“精神神經(jīng)癥”的抑郁反應

定義

在最原始的美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》（以下簡稱診斷手冊）中，這種癥狀的特征如下：

這種反應在最近突然出現(xiàn)，常常是因為患者持續(xù)的缺失感，以及與對過去的失敗或行為的罪責感有關……這個術語與“反應性抑郁”是同義詞，但與精神性反應不同。在這細微的區(qū)別中，需要考慮到的是①患者的生活史，特殊的情緒波動（能夠暗示精神性反應），人格的構成（神經(jīng)性的或循環(huán)性的氣質），突發(fā)的環(huán)境因素；②惡性癥狀的缺失（如抑郁偏見、焦慮、妄想，尤其是軀體性的不適幻覺、嚴重的罪惡感、頑固性失眠、自殺想法、嚴重的心理運動遲緩、思維遲滯、木僵）。

考慮到在這樣的條件下，這些表現(xiàn)的特征以及上述的闡釋，診斷手冊中包含了精神動力學方面的影響：“這種反應條件下緊張感減少了，所以抑郁和自我貶低的程度也會有所減輕。在這樣的病例中，患者的反應程度取決于他情感的矛盾程度、對于自己的得失（愛情、財產）以及在現(xiàn)實生活中失去東西的反應程度。”

盡管診斷手冊中沒有明確指出，但神經(jīng)性抑郁反應的定義也許可以被假設為抑郁的總體特征。癥狀的惡性度越高，則暗示出現(xiàn)了上述提到的精神性抑郁。值得注意的是，專家考慮到了自殺想法的存在，從而排除了神經(jīng)性抑郁。這個觀點與神經(jīng)性抑郁中58%的人的反應結果相反（見表5-1）。一個情緒低落的患者，如沮喪、自尊感低、猶豫不決，而且有可能的話還存在著一些軀體性的和植物性的癥狀（這些在第2章中有提及），則會被認為是神經(jīng)性抑郁反應。

除了對表現(xiàn)出來的癥狀的簡明描述，這個表格也詳細介紹了兩個病因學的理論：首先，當前環(huán)境下突然出現(xiàn)的抑郁，屬于反應性抑郁的一個衍生理論，其發(fā)展仍需討論；其次，認為抑郁是對焦慮的一種反抗（pp.12，32），對于客觀事物的得失所表現(xiàn)出來矛盾情感決定了反應的程度。

這個明確的精神動力學陳說代表了診斷手冊的作者試圖為這樣的情況提供一個心理學解釋。我們不清楚精神動力學陳說能否為此種分類下一個明確的定義。在回顧相關文獻時，這種嘗試已被認為是實驗性的，分類項目的效度并不取決于精神動力學成分的效度，或者是識別這種特殊成分的可能性。在一個關鍵性的病例中，調查員報告說他們試圖用精神動力學的成分來問診以確定其在下診斷中的作用。10，11這個理論認為用反應性神經(jīng)性抑郁來對這種癥狀群進行定義似乎更完整。有些人也許會認為，如果在同一個特殊病例中未對外界的一些刺激作出闡述，那么該診斷也不能作為此病例的最終判斷。

盡管很多命名法中都包含了這樣的分類，但卻絕不會被大眾接受。事實上，大部分研究抑郁的作者一直接受的是漸進主義或單一主義理論，認為“神經(jīng)性”和“精神性”抑郁也只是名義上的差異，就好像沒有正當?shù)睦碛砂研杉t熱分為輕度和重度兩型。支持這種觀點的人包括以下專家，他們關于抑郁寫了很多論著，如英國的Mapother12和Lewis13，美國的Ascher10，Cassidy等人14，坎貝爾，Kraines16，Robins等人17和Winokur和Pitts18。

概念的演化

在概念的演化和最終被取代的過程中，出現(xiàn)了很多激進的轉折。在更早的分類中，反應性抑郁并沒有和神經(jīng)性抑郁相混合。克雷丕林意識到了一個與神經(jīng)性抑郁相似的情況，然后將其歸為先天性神經(jīng)衰弱癥，屬于結構性精神病狀態(tài)。他也提到了一組“精神性抑郁”患者，與躁狂-抑郁性精神病不同。精神性抑郁癥患者對外部環(huán)境的反應度較高，且抑郁情況隨外部環(huán)境的變化而變化。相反，躁狂-抑郁發(fā)作不是全部都由外部刺激所致的。

Bleuler19顯然是將輕度抑郁歸為躁狂-抑郁一類，正如他所主張的那樣，“也許所有的周期性神經(jīng)衰弱，復發(fā)性消化不良和神經(jīng)衰弱性抑郁都屬于躁狂-抑郁的范疇”。他也承認精神性抑郁的存在：“單純的精神性抑郁，多發(fā)于精神病患者而非躁狂-抑郁癥患者，而要達到精神疾病的程度，則很少。”

神經(jīng)性抑郁反應最早的前驅期是抑郁反應。1926年，Lange對抑郁進行分類時將精神性抑郁和反應性抑郁單獨列出。他在內源性變量，即更為夸張、自我為中心、頑固和明顯的敵意的基礎上，對精神性抑郁進行區(qū)分。此外，他聲稱在精神性抑郁中沒有可識別的情緒變量。環(huán)境的變化也會影響這種情況，而當人格矛盾得到解決時情況就會好轉。Wexberg20描述了7組“輕度抑郁”的不同狀態(tài)，他將一個“反應性抑郁組”包含在內，但沒有對神經(jīng)性抑郁和精神性抑郁進行區(qū)分。

Paskind21描述了663例輕度躁狂-抑郁的門診患者。Harrowes22詳細說明了6組抑郁癥患者的狀態(tài)，其中包括單獨列出的反應性抑郁和精神性抑郁。精神神經(jīng)性抑郁的患者表現(xiàn)為“精神變態(tài)、神經(jīng)病、焦慮、挫敗感、性創(chuàng)傷、不切實際的想法和更為主觀的抑郁情緒”。這種情況一般出現(xiàn)在30歲的時候，雖然開始是輕微的，但會發(fā)展成為慢性的。

Aubrey Lewis13，在他有關抑郁的經(jīng)典論著中說，通過對61個病例的仔細分析發(fā)現(xiàn)神經(jīng)性癥狀在反應性抑郁和內因性抑郁中出現(xiàn)的頻率是一樣的。他強調說精神性抑郁和神經(jīng)性抑郁之間沒有明確的界限。

盡管有些專家如Lewis明確地反對這種觀點，但是病情學家還是傾向于將反應性和神經(jīng)性抑郁與其他類型的抑郁區(qū)分開來。反應性和神經(jīng)性抑郁的概念逐漸融合，在1934年的時候正式合為一體。那時，美國精神病學協(xié)會通過了一個新的分類法，其中將反應性抑郁歸屬于精神神經(jīng)癥。然而，接下來的10年中這個理論并沒有得到廣泛的運用。因為，很多美國教科書和精神病學相關的書籍中提及精神神經(jīng)癥時并沒有對抑郁進行分類。

在精神病測試的Cheney的Outline for Psychiartic Examinations23中，對反應性抑郁的定義如下：

這里進行分類的病例是那些在外部明顯的刺激下，如居喪、生病、經(jīng)濟問題和其他憂慮，自然而然地出現(xiàn)悲傷等抑郁反應。反應程度和持續(xù)時間都甚于普通的悲傷，也許看上去都像是病態(tài)的。伴有活力和智力退化的深度抑郁不作考慮，但事實上，與精神神經(jīng)癥相比，這些反應更加接近躁狂-抑郁反應。（另外強調）

在其發(fā)展的這個階段，神經(jīng)性抑郁的理論仍然包含在躁狂-抑郁障礙的分類條目中。

當前理論演變的下一步則直指目前的病因學理論。在美國軍事部門的分類中，運用了1945年改編的神經(jīng)性抑郁反應（neuptic depressive reaction）這一術語。“反應”一詞代表了與克雷丕林所定義的疾病概念的明確偏差，而且還融合了阿道夫·邁耶的精神生物學理論，即特殊個性的人與環(huán)境之間的一種相互影響。由于戰(zhàn)爭時軍隊中明確的外部刺激要比和平環(huán)境中更為突出，所以對于壓力反應的強調似乎也就顯得更為合理。

軍隊命名法的定義中其他重要部分是對兩大精神分析假設的介紹：抑郁代表患者試圖通過內向投射機制與焦慮結合；抑郁與被壓抑的攻擊性有關。它解釋說：

在這種反應中，焦慮是被動引出的，所以，可以通過心理投射的自我貶低機制部分得以緩解。它通常與對過去的失敗或行為的自罪感相聯(lián)系……這是一種對目前環(huán)境的非精神性應答（患者會有頻繁的失落感）雖然從動力學上來講，抑郁通常是與被壓抑的攻擊性有關（無意識的）。

軍事部門的分類在部隊里得到了廣泛的試驗，最終形成了退伍軍人管理局的修訂版。精神病學家對該種命名法的使用意見是，在軍隊和退伍軍人管理局的診所和醫(yī)院都可以使用，因為這種分類法后來成為1952年美國精神病學協(xié)會的《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》的基礎內容。自此，有關神經(jīng)性抑郁反應和精神性抑郁反應的分類才正式建立。