90%的終末期腎衰竭患者伴有高血壓。事實上，終末期腎臟衰竭（簡稱腎衰）患者中約10%～20%的原發(fā)病因為嚴(yán)重或惡性高血壓。終末期腎衰患者經(jīng)充分血液透析后，80%～90%患者由于水鹽的限制和液體超濾，血壓可下降至正常；而成功的腎移植后，約有50%～909/6的受者仍會發(fā)生高血壓。我們隨機(jī)調(diào)查1200例腎移植患者中的324例，其中有高血壓者為175例，占54%?？梢姼哐獕菏悄I移植術(shù)后常見的并發(fā)癥。眾所周知，心血管疾病是普通人群的主要死因之一。

在現(xiàn)代醫(yī)療條件下，雖然透析和。腎移植可以改善腎衰患者的病情，但尚未達(dá)到理想的效果，腎移植患者的心血管并發(fā)癥發(fā)病率越來越高，已超過感染所造成的后果，成為死亡的首要原因。而高血壓是引起心血管疾患的一個重要的危險因素。研究表明，11%的移植腎丟失是由于急性排斥反應(yīng)所致，24%是因慢性排斥反應(yīng)所致，而18%腎移植受者則死于心血管意外，但其移植腎功能正常。

與其他腎實質(zhì)疾患一樣，腎移植后高血壓可直接損害移植腎的結(jié)構(gòu)和功能，最終致移植腎失去功能，使患者又返回透析治療狀態(tài)。目前認(rèn)為，高血壓亦是導(dǎo)致移植腎慢性排斥的一個重要的非免疫性因素，而慢性排斥是移植腎功能喪失的主要原因。

這樣腎移植后高血壓不僅影響受者的長期存活，而且還影響移植腎的長期存活。除了上述對健康的威脅外，國外一份統(tǒng)計資料表明，在應(yīng)用環(huán)孢素（CsA）時代前，腎移植后高血壓患者因服用降壓藥物而支付的費用甚至超過了免疫抑制劑。因此，提高對該并發(fā)癥的認(rèn)識，加強(qiáng)對該并發(fā)癥的防治，有極其重要的意義。

一、腎移植后高血壓的發(fā)病率

腎移植后近期高血壓的發(fā)病率高達(dá)90%，這與術(shù)后容量負(fù)荷較多、急性排斥反應(yīng)、大劑量激素沖擊及CsA用量大有關(guān)，以后隨著免疫抑制劑的減量、病情穩(wěn)定，大多數(shù)患者的高血壓會得到改善。但多數(shù)的臨床資料顯示在服用維持劑量的免疫抑制劑及移植腎功能正常的情況下，仍有高達(dá)50%的患者發(fā)生高血壓。這些患者中大多數(shù)高血壓是輕中度的，但有10%～20%的高血壓是重度的。

目前的研究認(rèn)為，在成人腎移植中，種族、年齡、性別、高血壓家族史、腎衰的原發(fā)病及維持劑量的皮質(zhì)類固醇均不會增加高血壓的發(fā)病率，而任何原因引起的移植腎功能受損、尸體腎移植、保留原病腎、CsA的維持治療、體重增加等則會明顯增加高血壓的發(fā)病率。兒童腎移植后高血壓更常見，其發(fā)病率高達(dá)60%～90%。

二、腎移植后高血壓的病因及發(fā)病機(jī)制

原發(fā)性高血壓（EH）的病因及發(fā)病機(jī)制至今尚未完全闡明。幸運的是，目前對腎移植后高血壓的病因及發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識要比對EH的認(rèn)識深刻。事實上，人們對腎移植后高血壓所取得的某些認(rèn)識反過來還加深了人們對EH發(fā)病機(jī)制的理解。下面介紹腎移植后高血壓的病因及發(fā)病機(jī)制。

1.與受者有關(guān)的因素

（1）原病腎。臨床實踐早就發(fā)現(xiàn)腎移植術(shù)前切除原病腎，術(shù)后高血壓的發(fā)生率可顯著降低，而不少腎移植后高血壓患者切除原病腎后，血壓也能恢復(fù)正常。在應(yīng)用CsA前，文獻(xiàn)報道約25%的腎移植后高血壓與原病腎有關(guān)。Coffman已建立起原病腎引起。腎移植后高血壓的動物模型，也說明原病腎與腎移植后高血壓的發(fā)生有關(guān)。原病腎引起高血壓的機(jī)制一般認(rèn)為是原病腎過度分泌腎素——血管緊張素的結(jié)果，但近來認(rèn)為不僅限于此，原病腎也能通過激活交感染神經(jīng)系統(tǒng)而升高血壓。但激活交感神經(jīng)的具體機(jī)制還不甚明確。

（2）高血鈣。某些腎移植患者的高血壓可能與甲狀旁腺功能亢進(jìn)導(dǎo)致的高血鈣有關(guān)。實驗和臨床都證明鈣對全身血壓有調(diào)節(jié)作用，這可能是通過改變心輸出量、外周血管阻力、釋放腎素和兒茶酚胺等加壓物質(zhì)而起升壓作用。切除甲狀旁腺，高血壓可得到控制。

（3）腎移植后紅細(xì)胞增多癥。腎移植術(shù)后約9%～13%的患者發(fā)生紅細(xì)胞增多癥，這部分患者一般均合并有高血壓。其引起高血壓的機(jī)制是由于外周血液中紅細(xì)胞增多，血液黏稠度增加，引起外周血管阻力升高而使血壓升高。

2.與移植腎有關(guān)的因素

（1）排斥反應(yīng)。急性排斥時，移植腎內(nèi)釋放較多的腎素及縮血管物質(zhì)，引起廣泛的血管收縮，腎血流量下降，腎小管功能減退，水鈉潴留，會導(dǎo)致高血壓；再加上急性排斥發(fā)生時，大劑量激素沖擊治療，可進(jìn)一步加重高血壓，有報道，急性排斥患者出現(xiàn)高血壓者達(dá)62%。慢性排斥時，腎功能下降合并高血壓，類似慢性腎衰合并高血壓。De Keijzer已建立起慢性排斥引起高血壓的動物模型。在應(yīng)用CsA前，慢性排斥被認(rèn)為是腎移植后伴發(fā)高血壓最常見的一個原因。另外，關(guān)于是慢性排斥引起高血壓，還是高血壓引起慢性排斥，目前尚無定論。但已知高血壓與慢性排斥是兩個互相加重的因素。

（2）移植腎動脈狹窄（TRAS）。在非移植者中，腎動脈狹窄程度達(dá)70%以上，一般才會認(rèn)為是引起腎血管性高血壓的原因。而在腎移植患者中，一般認(rèn)為移植腎動脈狹窄達(dá)50%，即可引起腎血管性高血壓。TRAS的發(fā)生率，文獻(xiàn)報道約占1%～25%。由于各移植中心對移植腎動脈狹窄的判斷標(biāo)準(zhǔn)不一致，以及腎移植患者并非都能作相應(yīng)檢查，因而很難得到一個TRAS的準(zhǔn)確發(fā)生率。但可以推測，實際發(fā)生率可能比上述報道還要高。值得注意的是TRAS在活體腎移植和兒童腎移植中并不少見。Mc ougall已建立起TRAS引起高血壓的動物模型。其高血壓的機(jī)制類似非移植者的腎血管性高血壓，與移植腎分泌過多的腎素——血管緊張素有關(guān)。

發(fā)生TRAS的原因多與排斥、動脈粥樣硬化、外科吻合技術(shù)差、血管局部的損傷、扭曲、纖維化等有關(guān)。隨著外科縫合技術(shù)的提高，外科技術(shù)因素引起TRAS的情況會逐步減少。TRAS狹窄部位多發(fā)生于吻合口及吻合口遠(yuǎn)側(cè)，而吻合口近側(cè)相對少見。不同的動脈吻合方式也會影響TRAS的發(fā)生。

如果供腎為單根腎動脈，與髂內(nèi)動脈口徑一致，髂內(nèi)動脈又很正常，這種情況下端端吻合應(yīng)該是理想的。但如果髂內(nèi)動脈有動脈粥樣硬化斑塊形成，則還是與髂外動脈端側(cè)吻合為好。在小兒可能還要與腹主動脈下段端側(cè)吻合。行端側(cè)吻合時，腎動脈要帶上腹主動脈片，將腹主動脈片與髂外動脈吻合，更能防止吻合口的狹窄。

（3）腎小球腎炎復(fù)發(fā)或新發(fā)。供腎已存在的腎小球腎炎如膜性腎病、IgA腎病、局灶性或節(jié)段性腎小球硬化、膜增殖性腎小球腎炎，在供腎移植到受體后仍可復(fù)發(fā)，這種情況與腎性高血壓的發(fā)病機(jī)制相同。移植前取供腎一小塊組織病理檢查，如存在上述病理改變，則棄之不用。

但供腎也可在移植前無任何病理改變，而在移植后新發(fā)上述各種。腎小球腎炎。移植腎腎小球腎炎復(fù)發(fā)或新發(fā)引起腎移植后高血壓的情況雖然存在，但這種情況畢竟少見。當(dāng)其他常見的原因排除之后，就需考慮這種情況。病理活檢是明確這種病因最好的辦法。

其他如移植腎輸尿管梗阻致移植腎功能減退，也會產(chǎn)生高血壓。

3.免疫抑制藥物

皮質(zhì)類固醇及CsA均認(rèn)為有升高血壓的作用。不幸的是，腎移植患者均需長期服用這些藥物，即使腎移植術(shù)后數(shù)年，停用這些免疫抑制藥物，也會冒移植腎喪失的危險。因而這種藥源性（或稱醫(yī)源性）高血壓，與慢性排斥一樣已成為引起腎移植后高血壓的主要原因。但在腎功能正常的情況下，無論是皮質(zhì)類固醇，還是CsA都很難誘導(dǎo)出動物的高血壓模型。因此，目前對這兩種藥物產(chǎn)生高血壓的機(jī)制還很難取得更深入的認(rèn)識。

（1）皮質(zhì)類固醇。早在40年代后期，人們就發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素在治療炎癥反應(yīng)的臨床應(yīng)用中有導(dǎo)致高血壓的作用。臨床應(yīng)用后，Popovtzev等最早發(fā)現(xiàn)腎移植患者應(yīng)用人工合成的糖皮質(zhì)激素也會引起高血壓，并證明強(qiáng)的松的劑量與舒張壓高低成正比。臨床上，如隔日給予糖皮質(zhì)激素代替每日給予，而總的劑量不變，則高血壓的發(fā)病率會明顯減少，從而進(jìn)一步證實糖皮質(zhì)激素與。腎移植后高血壓的關(guān)系。Whitworth在人體內(nèi)給予較小劑量的人工合成的糖皮質(zhì)激素，無論是強(qiáng)的松還是甲基強(qiáng)的松龍，均顯著地升高血壓，且血壓升高與尿鈉增加相關(guān)。但Whitworth認(rèn)為人工合成的糖皮質(zhì)激素升高血壓的作用與它們的鹽皮質(zhì)激素作用無關(guān)。Hricik等報道不同的患者停用強(qiáng)的松后，血壓的變化也不相同，那些血壓正常者在停用強(qiáng)的松后，血壓幾乎無明顯變化；而大多數(shù)高血壓患者停用強(qiáng)的松后，血壓明顯下降；但服用較大劑量CsA的高血壓患者，停用后血壓下降輕微。皮質(zhì)類固醇引起高血壓的機(jī)制可能是通過對醛固酮的作用，引起水鈉潴留。另外，皮質(zhì)類固醇還能增加血管對加壓物質(zhì)的敏感性，從而升高血壓。關(guān)于糖皮質(zhì)激素引起的腎移植后高血壓，目前仍有爭議。有人認(rèn)為常規(guī)免疫維持劑量的糖皮質(zhì)激素，如強(qiáng)的松10～20mg/d，對血壓的影響很??；而當(dāng)?shù)陀?0mg/d，則對血壓無影響；而在抗排斥治療中大劑量激素沖擊治療，肯定會引起高血壓，但其影響僅是暫時的。

（2）CsA。自從CsA應(yīng)用于臨床以來，無論是在心、肝、腎移植還是在治療自身免疫性疾病方面，都有大量的事實證明CsA能使人類的血壓升高。據(jù)一份資料報道，腎移植后CsA治療組的高血壓發(fā)生率為70.6%，而硫唑嘌呤組約為48.8%。CsA的應(yīng)用不僅使腎移植后高血壓的發(fā)病率增加，而且還改變了大多數(shù)腎移植后高血壓的特征。學(xué)者們將這種高血壓稱之為CsA相關(guān)性高血壓（cyclosporine associated hypertension，簡稱CAH）。在應(yīng)用CsA前，腎移植后高血壓的發(fā)生多與腎素——血管緊張素有關(guān)，但應(yīng)用CsA后大多數(shù)的臨床研究及動物實驗表明CAH與腎素——血管緊張素的關(guān)系大不。從動物實驗和臨床應(yīng)用中已證實環(huán)孢素可以減少腎血流量，降價腎小球濾過率，增加平均動脈壓和腎血管阻力?；颊咴谟盟幒笠陨献兓芸彀l(fā)生，表明環(huán)孢素能引起血管收縮。在應(yīng)用CsA前后觀察腎臟微循環(huán)可證實CsA能引起人球小動脈收縮，其導(dǎo)致的高血壓可稱為“容量依賴型高血壓”。未應(yīng)用CsA的腎移植患者，雖接受低鹽飲食，但血壓并不下降，這種高血壓為“腎素依賴型高血壓”。應(yīng)用CsA的腎移植患者出現(xiàn)高血壓，給予低鹽飲食，血壓隨之下降，表明其高血壓為“容量依賴型”。糖尿病患者接受胰腎聯(lián)合移植，胰液經(jīng)膀胱引流，術(shù)后高血壓發(fā)生率低，這是由于鈉從胰液中喪失所致，同樣也證實CsA誘發(fā)高血壓為“容量依賴型”。但有一點需引起我們的注意，即FK506作為一種新型免疫抑制劑，同樣也能引起上述腎臟血流動力學(xué)的改變。而現(xiàn)有的文獻(xiàn)報道認(rèn)為其臨床應(yīng)用并未增加高血壓的發(fā)病率，因此，以CsA對人球小動脈的收縮來解釋CAH的發(fā)病機(jī)制還有待進(jìn)一步證實。目前對CsA收縮腎血管作用的機(jī)制還不是很清楚。CsA雖然具有直接的縮血管作用，但它也可能通過產(chǎn)生一些縮血管物質(zhì)起作用。有證據(jù)表明CsA可使血栓烷素（TXA2）的合成增加，阻斷TXA2受體或減少TXA2合成可部分逆轉(zhuǎn)CsA誘發(fā)的腎血管收縮。最新的研究發(fā)現(xiàn)CsA可引起內(nèi)皮素（ET）合成增加，ET是至今為止發(fā)現(xiàn)的血管收縮活性最強(qiáng)的物質(zhì)。因此，CsA也許主要是通過ET產(chǎn)生血管收縮的。動物試驗顯示α-腎上腺素能作為阻滯劑，腎臟去神經(jīng)可改善CsA的急性腎毒性效應(yīng)，因而推測交感神經(jīng)激活可以導(dǎo)致CsA的腎毒性和CAH的發(fā)生。對于腎移植而言，移植腎已失去神經(jīng)支配，然而CAH仍不斷發(fā)生，不支持上述的假設(shè)，但卻能解釋其他臟器移植患者為什么更易出現(xiàn)高血壓。臨床資料顯示，在心肝等器官移植中，由于CsA的應(yīng)用，高血壓幾乎達(dá)100%。腎移植后1～2年內(nèi)，移植腎臟神經(jīng)會再生，因而在晚期腎移植后高血壓患者中，尚不能排除CsA的此種作用機(jī)制。在CsA誘發(fā)高血壓因素中，非腎臟機(jī)制也能起作用。CsA可通過被動擴(kuò)散方式與細(xì)胞內(nèi)鈣結(jié)合蛋白結(jié)合，從而導(dǎo)致細(xì)胞鈣內(nèi)流，導(dǎo)致血管平滑肌收縮，繼而影響全身循環(huán)和總的外周阻力而引起高血壓。CsA還可引起低鎂血癥，其機(jī)制不明，可能與腎小管鎂離子再吸收障礙和腎臟鎂離子丟失有關(guān)。鎂離子是參與血壓調(diào)節(jié)的一個重要常量元素，低鎂血癥可能對升高血壓亦有一定作用。

總之，據(jù)現(xiàn)有資料而言，CAH不是單一因素所致，而是一個多因素綜合作用的結(jié)果。對于CAH的發(fā)病機(jī)制，仍有待進(jìn)一步的研究。

4.EH的復(fù)發(fā)

動物試驗發(fā)現(xiàn)遺傳性高血壓大鼠的腎臟移植給同系血壓正常的大鼠，可使后者發(fā)生移植后高血壓，即高血壓可以通過腎臟來傳遞。這種情況同樣可發(fā)生于人類。具體的機(jī)制還不太清楚。有人推測是高血壓患者的供腎產(chǎn)生了一種致高血壓的因子。這種因子的產(chǎn)生是由遺傳決定的，不受體內(nèi)血壓高低的影響，這對于研究腎臟在EH壓中的作用有非常重要的意義。對于高血壓患者的供腎，通常的做法是灌洗后取小塊組織做病理檢查，如果有明顯的高血壓腎病病理改變，一般棄之不用。但Rather則主張即使病理檢查正常也最好不要用，因為高血壓患者供腎即使病理檢查正常，其長期存活率仍明顯低于血壓正常的供腎。

綜上所述，引起腎移植后高血壓的病因眾多，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，有些機(jī)制尚未完全闡明。需要說明的是由于大多數(shù)受者腎移植后均保留了原腎，CsA和強(qiáng)的松等維持性免疫抑制藥物需長期服用，血管吻合口總會存在一些血流紊亂，即使臨床上未發(fā)生排斥反應(yīng)，移植腎也很難逃避同種異體之間的免疫損傷，所以大多數(shù)受者發(fā)生高血壓的病因都是多因素共同作用的。當(dāng)然具體到某個患者，會有一種至二種病因起主要作用。不僅如此，腎移植后的不同時期內(nèi)，起主要作用的因素也會不相同。一般來說，移植后早期多與急性排斥、大劑量激素沖擊、CsA用量偏大有關(guān)，移植后晚期多與慢性排斥有關(guān)。TRAS多于移植后3個月內(nèi)表現(xiàn)出來，而藥物及原腎的因素則貫串始終。

腎移植后高血壓的病因受者方面

原病腎

高血鈣（甲狀旁腺功能亢進(jìn)）

腎移植后紅細(xì)胞增多癥

移植腎方面

排斥反應(yīng)（急性、慢性）

TRAS移植腎腎小球。腎炎復(fù)發(fā)或新發(fā)

免疫抑制藥物

CsA

皮質(zhì)類固醇

原發(fā)性高血壓復(fù)發(fā)

高血壓患者的供腎傳遞

三、腎移植后高血壓的診斷

反復(fù)多次測壓確定腎移植后高血壓并不困難。臨床上通常以在未服用任何降壓藥物的情況下，收縮壓＞150mmHg或舒張壓＞95mmHg，即可診斷為腎移植后高血壓。由于引起腎移植后高血壓的因素較多，診斷的目的是要明確某階段引起高血壓的主要病因，以對治療有指導(dǎo)作用。目前對原腎及TRAS的因素，可采取針對病因的侵入性糾正治療，一般血壓都能控制，因而診斷出原腎及TRAS的因素有特別重要的意義。透析腎衰患者如存在持續(xù)高血壓，成功的。腎移植術(shù)后仍有高血壓，臨床上常考慮這種腎移植后高血壓是由于原腎引起。在CsA應(yīng)用前，臨床研究認(rèn)為腎移植后高血壓如經(jīng)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）治療后，在全身血壓下降的同時，移植腎血流量增加，則高度提示是原腎的因素在起作用。但自從應(yīng)用CsA后，由于CsA引起移植腎腎小球人球動脈的收縮因而對ACEI不敏感，因而對于原腎引起的腎移植后高血壓，通過上述的方法，不能得到確切的鑒別診斷。移植腎功能穩(wěn)定的患者突然出現(xiàn)高血壓或原有的高血壓突然惡化，應(yīng)警惕有無TRAS。文獻(xiàn)報道TRAS患者中有78%～88%可在移植腎區(qū)出現(xiàn)血管雜音。這是一個重要的體征，但無特異性，因為出現(xiàn)血管雜音的原因常見的還有髂動脈粥樣硬化、貧血、甚至EH等。ACEI治療后在全身血壓下降的同時，腎功能惡化，停用ACEI，腎功能又能恢復(fù)正常，雖可高度提示TRAS，但仍缺乏準(zhǔn)確性。上述病史、臨床表現(xiàn)雖然是診斷中不可忽略的，但要明確診斷仍需建立一些特殊的檢查手段。目前對TRAS的檢查已有下列方法。

1.開搏通（captopril）——腎圖

將開搏通（阻斷血管緊張素II形成）與腎圖聯(lián)合應(yīng)用，用來診斷TRAS的陽性標(biāo)準(zhǔn)：移植腎對示蹤劑吸收降低、至峰值時間延長和示蹤劑在腎皮質(zhì)區(qū)滯留時間明顯延長。有人總結(jié)此診斷TRAS的敏感性達(dá)80%～90%，特異性達(dá)70%～94%。開搏通——腎圖，不僅具有上述診斷價值，而且還可用來預(yù)測治療效果。臨床存在這樣的情況，患者雖存在TRAS，但并非就是導(dǎo)致腎移植后高血壓的原因，這部分患者即使TRAS得到糾正，血壓仍得不到較好的控制。血管造影已明確TRAS的患者，如果開搏通——腎圖正常，那么血管成形術(shù)后，血壓改善可能有限，而開搏通——腎圖同時合并異常，則血管成形術(shù)后，大多數(shù)患者的血壓及肌酐可得到明顯的改善。

2.多普勒彩超（CDI）

CDI是一種無創(chuàng)傷、先進(jìn)的檢查方法，具有對移植腎無毒性，可重復(fù)多次檢查進(jìn)行前后對比等優(yōu)點。TRAS患者CDI顯示動脈血流收縮期Vmax＞100cm/s，舒張期頻譜曲線下降或上升緩慢。Deane等認(rèn)為CDI對TRAS診斷的敏感性達(dá)100%，特異性達(dá)70.2%。但CDI對動脈端側(cè)吻合、肥胖患者、有多支腎動脈或段動脈狹窄者，其應(yīng)用受到限制。

3.血管造影

隨著對上述兩項侵人性檢查經(jīng)驗的不斷積累，患者需作血管造影的幾率減少。但就目前而言，血管造影仍是診斷TRAS的一項最基本的檢查，也是驗證其他檢查手段準(zhǔn)確性的金標(biāo)準(zhǔn)。目前多采取經(jīng)皮穿刺股動脈插管選擇性移植腎動脈造影，此法得到的圖像清晰，能顯示狹窄的部位、程度、性質(zhì)，為手術(shù)治療提供必要的依據(jù)。

利用周圍靜脈血、原腎靜脈血、移植腎靜脈血中的腎素活性的定量及定位測量對診斷原腎或TRAS有一定的意義。但要考慮到移植。腎功能正常的患者，其腎素一血管緊張系統(tǒng)一般仍是一個完整的具有反饋功能的系統(tǒng)，一些藥物及患者的容量狀況會影響腎素——血管緊張素的水平，靜脈內(nèi)放置導(dǎo)管位置是否準(zhǔn)確、標(biāo)本采集的方法、標(biāo)本采集的時間及測量方法本身的準(zhǔn)確性，均會影響到結(jié)果的可信性。

排除了原腎及TRAS的因素后，就需多考慮免疫抑制藥物，特別是CsA及慢性排斥等其他因素的存在。對病因難以判明的移植，腎穿刺活檢也許是明確病因的最后辦法。

四、治療

腎移植后高血壓的治療應(yīng)采取綜合性措施。可從三方面進(jìn)行：即內(nèi)科治療、手術(shù)治療和放射性介入治療。各種療法均具有一定作用和局限性。對任何一個病例的處理則視其具體病情而定，并可聯(lián)合應(yīng)用。治療目的在于盡快控制或降低血壓，恢復(fù)足夠的移植腎血流量，保護(hù)移植腎功能。

1.內(nèi)科治療

對不宜或不能采取手術(shù)或放射性介入治療的病例，采用內(nèi)科治療。多數(shù)患者經(jīng)全身治療和應(yīng)用藥物可使血壓下降。對需行手術(shù)或放射介入治療的患者，內(nèi)科治療也是術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后處理的重要措施?？梢妰?nèi)科治療是腎移植后高血壓的一個基本性治療。內(nèi)科治療包括注意飲食和營養(yǎng)物攝取，適當(dāng)控制水分和鈉鹽，適量運動，控制體重，戒酒、戒煙，應(yīng)用藥物等。

應(yīng)用降壓藥治療，是根據(jù)腎移植后高血壓的原因和發(fā)病機(jī)制特點用藥，以保護(hù)移植腎功能為基點。隨著對腎移植高血壓發(fā)病機(jī)制研究的逐步深化，降壓治療方案在不斷修改中趨于完善。由于腎移植后高血壓常是多因素致病，其降壓治療往往需多種藥物聯(lián)合應(yīng)用。常用藥物有以下幾類：

（1）鈣通道阻滯劑（CCB）。是腎移植后高血壓治療中最常用的降壓藥，被大多數(shù)腎移植中心作為首選降壓藥。CCB能有效地降低腎移植后高血壓，降低周圍血管阻力和腎血管阻力，使腎小球濾過率（GFR）和有效腎血漿流量（ERPF）升高。臨床和實驗研究顯示，CCB能夠減輕CsA引起的血管收縮，擴(kuò)張入球動脈，增加尿鈉排出，可以說CCB對腎臟的所有作用，幾乎均與CsA對腎臟的作用相反，故CCB尤其適用于CAH。目前對CCB保護(hù)腎功能和降低蛋白尿的作用尚存有爭議。CCB的副作用有頭痛、面紅、浮腫、齒齦增生等，見于約20%的腎移植患者。長效制劑如氨氯地平、硝苯地平控釋片的副作用較少，每天只需服藥1次，降壓平穩(wěn)，國內(nèi)學(xué)者唐樹德等將氨氯地平、硝苯地平控釋片應(yīng)用于腎移植后高血壓的治療，有明顯保護(hù)移植腎功能作用，也有明顯降壓作用，取得較好療效。用藥中應(yīng)當(dāng)注意的是，部分CCB通過對肝細(xì)胞色素P450系統(tǒng)的作用影響CsA代謝，使CsA清除減少，血濃度可增加40%～50%。不同CCB對CsA代謝的影響有所不同，硝苯地平、氨氯地平對CsA，血濃度無影響，而地爾硫革、尼卡地平、維拉帕米可增加CsA血濃度。CCB對移植腎保護(hù)作用機(jī)制可能有以下幾個方面：①降低體循環(huán)壓力；②增加腎血流，提高氧和營養(yǎng)供應(yīng)；③使ATP和ADP耗竭減慢；④腎增殖減輕，尤其是腎小球基膜增殖減少；⑤改善尿毒癥性。腎鈣質(zhì)沉著；⑥減少生長因子的促有絲分裂；⑦抑制鈣內(nèi)流；⑧減少自由基形成等。由于以上機(jī)制，氨氯地平、硝苯地平控釋片可能是使腎移植后高血壓患者的移植腎功能得以好轉(zhuǎn)的原因。

（2）利尿劑。由于皮質(zhì)類固醇、CsA可引起水鈉潴留，移植腎功能不良時，也會有水鈉潴留，應(yīng)用利尿劑降低容量負(fù)荷是治療。腎移植后高血壓的基本措施。利尿劑中袢利尿劑較為理想，其作用較噻嗪類利尿劑強(qiáng)，副作用少。在腎移植患者，袢利尿劑的副作用有低血鉀、高血脂、可能增加甲狀腺功能亢進(jìn)的發(fā)生率。保鉀利尿劑一般不用，與CsA并用更易發(fā)生高血鉀。應(yīng)用利尿劑時要避免容量負(fù)荷過低，因為CsA治療的患者在低血容量時易發(fā)生腎前性氮質(zhì)血癥，肌酐、尿素氮升高易被誤診為排斥反應(yīng)。

（3）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）。能有效地降低血壓，改善腎血流動力，在使用CsA年代前曾廣泛用于腎移植后高血壓，特別是難治性腎移植后高血壓。目前主要用于與原位腎相關(guān)的腎移植后高血壓、慢性排斥和腎移植后紅細(xì)胞增多癥引起的腎移植后高血壓。ACEI的保護(hù)移植腎功能和減輕蛋白尿的作用尚待進(jìn)一步的臨床驗證。ACEI對CAH的效果不理想。應(yīng)當(dāng)特別注意的是，在一些腎移植患者ACEI能引起可逆性GFR下降，甚至急性腎衰，尤其是在有TRAS、應(yīng)用CSA、術(shù)后初期腎功能未完全恢復(fù)時應(yīng)慎用。

（4）其他降壓藥。血管擴(kuò)張劑（肼苯噠嗪hydralazine、長壓定minoxidil），中樞性降壓藥（可樂定clonidine），α、β受體阻滯劑（哌唑嗪prazosin、心得安propranolol、倍他樂克metoprolol），復(fù)方制劑（如珍菊降壓片）等在腎移植后高血壓的治療中沒有特殊的利和弊，一般不作為首選用藥，在聯(lián)合降壓方案中應(yīng)用適當(dāng)，可能增加療效。

最近的研究發(fā)現(xiàn)，抗內(nèi)皮素抗體和內(nèi)皮素受體拮抗劑能消除CSH的縮血管作用，已有藥廠將其作為新一類的降壓藥進(jìn)行研制。

2.放射介入治療

（1）原腎動脈栓塞。原腎除可手術(shù)切除外，還可行原腎動脈栓塞術(shù)。即經(jīng)皮穿刺股動脈插管選擇性腎動脈造影，雙腎動脈顯影清楚后，注入栓塞劑，如無水乙醇等可將原腎栓塞，以消除原腎的影響。但這種方法的并發(fā)癥并未減少，再加上目前認(rèn)識到終末期腎衰患者發(fā)生。腎癌的比率增加，多數(shù)還是主張進(jìn)行雙腎切除為好。

（2）經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）。1978年Gruntzig首先創(chuàng)用PTA擴(kuò)張非移植者的腎動脈狹窄獲得成功，為腎動脈狹窄的治療開辟了新的途徑。此后PTA在臨床上被迅速推廣應(yīng)用，并應(yīng)用于移植腎動脈狹窄的治療。PTA系應(yīng)用同軸擴(kuò)張血管的原理，從已插入并通過動脈狹窄處一根帶有囊袋的導(dǎo)管將囊袋膨脹至一定適度壓力（大約5個大氣壓），從而增大管腔直徑，手術(shù)的成功可從術(shù)后血管造影確認(rèn)，狹窄不超過50%。PTA失敗原因有兩點，其一為擴(kuò)張不全，其二為病灶復(fù)發(fā)。PTA的并發(fā)癥有：腹股溝血腫、動脈痙攣（在小兒常見，動脈內(nèi)注射血管擴(kuò)張劑有效）、移植腎功能——過性下降、內(nèi)膜撕裂、動脈栓塞、血管穿孔等。Bover等對32例TRAS中27例行PTA，另5例是由于狹窄段位于腎內(nèi)節(jié)段動脈，不適合行PTA。行PTA治療的27例中有2例不成功，而改行開放性手術(shù)。技術(shù)上判定成功的25例患者在術(shù)后6個月隨訪，血壓控制的滿意769/6（19/25），基本滿意129/6（3/25），無效12%（3/25%）。PTA術(shù)后復(fù)發(fā)率為12%。Zajko等報告1例嚴(yán)重TRAS合并腎內(nèi)動脈血栓形成，緊急行PTA治療，同時動脈內(nèi)注射鏈激酶5000U/h，終于挽救了移植腎。

雖然PTA的成功率較高，但易復(fù)發(fā)是其缺點。PTA較手術(shù)治療的優(yōu)點有：①創(chuàng)傷性或危險性相對較??；②可重復(fù)施行；③診斷和治療可同時進(jìn)行。目前一般傾向首先采用PTA治療移植腎動脈狹窄，如果效果不佳或失敗時，再行手術(shù)治療。

3.手術(shù)治療

（1）原腎切除。原腎不僅與腎移植后高血壓有關(guān)，而且與腎移植后紅細(xì)胞增多癥亦有關(guān)。透析患者及移植腎受者的原腎，可發(fā)生獲得性腎囊性改變，也能發(fā)生癌變。由于促紅細(xì)胞生成素在臨床上的廣泛應(yīng)用，因此不必?fù)?dān)心原。腎切除后導(dǎo)致惡性高血壓的發(fā)生。出于上述考慮，移植術(shù)前或術(shù)后的原腎切除較過去增多。常規(guī)切除兩個原腎，手術(shù)一般要分兩次進(jìn)行。有條件的可用腹腔鏡將原腎一次性切除，效果更好。

（2）TRAS的手術(shù)處理。手術(shù)治療TRAS雖可提供確定性的治療，但由于移植腎血管，由于輸尿管周圍被致密的纖維粘連，手術(shù)的難度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于非移植者的腎動脈狹窄的手術(shù)，手術(shù)的安全性仍是一大顧慮。手術(shù)方法包括：松解腎血管周圍的纖維粘連、切除狹窄段，重新血管吻合，用自體的大隱靜脈、髂內(nèi)動脈或人造血管行移植腎動脈搭橋手術(shù)，采用一長條形靜脈血管壁作血管修補(bǔ)、將端端吻合改為端側(cè)吻合等。采用哪種手術(shù)方法要取決于術(shù)中的情況及術(shù)者的經(jīng)驗。國外一組資料顯示，開放性手術(shù)治療TRAS總的成功率為75%，但約13%需行二次手術(shù)。移植腎因手術(shù)而喪失的可達(dá)13%，因手術(shù)而死亡的達(dá)5%。也有學(xué)者認(rèn)為開放性手術(shù)的效果要優(yōu)于PTA，這主要是針對位于吻合口的TRAS的治療效果來說的。如Robert等報道20例TRAS（狹窄大多位于吻合口）進(jìn)行PTA，17例失敗，3例效果一般；而18例進(jìn)行開放手術(shù)治療，13例獲得較好效果，無1例移植腎喪失。這就提示對于位于吻合口的狹窄，PTA效果不及手術(shù)治療，但這并不影響PTA在TRAS治療中的首選地位。

由于手術(shù)治療和放射介人治療均屬侵入性治療，臨床上采取這些方法前必須考慮兩點：①原腎或TRAS的因素是不是引起腎移植后高血壓的主要原因，這關(guān)系到侵人性治療后，血壓是否能恢復(fù)正常。②即使是原腎或TRAS的因素引起的高血壓，是不是藥物治療確實無效果，有必要冒險采取侵入性治療的危險。此外，患者的年齡、移植腎的功能、患者的全身情況，均需要全面考慮。總之，采取侵入性治療一定要慎之又慎。

綜上所述，腎移植后高血壓明顯影響人和腎的存活率，是腎移植后的一種常見并發(fā)癥。腎移植后高血壓的病因多，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前尚缺乏完善的鑒別診斷手段。藥物治療是腎移植后高血壓的基本性治療。對于明確為原腎或TRAS因素的，可考慮手術(shù)治療和放射介入治療，效果多較滿意。