第二章 消化腺

第一節 肝

肝是人體最大的消化腺，人體新陳代謝最活躍的器官，參與糖、蛋白質、脂類和維生素等物質的代謝。肝內有著豐富的血竇，該血竇不但接受來自肝動脈的血，而且還接受來自肝門靜脈的血；由胃腸道吸收來的各種物質除脂質外，都經肝門靜脈入肝，在肝細胞內進行多種物質的合成、分解、轉化、貯存和解毒等工作。肝細胞還能生成膽汁沿膽道排入腸道參與消化活動；此外，肝內的巨噬細胞等，還參與吞噬、防御、產生抗體的活動；在胚胎時期，肝還具有造血的功能。

一、肝的外形

肝呈不規則的楔形，表面大部分光滑為漿膜性的腹膜臟層緊密包裹而成，色紅褐，質軟脆，受暴力打擊時易破裂出血；可分膈面、臟面和前、后、左、右四緣。

膈面向上膨隆，與膈相接觸。該面與膈之間有相互移行的腹膜，該處腹膜皆為雙層結構，略呈“Y”形，呈冠狀位的稱冠狀韌帶，該韌帶的兩側向左、右延伸形成左、右三角韌帶；呈矢狀位的稱鐮狀韌帶，此韌帶將肝分成為左、右兩葉，肝左葉薄而小，肝右葉厚而大。在左、右冠狀韌帶前、后層之間的肝區無光滑的腹膜被覆，僅有少量的疏松結締組織與膈相連，較粗糙，故將此區稱為肝裸區（圖1-2-1）。

圖1-2-1 肝（膈面）

肝臟面朝向下后方，鄰接許多臟器，凹凸不平。此面可見“H”形的左、右兩條縱溝和一條橫溝。左縱溝窄而深，其前部是肝圓韌帶，為胎兒時期臍靜脈閉鎖后的遺跡；后部是靜脈韌帶，為胎兒時期靜脈導管的遺跡。右縱溝寬而淺，其前部是膽囊窩，容納膽囊；后部是腔靜脈溝，該溝向后上伸至膈面，有下腔靜脈通過。橫溝位于中間部，長約5cm，有肝門靜脈左、右支、肝固有動脈左、右支、肝左、右管以及神經、淋巴管等在此出入，稱為肝門或第一肝門。這些結構被結締組織包繞，形成條索狀的結構，稱肝蒂。肝的臟面借“H”形的溝分為四葉（圖1-2-2）。右縱溝的右側為右葉；左縱溝的左側為左葉；橫溝前方的部分為方葉；橫溝后方的部分為尾狀葉。其中臟面的左葉與膈面的左葉一致，而臟面的右葉、方葉和尾狀葉同膈面的右葉相當。

圖1-2-2肝（臟面）

肝下緣為肝的臟面和膈面的分界線，可分為前、后、左、右四緣。左緣和前緣較薄銳；前緣左部有肝圓韌帶切跡，是肝圓韌帶和鐮狀韌帶移行相連的部位；前緣右部有膽囊切跡，膽囊底常于此露出肝前緣。右緣與后緣皆較鈍圓和厚實；在后緣上有腔靜脈溝，容納上行的下腔靜脈，此溝的上端有第二肝門，為肝內三條較大的肝靜脈（肝左、中、右靜脈）出肝匯入下腔靜脈的開口處；此溝的下端還有第三肝門為肝內其他一些肝靜脈的小靜脈（副肝右靜脈，尾狀葉小靜脈），出肝匯入下腔靜脈的部位。

二、肝的位置

肝大部分位于右季肋區和腹上區，小部分位于左季肋區。肝大部分被胸廓所掩蓋，僅一小部分位于左、右肋弓之間的腹上區，直接與腹前壁相接觸。肝下界即肝前緣，在右側，肝前緣與右肋弓大體一致，故體檢時，在右肋弓下不能觸到肝。在腹上區左、右肋弓間，肝前緣在劍突下約3cm,3歲以下的健康幼兒，由于腹腔的容積較小，而肝體積相對較大，肝下緣常低于右肋弓下1.5～2.0cm，到7歲以后，在右肋弓下不能觸到。肝借鐮狀韌帶和冠狀韌帶連于膈下面和腹前壁，因此在呼吸時，肝可隨膈上下移動。平靜呼吸時，肝的上下移動范圍為2～3cm。

三、肝外膽道

膽汁由肝細胞產生，經肝內各級膽管收集，出肝門后，再經肝外膽道輸送到十二指腸。肝外膽道包括肝左管、肝右管、肝總管、膽囊與膽總管（圖1-2-3）。

圖1-2-3膽囊及輸膽管道

（一）肝總管

肝左管、肝右管分別由左、右半肝內的毛細膽管逐漸匯合而成，出肝后匯合成為肝總管。肝總管位于肝十二指腸韌帶內，其下端與膽囊管匯合成膽總管。

（二）膽囊

膽囊為貯存和濃縮膽汁的囊狀器官，呈“長梨”形，長8～12cm，寬3～5cm，容量40～60ml，位于肝的膽囊窩內，借疏松結締組織與肝相連。

膽囊分底、體、頸、管4部，膽囊底是膽囊的盲端，圓鈍而略膨大。膽囊底突向前下方，多露出于肝下緣，并與腹前壁的內面相接觸。膽囊底的體表投影相當于右腹直肌外側緣與右側肋弓相交處。膽囊體位于膽囊底與膽囊頸之間，三者間無明顯分界線，其伸縮性較大。膽囊頸是膽囊體向后的延續部分，細而彎曲，與膽囊管相續。膽囊管長3～4cm，直徑0.2～0.3cm，近膽囊頸的一段，其黏膜形成螺旋狀的皺襞，稱螺旋襞，膽結石常嵌頓于此處。膽囊管、肝總管和肝的臟面圍成的三角形區域稱膽囊三角（Calot三角），膽囊動脈一般在此三角內經過，因此該三角是膽囊手術中尋找膽囊動脈的標志。

（三）膽總管

膽總管由肝總管與膽囊管匯合而成，長4～8cm，管徑3～6mm，向下與胰管相會合。膽總管起始段位于十二指腸上部上方的肝十二指腸韌帶內，然后經十二指腸上部后方，向下居胰頭與十二指腸降部之間或經胰頭后方，最后斜穿十二指腸降部后內側壁，在十二指腸壁內，與胰管匯合，形成略膨大的肝胰壺腹（或Vater壺腹），開口于十二指腸大乳頭。在肝胰壺腹周圍有肝胰壺腹括約肌（或Oddi括約肌）包繞。此外，在膽總管與胰管的末段也有少量平滑肌包繞，分別稱膽總管括約肌和胰管括約肌。肝胰壺腹括約肌平時保持收縮狀態，由肝分泌的膽汁，經肝左、右管、肝總管、膽囊管進入膽囊貯存；進食后，尤其進高脂肪食物，膽囊收縮，肝胰壺腹括約肌舒張，膽囊內的膽汁經膽囊管、膽總管、肝胰壺腹、十二指腸大乳頭，排入十二指腸。

第二節 胰

胰由外分泌和內分泌兩部分組成。外分泌部分泌胰液，內含有多種消化酶，有分解消化蛋白質、糖類和脂肪的作用；內分泌部即胰島，散在于胰實質內，主要分泌胰島素，參與調節糖代謝。

胰是一個狹長形的腺體，全長14～20cm，質地柔軟，色澤灰紅，重量為80.84～116.58g，橫臥于腹后壁，約平第1～2腰椎，分頭、頸、體、尾4部，各部無明顯界線。胰頭為胰右端膨大部分，其上、下方和右側被十二指腸包繞，膽總管經胰頭后面的溝內或在胰頭與十二指腸降部之間，因此胰頭癌腫塊可壓迫膽總管而出現阻塞性黃疸。在胰頭的下部有一向左后上方的突起，稱鉤突。腸系膜上動、靜脈夾持于胰頭與鉤突之間。胰頭癌腫塊可壓迫肝門靜脈起始段，影響其血液回流，患者可出現腹水、脾腫大等癥狀。胰體位于胰頭與胰尾之間，略呈三角形，較長，占胰的大部分。胰體的前面膈網膜囊與胃相鄰，故胃后壁的癌腫或潰瘍穿孔常與胰粘連。胰頸為介于胰頭與胰體之間的狹窄部分，長為2～2.5cm，胃幽門位于其前上方，腸系膜上靜脈和脾靜脈在其后方匯合成肝門靜脈。胰尾較細，向左上方抵達脾門。

胰管位于胰實質內，靠近胰的背側，與胰的長軸一致，從胰尾經胰體走向胰頭，沿途接受許多小葉間導管，最后于十二指腸降部的壁內與膽總管匯合成肝胰壺腹，開口于十二指腸大乳頭。在胰頭上部常有一小管，位于胰管上方，稱副胰管，開口于十二指腸小乳頭（圖1-2-4）。

圖1-2-4膽道、十二指腸和胰