第2章　“死亡記錄表”提供的洞見

1592年12月鼠疫在倫敦再次暴發，導致17 000人撒手塵寰，其中包括威廉·莎士比亞的三個姐妹、一個兄弟和他的兒子哈姆內特。在之前的1 000年里，鼠疫是歐洲最恐怖和最致命的疾病。它的傳染性如此之強，以至于除了經常無效的隔離措施，當時還真沒什么預防方法。同時也無藥可醫。

1592年倫敦的市政部門開始模仿若干北意大利城市的先例，對每個星期有多少人死于該病的確切數字進行登記，并以“死亡記錄表”之名進行公布。1這些數據是死因統計記錄的基礎，而死因統計記錄則是了解公共健康狀況的關鍵措施。它們的引入標志著現代歐洲公共健康記錄的誕生。

1592年，以下法規獲得市議會通過，并由倫敦市長簽署，該法規“適用于倫敦市及其自治地區發生鼠疫傳染期間”：

應該在每個教區之內或者為每個教區任命兩位持重的老婦人，讓其起誓作為被傳染后將死之人身體的見證人。一旦有事，這些婦人應當立刻就其所目睹，依其誓言，將這些人在什么地方被傳染或其死在了什么地方向該警區的巡官如實報告。2

這些“持重的老婦人”被人們稱為“死亡調查隊”。她們由倫敦教區任命，負責查看每個尸身，記錄死因，聽從鐘聲召喚。在英格蘭她們承擔公共健康記錄這項核心任務長達250年。她們記錄的數據被用來編寫記錄死亡地點并列出死因的“死亡記錄表”。鑒于鼠疫的癥狀和表征差異極大，且不容易被識別，要將一起死亡歸因為鼠疫而非其他疾病（如天花或者斑點熱）可并不容易。這就意味著調查員需要仔細檢查每一具腫脹和腐敗的尸身，尋找能夠說明問題的淋巴結炎癥狀。

被確診為鼠疫可能會給患者帶來可怕的影響，因為一旦確診，教區官員就會將染疫者的住房用木板封死，將屋內所有居民困在屋中，直到28天沒有人感染上該病，才會將房屋解封。染疫者住房的房門上被標上紅色的十字和“愿主憐憫我們”的字樣，還有看守在外站崗，以阻止任何人進出。不幸的是，染疫的耗子并不識字，也不知道它們也應當待在被封禁的屋內。檢疫措施對于一家子所有成員來說常常就是一份死亡判決，調查員因此承受著極大的壓力，盡量不去將一戶人家標記為染疫戶。還有其他類似的情況，家屬們也會盡量施壓或者賄賂調查員，讓他們不要記載自殺或者梅毒這樣不光彩的死亡原因。

由于調查員反復接觸尸體，她們自己也有很高的傳播疾病的風險。因此她們被要求在工作的過程中要帶著一根紅色手杖，以警告旁人遠離。她們還要遠離人群，上街要沿著廢水渠行進。她們不僅遭人回避，而且，鑒于她們中大部分都是監視鄰居們的老寡婦且用神秘的方式做著生死決斷，她們還有很高的風險被指控為施展巫術的妖人。做死亡調查員一定是史上最不愉快的工作之一。但是鑒于她們是按尸取酬，鼠疫的新暴發正好提供了可觀的現金獎勵。

調查的結果被交給每個教區的執事，他們負責收集數據。調查員的醫療訓練很少或者根本就沒有，她們記錄上的不一致和她們的無知遭到那些想要使用她們數據的人的大肆批評（像約翰·格朗特——后來對他本人的批評就更多了——就曾說“在啤酒杯上的泡沫消失之后，或者收了2格羅特[1]賄賂，而不是1格羅特之后”，調查員就沒法準確地搞清楚死亡原因了）。

倫敦城當局使用記錄表追蹤鼠疫流行，并相應采取對策。舉例來說，當鼠疫死亡人數一周超過30人時，劇場就要關閉，因為在擁擠的觀眾席中人們很容易相互傳染。31592年之前，記錄表似乎只在高死亡率時才會被制作出來，這樣統治者就能夠追蹤鼠疫的發展。1593年周記錄表開始在每周四印制，而且很暢銷。讀者可以用這些數據來判斷去倫敦的公共場所是否安全，這就好比我們今天會參考天氣預報來決定明天去爬山是不是一個好主意。1665年，約翰·貝爾（John Bell）在他的《倫敦事紀》（London Remembrancer），即一部分析“死亡記錄表”的作品中寫道：“‘死亡記錄表’非常有用……它提供了對鼠疫的總體評估，還有一份相應的記錄染疫地點的特別臺賬，目的是使人遠離和回避這類地點。”4一開始記錄表上只列舉受洗和被埋葬的總人數，對因鼠疫而死還是有其他的死因做了區分。但自1629年以后，死亡原因就被按照60個標題分別計數了，總的受洗數和死亡數也做了性別區分。你還可以核查總體狀況（參閱1664年2月21日至28日的“死亡記錄表”上的數字），當今世界衛生組織的死亡原因量化數據就可以追溯至這些“死亡記錄表”。

1664年2月21日至28日的“死亡記錄表”展示了相當好的一周，在130個教區，沒有一個人因鼠疫死去。表中只記錄了一些英國國教派的洗禮儀式，并非所有的出生都有記錄，所以舉例來說，這些數字中并不包括貴格派、非國教派、猶太教或羅馬天主教的洗禮儀式。這樣一來，倫敦大約有1/3的人口就被漏掉了。此外，許多新生兒家長也沒有向當局報告孩子的出生情況，以此避免支付生育費。表上記錄的393例死亡是在有時頗令人迷惑的種種情況下發生的。表1列舉了“死亡記錄表”中所記的部分死因。實際上，這些死因中有許多究竟所指為何是很難確定的。這也并不僅是因為調查員的醫療知識頗為不足。今天要基于當時的描述來識別古代的疾病總是困難重重。要么是對癥狀的描述不夠精準，要么是文本難以解讀，病原體也可能會非常快地變異，并造成癥狀的改變。

表1　“死亡記錄表”上記載的死亡原因的實例

顯然，這個星期中死于癡呆、癌癥、心臟病的不止一人，盡管這些病癥可能是用其他的術語記錄下來的，比如“年老”或者“暴斃”什么的。無論如何，傳染病無疑是最主要的死因。在1664年2月21日至28日的數據記載之后僅僅過了約18個月，1665年8月15日至22日編制的“死亡記錄表”就表明周死亡總人數已經從393人躍升至5 319人，疫情致死則從0例增加到3 880起，影響到130個申報教區中的96個。這次有了關于癌癥的記載，但是只有2例。

比較這兩張“死亡記錄表”，其差異性也展示出調查員和教區職員故意進行捏造的證據。被歸因為模糊的“發熱”的死亡人數從47人增加到了353人——表明很有可能發生的是鼠疫。調查員和教區官員經常遭受到壓力，被要求將記錄從鼠疫改成別的什么病，以避免強制性的住所封閉。僅把這兩張“死亡記錄表”進行對比，就揭示了鼠疫間歇發作、起落無時的特點。它一般時候休眠無害，卻又不時猛烈地傳播開來，每個星期都導致成千上萬人死亡。從現存的1560年到1665年之間的數據來看，鼠疫這種大部分年份導致的死亡人數極少而偶爾幾年大流行的模式十分明顯。5

正如塞繆爾·佩皮斯（Samuel Pepys）在其著名的日記中所描述的那樣，倫敦遭受重大鼠疫暴發的最后一年是1665年。當時大約有10萬人死亡——在18個月內，該城人口損失了1/4。能逃離倫敦城的人都逃走了，例如查理二世就搬去索爾茲伯里住了。車夫從街道穿過的時候會喊“把你家死人搬出來”，這可是真事，他們要清運成堆的尸體。第二年城市的大部分毀于倫敦大火。重建后城市的環境不太適合老鼠生存，這可能無意中確保了鼠疫自1665年之后對倫敦不再構成大問題。

將近100年里，“死亡記錄表”所列舉的信息除了被用于追蹤鼠疫暴發，并沒有起到太大的作用。但到了1662年，一切卻要發生變化了。

精算師處理財務部門相關的風險管理，比如說計算出人壽保險的成本。為了做到這一點，能夠估算買保險的人的預期壽命就是一件重要的事情了。約翰·格朗特是第一位進行此類計算的人，他使用了“死亡記錄表”的數據，將對數據的分析發表在他著名的而且可讀性在今天看來依然絕佳的作品《關于死亡記錄表的自然和政治考察》中，這部作品于1662年首次出版。6

格朗特的正職是縫紉用品店老板，他從父親那里繼承了一爿布店（現在位于倫敦金融街區之內）。他也是一伙士兵的兼職頭領。我們并不確切知道是什么促使格朗特開始對“死亡記錄表”進行分析。他談到自己最初的興趣所在時說，“我也不知道是什么湊巧讓我對此事如此上心”，后來他又說自己曾“長時間認真地閱讀所有這些記錄”。7

17世紀的城市和國家在運作的時候對于到底有多少人生活在城市和國家里是毫不了解的。顯然，當時對于一座倫敦這樣的主要城市而言，在不了解這種最基礎信息的條件下，市長和國王也能夠統御無憂。格朗特與好幾位“閱歷非凡的人士”交談，他們認為倫敦的人口大概在600萬到700萬之間。格朗特認為這不可能是正確的，因為每年只有15 000人被埋葬。如果人口達到600萬，那么這意味著每年只有1/400的人死亡。格朗特非常確信預期壽命要少于400年。于是他著手尋求更加精確的估算。

首先，他考慮到每個育齡婦女每兩年會分娩一次。如果每年有12 000次的分娩，那就意味著有24 000名所謂的“豐產婦女”。如果半數的成年婦女豐產，每個婦女生活在8人家庭中（“丈夫、妻子、3個娃以及3個仆人或寄宿者”），那么我們就得到了這樣一個人口數：24 000×2×8=384 000。

其次，通過一項個人調查，格朗特發現3/11的家庭在上一年辦過喪事。所以總死亡人數13 000乘以11/3，最后再一次得到了約48 000個家庭這個結果。每個家庭8人就是48 000×8=384 000，這和前面的總人口數計算結果是一樣的。

最后，格朗特還使用了倫敦地圖，從住房的數量來計算人口數，結果也大致相同。因此格朗特知道了倫敦大概有40萬人，這比之前預計的少得多。這意味著國王現在可以計算有多少潛在的“戰斗人員”可供軍隊招募。盡管這一數據有些粗糙，但在缺乏任何人口普查的情況下，與之前的胡亂猜測相比，上述這些計算卻是一項巨大的進步，而且使用多種方法來展開同一項工作并得到令人放心的相同答案，也是一種非常卓越的做法。

格朗特把人口估計放進他的《關于死亡記錄表的自然和政治考察》一書中時非常不安，因為開展人口普查是“大衛之罪”。根據《舊約·歷代志（上）》第21章，魔鬼撒旦誘惑大衛王清點百姓人數。大衛得知在以色列和猶太生活著157萬名士兵。上帝對大衛此舉非常生氣，他給了大衛三個選擇，作為對大衛所犯罪行（由于莫名其妙的原因）的懲罰：要么3年饑荒，要么敗在敵人面前且被追殺3個月，要么遭受3天的瘟疫。大衛無法決定，所以上帝替他選了瘟疫，于是7萬人死于瘟疫。因此格朗特“在嘗試統計這個人口密集的地方的人口時，擔心像大衛一樣遭到誤會，被這個先例嚇得要死”。但他最終還是克服了自己的恐懼，將他的人口調查結果放到了《關于死亡記錄表的自然和政治考察》一書里面。

格朗特發明了生命表，它成了人口研究和實際工作中的關鍵工具。生命表展示了每年有多少人死去。表2展示了格朗特整理的數據，我們今天如果要整理的話，也是一樣的。生命表從1661年出生的100名嬰兒開始。其中，64人會活到6歲，只有10人會活到46歲。他們出生時預期壽命只有15年，36歲時的預期壽命是13年。從6歲到56歲，每年的死亡概率大約是4%。在這個年齡范圍之外的話，概率還要更高一點。由此可見人們為什么要生許多孩子，因為只有1/4的人有望活到25歲左右。

表2　約翰·格朗特的第一張生命表

住在倫敦無疑是很不健康的。格朗特指出在以1603年為起點的40年里，生命表記錄了363 935次葬禮、330 747次洗禮。盡管葬禮多于洗禮意味著倫敦人口一定會下降，但是似乎事實與分析截然相反，因為“新地基上的建筑逐日增加，而如宮殿般空曠的大屋變成了廉租公寓”8。但格朗特有一個解釋，“因此，必然的推論就是鄉村向倫敦輸送了人口”9。在17世紀，城市人口的健康狀況要比鄉村人口的健康狀況更差（“最是煙霧重重，腥臊爛臭”10），但是成千上萬的人還是要搬過來。

格朗特發現男女出生比例是14∶13。他主張這是因為更多的年輕男子遭遇橫死（在戰爭中被殺、因意外事件死亡或在海上被淹死），被處死，移民國外或者成為大學里不結婚、不生孩子的研究人員。當涉及適婚人口時，這些因素可能會將人口數字修正至均衡。表3給出了格朗特按他的術語和分組方法對倫敦20年間229 250例死亡所做的詳細分類。它與如今的統計數字之間的相似點很少（參見表5）。到目前為止，表3最大的類別是“5歲以下的兒科病”。

格朗特也注意到佝僂病在1634年之前根本沒有記載，而自那以后記錄數開始出現并一直增長。因此他得出結論，佝僂病是一種新疾病。今天人們知道佝僂病可能是缺乏維生素D造成的，經常是因為孩子們沒有得到足夠的日曬。這樣一來，它就不太可能首次出現在1634年。相反，佝僂病記錄數的增長表明要么調查員因為更加關注這種病，所以更頻繁地上報該病，要么就是隨著倫敦變得煙霧迷蒙，更多的孩子患上了這種病。隨著泰晤士河污染的加重，人們對富含維生素D的油性魚的消費也下降了。不過，重要的一點是格朗特報告說可能會出現新的疾病，它們的數量還會波動。

通過將總人口數按性別、地點、職業等指標詳細分類，現在科學家能夠分析這些因素對人類健康的影響，并由此創建了流行病學。流行病學研究疾病的分布和成因，以及與健康相關的狀態。格朗特由此被認為是統計學、人口學、精算學和流行病學——所有這些都來自區區一卷內容——的奠基人之一。他的研究表明，我們盡管無法預測一個個體身上所發生的事情，卻可以就一群人可能遭遇的經歷展開推斷并得出可靠結論。這是一個有爭議的問題，因為一些人可能認為就人類行為做出預測否定了自由意志。

表3　17世紀早期倫敦英格蘭圣公會20年間葬禮中死者的死因分析表

格朗特的同代人對其《關于死亡記錄表的自然和政治考察》一書的印象極為深刻。11一個月內他就被提名并獲準進入英國皇家學會，這是英國那時，也是英國迄今為止最權威的科學協會。接下來的14年里，《關于死亡記錄表的自然和政治考察》一書在英格蘭和歐洲其他地方接連出了五版。在格朗特方法的啟發下，荷蘭大議長約翰·德威特將生存概率用于人壽保險的成本分析。按照約翰·格朗特的用法，生命表數據一直是多種未來預測的基礎。

要做有關公共衛生需求的決策，并理解隨著時間流逝人們的死亡原因所發生的變化，人們就需要對死因進行分類。19世紀公共衛生官員的努力推動了死因分類的標準化工作。威廉·法爾（William Farr）就是一例，他是英格蘭和威爾士總登記辦公室的第一位醫學統計學家。1842年他撰文指出“死亡記錄表”的不足之處：

不管多么不完美，一套統計學命名法的優越之處是非常明顯的，因此令人驚訝的是，死亡表中卻沒有對此給予任何注意。在許多例子中，每種疾病都被用三四個名字來標示，而同樣的術語又被用于標示眾多不同類的疾病：用了一些模糊、不便的名字或者登記的是并發癥而不是原發疾病。在這種調查工作中，命名法的重要性堪比物理學中的重量和度量單位，這一問題應該毫不遲疑地加以解決。12

由于這樣一些主張，1853年在布魯塞爾舉行的第一次國際統計學大會請威廉·法爾和日內瓦的馬克·德斯皮納博士起草一套國際通用的統一死因分類法。兩年后，法爾和德斯皮納按照不同的原則提交了獨立的表單。法爾的分類使用了五大組別：流行病、體質（一般）疾病、按照發病部位定義的局部疾病、發展性疾病和由暴力引起的疾病。德斯皮納按照疾病的性質進行分類（例如，感染血液）。由于這兩種方案都很合理，它們被結合起來形成了一張包含139條死因解釋的表單。

與“死亡記錄表”中由調查員興之所至給定的死因分類相比，雖然新的死因分類表是一項確定無疑的進步，但國際統計學大會的這份表單卻一直存在爭議，也因此仍然沒有得到普遍的使用。因此，國際統計學會在其1891年的維也納會議上，指定了一個委員會來準備一套新的死因分類體系。這個委員會的主席是巴黎市統計服務處處長雅克·貝蒂榮（Jacques Bertillon）。1893年，貝蒂榮在芝加哥提交了報告。他的提案基于巴黎市使用的分類法，使用的是法爾的原則，并綜合了法國、德國和瑞士的最佳做法。貝蒂榮死因分類法后來被稱為《國際疾病分類》（ICD），這個分類方案在這次會議上得到了批準，并被許多國家和城市采用，例如加拿大、墨西哥和美國就于1898年采用了該分類法。13由此起步，我們就有了超過120年的可靠的死因數據。而在此之前人類死因的診斷和記錄肯定都是靠不住的。

此后《國際疾病分類》大約每10年修訂一次，以吸收新的醫療知識，它現在由世界衛生組織負責修訂。我們現在使用的是2019年頒布的《國際疾病分類第十一次修訂》（ICD—11）。14當今最常見的20種死亡原因見表5。我們之所以能夠知道這些數字，是因為世界衛生組織持續地記錄死亡數字并與各國的信息開展核對工作。155 500萬的死亡人數被歸入數以千計的類別。其中令人一目了然的是，非傳染性疾病，像心臟病、中風、癌癥、癡呆和糖尿病占主導地位，不過傳染病仍未消失。

《國際疾病分類》的代碼已經確定，這樣世界任何地方的人都可以使用同樣的分類。舉例來說，第2類意味著癌癥，而2E65則是乳腺癌；第8類是神經系統的疾病，而8A40則是多發性硬化。16

在英國，大部分人死在醫院、收容所或者家里，這是毫無懸念的。當這件事到來的時候，在他們最后一次生病期間為他們診斷的醫師會出具一份死亡原因醫學證明書（MCCD）。我們中的許多人都很熟悉死亡證明書，它上面也有一個死因欄，不過死亡原因醫學證明書要更復雜一些。它包含以下部分：

死亡原因

1．（a）直接導致死亡的疾病或情況

_____________________________

（b）如果有的話，其他導致（a）的疾病或情況

_____________________________

（c）如果有的話，其他導致（b）的疾病或情況

_____________________________

2．其他促成死亡但與導致其疾病或病況沒有聯系的重要情況

_____________________________

假設有位大夫有一名人類免疫缺陷病毒（艾滋病病毒）呈陽性的患者確診了艾滋病，病毒急劇地削弱了患者的免疫系統。之后這名患者被一種叫作隱球菌（Cryptococcus）的真菌感染，其血液中出現了一種糟糕的真菌。在這一病例中這種感染導致了死亡。而病人又是一位煙民，吸煙導致了肺氣腫，這又使他更容易被隱球菌感染。17這位醫生在這張死亡原因醫學證明書中對這些信息做了如表4所示的記錄。

表4　死亡原因醫學證明書的國際格式

表5　2019年世界上排名前20的死亡原因18

盡管這種做法看起來似乎足夠簡潔明了，但許多問題還是會讓情況復雜化。首先，在各種自然原因導致的死亡中，并非每一種死因對醫生來說都一目了然。當死亡原因被歸結為非自然死亡，執法部門就需要派法醫介入。非自然死亡是指由暴力、中毒、自傷、疏于照顧、某種醫療程序或者工傷造成的死亡。如果死因未知或有疑點，如果死亡發生在監獄里，或者死者無法辨認，法醫也要展開調查。法醫可以安排由病理學家進行死后檢查（尸體解剖）。經過家屬同意后，醫生偶爾也可以申請做死后醫學檢查。舉例來說，醫生可能想要調查為什么疾病造成的死亡如此迅速，或者想要發現其他他們未曾知曉的病況。

如果法醫要求勘問，那就會涉及法律事項。這么做的目的不是審訊某人，而是判定一個人的死亡原因。不過程序運作起來就像審訊一樣，法醫代替了法官、證人還有（偶爾情況下的）陪審團。結論可能是自然死亡、意外死亡、自殺或謀殺等。如果死亡被判定是謀殺或者疏于照顧所導致的，那么可以提起刑事訴訟。

疑似自殺總是由法醫來處理。這種情況下，就像在刑事審理中一樣，如果排除了合理懷疑，他們將只會做出這樣一個結論，即死亡原因就是自殺。對更多證據的需求以及對自殺的社會污名化意味著許多死亡被當作事故——比如中毒或車禍——來記錄，實際上這些數字背后很可能是自殺。因此上報的自殺數字會偏低。醫生也會報告不同方式造成的死亡。最有爭議的是死亡原因醫學證明書上的第2部分，即促成死亡的現存狀況。如果一位超重的煙民死于心力衰竭，有些醫生會將肥胖癥或者吸煙作為促成因素填寫，而其他一些醫生為了照顧死者家屬的敏感情緒，就未必會這樣做。如果親人們認為逝者過早死亡是逝者自己造成的，他們恐怕會很難過。

在英國，一旦死亡原因醫學證明書被簽發，家屬就必須到登記處登記死者信息，并獲得一張死亡證明書。在英國這一死亡登記數字會被發往國家統計局，在那里經過核對，再被發往世界衛生組織。有了這項工作，成千上萬的現代約翰·格朗特就能夠比較不同地方的死亡原因之異同，并利用在對死亡原因達成的共識基礎上構建起來的公共健康數據，從而進一步發現預防和治療疾病的各種方法。

---

[1]格羅特（groat），4便士銀幣，2格羅特就是8便士。——譯者注