個案1 伊羅，9歲9個月

我在訪問芬蘭庫奧皮奧市的兒童醫院（譯者注：世界衛生組織自助的一個機構——兒童城堡）的時候，受邀給一群職工來做個案分享。這群人里面有醫生、保姆、護士、心理學家、社工，還有一些訪客。當時的情形下，相比我自顧自講自己的個案，如果能跟他們講一個他們都熟知的個案更好。于是我們就在整形外科病房找了這個孩子，他沒有任何需要緊急處理的問題（如果是這個情形，一般就會有兒童精神科大夫來參與了），在這樣的情形下，我們進行了面談。

我知道這個孩子一直有一系列不甚清楚的癥狀，包括混亂、頭疼和腹部疼痛。但是這個孩子當初住院的原因是并指（譯者注：一種罕見的手部畸形），所以他從生下來就由于先天畸形而備受關注。整形外科病房里面大家都知道他，而且都蠻喜歡他的。這個面談沒有任何可以預期的東西。伊羅只能說芬蘭語，而我對其一無所知。我們請了赫爾卡·阿西凱寧小姐來做翻譯，她對這個小男孩有所了解，而且曾經作為社工和孩子的媽媽打過交道。赫爾卡·阿西凱寧小姐是個非常好的翻譯，我和伊羅在面談過程中很快就忘了她的存在，她絲毫沒有影響整個面談的過程。實際上面談中談話也不多，所以她的影響非常小。伊羅、翻譯和我一起圍坐在一個小桌子旁，桌子上有兩支鉛筆和幾張白紙。我們很快就開始玩涂畫游戲，我簡單介紹了一下這個游戲。

我說：我閉上眼睛，然后在紙上這么畫，然后你來把它變成個東西。然后輪到你，你也這么做，然后我把你畫的東西再變成個東西。

（1）我亂畫了一下，結果是個閉合的圖案。他馬上說：“這是個鴨子腳。”

這讓我非常驚訝。我馬上意識到他是想跟我溝通他殘疾的這個問題。我沒做什么觀察，但是我想試探一下，于是我

（2）勾勒了一只鴨子有蹼的腳。

我想確認一下我們倆說的是同一件事。

（3）這時候他開始畫畫，畫了一個他自己版本的鴨子腳。

這時候我明白，我們已經確定了蹼腳這個主題，這樣我只需放松，慢慢等待這個過渡到關于他殘疾的主題溝通。

（4）接下來我隨意亂畫，他馬上把它變成在湖里游泳的鴨子。

我現在覺得伊羅在跟我傳遞一個跟鴨子、游泳和湖泊相關的積極的東西。順便說一句，芬蘭是個由湖泊和島嶼組成的國家，芬蘭的孩子們一般都會游泳、劃船和釣魚。（5）現在他畫了這個，然后他說這是個號角。

我們不再談論鴨子的主題，開始談論音樂。他談起他的哥哥怎么吹短號。他說：“我能彈一點點鋼琴”——但是因為他的缺陷，我只能猜測他說的是用他畸形的手指彈一些音符。他說他很喜歡音樂，想要學吹長笛。

這里我第一次用呈現出來的材料做工作。我能夠看到伊羅是個健康的、開心的小男孩，他也有幽默感，我說鴨子要吹長笛還是挺困難的時候，他們聽了樂呵呵的。

你能看到我沒有跟他繼續解釋，他在用鴨子來表達他的殘疾。這么做會很魯莽，因為他很有可能完全不知道自己在做什么，或者他意識層面也絕未想要去專門用鴨子來表達他的殘疾。我覺得其實他還沒有能力去承認和處理他手指畸形這一事實。

（6）我亂畫了一些，他馬上把它變成了條狗。

他對此很滿意。而且你可以看到我畫中傳遞的一些力量，滲入了他畫的狗里面。這個可以解釋為對自我的支持（ego support）。你也能看到，在必要的時候給予自我支持，可以如此積極和生動。

（7）他亂畫了一些，我把它變成了個問號。但這顯然不是他腦袋里面想的，他說：“這些本來也可以是頭發。”

這是自然的，因為我本來就不應該知道他腦袋里想的是頭發。如果他覺得我對他的想法有魔法先知的能力，這會打擾到他。

（8）這是他畫的，我把它變成了一只非常難看的天鵝。

我覺得我當時大體上是在繼續鴨子的那個主題。但是當時我在非常投入地玩游戲，我們倆都很開心，我不記得我是刻意想這么做的。

這時候我們有點說話的空，我說：“你會游泳嗎？”他回答說：“會啊。”說的方式說明他很喜歡游泳。

（9）這是我畫的，他說這是個鞋子。他說不需要改動什么了。

（10）我畫了這個。我現在看來更像是刻意勾勒出一個形象，以便他把它弄得像只手。

我也無法說這是對還是錯，但是當時我覺得我想這么做。

伊羅在這上面加了一條線，把這變成了一朵花。他當時說：“如果我把這和這用線連上，這就是朵花了。”

現在看來，我能看到他不愿意面對自己的手。我當時當然什么都沒說，而且我很慶幸我當時這么做，因為我在那個時刻說任何話，都會阻礙正在發生的、令人驚訝的事情。

（11）雖然動作很快，但他現在更像是深思熟慮后畫了這張畫，我之前畫的那個畫（第10幅）可能影響了他。這個畫看起來像只殘疾的手。這是個重要的時刻，因為當我問他怎么想的時候，他說：“我就是想這么畫。”而他自己都覺得很驚訝。

可以這么說，他現在更愿意去面對他自己的手了。在第10幅畫中他把本來很像手的畫變成了一朵花，這其實是一種否認。現在這幅畫正是對這種否認的反應。此時，我們可以暫緩畫畫，我確信我們是在進行重要的交流。

我問他關于做夢。他說：“我睡覺的時候閉著眼睛，所以什么也看不見。”過了一會兒他說：“我的夢大多數都是好的。我很久不做骯臟的夢了。”我覺得他不愿意談夢這個主題了，于是我就等著。

（12）他畫了這個。我跟他說：“這很像你的左手，是不是？”

其實，這個圖開口的角度幾乎和他左手兩個突出手指開口的角度一模一樣。當時他的左手壓著畫紙，在畫的七八厘米外。

他說：“噢，是的，有點兒。”

所以，現在他開始客觀地面對自己的手了。我并不確定他從前是否客觀地跟別人談論過自己手的狀況。他說他做過很多次手術，以后可能也還要做很多次。他說他的腳也是這樣，這時候我理解他（第9幅）在我的畫中看到鞋是什么原因了。

他說：“我只有4個腳趾頭，我以前有6個。”

我說：“這很像鴨子，是不是！”

此時我開始留心一切他可能想談及跟整形手術有關的事情。實際上，雖然我當時并不知道，觀察的手術大夫說他覺得伊羅當時甚至有些“過于順從”。

這時候我腦袋里開始形成一個想法，我開始這么說：

“醫生們在試著改變你剛出生時候的樣子。”

他說他以后想吹笛子，他還跟我說了說他以后要接受的手術。

看著擺在我面前的他的手，我再清楚不過他永遠都不可能吹笛子。

這一會兒沒什么事情做，我問他：“你長大想做什么？”

他開始和所有的小孩子一樣，說“我不知道啊”。然后他說，“我會像我爸爸一樣，做個建筑承包商”。他說到的另一個想法是，想當學校教手工課的老師。

我意識到我們在討論的是些很困難的想法，他總是想做他的先天條件不允做的事情。

我問他有沒有過不想做手術，但是被逼迫去做的時候，他馬上回答說，“從沒有過”，他補充說，“這都是我自己選的。我自己要做手術。有兩根手指總比我以前四根手指都連在一起好，這樣對工作更好”。

我覺得他這時不光在說他的手，也開始關注他的殘疾了，而且可以坦然地說出自己的問題了。我覺得這其實是他無意中接受了我為他提供的專業幫助了。

（13）我們又回去玩涂畫的游戲。他把我的畫變成了一把利劍。

（14）緊接著他按照自己的想法畫了一個，他把它叫作一只鰻魚。現在回頭看，這可能是一把有柄的劍。當時是芬蘭的鰻魚季，我就他畫的鰻魚跟他打趣。我說：“我們把它放回湖里，還是燉燉吃了啊？”他馬上說：“我們把它放回去，讓它在湖里游，因為它還太小了。”

他現在把自己認同為鰻魚，我很確信他是指他自己的原始狀態，是對出生前狀態的一種想象。這恰好契合了我之前頭腦中已經形成的想法。

于是我對他說：“如果我們把你想作非常小，你就會想要在湖中游泳，或者像鴨子一樣浮在水面上游。你跟我說你喜歡你自己帶蹼的手腳，你需要人們愛你出生時候原本的樣子。你慢慢長大，你開始想要彈鋼琴、吹笛子、做手工，所以你才同意做手術。但是最重要的，仍然是愛這個原本的你，和你出生時候的樣子。”

他似乎用下面的話對我的評論進行了回應：“媽媽的手腳也和我一樣”——這個情況我之前是不知道的。換句話說，他內在在處理自己殘疾這一部分的時候，同時還要處理和媽媽相關的這一部分。

（15）我畫了個復雜的畫。他馬上說這是燈和燈罩。他和他媽媽剛剛買了一個大燈，就是這個樣子。所以他媽媽還在他的腦海里。我做了些其他可能性的解釋以作試探，但是他都拒絕了。

（16）他然后又拿了一張紙，很慎重地畫。這個畫非常準確地畫出了他左手的殘疾，當時他的左手正在下面壓著紙。他很驚訝，大叫：“又是一樣的！”

差不多這個時候，我們想要從緊張的中心主題上放松一些，我們聊了聊他的家庭和他平時的生活。他說了一些關于家庭正面的話以及他父親在家里的地位，給我一個感覺，他家正在考慮再生一個寶寶。

交談之中，我問他是不是個快樂的小家伙，他給了我一個泛泛的答案，說：“如果一個人不高興的話，他自己會知道的。”然后我們就重新玩涂畫的游戲。

（17）這是他的畫，我把它變成了腳和鞋子。

在畫這個畫的時候，他學我之前的方式，幾乎水平地拿筆，這樣畫出來的線條粗細不均，也會看起來更有趣。我猜我自己把畫變成鞋的原因是因為游戲快要結束了，我不想在結束前冒險再拉入新的主題。

（18）最后一張畫我來起頭。我故意把畫畫得很復雜。我閉著眼睛畫，還挑戰他說：“我打賭你沒辦法變這幅畫。”他把畫轉過來，很快就看出來他想看的東西。加了一個眼睛，和蹼腳，他再次說：“這是個鴨子。”

我們結束前，又重新說到他自己的愛，他的畫表明他感受到了愛。但是，對于他來講，他需要感受到被愛：愛他做整形手術以及一系列改變和修復開始之前的那個他。

（19）最后，在我的要求下，他把自己的名字和年齡（在此不重述）寫在了第18幅圖的背面。

和母親的會面

出人意料的是，他媽媽提出想見見我。她也在醫院，而且得知她兒子見了我，所以她也想見見我。我完全不知道為什么要這樣，但是我覺得她有權利知道，這個和她兒子相處了一小時的英國人是個怎樣的人。所以這次的面談還是要通過翻譯阿西凱寧小姐。阿西凱寧小姐其實之前作為社工的角色，和這個媽媽見過許多次面（其實阿西凱寧小姐是個心理學家，但是因為醫院人手短缺，所以工作人員的角色定義并不清晰）。翻譯非常順暢，我們倆很快就忘了翻譯的存在。我自己不記得翻譯了，但是我能夠感受到在我和他媽媽之間有一個直接的對峙。

和他媽媽面談了將近一小時，其間的詳情不必贅述。剛開始她只是跟我說一些她跟社工都談過的東西。忽然之間，一件意外的事情發生，這讓整個案例都清晰起來，也證實了我在跟伊羅面談時我頭腦里的想法。這個媽媽流了淚，而且非常感動。然后她如釋重負般地講了一件她說她從未告訴過社工的事情，這件事情她可能意識層面中從未處理過，也從未用語言表達過。

簡言之，她當時說：“我知道所有人都對性方面有愧疚感。我不是這樣的。我一生都覺得在性上面很自在，在婚姻里面性的經驗也都讓我覺得很愉悅。我對性事沒有愧疚感，但是我總覺得我的手指和腳趾會遺傳給我的一個孩子。用這樣的方式來懲罰我。自結婚以來，每次懷孕，我都愈發焦慮，擔心生下來的孩子會遺傳我的殘疾。我之前就知道因為這個殘疾我不能要孩子。每次生孩子，看到孩子是正常的，我就覺得特別解脫。但伊羅，因為他的手腳都像我，我無法如此，覺得自己被懲罰了。我一看見他就討厭他。我完全不能接受他，所以我拒絕他。有一段時間（可能只有20分鐘或者久一些）我覺得我壓根兒不想再見他了。必須得把他從我跟前抱走。然后我突然想到，如果我堅持用整形手術，可能能把他修復好。雖然看起來不靠譜，但是我馬上決定用整形手術來修復他的指頭，從那一刻起，我突然覺得我對他的愛都回來了，而且我覺得我愛他比愛別的孩子還多一點。所以從他的角度講，可以說他反而獲得了些東西。盡管如此，在這樣的動力之下，我非常堅持使用整形外科手術的方法來治療他。”

她講完這些后，看起來有些許變化。這些（被言語化的）東西一定一直在她意識的邊緣，但之前從未有機會或者勇氣向人談起。這馬上讓我想起她跟我說的恰恰就是伊羅通過治療性咨詢中向我表達的。他可能從他媽媽特殊的愛中有所獲得，但是他付出的代價是被這個強迫性的動力所困頓。其實整形外科大夫們都注意到了，醫院的員工也很奇怪，一般即便是必要的手術，大家都需要不斷地勸服家長和孩子去做，而為什么這個媽媽和孩子如此堅持要進行手術。

可以說，我在和孩子和媽媽的面談中，取得了一定的結果。順帶的，我也如愿地給這個醫院的這一群人清晰地描述了他們都熟知的個案。更重要的是，這之后，他們告訴我，這個家庭對待孩子的手腳修復，持有了更客觀的態度。家庭更能夠接納孩子身上的缺陷，這緩和了其間的壓力。和伊羅的面談實際上并未從此淡出他的生活。他不大可能還記得我長什么樣，或者他還能記得面談和畫畫，但是他一直和我通信（阿西凱寧小姐翻譯）保有聯系。他給我寄照片，有他和他的狗的照片，還有他和朋友在湖上釣魚的照片。這個面談至今已經過去五年了。