第一部分 導論

本書關注精神分析在兒童精神病學中的應用。我陡然意識到，過去三四十年對于兒童和成人的分析經驗，將我帶入一個特定的領域，即將精神分析應用于兒童精神病學的實踐之中，這亦是精神分析更經濟的一種應用方式。顯然，給應用于每個兒童的精神分析治療“定義化”（prescribe），既無用亦不可操作，精神分析師也常常覺得在兒童精神病學的臨床工作中無法學以致用。在這些兒童精神病學的個案中，我發現如果充分利用（與來訪者）的第一次會面，我就能對其中一部分個案有好的把握。我想舉一些例子，為做類似工作的同行們和想要在這個領域學習的學生們提供一些指導。

這個工作中的技巧很難被稱為“技巧”。沒有哪兩個個案是相同的，而且相比純粹的精神分析治療，（在這個領域中）治療師和病人之間的互動是更隨意的。在長程精神分析中，治療是通過一天天逐漸在連續的分析過程中、在移情反應所浮現的潛意識層面的信息慢慢轉變成意識層面的信息的過程中來完成的。我在此絕非否認長程精神分析的重要性。精神分析是我工作的基礎。如果被學生問起，我會一貫說，這種（本書的）工作訓練（不是精神分析）隸屬于精神分析訓練。盡管我相信，所謂“甄選”是精神分析訓練中最重要的一部分。你很難將一個不合適的分析師候選人變成一個好的分析師，毋庸置疑，“甄選”最重要的部分永遠是“自我甄選”。人們都想找一個合適的人來做治療，而不是讓一個分析師將一個病人從嚴重變得輕微——這是精神分析訓練中做的事情。當然，你也可以說，如果一個人曾經病過，他/她就對病人更能夠共情。更有說服力的是，若要觸碰到潛意識，你必須去經歷它。但無論如何，如果我們沒有生過病，亦不需要治療，這總是更好的。

只有當了解怎么“甄選”后，我們才知道怎么去確定人選（哪怕我們暫時不能提供他/她精神分析的訓練）來做這本書中所描述的工作。比如說，我們立刻會說，這個人必須展現出能夠和病人認同的同時，不消耗自己的個性的能力；治療師必須有能力容忍病人的沖突，這個意思是，能包容他們，并等待病人自己的解決辦法出現，而不是自己慌張地找辦法；治療師還必須有當自己被挑戰的時候，不沖動報復病人的能力。因為病人只想得到解決內在沖突的辦法，同時想要切實可行地對能夠造成、并維持病癥的外部原因進行控制，所以任何一種想要給一個簡單的解決辦法的方法，都是禁忌。毋庸置疑的是，治療師必須有自然而然就能保持的專業性：哪怕是自己個人生活中遭遇巨大壓力的時候，一個認真的人仍然有可能保持自己的專業水準，而且我們希望，他/她自己的個人成長是永不停息的。

對這份工作的要求，我們還能列出個單子。這些要求足以將很多想要來做精神科醫生還是社會工作的熱心人士摒除在外。而我認為，這些東西甚至比（已經非常重要的）精神分析訓練更重要。而一個長程、深刻的個人分析治療體驗，幾乎是核心要求了。

如果我沒弄錯的話，本書所描述的工作，在臨床意義上滿足了社會的需要，并能夠應對社會所帶來的壓力。這是精神分析所不能達成的。

在開始之前，我必須強調這個技術是非常靈活的。如果你只學習一個個案是怎么做的，遠遠不夠。20個個案雖然能給你一個好的概念，但事實仍然是：個案之間個個不同。來理解（本書）的工作方法，困難的是沒辦法通過講個案來完成教授。所以要求學生仔細、認真地閱讀、學習和消化所有的案例。

我在指導學生報告個案的時候，基本原則是要求他們準確并誠實地報告。眾所周知，準確地報告一個個案很困難。錄音和視頻都不能解決這個問題。所以當我想要報告一個個案的時候，我會記錄下整個面談過程中發生的所有事情，包括我做的事情和我說的話。盡管這給我增添了很重的任務，但由于面談過程往往過兩三天便慢慢淡忘了，但是從這些筆記中，我能夠重新構建整個面談過程，這給我帶來的欣喜平衡了我的繁重工作。我很喜歡寫整個個案的記錄，因為，眾所周知，在面談中發生的事情，尤其是豐富的細節，如不記錄的話，往往像“天亮夢就消逝”一樣，消失不見。

在這些個案中，不可避免地我會呈現出一些過度簡化。因為我在書中所列出的個案中，幾乎每一個我們都用了畫畫的方式。在本書的案例中，我都用了一種叫作“涂鴉游戲”（譯者注：原文是Squiggle Game，是一種互動游戲）的形式。“涂鴉游戲”并非我的原創，如果有人學會了這種游戲形式就覺得自己已經可以做“治療性的咨詢”，也是錯誤的。這種游戲只是一種和孩子互動的方式。游戲和面談中會發生什么，取決于兒童在其中的感受，包括游戲材料本身的展現。要使用這些共同的經驗，一個人必須在骨子里面熟知兒童的情緒發展理論、孩子與環境因素之間的關系。我在本書中的例子里面，描述的是“涂鴉游戲”和心理治療性咨詢之間的關系，這個關系通過兒童的畫畫、兒童和我的畫來生動地浮現出來。這就好像是兒童通過畫畫的方式，和我一起，某種程度上參與了記錄這個治療的過程，這樣這個記錄更加真實。這個游戲，或者是畫畫所帶來的另一個意義，是可以給予家長一定的信心，并讓他們知道在治療性咨詢這個特殊的環境中，他們的孩子是怎樣的。這相比我僅僅告訴他們治療中孩子說了什么，更顯真實。他們有時候能從這些畫中識別出孩子在托兒所的裝飾墻上學到的一些東西，但更多的時候，當他們看到這些畫放在一起的時候，覺得甚為驚訝。這些畫反映出可能在家里面家長們沒有看到的一些性格特質和理解能力。關于這部分我們后面會進行討論。讓家長們看到這些新的洞察并不一定總是好的（但會非常有幫助）。家長可能會濫用治療師對他們的信任，使得治療退步，具體也取決于孩子和治療師之間的親密關系的建立。

關于治療性咨詢和對初次訪談的充分利用（或重復進行初次訪談）這一概念的特殊性，是在我長期臨床和私人實踐中慢慢浮現出來的。曾經有段時間，在20世紀中期，我在做兒科醫生的時候，現在回頭看是非常有意義的，當時我在醫院接待很多病人，并且有機會接觸大量的兒童，這些孩子跟我交流、畫畫，并且告訴我他們做的夢。很多孩子都會在來見我之前夢到我，數量之多讓我驚訝。這些針對醫生的夢，明顯反映出他們對這些人（包括牙醫，或者那些應該是為他們提供幫助的人）的想象能力。它們也不同程度地反映出家長，以及在來訪之前家庭中做的準備。無論如何，我發現事實跟我預估的是一樣的。做這樣的夢的孩子，都能告訴我說，他們夢到的是我。用我現在的語言來描述——我當時沒有能力這么描述——我發現我自己變成了一個主觀客體（subjective object）的角色。我現在覺得這個主觀客體的角色，是醫生和兒童建立聯結的一個絕佳機會，往往不會維持過第一次或頭幾次面談。

這種狀態和催眠中的狀態一定是有關系的，但催眠的狀態相比之下就無用得多。在我長年累月積累得出的理論中，我用過這個來解釋我（包括其他和我做相似工作的人）為什么在這些特殊的場景下，對孩子的感受如此確信。這些特殊的場景有種我稱作“神圣”的特質。這些神圣的時刻若不利用，便只有浪費掉了。一旦被浪費掉，孩子那種“被他人理解”的信念便被打碎了。但是如果加以利用，孩子的“我在接受幫助”的信念便被加深。有一些案例便是這樣：在初次（或頭幾次）面談中，借著特殊的環境，我們做了非常深入的工作。工作的結果，使孩子的父母以及孩子其他社會關系中的直接負責人能夠在這結果的基礎上加以工作。這樣，每當孩子在情緒發展上遇到死結，這些面談都能松一松結，使得孩子正常發展。

但是對于一部分個案來講，這樣的面談只是開始一個更長程，或者更密集的心理治療的前奏而已。當孩子做過這種面談，有過被理解的感受后，如果他之前沒有準備好要做長程的心理治療，這便大大增加了可能性。當然，雖然孩子實際上被理解的程度并沒有他們感覺到的那么多，但是會給予孩子一些被理解、獲得幫助的希望。

這種面談帶來的一個問題是，當理解做得非常好的時候，孩子會自然希望直接從此進入長程的治療。但是因為治療一定程度上需要精神科醫生和社工的合作，才能保證長期治療能夠進行。而這一般不太可能。

還有一類個案是要避免這種心理治療式的面談的。我不會說對于病非常重的孩子，沒什么辦法做有效的工作。但是我會說，如果孩子離開治療室，回到一個不正常的家庭或者社會情境，這就沒有（治療作用發生）所必需的環境，而我覺得這是必須有的。孩子們在治療中會發生一些變化，這些變化意味著孩子在發展過程中心里的結有所松懈。我更指望一個“平均水平的環境”，這個環境能夠識別到、并利用這些孩子在面談中所發生的變化。

事實上，評估個案的難度主要存在于如何評估孩子的直系環境。如果孩子的環境中有強有力的、持續的不利的環境因素，或者身邊沒有穩定的人照料，那么治療師就要避免使用我所介紹的這種方法，而更傾向于去發掘一下通過“管理”能夠做點什么，或者做一個能夠讓孩子有機會（同治療師）建立人際關系的治療，也就是我們常常說的移情反應。

如果讀者喜愛讀這一系列個案的細節的話，那么讀者一定會有這樣一種感覺，在治療中，只有我作為精神科大夫是不變的因素，其他的一切都不可預測。我在這些個案的描述中，都是作為我自己，一個有別于任何其他人的形式出現的。因此，如果其他的精神科大夫做我的工作，都會有所不同。當我在探索這些新的個案的時候，我所有的裝備，就是我這么多年所形成的理論，它們已然是我的一部分，我甚至都不需要去刻意思考。我說的理論，是指個體的情緒發展理論，涵蓋孩子整個人際關系歷史以及孩子的每個小環境。無可避免，隨著時間和經驗的積累，我對于這個工作的理論基礎有所調整。你也可以把我的工作看成大提琴手，剛開始你總是需要“技術”，而后來就慢慢真的可以“做音樂”，而所謂技術不過是理所當然的事情。我能夠意識到相比三十年前，我做這樣的工作更自如，也做得更好。我希望能夠讓正在訓練技術的人看到希望，有一天他們也能來“做音樂”。總是根據已有的樂譜來彈奏演出，會得到滿足，但是遠遠不夠。

這些個案的描述都貫穿著一個詞：喜悅（enjoyment）。如果說這是個生產（labour）的過程，我未免過于自作聰明。我在這兒更多的是展示技巧，而不是“做音樂”。我當然也能夠意識到，在個案描述中，這種情形時常發生。

本書中選擇的案例

萬事開頭難。我決定從芬蘭的小男孩伊羅（Iiro）開始。他不會說英語，而我不會說芬蘭語。赫爾卡·阿西凱寧（Helka Asikainen）小姐是我們的翻譯。她非常精巧、準確地將我們在游戲中使用為數不多的語言相互傳遞。在這個案例中，由于雙方語言的障礙，畫畫有著其特殊的意義。但是我選擇從這個案例開始，并不是因為語言不通，事實上很快我和伊羅都把語言這回事給忘了。我選擇他的原因是，本來我是不需要見這個男孩的。事情緣起非常簡單，只是我當時在訪問一家醫院，這家醫院的員工希望我能講一個他們都熟知的案例。伊羅當時在整形外科病房住著，我就跟他面談了一次，想借此來展示一下如何跟孩子溝通。這個個案順帶也說明了一個不言自明的道理，如果給一個孩子或者成人合適、專業的機會，那么在這個有限的專業設置之內的接觸之中，來訪者會把自己當下所有的困難、情感沖突、抑或是壓力模式展現出來（雖然剛開始呈現的方式并不明確）。我覺得事實亦是如此：如果在公交車上，你只是聽你的鄰座講他的故事，然后你就會發現他慢慢地會講到他的隱私。他講的可能只是他怎么得類風濕病的故事，或者辦公室里遭受的不公正待遇，但是這些材料足以開始一次治療性咨詢的會面了。你覺得這些談話沒什么用處，不過是因為你當時并沒有刻意將自己放在一個專業的位置上，無意使用這些呈現出來的材料，所以公交車上的談話會讓你覺得索然無味。在治療性的咨詢里面，當來訪者開始感受到有可能被理解，而且有可能進行更深層次的交流的時候，這些治療性咨詢的材料就會變得具體、并非常有趣。當然，在公車上把別人變成你的個案是不負責任的，因為他會不可避免地陷入依賴的狀況，他要么再約你，要么就在公交車進站時感受到一種喪失感。但是對于被帶進兒童精神科的孩子，有著專業的環境、完善的工作，而且治療師和個案之間有保持聯系的方法。而在這我想特別強調的是，對于一些敏感的父母，這能夠給他們一定的反饋，他們也能依此對未來的治療過程做出判斷。

報告來的案例中有一些個案在一兩次治療性咨詢之后，就發生了戲劇性的轉變。我們不能只把這個看作治療的效果，我們也得知道這說明個案父母的態度也起了作用。毋庸置疑，這種治療方法中，最好的個案都是那些父母事先就很相信我的。對于我來說，這也不意外。一般情況下，人們都會事先討論，打消正常出現的疑慮后，人們傾向于相信自己選擇的醫生，如果一切順利，或者孩子確實發生了一些變化，這馬上能讓家長更加信服這個咨詢師，這對于孩子的癥狀來講，就形成了一個良性循環。但是在結果評估中，你要考慮到家長寧愿相信治療師起了作用，而不愿意相信這些工作是無用的。有一些家長更傾向于將報告往好里說。謹記一點，家長的報告（我們在很多案例中都會用到），我們永遠要質疑其客觀性，尤其在最后的結果評估中。我不會天真到拿家長的反饋來衡量工作效果。我想要強調的是，我在書中展示出這些案例，并非要解釋如何治療癥狀。我的目的是讓你們在其中看到和孩子溝通的范例。我覺得來講一些和兒童工作的案例是必要的。一部分是因為目前有一個趨勢，是大家都專注在團體（治療）上，從團體中當然也能獲得非常大的價值，但是作為個體，很容易就被團體治療師忽略掉了。團體的目的是要找到當下哪個團體成員遇到了麻煩，被關注的這個人當然很可能不是這些精神科大夫、社會工作者所關注的、家庭或社會群體中生病的成員。

在我發表的這一系列案例里面，有些你能看到孩子身上的癥候群，正反映了其父母一方或雙方，甚至是社會環境的疾病。這是尤其值得注意的。無論如何，也許孩子是最好的途徑，讓我們能了解到我們的環境中存在的主要問題。從我對整個系列的觀察來講，我發現大多數家長因為很擔心孩子的狀況，所帶過來的孩子，正是家庭里面生病的那一個，也正是這個孩子需要最多的關注。每個孩子或是成人都有問題，而正是這些問題會導致當下的壓力，進而作為咨詢中的材料呈現出來。如果在第一次會面中，一次涌現出來許多問題的話，這就說明個案需要更長時間的治療，這樣，不同的問題才能逐一解決，也可能會需要不同的方法。

我還必須強調的是，在這些案例中，當你看到某個癥狀被治愈，不要激動。因為這不是我寫這本書的本意。有些案例其實沒有清晰的結果，而有些案例中結果甚至是不好的。如果這個工作能夠協助個案去接受其他的幫助或者治療，這顯然不能被看作治療失敗，而我們永遠都要做好后備方案。

也許我主要是希望我詳細描述的這些細節，能夠被視為好的教學材料。這些案例中，大部分對于精神分析、甚至是每周一次的心理治療，都是不合適的。學生和老師對于個案知道的一樣多，因此，學生就可以就著這些以供檢驗和討論的材料，隨意爭論。從我的角度來看，如果這些材料被用作批評和評論，我便覺得挺滿意的。我不希望大家照著我的描述來模仿我的工作。我先前已經說過，這個工作是無法簡單復制的，因為治療師在每個個案中，都作為一個人來卷入其中。所以這些面談個個不同，換一個治療師來，也會有不同的結果。

關于心理治療性的面談，我還想強調一件事情。要注意的是，對潛意識的詮釋并非面談的主要特點。通常一個重要的詮釋會改變整個面談，而對于一個治療師來講，如果你長時間，或者整個面談都不做任何詮釋，而到了某個時間點，用這所有的材料來給出一個對潛意識的詮釋，這尤其困難。這就好像一個人要容忍自己身體里有兩個矛盾體在沖突。對于我來講，問題有所轉機。當我做了一個詮釋，孩子不同意，或者看起來不太愿意反應的話，我愿意馬上就收回我剛說的話。在這種情況下，我做一個詮釋，做錯了，孩子就能夠來糾正我。當然，有時候是我做了對的詮釋，但是由于個案的阻抗，他否認我的詮釋。但是但凡一個詮釋無效，那么它就意味著我這個詮釋要么是時間不對，要么是方式不對。我就無條件地收回我的詮釋。哪怕我的詮釋是正確的，我也一定是在這個時刻表達的方式不對。教條的詮釋只留給孩子兩個選擇，一種是他要接受我說的就是對的，或者是拒絕詮釋，拒絕我以及整個治療。我希望孩子在和我的關系中覺得他們有權利拒絕我說的話，或者我看待問題的方式。事實上我也聲明這些面談是由孩子主導的，而非我來主導。這個工作做一次會面、兩次甚至三次會面都比較容易，但是讀者務必注意的是，如果面談變得重復性極強，移情和阻抗開始出現，那么治療就要放到常規的精神分析的治療框架內去工作。我希望讀者也能注意到的是，我從不（至少我希望是這樣）出于我自己的利益去做詮釋。我無須通過將這些案例言語化，來向自己證明所謂理論。我已經完成了所有出于我自己目的的詮釋。對于改變別人的觀點，我也毫無興趣。長程的精神分析治療對我有影響，我發現十年前我覺得對的詮釋，病人當初出于敬畏所接受的詮釋，到頭來不過是（治療師和病人之間）共謀的防御。我可以簡單給個例子。治療師可能有個刻板的印象，覺得蛇都是陰莖的象征——當然它們可能確實是。盡管如此，如果你想要知道孩子是如何看待陰莖的，你就去看孩子是怎么畫蛇，你可能發現他畫蛇的時候其實是在畫自己，畫一個還不會使用手臂、手指、腿和腳指頭的自己。你就會發現多少次病人無法表達一個自我的概念，僅僅是因為治療師將蛇看作陰莖的象征。夢中或驚恐發作中出現的蛇遠不是一個部分客體，它有可能是最原始的整體客體。舉這個例子，希望給學生一些啟發，在這些記錄的案例中，我盡力保持真實的樣子，有很多你能看到里面我犯了同樣的錯誤。我希望這些材料可以在教學中被使用。

本書的核心是我日漸積累的、關于個體情緒發展的理論。這個理論本身很復雜，它貫穿于我所有的工作，我在此不作贅述。這個理論有豐富的文獻可參考，感興趣的學生可以去找我寫的其他書，以及我所列的書單。

最后，我希望大家可以看到，呈現這些案例，我無意要證明什么。有些人認為我不能證明我的案例有療效，這種批評并不恰當，因為這些不能算是我的個案。另外，學生從實際工作、和孩子們的實際接觸中學習，要比只是讀我的描述更好。但是對于學生來講，我知道接觸孩子的機會不是隨時都有。我想，我如實的案例報告，最差也是提供給學生：不管是社工、老師還是精神科醫生，為這些想在心理動力學中有所成長的人們提供經驗。