1.2 認知概念化模型

認知概念化就是將認知行為療法的模型應用到具體個案中，理解患者的問題及其成因的心理過程，認知概念化也是搜集資料并評估患者心理問題的過程。

認知行為療法是由眾多認知行為心理學家共同創造的，但認知行為的眾多研究者都共同認為“事件/情境”“認知”“情緒反應”“行為反應”“生理反應”是核心要素。在認知行為學派內不同的研究者對情境/事件、認知、情緒和行為的關系的理解不同，所得到的認知行為的模型也有所差別。

下面我們選擇幾個有代表性的模型介紹給大家。

1.2.1 流程認知行為模型

1.2.1.1 艾利斯情緒ABC模型

阿爾伯特·艾利斯（Albert Ellis）是第一位認知行為療法心理學家，他提出的情緒ABC理論，就是一個典型的認知行為模型。該模式主要解釋了情緒由什么決定，這個模型說明情緒（C）是由事件（A）和認知（B）共同決定的。在這個模型中，事件是外部因素，而認知則是內部因素。遇到相同的事件，不同的人認知不同，自然就有不同的情緒結果（見圖1-1）。

我們以一位有考試焦慮的學生為例來說明。學生面對考試（事情A），擔心考試結果不理想（認知B），因而出現焦慮情緒（情緒C）。按照艾利斯的模型，如果沒有考試事件（A），或者沒有擔心考試結果不理想的想法（B），就不會有焦慮的情緒結果（C）。這位學生面臨考試，他是無法回避這個事件的，因此，其認知（擔心考試結果不理想）就成為其考試焦慮的重要原因了。

1.2.1.2 斯蒂芬·霍夫曼的認知行為模型

很多CBT專家都對上面的模型做了拓展，斯蒂芬·霍夫曼（Stefan Hoffman）就是其中之一。霍夫曼提出的CBT模型與艾利斯的模型部分相同，不同的地方在于結果部分：他在認知結果方面增加了生理和行為兩種結果，即包含情緒、生理和行為三種結果；同時他強調生理、情緒和行為之間的相互作用（見圖1-2）。

我們還是以上面存在考試焦慮的學生為例，對這個模型稍作解釋。這位學生做家庭作業的時候，發現有一道題思考半天也做不出來（情境），于是他想到，試題太難了，但其他人肯定做出來了，而自己卻不會，月考成績肯定會很糟（認知），這個認知會先引發沮喪的情緒反應，情緒反應引發胃不舒服的生理反應，這些反應又導致其停止作業的行為反應。而他停止作業（行為）又會加重其沮喪情緒（情緒），也會讓他更加感到胃不舒服（生理）。

1.2.1.3 威斯特布魯克等人的認知行為模型

大衛·威斯特布魯克（David Westbrook）等人對情緒、行為等方面的相互作用持不同看法，他們把認知也放入相互作用的因素中，即認知也參與情緒、行為、生理之間的相互作用（見圖1-3）。

威斯特布魯克等人的認知行為模型強調反應（情緒、生理、行為）會影響個體的認知，而個體的認知又會引起新的反應（情緒、生理、行為）。

我們還是以那位有考試焦慮的學生為例解釋這個模型。當他遇到不會做的題目（情境）時，他想到，試題太難了，但其他人肯定做出來了，而自己卻不會，月考成績肯定會很糟（認知），這個認知先引發了沮喪的情緒反應，情緒反應引發胃不舒服的生理反應，這些反應又導致了他停止寫作業的行為反應。當他把注意力轉移到胃上面，他感到更加沮喪（情緒），從而加重了“自己無法考好”的認識（認知），他越是感到自己無法考好（認知），他的情緒就越沮喪，最終他可能為了逃避這種體驗，決定拿出手機來玩（行為）。當他玩手機后（行為）時，心情變得好起來（情緒），胃也就不疼了（生理）。

1.2.2 環式認知行為模型

有些認知行為專家認為，用流程認知行為模型相互作用的方式并不能很好地描述認知、情緒和行為之間的相互關系，他們傾向于用環式認知行為模型來表示。所謂環式認知行為模型，就是用閉環的方式描述它們之間的相互作用。

1.2.2.1 基本環式認知行為模型

流程認知行為模型主要強調了認知在認知行為中的重要作用（雖然也包含認知、情緒和行為、生理等方面的相互作用），而環式認知行為模型則同時強調認知和行為在模型中的重要作用（見圖1-4）。

在認知行為療法中，有一個通用的、基本的環式認知行為模型。這個模型是由單向的箭頭構成閉環，在這個閉環中，情境引發認知，認知引起情緒，情緒驅動行為，行動帶來后果，這個后果構成新的情境，新的情境又再次引發認知、情緒和行為。

這個模型的前半部分與艾利斯的情緒ABC模型一致：情境引發認知，認知引起情緒。后面部分則是強調了情緒驅動行為和行為導致結果（新情境）。在情緒驅動行為這個方面，普通心理學有研究表明情緒有驅動行為的作用，在普通心理學看來，情緒具有動機功能：情緒是動機之一，是動機系統的一個基本成分，它能夠激勵人的活動。情緒驅動行為部分是抑郁障礙和焦慮障礙的重要心理機制之一，抑郁患者由于其抑郁的負面情緒激發了患者的消極行為，如臥床、獨處等，而焦慮患者則因為其焦慮情緒，誘發了回避行為和反應預防行為，如回避引發焦慮的情境，回避社交、去廣場、坐電梯、坐飛機，而反應預防行為則表現為反復檢查、過度洗滌等。

對于“行為導致結果，結果構成新情境”這部分內容，正是環式模型獨特的地方。在認知行為療法專家看來，心理過程是流動變化的，個體的不同行為與外界互動，自然會產生不同的結果。個體面對這不同的結果自然會產生不同的認知，從而使得個體有可能改變其認知，進而改變其情緒和行為。

1.2.2.2 懷特的認知行為模型

有的認知行為專家在上述基礎環式模型基礎上，考慮到各要素之間的相互影響的可能性，增加了不同的影響路徑，其中以杰西·懷特（Jesse Wright）等人的認知行為模型為代表。相比基本環式認知行為模型，懷特的認知行為模型增加了兩條逆向的路徑：（1）情緒影響認知；（2）行為影響認知（見圖1-5）。

這個認知行為模型表達了這樣的觀點：除了一般性的事件引發認知，認知導致情緒和行為之外，情緒和行為本身也能影響認知，導致認知的改變。其實這種逆向影響箭頭，可以被看作一個包含事件在內的、拓展版本的威斯特布魯克等人的認知行為模型。威斯特布魯克等人的認知行為模型是一個沒有事件因素在內的相互作用模型，而懷特等人的模型則把事件也包含在內了。

1.2.2.3 郭召良的環式認知行為模型

從普通心理學觀點看，基本環式認知行為模型和懷特等人的包括逆向路徑的環式模型都有瑕疵，為此，筆者提出了自己的環式認知行為模型。這個模型與上述兩個模型相比，有兩個明顯不同：其一是增加了認知直接影響行為的路徑；其二是沒有逆向路徑，沒有懷特等人模型中的逆向路徑（情緒和行為直接影響認知的逆向路徑）（見圖1-6）。

普通心理學認為，認知過程是情緒和意志過程的基礎。個體對外界事物進行心理活動時，首先發生的是認知活動，然后再出現情緒和意志行為。例如，當你站在鏡子面前，發現自己有些胖了時（認知），你對于自己的肥胖會感到有些沮喪（情緒），然后下定決心要減肥，并且少吃多鍛煉（行為）。又例如，在考試成績出來后，你發現考試分數超出了自己的期望（認知），感到非常興奮（情緒），然后下定決心努力學習，爭取在下次考試中取得更好的成績。因此，根據普通心理學的觀點，認知既可以直接引起情緒，也可以直接引起行為，不必然經過情緒中介環節。

普通心理學還認為，情緒反過來也會影響認知。有位社交焦慮患者，他對人際交往、公眾演講有著焦慮情緒，這種焦慮情緒影響了他對社交活動的認知。他認為別人會關注并且評價自己的一舉一動，并借此貶低自己。然而這些并不是事實，而是在焦慮情緒影響下的認知歪曲。

行為或者意志行為也會影響認知。有位來訪者擔心鬧鐘不能叫醒自己，于是在鬧鐘響之前醒來，便不再入睡了。咨詢師邀請他做一個行為試驗，看看鬧鐘是否真的不能叫醒他，這位來訪者同意了。他回去進行試驗，在鬧鐘響之前醒來，然后繼續入睡，直到鬧鐘響。經過多次試驗后，來訪者發現鬧鐘響時，自己能夠醒來。這就是一個行為影響認知的例子。在這里來訪者改變了行為，繼續入睡，結果他發現自己能夠醒來，原來“鬧鐘不能叫醒自己”的想法被改變了。其他如愛鍛煉的人和不愛鍛煉的人對鍛煉的看法是不一樣的，有吸煙習慣和不吸煙的人對吸煙的看法也是不同的。這些例子都說明了行為對認知的影響。

情緒與行為也是相互影響的。在這里，我們以強迫洗滌為例加以說明。強迫洗滌患者對于臟東西會感到非常焦慮，激發洗滌欲望并進行洗滌行為，做出洗滌行為后其焦慮就減輕了。過了一會兒，他可能會再次感到焦慮，于是又進行一輪洗滌。焦慮與洗滌行為之間相互影響，焦慮激發洗滌行為，洗滌行為降低了焦慮。

其實，上述的情緒影響認知、行為影響認知，抑或是情緒與行為的相互影響，都是以認知為中介的，也就是說，它們之間的影響并不是直接存在的，而是透過對其結果的評價而起作用的。例如，前面說社交焦慮患者的焦慮情緒影響認知，實際上是患者對焦慮情緒下的情緒體驗和生理感受或者觀眾反應（這些都是情緒和行為的結果，它構成新的情境）的評價強化了患者的負面認知——別人會關注自己，并貶低自己。又例如，來訪者擔心鬧鐘不能叫醒自己，通過行為試驗，來訪者發現鬧鐘能夠叫醒自己，來訪者對鬧鐘能夠叫醒自己的結果（也就是新情境）的認知，改變了來訪者擔心鬧鐘不能叫醒自己的認知。強迫性洗滌患者的焦慮和洗滌行為之間的關系，也是因為患者認識到洗滌行為可以降低焦慮情緒的結果而產生的。

1.2.3 T形認知行為模型

大家需要明白，上述兩種模型，無論是流程模型還是環式模型，都是僅涉及心理問題的表層部分。有關問題的深層原因，即問題的根源，還有“功能失調性假設”“圖式”等認知要素。這些要素在上述模型中并沒有被體現。

把心理問題癥狀以及表層原因和深層原因解釋得非常好的理論模型當屬亞倫·貝克（Aaron Beck）的T形認知行為模型（見圖1-7）。

在亞倫·貝克的認知行為模型里，與其他理論模型有若干不相同的地方。

首先，這里是情境而不是事件。情境與事件不同的地方是，事件是對一件事的籠統的表達，情境是指在特定時間和地點事件的具體表現。例如，有考試焦慮的學生，他在做家庭作業的時候，發現有一道題思考半天也做不出來（情境），于是他想到，試題太難了，但其他人肯定做出來了，而自己卻不會，月考成績肯定會很糟（自動思維，即認知），于是感到沮喪（情緒反應），感到胃有些不舒服（生理反應），停止做作業（行為反應）。

其次，認知在這里被具體化為“自動思維”。貝克之所以用這個詞，主要是強調患者的認知內容是自動涌現，并非刻意思考的結果。梅肯鮑姆用“自我陳述”或“自我對話”意在說明認知內容是自我暗示的意思。在許多認知行為療法圖書中，你經常看到的是“評價”這個詞。

再次，認知結果部分包括了情緒、行為和生理三種反應。這就是說，情緒問題如焦慮、抑郁和恐懼，行為問題如拖延行為、強迫行為和沖動行為，生理問題如睡眠、飲食、性等方面問題，都可以通過改變認知而得以解決。

最后，也是最重要的是，貝克把認知劃分為三個層次。關于認知的具體含義，在艾利斯那里是不合理信念或合理信念，而在貝克這里卻把它一分為三，即自動思維、中間信念和核心信念。

自動思維是具體情境中的具體認知，是心理問題的直接原因，也是表面原因，解決了它，也就是實現了對癥治療，達到治標的效果。中間信念是具體某個心理領域（或側面）的一些心理策略，核心信念則是人們有關自我、他人和世界的最一般、最概括性的認識，后者比前者更為抽象。核心信念決定中間信念，中間信念決定自動思維，自動思維歸根結底是由核心信念決定的，這三個信念又是決定與被決定的關系。

依據認知行為療法的觀點，造成患者心理問題的直接原因是自動思維，而決定自動思維的則是核心信念。如果只解決自動思維而不解決決定它的核心信念，心理咨詢當然只能做到治標而沒有治本。解決自動思維就解決了心理問題的表層原因，如果還能解決核心信念，這就是在矯正心理問題的深層原因，也就達到治本的效果。

自動思維是當下情境中所產生的認知內容，是屬于現在的；而核心信念和中間信念都是過去形成的（特別是核心信念），與患者的童年有關系，把自動思維與核心信念聯系在一起，就實現了既關注當下又關注過去的聯系，解決自動思維的同時又處理核心信念，就實現了治標與治本的結合。

介紹這些認知行為的模型的目的是，希望大家了解不同認知行為療法專家的認知思維模型是不一樣的，便于大家在閱讀其他認知行為療法圖書的時候，去思考和關注作者的觀點。另外，從眾多認知行為療法的模型中，相信大家可以看到，認知行為療法專家的共識有哪些，差異又有哪些？從而既有助于擴展大家的視野，也有助于大家思考。

特別需要跟大家說明，本書以貝克的T形認知行為模型為基礎，特別是三層信念模型的結構。使用貝克的T形認知行為模型，主要是因為它是一個標本兼治的認知行為結構，它解釋了問題的表面原因，更重要的是它還解釋了問題的深層原因。在表層病因模型方面，根據情況不同，咨詢師可以應用流程認知行為模型或環式認知行為模型，向來訪者或患者解釋以便于幫助他們理解。二者的選擇沒有什么正確與錯誤，恰當與不恰當的問題。