伴有精神特征的嚴重抑郁（精神性抑郁反應）

在第二次世界大戰結束之前，“精神性抑郁反應”一詞從未出現在美國或者歐洲任何官方的分類法中，但在1951年的時候，退伍軍人管理局修訂的標準將其囊括在內。1952年，美國精神病學協會的官方分類也將其納入其中。與此命名法伴隨而生的詞匯表中，精神性抑郁的特征為患者抑郁嚴重，扭曲社會現實，有時出現妄想和幻覺。

此命名法將這種反應與躁狂-抑郁反應相區別，抑郁的類型有如下特征：沒有反復的抑郁情緒或明顯的心境波動以及外部突如其來的刺激因素。很明顯這種分類是20世紀20年代德國論著中關于神經性抑郁反應的翻版和精神性抑郁反應的更新。

這種分類的特征給該領域內的一些專家帶來了好多困惑，很多人都不接受對神經性抑郁和精神性抑郁的區分。在他們看來，典型的躁狂-抑郁癥患者的首次發作是在某些環境刺激下出現的。2在癥狀學的基礎上，沒有標準可以用來區別精神性抑郁反應和躁狂-抑郁中的抑郁情緒。

有關精神性抑郁反應的特征將在貝克和Valin病例中進行說明，24這些患者在朝鮮戰爭中意外殺死了自己的戰友，之后則出現了精神性抑郁反應。這些患者普遍具有與精神性抑郁反應相關的癥狀：①有明確的事件引發并嚴重擾亂了患者的正常精神狀態；②有明確的精神癥狀如妄想和幻覺；③患者的偏見、妄想和幻覺都是圍繞死去的戰友展開的；④典型的抑郁癥狀為情緒低落、有絕望感、自殺觀念、自責；⑤在電休克療法或精神治療后，患者可以完全康復；⑥之前沒有抑郁史或情緒波動史。

病例1

一位21歲的年輕士兵，因為玩忽職守，從紀律嚴明的兵營被送到Valley Forge Army醫院。當時在戰場上，他和他的戰友巴克，非常用心地布置導火索。他們停下來休息了一下，然后相互潑水戲弄對方。巴克把一個裝有彈藥的卡賓槍扔給了他，而他一不小心開槍打死了巴克。

由于擦槍走火誤殺戰友，患者在3個月后上了軍事法庭，被判服苦役3年。在軍事法庭上時，他似乎努力壓制自己的罪惡感，對那場意外的細節也只有一些模糊的記憶。然而，他一直都能很好地維持自己與現實的關系，直到第9個月時，他開始反復思考自己的過失行為。幾天之內，他經歷了一次急性精神病發作，在狀態極其紊亂的情況下，他被轉入了Valley Forge Army醫院。他大聲哭嚎，試圖用睡衣勒死自己，用拳頭猛砸窗戶，表現得極端好斗。他開始出現幻視，看到了巴克，并與他長時間交談。有時，他透露說，巴克會和他說一些“壞事情”，有時說一些“好事情”。“壞事情”就是要他自殺，“好事情”就是他應該好好活下去。他接受了20次電休克療法，最后完全康復了。

病例2

在戰場的后方檢測一把左輪手槍時，一名士兵卸槍時走火打中了另外一名士兵，子彈穿過那名士兵的胸膛殺死了他。最后這名士兵因“玩忽職守”被判服苦役兩年。意外事件發生后的第8個月，在服役期間，他變得越加煩躁，最后被收住入院。關于這次意外事件，他開始出現強迫性的思維，幻想時光倒流的奇跡出現，他沒有做出那樣的事情。幾周之內，他出現精神錯亂、自殺傾向和暴力行為，并伴有與那名死去的士兵有關的幻覺和幻聽。他看見那名死去的士兵腳踏云彩，左手拿著一把左輪槍向他走來，譴責他的所作所為，并聲稱要他“血債血償”。在經過20次的電休克療法后，他的癥狀完全消失了。

病例3

在一場戰爭中，一名22歲的步槍兵在巡邏時不小心打死了他同組的巡警。他試圖掩飾自己對這件事情的情緒，但后來他聽到有一個聲音說“就是這樣……拿起步槍，扣動扳機，殺了你自己”。然后又有一個聲音說道“不要這樣做，這樣做沒有任何意義，這樣你們兩個人就都死了”。在被轉入Valley Forge Army醫院時，他表現出中度的躁動、抑郁和非常焦慮。他頻繁地說害怕丟失自己的外生殖器。在接受心理治療的過程中，他的癥狀大部分減輕了。

Foulds組織了一個系統性研究來確定有哪些癥狀可以區分精神性抑郁癥，為20名神經性抑郁癥患者和20名精神性抑郁癥患者（都在60歲以下）列出了一張表單，包含86個條目。他發現有14個條目在精神性抑郁癥患者中出現的頻率要比在神經性抑郁癥患者中出現的頻率高至少25%。他將那14個條目作為一個量表，用以診斷臨床上的精神性抑郁癥患者，準確率達90%，神經性抑郁則達80%。以下列出的目錄，括號中精神性癥狀的出現頻率在前，神經性的在后。

（1）在他自己的眼里他是一個無用的人。（12-3）

（2）因為自己的罪行他應該被判刑。（12-3）

（3）因為他做錯了事情，人們都在談論他，批判他。（10-1）

（4）他害怕單獨外出。（13-4）

（5）他說了一些傷害他人的話。（9-2）

（6）他是如此“激動”以至于緊握雙手來回走動。（11-4）

（7）他無法與人交流，因為似乎和其他人不在同一“頻道”上。（10-3）

（8）他感覺自己的身體有些異常，一邊和另一邊不同或者有些東西是不同的。（6-0）

（9）未來是無意義的。（12-7）

（10）他會弄死自己，因為覺得自己再也無法處理遇到的困難。（8-3）

（11）其他人會認為他很古怪。（8-3）

（12）他經常被心痛、胸痛、背痛所困擾。（8-3）

（13）他情緒如此低落，以至于就坐在那等時間流逝。（12-7）

（14）當他上床睡覺時并不在乎他是否會“不再醒來”。（10-5）

與無用、判刑和批評有關的想法和妄想以及與精神性改變有關的妄想，就是兩組患者最大的不同之處。

除了妄想，貝克的抑郁表單發現在神經性抑郁和精神性抑郁中有大部分人存在典型的抑郁信號和癥狀。如表5-1所示，這些癥狀在兩者中出現的頻率都比較高。精神病醫生對住院和門診的精神病患者進行了隨機抽樣，概括出他們的癥狀等級和診斷，從而得出了這個頻率分布表。根據每一種臨床癥狀的有無，以及輕、中、重的程度對其進行分級。在這個分析中采用了50名精神性抑郁反應患者和50名神經性抑郁反應患者的病史記錄。

表5-1　神經性抑郁反應和精神性抑郁反應臨床特征出現的頻率（%，n=50）

在嚴重的神經性和精神性抑郁中，幾乎所有的抑郁信號和癥狀都可以觀察得到。情緒的晝間變化在精神性抑郁癥患者中出現的頻率持續增加，但目前這些病例中只有少部分人出現。便秘在精神性抑郁癥患者中出現的頻率是預想的兩倍，因為該組的患者大多為老年人。盡管在精神性抑郁癥患者中，所有的臨床癥狀出現的頻率要更多，但相對而言兩組的差異性并不明顯（除了剛剛提到的兩點）。

因為評價每一個臨床特征時要考慮其存在與否和嚴重程度，所以就有可能弄清楚兩組某些信號和癥狀的相對嚴重程度。意料之中的結果是，精神性抑郁癥患者所表現出的信號和癥狀似乎都更為嚴重，且精神性抑郁癥整體的抑郁等級都是比較高的。兩組患者嚴重等級出現的頻率詳見表5-1。在每一個病例中，精神性抑郁癥患者的嚴重等級都要高于神經性抑郁癥患者。