一、高血壓對圍手術期患者的危害
高血壓是一種常見疾病，因此也見于圍手術期的患者，有一項調查表明，在外科手術前有大約1/4的患者出現高血壓。這些高血壓患者在手術當中常常出現難以控制的血液動力學改變，也增加在手術當中及手術后心血管病事件的發生率。因此不論是內科醫師，還是外科醫師或麻醉師都應當注意圍手術期的高血壓問題。
對于高血壓患者應當考慮最好采用擇期手術。目前的臨床調查顯示輕度和中度高血壓患者可以安全地耐受手術。在一項對1001名非心臟手術的患者進行的調查中，280人現有或曾經有高血壓，盡管這些患者中某些心血管事件的發生率較高，但多因素分析表明單純高血壓不是其危險因素。這并非說明高血壓不能引起血液動力學的不穩定變化，而是現代麻醉技術的發展使得麻醉師可以及早發現高血壓患者血液動力學的不穩定狀態，并發現心肌缺血及心力衰竭，及早采用藥物治療而使其好轉。因此，在手術前麻醉師應當了解高血壓患者的情況，制定合適的麻醉的方案確保安全。
（一）有高血壓靶器官損害的患者圍手術期危險性較大
高血壓患者麻醉和手術的危險性主要與重要器官受損程度密切相關。高血壓病期越長，其危險性越高，舒張壓大于115mmHg的嚴重高血壓患者危險性明顯增加，高血壓伴左心室肥厚的患者較不伴左心室肥厚患者的死亡率增加8倍，猝死發生率及急性心肌梗死的發生率為無左心室肥厚者的5倍；高血壓伴冠心病者，麻醉手術危險性增加2倍；心肌梗死6個月內的患者不宜施行手術。近期有腦血管意外者，麻醉的危險性亦相應增加。因此，術前詳細詢問病史，充分了解X線片、心電圖及超聲心動圖等檢查資料，可以防止漏診。因心電圖診斷左心室肥厚既不敏感也不特異，超聲心動圖可彌補此不足，它能為左心室肥厚提供較為敏感而特異的診斷指標。新近多數研究指出，高血壓并有左心室肥厚患者易誘導室性心律失常、心肌缺血、冠狀動脈儲備能力下降及心力衰竭的發生率明顯增加，這都大大增加麻醉中的難度，麻醉者應有充分認識和準備，加強麻醉管理。
（二）手術前應對高血壓患者危險性進行總的評估
一般認為工期高血壓主要表現為體循環阻力的增高，重要臟器功能未受損害，對麻醉和手術的耐受性佳，圍手術期平穩。II期高血壓未經治療的患者，手術中可能發生嚴重的血壓波動，有一定危險性，如處理不當可能導致心腦血管并發癥。Ⅲ期高血壓患者，重要臟器功能受損害并且失代償，對麻醉和手術的耐受性極差，麻醉危險性極大。對這類患者，更應提高警惕，做好手術前準備，加強監測和管理，可減少其危險性。
二、手術前對于高血壓及其影響的評價
（一）手術前應明確高血壓是生理性的還是病理性的
外科醫師及麻醉師應當對高血壓有足夠的重視，當不能確定高血壓及其病期時，應當請內科醫師會診，因此內科醫師在評價患者是否存在高血壓及其病期中起著重要作用。患者在術前檢查中可能由于緊張、害怕、疼痛而出現高血壓。這些“生理性”的高血壓并不意味著患者以往就有高血壓。通常，經過一段時間后，在患者解除了緊張、焦慮及疼痛后重新測量血壓可以發現血壓已經恢復正常。
當發現高血壓患者后應當仔細追問病史，可以發現一些長期高血壓患者，可能某些患者其手術前的血壓狀況比平時還好。測量血壓時應當注意測量血壓的基本方法，例如應根據不同的上臂周徑采用不同寬度的袖帶。盡管患者在人院時僅僅出現短暫的高血壓，并不需要在手術前采用抗高血壓治療，但這些患者在麻醉或外科手術中出現高血壓的可能性較大，應當為此做好準備。特別是大的外科手術，常常采用動脈內插管連續測量血壓直到手術結束后一段時間。這樣可以迅速觀察到血壓的變化，并可以避免因體型或上肢血管僵硬變化而帶來的袖帶測量血壓的不準確性。
（二）是否存在繼發性高血壓
在手術前通過檢查或追問病史得知患者患有高血壓后，除了控制血壓以外，還應當做兩件事：首先是查找繼發性高血壓的證據。第二，應當盡快評價高血壓及其危險性。
盡管繼發性高血壓并非常見，但某些繼發性高血壓卻可能造成圍手術期的嚴重問題。例如，嗜鉻細胞瘤雖然不常見，但在外科手術中可能出現致命危險。在麻醉中或麻醉后使用藥物或搬動身體可能造成難以控制的血壓波動并能導致心肌梗死或心力衰竭。嗜鉻細胞瘤所產生的長時間的兒茶酚胺刺激可能造成血管收縮性低血容量狀態，該狀態不宜被察覺并可能造成對手術前血容量的不易控制。一旦懷疑存在嗜鉻細胞瘤，對于非急診外科手術，應當延遲手術直到該病得到確診。一旦確診了嗜鉻細胞瘤，應當取消非急診外科手術，除非已經采用長效β受體阻滯劑和α受體阻滯劑阻斷了其作用并糾正了低血容量狀態。如果是急診手術，應當立即采用腎上腺素能受體阻滯劑。
Cushing氏病的患者在術后傷口的愈合以及糖耐量方面易發生問題，并可能出現低血鉀，原發性醛固酮增多癥的患者也出現低血鉀，并出現手術后心律失常及乏力。有腎病的患者可能由于手術應激而出現腎功能衰竭，并可能由于尿蛋白的丟失而出現手術后營養缺乏。主動脈夾層的患者可以出現上肢血壓高于下肢血壓，甚至不能維持腎臟的正常供血。這種狀況對于手術中及手術后的血壓調整帶來困難。
（三）高血壓合并冠心病
高血壓可以造成冠心病（包括心肌缺血和心肌梗死）和心肌損害（可造成心力衰竭）。盡管采用積極的血液動力學治療可以減輕高血壓所致的手術中及手術后的危害，高血壓的患者合并上述疾病時在手術后確實具有較高的心血管病的危險。所有高血壓的患者應當追問其冠心病的病史并及時發現冠心病的臨床表現，并做心電圖以發現心肌缺血的證據。盡管尚無證據表明穩定性心絞痛增加圍手術期心臟事件，例如心肌梗死、心力衰竭、心律失常。但新發生的心絞痛和惡化型心絞痛則可能增加這些危險，不穩定心絞痛與手術后心臟性死亡率有關。
仔細追問心臟病史非常重要，許多患者不能主動表述其癥狀。由于大多數心力衰竭的發生是逐漸發生的，許多患者沒有意識到其活動受限制或僅僅把這些癥狀認為是一種衰老的表現。心絞痛的患者可能僅表現為“胸部燒灼感”或“胸悶”，因此可能否認其“胸痛”癥狀。另外，心絞痛可能僅僅表現為上臂或頸部不適，因此當問及是否存在胸部不適時，患者可能否認其存在。手術前必須做心電圖，不僅是為了發現心律失常，也可以發現一些隱匿性心肌梗死（大約占心肌梗死的1/3）。一旦發現有不穩定性心絞痛、近期心肌梗死、心力衰竭或明顯的心律失常，則應當盡量推遲手術日期以便進一步檢查這些疾病并進行很好的控制。如果實施手術則應當特別小心。
（四）外科、麻醉對血壓的影響
如果一個患者在手術前確實發現血壓升高，那么在手術麻醉期和手術后都可能出現危險。在手術麻醉引導期出現低血壓的情況也非少見，繼而出現加壓反射以及插管時心動過速。手術當中血壓和心率較平穩，但清醒拔管后又可出現血壓和心率的增加。對高血壓患者來說，這些變化會更明顯。特別是未經治療的高血壓患者表現得最突出，也見于經過治療但控制不滿意的高血壓患者。大多數經過治療而且血壓控制良好的高血壓患者，其手術過程中血壓的變化與血壓正常者相似，但也有少數患者在手術中血壓不穩定。這些不穩定的血壓變化有可能導致有冠心病或心功能不良的患者出現心肌缺血或心力衰竭。在外科手術的心電監測中，高血壓患者出現ST段下降的幾率較大。另外，高血壓患者的腦循環功能下降，這些患者在手術中或手術后容易出現腦缺血。
三、圍手術期高血壓的治療
（一）手術前堅持抗高血壓治療
目前大家都認為手術前的抗高血壓治療應當堅持到手術前的最后一刻，但實踐中并非都如此。這曾經是一個有爭議的問題。20世紀50年代有人報道接受利血平等抗高血壓藥物治療的患者，麻醉期間有40%發生嚴重循環抑制，表現為血壓下降和脈搏減慢。20世紀70年代又報道5例冠狀動脈手術患者，因手術前使用心得安而發生左心衰竭，曾一段時間強調高血壓患者手術前應停用抗高血壓藥物數日至2周，以防止麻醉過程中血壓過低或心肌過度抑制。但現在已經很少使用利血平等副作用較大的藥物。另外，近期研究表明，停用β受體阻滯劑或可樂定可以引起血壓的反跳并造成心肌缺血。因此，抗高血壓治療應當堅持到手術前的最后時刻，即使手術前禁食的患者也可用少量的水服用抗高血壓藥物。
（二）圍手術期高血壓治療的藥物選擇
輕度高血壓病患者常單獨用利尿劑即可使多數患者血壓降至正常，嚴重高血壓則必須聯合用藥。
（1）利尿劑。利尿劑是治療高血壓的常用藥物，對長期使用利尿劑的患者，盡管同時補充鉀鹽，麻醉前也應必須注意低鉀問題，擇期手術應先糾正低血鉀，急診手術可在心電圖監護下補鉀。使用洋地黃的患者，術前血鉀不應低于3.5mmol/L。利尿劑也可致血容量不足，麻醉中應適當補液。
（2）β受體阻滯劑。對術前一直應用β受體阻滯劑的患者，突然停用，亦可導致“反跳”現象：對內源性或外源性β受體興奮劑敏感性增加，加劇心血管反應，所以主張術前繼續用藥，以保療效。據報道，術前使用β受體阻滯劑治療的患者，心律失常和心電圖缺血的發生率較未用者低（其發生率分別與4%和38%）。通常麻醉較易處理，但麻醉中應加強監測，注意對出血及低血容量的反應，防止低血壓及嚴重心動過緩。有心力衰竭、傳導阻滯、支氣管哮喘的患者禁用。
（3）鈣拮抗劑。鈣拮抗劑可阻斷平滑肌細胞膜通道的鈣內流，是肌源性血管擴張藥，干擾肌纖維的鈣離子轉移并干擾血管收縮，防止血管收縮，抑制交感刺激反應，也抑制心肌活動，術前也不主張停藥，但應警惕心肌抑制與周圍血管擴張及與麻醉藥物的相互增強作用。
（4）可樂定等。可樂定是中樞性抗高血壓藥，作用于延腦血管運動中樞，抑制交感性血管收縮，含有使外周阻力降低、不耗損組織內的兒茶酚胺，突然停藥可出現蘇醒期的高血壓危象，對術前用可樂定治療的患者，估計術后很快能口服者，藥物可用至麻醉前，手術后馬上繼續服用。如手術后不能及時口服，術前3天逐漸減量，改用注射制劑，至術前日停用，手術后先用注射制劑，能口服后改用口服。唯獨單胺氧化酶抑制劑（MAOI）如優降寧，因與麻醉藥的相互作用關系，治療劑量的麻醉性鎮痛藥可引起循環虛脫和長時間昏迷，與升壓藥合用，使之變為極具敏感，可引起高血壓危象等不良反應，故主張術前停藥2～3周。
（5）血液動力學的穩定。前面已經提到，高血壓患者的血壓如果控制得好，其血液動力學改變將較少。因此，在對手術時機的選擇中，應當注意到治療高血壓的藥物是否已經起作用并使血液動力學達到了穩定狀態，通常需要幾個星期。對于那些沒有使用β受體阻滯劑禁忌癥的患者來說，使用β受體阻滯劑對于穩定手術當中的血液動力學特別有效。多項研究已經證實手術前使用短效的口服或靜脈β受體阻滯劑或口服長效的β受體阻滯劑或鹽酸可樂定，可以使麻醉期間的血壓心率平穩。β受體阻滯劑還可以明顯減少插管所引起的血壓升高，并能使心電監測中的心肌缺血改變減少，該種改變也見于其他可以平穩手術中的血液動力學的藥物，因為手術中的大多數心肌缺血是由于手術中血壓和心率上升所致。
（6）麻醉前其他藥物的應用。高血壓患者容易緊張和激動，所以麻醉前的治療是以既能達到充分鎮靜，又不抑制心血管和呼吸功能為原則，并加強探視以解除患者思想顧慮。手術前晚上口服藥物或肌肉注射安定10mg，以保證患者充分睡眠和休息。手術日晨肌肉注射嗎啡10mg或哌替啶100mg，東莨菪堿0.3mg。對有心絞痛的患者，手術日晨可用硝酸甘油軟膏片貼于胸前或舌下含服加以緩解。
（三）高血壓患者手術后的處理
盡管高血壓的患者在手術前及手術中注意了抗高血壓治療和心肌缺血的預防，某些患者還是發生了心肌梗死，其發生時間多為手術后數小時和幾天。其發生可能與幾個因素有關：供氧問題、心動過速、血黏度增高等，最重要的是高血壓。高血壓直接增加心肌耗氧量，對于冠心病患者則能造成心肌缺血。長期高血壓可以造成手術后左室收縮功能不良而造成肺水腫。長期高血壓還可以造成左室肥厚而運動僵硬，出現舒張功能受限，不能耐受心動過速。因為左室充盈時間不足，造成低血壓及心輸出量下降，這常常表現在手術后。
好在手術后血壓的控制還是比較容易做到的，要達到該目的首先要嚴密監測血壓，特別是外科手術后頭幾天，通常采用動脈內插管直接并持續測量血壓，并注意消除可能誘發血壓升高的因素，例如疼痛和其他不適，緊張和恐懼，血容量過多等。疼痛常常是手術后血壓升高的重要原因。治療疼痛的新方法，例如硬膜外麻醉，可能對于緩解手術后疼痛有幫助。解除了這些引起血壓升高的因素后，如果患者仍然存在高血壓問題，則可以采用抗高血壓治療使血壓恢復正常。對于手術前有高血壓的患者，不論其血壓是否控制好，都應采用抗高血壓治療。
如果患者進行抗高血壓治療且口服藥物效果不好時，可以采用靜脈降壓藥物。應當根據患者具體情況選擇藥物。例如對于有高血容量的患者可以采用利尿劑（如速尿），對于高血壓伴心動過速的患者可以采用β受體阻滯劑，高血壓伴有心力衰竭的患者可以采用血管緊張素轉換酶抑制劑，伴有焦慮的患者可以用可樂寧，冠心病的患者可采用硝酸甘油或β受體阻滯劑以減少心肌缺血，對于重度高血壓患者可使用靜脈硝普鈉治療。
四、小結
輕度和中度高血壓的患者進行外科手術時，在麻醉時可能出現血壓的不穩定狀態，并可能增加手術后缺血性心臟病的發生率，該危險性可以通過手術前和手術后的藥物治療而減少，包括手術前的持續抗高血壓治療及手術后繼續抗高血壓治療，以及包括靜脈藥物治療。手術后頭幾天是心血管病并發癥最危險的時間，應當嚴密監測血壓變化并針對具體患者給予藥物治療。手術前對于高血壓患者病情的評價應當注意繼發性高血壓的可能，并注意是否同時存在其他心血管病。把高血壓做為圍手術期血液動力學不穩定狀態及心血管病的指標進行嚴密監測和治療，大多數患者可以安全通過圍手術期。