（1）Ⅰ型高脂血癥（高乳糜微粒血癥）。Ⅰ型高脂蛋白血癥亦稱高乳糜微粒血癥，是一種極其罕見的疾病，屬于常染色體隱性遺傳性疾病，患者中約有2/3以上是在10歲以前發(fā)病。因其脂蛋白酯酶先天性缺陷，外源性甘油三酯不能被水解，造成大量乳糜微粒堆積于血液中。血漿甘油三酯含量可升至11.3mmol/L以上，甚至可達(dá)113mmol/L。總膽固醇輕度升高，極低密度脂蛋白膽固醇可高達(dá)3.9～10.4mmol/L，而低密度脂蛋白膽固醇可降至0.03～0.8mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇降至0.2～0.5mmol/L。

患者新鮮血清外觀呈乳白色混濁，4℃冷藏過夜血清外觀，上層呈乳糜狀，下層清亮透明。約有75%病人伴有腹痛，以腹部中央多見，常向背部放散，攝取高脂肪膳食后尤甚。大部分病人伴發(fā)視網(wǎng)膜脂血癥、急性胰腺炎及肝脾腫大。本型發(fā)病機制是由于肝外組織脂蛋白脂酶缺陷，從腸黏膜細(xì)胞輸入血液中的乳糜微粒不能經(jīng)脂肪組織進(jìn)行正常的分解代謝，使血中乳糜微粒貯留。近年來從載脂蛋白的角度研究證實，此型患者載脂蛋白C?含量不足，不能激活脂蛋白脂酶所致。

（2）Ⅱa型高脂血癥（高β脂蛋白血癥）。特點是血液中總膽固醇大于5.7mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇升高。家族性高膽固醇血癥是常染色體顯性遺傳性疾病，雜合子型患者10歲前就有高膽固醇血癥，10～30歲出現(xiàn)角膜環(huán)及黃色瘤，30歲左右出現(xiàn)冠心病；純合子型患者出生時就有高甘油三酯血癥，以低密度脂蛋白膽固醇增高為著，4歲就可出現(xiàn)角膜環(huán)及腱黃瘤，在30歲前多死于心肌梗死或腦梗死。本型發(fā)病機制是純合子型患者低密度脂蛋白受體完全缺陷；雜合子型患者其低密度脂蛋白受體只為正常的1/2。由于細(xì)胞不能通過其膜上的低密度脂蛋白受體從血中攝取低密度脂蛋白，故無法利用低密度脂蛋白顆粒內(nèi)的膽固醇。同時，因為不能形成低密度脂蛋白-低密度脂蛋白受體復(fù)合物，致使細(xì)胞內(nèi)膽固醇合成過程失控，膽固醇在細(xì)胞內(nèi)蓄積。因此，不但造成血液中低密度脂蛋白膽固醇升高，而且，細(xì)胞內(nèi)膽固醇合成過多，出現(xiàn)黃色瘤。近年來發(fā)現(xiàn)患者低密度脂蛋白受體有3種不同的細(xì)胞表現(xiàn)型：①無低密度脂蛋白受體型（受體缺如）。②低密度脂蛋白受體缺陷型，細(xì)胞表面受體活性為正常5%～20%。③入胞缺陷（內(nèi)吞缺陷）型，即不能以正常速度入胞。家族性高膽固醇血癥患者約有95%的人都有低密度脂蛋白受體基因突變。

（3）Ⅱb型高脂血癥（高β脂蛋白及高前β脂蛋白血癥）。特點是除總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇升高外，尚有極低密度脂蛋白膽固醇升高。此型高脂血癥是以血漿中低密度脂蛋白和極低密度脂蛋白同時都增高為特征，其判定標(biāo)準(zhǔn)為血漿總膽固醇超過5.96mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇超過3.89mmol/L，甘油三酯超過1.69mmol/L。Ⅱb型和Ⅱa型的主要區(qū)別是低密度脂蛋白受體活性正常。患者多合并肥胖、糖代謝異常及胰島素分泌異常，易并發(fā)動脈粥樣硬化和黃色瘤。Ⅱb型患者為常染色體顯性遺傳，雜合子患者雖有Ⅱa和Ⅳ的特點，但又與Ⅱa、Ⅳ型不同，血漿總膽固醇含量升不到Ⅱa型的高度，甘油三酯含量也達(dá)不到Ⅳ型的水平。Ⅱb型患者家族中有1/3的人是高膽固醇為主的Ⅱa型患者，1/3為高甘油三酯為主的Ⅳ型患者，另外1/3為兩者均升高的Ⅱb型患者。研究者推測Ⅱb型患者體內(nèi)可能是Ⅱa和Ⅳ型兩種基因都存在，患者體內(nèi)極低密度脂蛋白合成量過多，載脂蛋白B的合成量比正常高2倍，血漿極低密度脂蛋白-載脂蛋白B可達(dá)0.1克/升，低密度脂蛋白-載脂蛋白B可達(dá)1.84克/升，比正常高出30%～50%。

（4）Ⅲ型高脂血癥（闊β帶血癥）。特點是總膽固醇、甘油三酯均升高。總膽固醇和甘油三酯之比約等于1，極低密度脂蛋白膽固醇/甘油三酯大于0.3，有上浮β脂蛋白。本癥是以中密度脂蛋白升高為主要特征的一種家族性遺傳性高脂血癥。因電泳圖譜上β脂蛋白帶與前β脂蛋白帶融合，呈現(xiàn)一個寬而濃染的色帶，故稱為“闊β帶”（也稱漂浮β癥）。又因出現(xiàn)β移動度的極低密度脂蛋白，所以也稱“高β極低密度脂蛋白血癥”本型發(fā)病機制是病人體內(nèi)極低密度脂蛋白合成亢進(jìn)，極低密度脂蛋白分解代謝中經(jīng)中密度脂蛋白分解成低密度脂蛋白途徑飽和，使極低密度脂蛋白經(jīng)β途徑轉(zhuǎn)變成β極低密度脂蛋白亢進(jìn)。從遺傳學(xué)角度來看，Ⅲ型患者是多基因顯性遺傳，既與載脂蛋白E缺損有關(guān)，也與極低密度脂蛋白合成亢進(jìn)，分解障礙有關(guān)。故血中甘油三酯及總膽固醇增高，發(fā)生黃色瘤，早發(fā)冠心病和末梢血管性疾患。

（5）Ⅳ型高脂血癥（高前β脂蛋白血癥）。特點是血液中甘油三酯大于1.69mmol/L，總膽固醇正常。本型屬內(nèi)源性高甘油三酯血癥。大部分病人是由于過量糖類轉(zhuǎn)化為脂肪所致，故又稱糖性高甘油三酯血癥。臨床上通常測定血漿脂質(zhì)及脂蛋白中脂質(zhì)含量來判斷，可見血漿甘油三酯大于1.69mmol/L，極低密度脂蛋白-甘油三酯高于1.24mmol/L，總膽固醇常輕度升高，但低密度脂蛋白膽固醇低于3.89mmol/L，此點是與Ⅱb型主要區(qū)別之處。

本型多由于高熱量、高糖類攝食而誘發(fā)，病人多為肥胖者，糖耐量異常，易伴有高尿酸血癥，很少出現(xiàn)黃色瘤。其發(fā)病機制：血漿極低密度脂蛋白含量增多可能有3方面原因，一是極低密度脂蛋白合成亢進(jìn)；二是涉及極低密度脂蛋白分解代謝受阻；三是極低密度脂蛋白合成亢進(jìn)與分解受阻兼而有之。本型屬常染色體顯性遺傳，雜合子約占1%，純合子尚未確證。

（6）Ⅴ型高脂血癥（高乳糜微粒及高前β脂蛋白血癥）。特點是乳糜微粒升高，極低密度脂蛋白膽固醇/甘油三酯小于0.3，無上浮β脂蛋白。電泳圖譜發(fā)現(xiàn)乳糜微粒和前β脂蛋白染色帶皆濃染，屬于高乳糜微粒和高前β脂蛋白兩者都存在的混合型高脂血癥。實質(zhì)上，是糖性和脂肪性高甘油三酯血癥的混合型。將病人血清置4℃冷藏10小時后發(fā)現(xiàn)血清的上層有漂浮的乳糜微粒形成奶油層，下層呈混濁狀，為灰白色。血漿甘油三酯含量在5.65～11.3mmol/L，常超過11.3mmol/L，總膽固醇高于正常，但低密度脂蛋白膽固醇在正常范圍內(nèi)，極低密度脂蛋白組分內(nèi)總膽固醇和甘油三酯的比值低于0.3。

Ⅴ型患者伴有脂蛋白脂酶活性低下者多為顯性遺傳；伴有載脂蛋白C?缺乏者，多為隱性遺傳。后者多在20歲左右發(fā)病，前者多在30～40歲左右發(fā)病。此外，家族史明顯的Ⅴ型患者，丘疹狀黃色瘤的發(fā)生率可高達(dá)30%～50%，并常伴發(fā)急性胰腺炎和肝脾腫大。其發(fā)病機制是患者體內(nèi)極低密度脂蛋白合成量過剩，分解代謝延緩。由于極低密度脂蛋白-載脂蛋白B及極低密度脂蛋白-甘油三酯的分解代謝率很低，使血中極低密度脂蛋白蓄積，同時乳糜微粒分解代謝緩慢，使血中乳糜微粒也蓄積，致使Ⅴ型高脂血癥出現(xiàn)特異的高乳糜微粒血癥與高極低密度脂蛋白血癥混合存在。極低密度脂蛋白及乳糜微粒分解代謝緩慢的原因是：①體內(nèi)存在有阻礙分解代謝的物質(zhì)；②分解代謝所需的輔酶量不足，造成某些酶活性改變；③極低密度脂蛋白和乳糜微粒本身的結(jié)構(gòu)異常，影響酶的活性。此外，載脂蛋白C?缺乏或載脂蛋白C?/C?比值降低，均可使脂蛋白脂酶活性降低。

上述分型的缺點是，高脂血癥分型以表型來分不能反映其病因，因為同一疾病不同時期可有不同表現(xiàn)；此外，不同疾病也可有相同的表型。再則，這一分型中未包括高密度脂蛋白含量改變。

19.各類高脂血癥的形成原因有哪些？

一般認(rèn)為，在高脂血癥時，載脂蛋白的代謝和化學(xué)結(jié)構(gòu)均無明顯異常，主要是由于脂類處于“超負(fù)荷”狀態(tài)。脂類超負(fù)荷的原因是由于脂類的代謝紊亂，此時或是因為脂類攝入、產(chǎn)生過多，或者是因為其降解和（或）轉(zhuǎn)運發(fā)生障礙，“入大于出”易導(dǎo)致脂類增多。

（1）Ⅰ型：本癥屬常染色體隱性遺傳，嬰兒時期即可出現(xiàn)癥狀。患者由于脂蛋白脂肪酶缺乏或者活性降低，所以在進(jìn)食脂肪性食物后，血漿中乳糜微粒不能及時清除或者清除遲緩。患者在幼年時常表現(xiàn)為皮疹狀黃色瘤、肝脾腫大、眼底可見高脂血癥性視網(wǎng)膜炎。骨髓中有泡沫細(xì)胞。上腹部可發(fā)生類似急性胰腺炎的絞痛等。本型與冠心病無顯著關(guān)系。

（2）Ⅱ型：本癥為常染色體顯性遺傳；在我國原發(fā)性高脂血癥患者中約占40%。有人認(rèn)為，原發(fā)性高膽固醇血癥患者的低密度脂蛋白受體基因有缺陷，患者低密度脂蛋白受體減少或者缺乏，以至使β脂蛋白的反饋信號減弱或失效。原發(fā)性高膽固醇患者如為雜合子，其低密度脂蛋白受體僅為正常數(shù)量的一半，血漿β脂蛋白也相應(yīng)地比正常高2～3倍。因為只有血漿β脂蛋白水平高到這種程度時，才能將總膽固醇的合成率抑制到正常水平。如為純合子，則由于完成缺乏低密度脂蛋白受體，β脂蛋白對總膽固醇合成的負(fù)反饋作用失效，其膽固醇合成率可比正常高達(dá)40～80倍，同時β脂蛋白的降解能力嚴(yán)重下降，因而β脂蛋白及總膽固醇都增高。單純β脂蛋白增高者稱Ⅱa型，如果前β脂蛋白也有增高者稱Ⅱb型，后者可能因脂蛋白脂肪酶的活性降低所致。本型與動脈硬化的關(guān)系非常密切。

（3）Ⅲ型：本癥屬常染色體顯性遺傳，在高脂血癥中，本型比較少見。寬β脂蛋白是乳糜微粒和極低密度脂蛋白正常降解的中間產(chǎn)物，正常時在肝臟可能有中間β脂蛋白的受體，當(dāng)中間狀β脂蛋白與受體結(jié)合后，可以被降解，也可以到達(dá)細(xì)胞內(nèi)的溶酶體中被分解，所以代謝非常迅速。Ⅲ型患者β脂蛋白降解緩慢的原因還不十分清楚，其可能機制是載脂蛋白E異常，可與載脂蛋白B、E受體正常結(jié)合，乳糜微粒、低密度脂蛋白代謝障礙有關(guān)。本型病人常有周圍血管病變，早年即可發(fā)生冠心病；因其糖耐量常降低，易患糖尿病。

（4）Ⅳ型：在我國常見半數(shù)以上的高脂血癥患者屬于此型。患者血漿中前β脂蛋白明顯增高，β脂蛋白正常或者稍增高，但α脂蛋白均降低；甘油三酯明顯增高、總膽固醇正常或稍有增高；糖耐量常降低。本型病人易患冠心病，約有68%的人患冠心病。屬常染色體顯性遺傳，大多數(shù)在成年早期出現(xiàn)癥狀。本型患者多數(shù)肥胖，飲食過多，活動較少。其發(fā)生機制可能與載脂蛋白C?缺乏、低密度脂蛋白活性降低、極低密度脂蛋白代謝障礙有關(guān)。

（5）Ⅴ型：本型為常染色體顯性遺傳。患者血漿乳糜微粒、極低密度脂蛋白明顯增高，甘油三酯大幅度增高，而總膽固醇升高不多癥狀與I型相似，常見于成年，與冠心病關(guān)系似不明顯。

20.哪些人易患高脂血癥？

有高血脂家族史的患者，肥胖者，中老年人，35歲以上長期大魚大肉高脂、高糖飲食者，絕經(jīng)后婦女，長期吸煙、酗酒者，不愛運動者，患有糖尿病、高血壓病、脂肪肝病者，生活無規(guī)律、情緒易激動、精神長期處于緊張狀態(tài)者。

21.高脂血癥患者為什么會耳聾？

引起老年人耳聾的原因很多，高脂血癥也是老年人耳聾的一個重要病因。

為什么高脂血癥老人容易發(fā)生聽力減退呢？這是因為高脂血癥時可引起內(nèi)耳脂質(zhì)沉積，過氧化脂質(zhì)增加，直接導(dǎo)致內(nèi)耳細(xì)胞損傷，血管萎縮，從而引起老年性耳聾。此外，高脂血癥者血液黏滯度增加，血小板聚集性增加，易發(fā)生動脈粥樣硬化，內(nèi)耳動脈沒有側(cè)支循環(huán)，血流緩慢、供血不足，都可引起內(nèi)耳微循環(huán)灌流障礙，進(jìn)而影響內(nèi)耳聽力。

所以對于有高脂血癥的老人應(yīng)積極治療高脂血癥，少吃高脂肪、高膽固醇食品，這不僅有助于防止動脈粥樣硬化，而且對防止老年性耳聾也很有益。核桃、松子、榛子等植物脂肪含多不飽和脂肪酸，可以降低血膽固醇，所以經(jīng)常食用有助于防止老年性耳聾，特別是伴有高脂血癥者。魚油，特別是某些海洋生物含的脂肪也富含多不飽和脂肪酸，不僅可降低血膽固醇，而且可調(diào)整前列腺素與血栓素A?的平衡，從而可抗血小板聚集。

當(dāng)老年人出現(xiàn)聽力減退時，不要總以為是衰老的自然規(guī)律，別忘了化驗血脂。對由高脂血癥引起的耳聾，在合理治療后，如血脂控制得好，可有效地延緩聽力減退。

22.Ⅰ型高脂血癥有何臨床表現(xiàn)？

Ⅰ型高脂血癥極罕見，屬于遺傳性疾病，系脂蛋白脂酶先天性缺陷，外源性甘油三酯不能被水解，造成大量乳糜微粒堆積于血液中。本病常在青少年時期，且在10歲以內(nèi)被發(fā)現(xiàn)，也有報道在出生后1周即被發(fā)現(xiàn)者。其主要臨床表現(xiàn)是：①皮膚改變，可為最早出現(xiàn)的癥狀。在肘、背和臂部可見疹狀黃色瘤。但未見眼瞼黃斑瘤和肌腱黃色瘤。②當(dāng)血清甘油三酯大于22.6mmol/L時，眼底可出現(xiàn)高脂血癥性視網(wǎng)膜病變。③肝脾腫大，其大小程度隨血甘油三酯含量而變化。④腹痛反復(fù)發(fā)作。