化過程，法國保存了200年的可靠數據，是一個典型的發達國家。在此期間，女性的人均生時預期壽命從41.1歲增加到85.3歲，男性的人均生時預期壽命則從39.1歲增加到79.3歲，翻了一番還多。

看待這個問題的另一個角度是，法國人的預期壽命自從1816年以來平均每天延長了5個小時。所以每一天，一個法國人的死亡日期都是隨著時光流逝以24小時在不斷逼近，而由于醫藥、營養、衛生設施、良政、貿易、和平等因素，又向后推了5個小時。繁榮的21世紀初成為歷史上最健康的時間段。后文中我們將更加細致地回顧這些成就是如何取得的，但是我們可以識別出若干影響預期壽命的歷史事件（如表9所示）。有害的因素，比如戰爭，會導致突然的下降，而有益的因素，比如抗生素的使用，則會導致持久的增長。

表9　自1816年以來影響法國人預期壽命的歷史事件

我們可以將法國歷史上的人均預期壽命與當今不同國家的人均預期壽命加以比較。法國的人均預期壽命在1910年達到50.1歲，這正相當于今天塞拉利昂的人均預期壽命。由此可見，當今世界人均預期壽命最低的國家，與100年前世界上最富有的國家之一的情況相似。1946年法國達到今天阿富汗的水平（60.5歲）。由于政府失能、內戰、恐怖活動、美國入侵導致的嚴重破壞，今天的阿富汗被大家視為一個失敗的國家。但它仍然比20世紀30年代的法國有著更高的人均預期壽命。法國在1958年達到今天伊拉克的水平（68.9歲），在1961年達到朝鮮的水平（70.6歲），在1986年達到伊朗的水平（75.5歲）。今天最貧窮的國家與不久前的富裕國家相比，也有著不錯的人均預期壽命。與19世紀的任何一個國家相比，當今所有這些貧窮國家的人都要更健康一些。

人均預期壽命多年來發生的這些重大變化是人口轉變現象的一部分。在前工業化社會生活的女性結婚早而生子多，一生中懷孕20來次，一兩年就生一個孩子是常事。盡管有這么高的出生率，但在慢性病、營養不良，還有時不時發生的毀滅性饑荒和瘟疫的遏制下，人類的數量只在緩慢增長。嬰兒死亡率很高，兒童眾多而老年人甚少，人均預期壽命僅有30歲左右。高出生率和高死亡率造成了基本穩定的人口數。

而數百年之前在北美和歐洲，人類終于開始要克服那些最主要的致命因素了。貿易、財富、新的食物和更好的耕作方法讓人口能夠增加并且使這種增加不會引發饑荒。改善了的住房條件、更好的營養和衛生條件降低了傳染性疾病的發病率和死亡率。這導致歐洲人口激增，以及數以百萬計的歐洲人口移民海外。

如果人們預料到自己的孩子會夭亡，他們就會要很多的孩子。一旦人們有信心養活孩子，相信自己在老年也能得到照料，大部分人就會選擇只養兩個。生育率的下降也和女性受教育程度的提高以及獲得避孕手段等情況相關聯。我們由此就能觀察到從高生育率兼高死亡率的社會向低出生率兼低死亡率的社會的轉變。而死亡率下降會遠在生育率下降之前發生。典型的情形是這樣的，有那么一個世代女人們像她們的母親一樣生養很多孩子，而且這些孩子都活到了成年。于是下一個世代生養的孩子就會少得多。死亡率下降和生育率下降之間的這樣一個時差造成了在這一人口變化發生過程中人口數量的巨大增長。14

這種人類生育的方式變化就是一種被稱作人口轉變的現象。15這跟你住在哪里并沒有特別的關系，所有國家顯示的變化都很相似，差別在于轉變的起點和所用的時間長度。

大部分的國家現在都已經完成了人口轉變。其人口的預期壽命都超過74歲，嬰兒死亡率（幼兒在1歲前就死亡）非常低，老年人的數量不斷增長，同時每個婦女平均生育少于兩個孩子。這樣一來，有些矛盾的是，高的預期壽命最終卻引起了人口數量的下降。在表10中，日本、巴西和埃塞俄比亞三國的數據展示了人口轉變的不同階段。

日本是在50多年前經歷其人口轉變的。它優異的醫療保健系統帶來了世界上最高的生時預期壽命和非常低的嬰兒死亡率，人口的主要死亡原因包括冠心病、癌癥、中風、肺病和自殺。日本的生育率僅有1.4，它也沒有什么移民，因此其人口現在每年下降0.2%，整體上看人口趨向老齡化。大部分歐洲國家就像日本，生育率低于2，僅僅是靠著相當數量的移民才避免了人口的下降。

巴西是在1960年和2017年間經歷人口轉變的，人口在此期間出現了巨大的變化。健康狀況出現了巨大的進步：嬰兒死亡率從每五個嬰兒中有一個在出生后的頭一年死亡，急劇下降到1.5%，預期壽命增加了超過20年。現在巴西人的主要死亡原因是冠心病、癌癥、中風、肺病和糖尿病，這與大多數國家是一樣的。與日本相比，巴西暴力致死者和車禍罹難者更多，但是自殺人數則少一些。一般人們對于確保健康的回應是少要些孩子，所以巴西現在1.7的生育率并不比日本高太多。而巴西人口自從1960年以來已經增長2倍，生育率的下降意味著人口必然走向穩定，之后從2030年左右就會開始下降。18亞洲、北非和美洲的大多數國家現在都像巴西一樣，已經經歷了人口轉變，處于一個低生育率、低死亡率、高預期壽命的階段，并即將迎來人口數的峰值。

表10　1960年和2017年日本、巴西和埃塞俄比亞的人口數據16, 17

除了阿富汗和也門這類的“失敗國家”，撒哈拉以南非洲國家的人均生時預期壽命最低。即便如此，人口轉變已經在多數非洲國家發生了。埃塞俄比亞就是一個例子。1960年，它還處在一個高生育率兼高死亡率的狀態，人均生時預期壽命低于40歲。2017年嬰兒死亡率已經降到原來的約20%，而預期壽命則增加到65.9歲。因此，生育率也在下降中，2017年降到4.1，而人口總數仍然在快速增長，但是在隨后的幾十年里增長速度應該會大幅下降。與巴西人和日本人相比，許多埃塞俄比亞人如今正因為傳染病，特別是流感、肺炎、腹瀉病、結核病、麻疹和艾滋病而死亡，盡管冠心病、癌癥、中風也一樣普遍。19埃塞俄比亞看起來就像是20年前的巴西，其人口狀況也在慢慢地轉向類似日本那樣的狀況。

表11展示了全球范圍的一些數據。我們可以觀察到自1960年以來的巨大進展，特別是最近20年的進展。整個世界的人口變得更加平衡，不再像之前的模式那樣，一個國家要么已經發達要么處在發展中，國家之間存在著巨大的健康和財富方面的差距。

表11　1960年到2017年間的世界人口數據20, 21

這些趨勢看起來會擴展和加速。大部分國家的生育率降到遠低于2.1，意味著全世界的人口將在2064年達到峰值，略低于100億。人口結構會變得頭重腳輕，許多老人和退休人士將由數量不斷下降的年輕勞動力來扶養。中東、北非特別是撒哈拉以南非洲地區的人口將占據世界總人口的較大部分，而歐洲和東亞的人口則會驟降。22我們以中國人口為例來說明這種變化，它將會從峰值幾乎下降一半，降到7億人，而尼日利亞人口則將增長4倍，達到8億人，排在它前面的將只有印度。

這些數據表明，在這一轉變過程中死亡原因發生了深刻變化，全球范圍的公共衛生狀況取得了引人注目的進步。這一切是如何實現的？正如我們所見，如今的世界總體上有著更好的政府管理。政府按照人民的利益來行動，提供公共衛生服務和醫療保健，避免戰爭和饑荒，而一切都建立在不斷增加的財富的基礎上。嬰兒從這些變化中受益最多。

為什么當今各國有著不同的人均預期壽命？美國社會學家塞繆爾·普雷斯頓（Samuel Preston）在1975年最早給出了一個關鍵性的分析，他將預期壽命與以國內生產總值（GDP）測量的一國或一個地區的財富做描線對比。圖6是使用2015年的數據制成的普雷斯頓曲線。趨勢線顯示出財富和健康之間的平滑關系。曲線總是增長，所以富庶的國家或地區的人民往往更健康。但是這是一個對數曲線，并不是一條直線。曲線的左方部分十分陡峭，小幅的財富增長會帶來預期壽命的大幅延長。預期壽命達到70歲需要人均GDP達到7 100美元，而要想延長到75歲則需要人均GDP巨大的增長，得翻1倍多達到15 700美元。

個別國家或地區的數據被標出來了。那些超過了趨勢線的國家或地區做得很好，它們的財富帶來了良好的健康水平。最令人印象深刻的是尼泊爾，人均預期壽命是81歲，而人均GDP卻僅為1 268美元。許多做得差的國家和地區在中東，原因在于遺傳病、肥胖癥和糖尿病。

普雷斯頓的研究是否就直接表明了更富裕的國家或地區提供了更好的醫療保健呢？這取決于錢花在什么東西上面，以及由誰受益。一個國家或地區有可能很富有，同時卻決定不在健康方面花太多錢。這些錢也可能花得沒有效率，比如說都花在給醫療保險公司打廣告和解決法庭訴訟案件上，而不是花在照顧病人身上。富有至少給提供廣泛的醫療保健帶來了機會。因此，一個更有意義的做法是，將人均預期壽命與人均醫療保健的花費做描圖對比，而不是將人均預期壽命與包含了所有經濟活動的GDP進行對比。圖7展示了2013年部分國家或地區的健康支出與人均預期壽命是如何關聯起來的。如圖7所示，在保健方面花費更多的確有利于健康，但是有很多的異常值。要達到75歲的人均預期壽命需要每年人均花費1 000美元，達到80歲則需要每年人均花費3 200美元。而讓一個國家或地區的人均預期壽命達到70歲則不同，花費很少而效益很大。正如之前的數據所示，曲線走勢趨于平緩，所以此后花更多的錢卻只能獲得更小的收益。西班牙、日本和韓國都屬于高性價比的保健花費國，這部分受益于其健康的膳食。低于曲線的異常值國家有俄羅斯和美國，而南非的數值則因為艾滋病格外低。

為什么美國的健康支出比其他國家的健康支出多得多，而它的人口預期壽命卻很糟糕呢？24美國的保健支出是每年每人8 713美元，智利只有1 623美元，但兩國的人均預期壽命卻一樣（78.8歲）。美國醫療系統業績慘淡有若干原因。因為容易獲取槍支，與其他富裕國家相比，美國的殺人率和自殺率居高不下。美國還有超高的嬰兒死亡率和生產死亡率，這些導致了年輕人的高死亡率，對于人均預期壽命有著不成比例的影響。美國的保健支出顯得特別不平等。25幾乎所有富裕的國家都提供了覆蓋全民的醫療保險，而美國有10%的人仍然沒有任何醫療保險。

盡管這些對比圖似乎表明更多的財富會帶來更好的健康水平，特別是如果理智地花費金錢的話，但是情況并沒有這么簡單。如果支出是唯一重要的問題，那么過去150年里人均預期壽命的增加就僅僅是由于GDP的增長了。顯然存在著更多的關鍵因素：如果治療方法根本不存在，那么無論雇用多少醫生也沒有辦法治好病。1800年之前人均預期壽命僅為30歲，原因并不在于那時沒有醫生。醫生有的是，但不幸的是，他們做的幾乎所有事情都是無用功，且不說還有可能是純粹的傷害呢。糟糕的做法包括放血、催吐、使用各種瀉藥，甚至是接診完一個病人沒盥洗就開始接診另一個病人，因此傳播了疾病。一份嚴肅的分析指出，在1930年至1960年間，至少75%的健康狀況改善是由于收入增長之外的因素，像公共衛生干預措施，以及廣泛使用的醫藥創新（如第一批抗生素）。27,28,29

隨著時間流逝，普雷斯頓曲線會向上抬升，這意味著即使收入沒有增加，健康水平也會提升。舉例來說，在20世紀30年代，400美元（1963年的美元）的人均年收入帶來44歲的人均預期壽命。在20世紀60年代，同樣的收入帶來的人均預期壽命是66歲。30也許這表明根本沒有必要通過增加總體財富來改善健康——由于醫學上的進步，改善無論如何都會發生。接種疫苗是很便宜的。

收入和健康水平之間的相關性對于個體是真實的，對于國家同樣如此。富人可能能夠購買更好的醫療保健服務，雖然如此，還有一個可能性是健康水平受到人們心態的影響，即人們如何看待社會中的自己。處在底層的人們可能會感到巨大的心理壓力，這些壓力惡化了他們的免疫系統，導致了有損健康的行為，例如吸毒嗑藥。31, 32如果這一點屬實的話，那么社會不平等越嚴重，人民總體健康狀況就越差。我們要想讓健康水平來一個總的提升，就需要為更加平等的社會而奮斗。33