第三節 社區神經癥的心理治療

非精神病性精神障礙，起病與心理社會因素有關，患者能了解和認識自己的患病情況，有求醫的愿望。主要表現為不具備精神病性癥狀，而是出現焦慮、緊張、恐懼、抑郁、強迫、疑病等癥狀或有人格方面的改變。主要疾病有神經癥、飲食障礙、睡眠與覺醒障礙、心因性性功能障礙、人格障礙等。

一、神經癥概述

神經癥是公認的由心理因素引起的疾病，是心理治療的主要對象，神經癥在人群中的發病情況很普遍。患者的最大特征是自我結構是健全的，意識一般都清楚，表現條理分明，有責任感，舉止合宜，與外界能保持接觸，有要求診治的主觀愿望。

神經癥的起病與個性和心理社會因素有關，可有精神及軀體癥狀的體驗卻得不到明顯的器質性病變的陽性指標。神經癥包括抑郁癥、焦慮癥、恐怖癥、強迫癥、疑病癥、癔癥等。盡管各類型存在各自不同的病因、發病機理、臨床表現、治療反應及病程與預后，但多年的研究發現，神經癥性障礙仍有不少共同之處，包括：

1．一般沒有明顯或持續的精神病性癥狀

神經癥性障礙主要表現為焦慮、抑郁、恐懼、強迫、疑病癥狀，這些癥狀可以單獨存在，但大多是混合存在，尤其是焦慮癥狀；很少有明顯或持續的精神病性癥狀。

2．缺乏明確的器質性病變為基礎

感染、中毒、物質依賴、代謝或內分泌障礙及腦器質性疾病等多種器質性疾病中可能出現各種神經癥的癥狀表現，但不能診斷為神經癥。診斷神經癥性障礙須排除器質性疾病。

3．患者往往對疾病存在痛苦體驗

多數神經癥性障礙的患者在疾病的發作期均保持較好的自知力，他們的現實檢驗能力通常不受損害，他們不僅能識別他們的精神狀態是否正常，也能判斷自身體驗中哪些屬于病態。由于患者對神經癥性障礙的體驗常常十分痛苦，癥狀常常與現實處境不相稱，患者常能深切地體驗到這一點并加重其痛苦，故常有強烈的求治欲望，而找不到明確的病因的診療歷程可能加重患者的痛苦體驗，并對患者的社會功能產生一定影響，他們的工作、學習效率和適應能力均有不同程度的減退。疾病的加重和病程的慢性化也可能使少數患者喪失自知力。

4．心理社會因素、病前性格在神經癥性障礙的發生發展中起一定作用

心理社會應激因素與神經癥性障礙的發病有關。

二、常見神經癥的心理測評量表

心理咨詢師可以運用一些易操作的常用量表對來訪者做一些相關的癥狀評定，通過心理測驗可以從中獲得許多信息和定量的指標。對于焦慮可用焦慮自評量表（SAS）、貝克焦慮量表（BAI）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）等。對于抑郁可用抑郁自評量表（SDS）、貝克抑郁量表（BDI）、漢密爾頓抑郁量表（HRSD）等。但對于一些來訪者的人格問題常用的明尼蘇達多相人格問卷（MMPI）等。

更多心理測評量表的介紹請參閱本書第五章。

三、抑郁癥的識別、評估與處理

抑郁癥是一種常見的心境障礙，往往是多種原因綜合作用造成，以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，且心境低落與其處境不相稱，嚴重者可出現自殺念頭和行為。多數病例有反復發作的傾向，每次發作大多數可以緩解，部分可有殘留癥狀或轉為慢性。常見的表現為持續地高興不起來，興趣明顯減退，感到生活沒有意義，乏力、記憶減退，反應遲鈍，自卑，失眠早醒、食欲下降、體重明顯減輕，消極言行等。目前國內外業界公認的抑郁癥治療策略為系統的抗抑郁藥物治療加心理治療，目前抑郁癥在系統科學的治療下多數患者能治愈，治療不充分或不科學是導致抑郁癥反復發作的重要原因。

（一）抑郁性神經癥的病理病因

（1）遺傳因素（10%）：大樣本人群遺傳流行病學調查顯示，與患病者血緣關系愈近，患病概率越高。一級親屬患病的概率遠高于其他親屬，這與遺傳疾病的一般規律相符。

（2）心理—社會因素（25%）：各種重大生活事件突然發生，或長期持續存在會引起強烈和持久的不愉快的情感體驗，導致抑郁癥的產生。迄今為止，抑郁癥病因與發病機制還不明確，也無明顯的體征和實驗室指標異常，概括地說是生物、心理、社會（文化）因素相互作用的結果。

（二）抑郁性神經癥的識別、評估

有一定的心理社會因素作誘因，慢性起病，肯定而不太嚴重的抑郁伴有神經癥癥狀，工作，交際，生活能力受影響較輕，有求治欲望，人格完整，病程持續2年以上是診斷抑郁性神經癥的主要依據，以下10項內容可作為評估診斷抑郁性神經癥的參考：

①病前有抑郁性格；②有精神因素誘發；③精神運動性抑制不明顯；④有體重減輕，厭食等生物學癥狀；⑤心境抑郁為主要癥狀；⑥伴有焦慮癥狀；⑦有嚴重的自責；⑧無妄想，幻覺等精神病性癥狀；⑨有主動治療要求；⑩以往沒有發作間歇。

（三）抑郁性神經癥的排除標準

（1）不符合腦器質性精神障礙，軀體疾病與精神活性物質和非依賴性物質所致精神障礙；

（2）可存在某些分裂性癥狀，但不符合精神分裂癥的診斷標準，若同時符合精神分裂癥的癥狀診斷標準，鑒別診斷可參考分裂情感性精神病的診斷標準。

（四）抑郁性神經癥的主要跟以下幾種疾病鑒別

（1）內源性抑郁癥：包括單相抑郁癥，雙相情感障礙（既有抑郁發作，也有躁狂發作），以及與精神分裂癥有關的抑郁癥。

（2）體因性抑郁癥：各種身體和神經疾病所致，也包括藥物和各種有害物質所致者。

（3）心因性和反應性抑郁癥：心因性抑郁癥照例一生只發作一次，如果發作兩次，應該視為偏離常態的人格之反應，或者根本就是內源性抑郁癥。

（五）抑郁性神經癥的并發癥

①性欲明顯減退；②思維遲緩，活動減少，即記憶力減退，大腦反應慢，常個人獨處等；③多有疲乏，心悸，胸悶，胃腸不適，便秘等軀體癥狀；④伴有焦慮，內疚感（擔心給家庭增加負擔）; ⑤睡眠障礙，以早醒為其典型表現；⑥自暴自棄，厭世或自殺心理。

（六）抑郁性神經癥的應對

（1）社區心理醫生應根據醫生的建議進行幫助處理，尊重患者對治療的意見和選擇。當作為社區工作者的咨詢師認為自己對于來訪者難以做出確切的評估或認為該來訪者已存在心理障礙需要接受系統的心理治療，同時來訪者也有接受心理治療的要求。可將來訪者向有關專業心理醫生或精神科醫生轉介。

（2）環境方面的調整。如果來訪者的心理問題與所處的客觀環境有密切的聯系，受環境的影響特別嚴重，如果環境的調整能夠有效地緩解來訪者的心理反應和應激反應，作為社區心理醫生可以幫助來訪者從環境的調整方面做一些努力，以求解除環境的壓力。

（3）作為社區心理醫生可以根據自己的情況和患者的要求實施心理咨詢或短程心理治療。

四、驚恐癥的識別、評估與處理

驚恐癥是一種急性焦慮發作障礙，主要表現為突然出現的緊張、害怕、恐慌、心慌、氣短、出汗、全身發抖、頭昏等明顯的植物神經系統癥狀，發作突然，迅速達到高峰，一般持續幾分鐘到數小時后自行緩解，發作時頭腦清楚，緩解后一切如常。由于驚恐癥發作時的表現和冠心病發作相似，患者往往會撥打120急救電話或緊急到急診就醫，但往往檢查后結果正常。驚恐癥往往會多次反復發作，嚴重影響患者的生活，不及時合理診治，常常導致驚恐頻繁發作，并呈現慢性化趨勢。藥物治療是驚恐癥的重要治療手段，驚恐癥患者需要長期接受心理輔導，經過系統的治療，大多數患者能夠獲得滿意的療效。

（一）驚恐癥的病因

本病的病因尚未明確，遺傳、體內的生化變化，人腦某些部位功能紊亂，腦電生理和心理機制均可能與驚恐發作的產生有關；但迄今對于本癥的病因尚無統一、明確和公認的觀點。

（二）驚恐癥的癥狀

（1）驚恐發作：往往是突然發生，事先并無先兆，一般也與生活事件或精神刺激無明顯關系。典型的表現是患者正在進行日常活動如看書、寫作、進食、開會、散步、走路、正在工作或操持家務時突然發生。當時患者往往突然感到嚴重的心悸，似乎心臟要從口腔中溢出；胸痛，憋悶，胸前明顯的壓迫感；呼吸困難，喉頭堵塞，有窒息或瀕死感；也可以表現為過度換氣等。同時出現嚴重的恐懼感，似乎即將死去或即將喪失理智；患者感到十分緊張，難以忍受而驚叫、呼救；有的患者還可以伴有非真實感，人體解體的體驗。出現這些軀體癥狀的同時，往往伴有自主神經系統功能過度興奮的癥狀，如頭暈、多汗、面部潮紅或蒼白、手腳麻木、胃腸道不適等。這種發作歷時很短，一般為5～20分鐘，很少有超過1小時者，隨即自行緩解；或以打哈欠、排尿、入睡而結束發作。

（2）預期性焦慮：發作間期可以完全正常，但大多數患者常常會擔心再次發作而表現為焦慮不安，也可以出現一些自主神經活動亢進的癥狀。

（3）回避性行為：由于驚恐發作給患者帶來極度的恐怖，因此在發作間期有60%的患者由于擔心發作時無法得到幫助，而主動回避一些場合。如不愿意單獨出門，不愿意去人多的地方或乘車外出等。

（三）驚恐癥的應對

（1）本癥發作有兩個高峰期，一是少年晚期或成年早期。而35～40歲是另一個發病高峰期。近年發現兒童期也可發生本病。藥物治療和心理治療相結合是本癥的主要治療方法。如發生驚恐癥，到專科醫院正規治療是可以治愈的。

（2）在應對初次的驚恐發作時，社區心理醫生要向患者說明由焦慮導致的軀體癥狀貌似可怕，其實是無害的，并解釋患者的“擔心失去自我控制或死去”想法是由焦慮導致的認知障礙，會使焦慮進入惡性循環，從而防止驚恐障礙的進一步形成。患者應被告知回避行為的重要性，回避產生驚恐障礙的場所會導致廣場恐懼。由于本病容易復發，各種治療時期一般不宜短于半年；有的病例需維持用藥3～5年，才能充分緩解。

（3）心理治療。用藥物治療控制驚恐發作之后，常需配合心理治療，才能消除預期焦慮和恐怖性回避。

支持性心理治療：社區心理醫生要注意向患者說明疾病的性質，以減輕患者的精神負擔，鼓勵患者堅持治療計劃。組織同類患者參加小組治療，互相幫助，能起到更好的效果。

認知行為治療：認知行為療法是由社區心理醫生或精神科醫師進行的專業治療。

可選擇以下方式進行：

● 在發作間歇期有慢性過度換氣，而在自發或誘發的驚恐發作時出現急性過度換氣的患者，可導致低碳酸血癥和堿中毒，從而降低腦血流量，引起頭暈、意識模糊和人格解體等癥狀。采用抗驚恐藥物控制驚恐發作，或通過呼吸的行為訓練，教患者調節呼吸頻率不要過度換氣，可使驚恐發作顯著減少。

● 暴露療法：讓患者通過默想，暴露于驚恐發作時的軀體感受，以消除患者對各種自主神經反應的恐懼。對有恐怖性回避行為或繼發廣場恐怖的患者，宜采取現場暴露，使患者能逐步適應害怕的情境。

● 放松訓練：可按照從上到下的順序依次收縮和放松頭面部、上肢、胸腹部、下肢各組肌肉，達到減輕焦慮的目的。也可讓患者學會保健氣功，放松全身肌肉、調節呼吸、意守丹田，消除雜念。

● 認知重建：對患者發病時的軀體感覺和情感體驗給予合理的解釋，讓患者意識到這類感覺和體驗是良性的，對健康不會導致嚴重損害。

五、社交恐懼癥的識別、評估與處理

社交恐懼癥又稱社交焦慮癥，是一種對社交或公開場合感到強烈恐懼或緊張的焦慮障礙。患者對與人交往或在可能被別人仔細觀察的社交或表演場合，有一種顯著且持久的恐懼，害怕自己的行為或緊張的表現會引起羞辱或難堪。有些患者對參加聚會、打電話、到商店購物或詢問權威人士都感到困難。由于對社交的恐懼導致患者出現大量的回避行為，導致患者生活嚴重受限。社交恐懼癥越早治療效果越好，藥物治療和心理治療是社交恐懼癥的主要治療手段，系統的治療可以獲得良好的療效。

（一）社交恐懼癥的識別、評估

社交恐懼癥是恐懼癥的一種亞型，恐懼癥原稱恐怖性神經癥，是神經癥的一種。以過分和不合理地懼怕外界某種客觀事物或情境為主要表現，患者明知這種恐懼反應是過分的或不合理的，但仍反復出現，難以控制。恐懼發作時常常伴有明顯的焦慮和自主神經癥狀，患者極力回避導致恐懼的客觀事物或情境，或是帶著畏懼去忍受，因而影響其正常活動。常見的恐懼癥亞型包括廣場恐懼、社交恐懼和特殊恐懼癥3種。

社交恐懼癥目前認為與以下因素有關：

1．遺傳因素

恐懼癥具有家族遺傳傾向，尤其影響到女性親屬。雙生子研究結果同樣提示廣場恐懼可能與遺傳有關，且與驚恐障礙存在一定聯系。某些特定的恐懼癥具有明顯的遺傳傾向，如血液和注射恐懼，先證者中約2/3的生物源親屬患有相同疾病，這類患者對恐怖刺激所產生的反應也與一般的恐懼癥患者不同，他們表現心動過緩而不是心動過速，易發生暈厥。

2．神經生化研究

有研究發現社交恐懼癥患者出現恐懼癥狀時血漿去甲腎上腺素水平升高，甲狀腺素釋放激素升壓試驗陽性，可樂定激發實驗引起的生長激素反應遲鈍。

3．心理社會因素

19世紀初，美國心理學家用條件反射理論來解釋恐懼癥的發生機制，認為恐懼癥狀的擴展和持續是由于癥狀的反復出現使焦慮情緒條件化，而回避行為則阻礙了條件化的消退。

（二）社交恐懼癥的表現

社交恐懼癥，多在17～30歲發病，男女發病率幾乎相同；常無明顯誘因突然起病，中心癥狀圍繞著害怕在小團體中被人審視，一旦發現別人注意自己就不自然，不敢抬頭、不敢與人對視，甚至覺得無地自容，不敢在公共場合演講，集會不敢坐在前面，故回避社交，在極端情形下可導致社會隔離。常見的恐懼對象是異性、嚴厲的上司和未婚夫（妻）的父母親等，或是熟人。可伴有自我評價低和害怕批評，可有臉紅、手抖、惡心或尿急等癥狀，癥狀可發展到驚恐發作的程度。臨床表現可孤立限于如公共場合進食、公開講話或遇到異性，也可泛化到涉及家庭以外的幾乎所有情景。部分患者常可能伴有突出的廣場恐懼與抑郁障礙；一部分患者可能通過物質濫用來緩解焦慮而最終導致物質依賴，特別是酒精依賴。

（三）社交恐懼癥評估要點

（1）符合神經癥性障礙的共同特點。

（2）以恐懼為主，同時符合以下4項癥狀：①對某些客體或處境有強烈的恐懼，恐懼的程度與實際危險不相稱。②發作時有焦慮和自主神經紊亂的癥狀。③出現反復或持續的回避行為。④明知恐懼是過分的、不合理的、不必要的，但仍無法控制。

（3）對恐懼的情景和事物的回避行為必須是或曾經是突出癥狀。

（4）病程持續1個月以上。

（5）導致個人痛苦及社會功能損害。

（6）排除廣泛性焦慮障礙、疑病癥、抑郁障礙、精神分裂癥。排除軀體疾病如內分泌疾病。

（四）鑒別診斷

（1）正常人的恐懼。正常人對社交活動場合也會有一定的緊張、焦慮心理，關鍵看這種恐懼的合理性、發生的頻率、恐懼的程度、是否伴有自主神經癥狀、是否明顯影響社會功能，是否有回避行為等來綜合考慮。

（2）與其他神經癥性障礙鑒別。恐懼癥和焦慮癥都以焦慮為核心癥狀，但社交恐懼癥的焦慮由特定的對象或處境引起，呈境遇性和發作性，而焦慮癥的焦慮常沒有明確的對象，常持續存在。強迫癥的強迫性恐懼源于自己內心的某些思想或觀念，怕的是失去自我控制，并非對外界事物恐懼。疑病癥患者由于對自身狀況的過分關注而可能表現出對疾病的恐懼，這類患者認為他們的懷疑和擔憂是合理的。

（3）抑郁障礙。某些抑郁障礙伴有短暫的恐懼，某些社交恐懼癥患者也伴有抑郁心境，恐懼癥與抑郁并存可加重恐懼。診斷則根據當時每一個障礙是否達到診斷標準。若恐懼癥狀出現之前已經符合抑郁障礙的標準，抑郁障礙的診斷應優先考慮。

（4）顳葉癲癇，可表現為陣發性恐懼，但其恐懼并無具體對象，發作時的意識障礙、腦電圖改變及神經系統體征可資鑒別。

（五）社交恐懼癥的應對方法

（1）轉介給其他精神科醫生。當社區心理醫生認為自己對于來訪者難以做出確切的評估或認為該來訪者已存在心理障礙需要接受系統的心理治療，同時來訪者也有接受心理治療的要求時，轉介給其他精神科醫生作進一步評估及心理治療。

（2）在配合精神科醫生藥物治療的同時可以輔助其他治療法，如松弛療法、冥想氣功不宜出現等，這些對患者也有幫助。

（3）社區心理醫生實施心理咨詢或短程心理治療。有的患者有強烈的動機要求接受心理咨詢或心理治療，同時對社區心理醫生十分信任，有安全感，相信社區心理醫生能直接有效地幫助他。如果社區心理醫生對自己所掌握的心理咨詢或心理治療的理論和技術有一定的把握，同時認為患者有接受自己心理咨詢或短程心理治療的適應性，在這種情況下可以與患者討論如何進行心理干預的實施意向和計劃。