30．高血壓危重癥有何臨床表現(xiàn)？

（1）高血壓危象：在高血壓病的進(jìn)程中，如全身小動脈發(fā)生暫時性強(qiáng)烈痙攣，周圍血管阻力明顯上升，致使血壓急驟上升而出現(xiàn)一系列臨床癥狀時稱為高血壓危象。這是高血壓時的急重癥，可見于緩進(jìn)型高血壓各期和急進(jìn)型高血壓，血壓改變以收縮壓突然明顯升高為主，舒張壓也可升高，常在誘發(fā)因素作用下出現(xiàn)，如強(qiáng)烈的情緒變化、精神創(chuàng)傷、心身過勞、寒冷的刺激和內(nèi)分泌失調(diào)（如經(jīng)期和絕經(jīng)）等。患者出現(xiàn)劇烈頭痛、頭暈、眩暈，亦可有惡心、嘔吐、胸悶、心悸、氣急、視力模糊、腹痛、尿頻、尿少、排尿困難等。有的伴隨植物神經(jīng)紊亂癥狀，如發(fā)熱、口干、出汗、興奮、皮膚潮紅或面色蒼白、手足發(fā)抖等；嚴(yán)重者，尤其在伴有靶器官病變時，可出現(xiàn)心絞痛、肺水腫、腎功能衰弱、高血壓腦病等。發(fā)作時尿中出現(xiàn)少量蛋白和紅細(xì)胞，血尿素氮、肌酐、腎上腺素、去甲腎上腺素可增加，血糖也可升高、眼底檢查小動脈痙攣、可伴出血、滲出或視神經(jīng)乳頭水腫。發(fā)作一般歷時短暫，控制血壓后，病情可迅速好轉(zhuǎn)，但易復(fù)發(fā)。在有效降壓藥普遍應(yīng)用的人群，此危象已很少發(fā)生。

（2）高血壓腦病：在急進(jìn)型或嚴(yán)重的緩進(jìn)型高血壓病患者，尤其是伴有明顯腦動脈硬化者時，可出現(xiàn)腦部小動脈先持久而明顯的痙攣，繼之被動性或強(qiáng)制性擴(kuò)張，急性的腦循環(huán)障礙導(dǎo)致腦水腫和顱內(nèi)壓增高從而出現(xiàn)了一系列臨床表現(xiàn)，在臨床上稱為高血壓腦病。發(fā)病時常先有血壓突然升高，收縮壓、舒張壓均高，以舒張壓升高為主，患者出現(xiàn)劇烈頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、煩躁不安、脈搏多慢而有力，可有呼吸困難或減慢、視力障礙、黑蒙、抽搐、意識模糊、甚至昏迷，也可出現(xiàn)暫時性偏癱、失語、偏身感覺障礙等。檢查可見視神經(jīng)乳頭水腫，腦脊液壓力增高、蛋白含量增高。發(fā)作短暫者歷時數(shù)分鐘，長者可數(shù)小時甚至數(shù)天。妊娠高血壓綜合征、腎小球腎炎、腎血管性高血壓和嗜鉻細(xì)胞瘤的患者，也可能發(fā)生高血壓腦病這一危急病癥。

31．高血壓病患者的眼底有什么變化？

應(yīng)用檢眼鏡可以觀察高血壓病患者的眼底情況，包括視神經(jīng)、眼底血管和視網(wǎng)膜變化。

（1）視網(wǎng)膜的血液供應(yīng)主要來自視網(wǎng)膜中央動脈和中央靜脈，高血壓早期視網(wǎng)膜動脈功能性收縮變細(xì)，從原來正常的動靜脈橫徑比2∶3或3∶4變?yōu)?∶3或1∶4，如果此時血壓得到控制血管即可恢復(fù)正常。長期血壓升高能使血管硬化，管壁增厚，此時視網(wǎng)膜動脈失去透明性，動脈呈黃紅色反光，像銅絲一樣，稱為銅絲動脈；如果病情繼續(xù)發(fā)展則血管呈白色銀絲狀，稱為銀絲動脈。

（2）血壓的長期升高使得動脈管壁硬化增厚失去透明性，位于動脈之下的靜脈也就看不清楚了，如果病情嚴(yán)重就有可能完全看不到靜脈，好像被動脈壓斷，稱為Cunn征。

（3）如果發(fā)生血壓急劇升高就有可能導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管破裂，血液成分滲出造成視網(wǎng)膜水腫、出血似白霧狀，出血斑呈火焰狀。如果出血量或滲出量較多可造成視網(wǎng)膜剝離。

（4）血壓未得到及時有效地控制可能會造成顱內(nèi)高壓或眼底動脈痙攣導(dǎo)致視乳頭缺血，眼底鏡觀察會發(fā)現(xiàn)視乳頭邊界模糊，稱為視乳頭水腫。

（5）高血壓早期血壓得到滿意控制，視網(wǎng)膜病變可完全恢復(fù)；已發(fā)生動脈硬化者無法恢復(fù)正常，但視網(wǎng)膜水腫、出血和滲出能夠消退；血壓急劇升高或控制不良，可引起視乳頭缺血、水腫，視力下降，嚴(yán)重者可導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮。

32．怎樣根據(jù)動態(tài)血壓標(biāo)準(zhǔn)診斷高血壓？

近年來，動態(tài)血壓監(jiān)測已逐漸在臨床上推廣應(yīng)用。許多資料表明動態(tài)血壓監(jiān)測24小時血壓平均讀數(shù)低于醫(yī)生直接測量的讀數(shù)，大約平均降低16毫米汞柱，可能與“白大褂效應(yīng)”及夜間生理性降低因素有關(guān)，這種情況在一期高血壓病患者中尤為常見。因此，用動態(tài)血壓監(jiān)測診斷高血壓沿用一般臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)是不合理的，須建立適合于動態(tài)血壓監(jiān)測的新標(biāo)準(zhǔn)。目前尚無統(tǒng)一公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，大致有下列幾種參數(shù)供參考：

（1）平均血壓是分析動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果最常用的參數(shù)之一。1999年中國高血壓防治指南規(guī)定24小時平均血壓高于130/80毫米汞柱，白天平均血壓超過135/85毫米汞柱作為動態(tài)血壓監(jiān)測診斷高血壓的標(biāo)準(zhǔn)。

（2）血壓讀數(shù)超過標(biāo)準(zhǔn)讀數(shù)的百分?jǐn)?shù)，即血壓負(fù)荷。有人建議，若白天（6∶00～22∶00）血壓讀數(shù)超過140/90毫米汞柱和夜晚（22∶00～次日6∶00）血壓超過120/80毫米汞柱的次數(shù)大于白天和（或）夜晚各自總次數(shù)的50%，作為診斷高血壓的標(biāo)準(zhǔn)。

（3）也有人建議24小時血壓讀數(shù)超過140/90毫米汞柱的百分率，大于20%者即可診斷為高血壓。該指標(biāo)在反映左室肥厚、右室峰值充盈率和左房指數(shù)等方面，比平均動脈壓更有意義。

（4）2003年美國高血壓預(yù)防、診斷、評估與治療聯(lián)合委員會第7次報告認(rèn)為，動態(tài)血壓監(jiān)測白天平均血壓應(yīng)＜135/85毫米汞柱，夜間平均血壓應(yīng)＜120/75毫米汞柱。

33．診斷高血壓時應(yīng)注意哪些問題？

高血壓病是指發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，臨床上以體循環(huán)動脈血壓升高為主要表現(xiàn)的一種獨立性疾病。由于動脈血壓在一日之內(nèi)變化很大，而且在不同的生理情況下如休息和運動、安靜和激動、空腹和飽餐、早晨和晚間的血壓數(shù)值常有一定的波動，因此對高血壓的正確診斷應(yīng)注意如下問題：

（1）首先要嚴(yán)格按照規(guī)定的動脈血壓測量方法進(jìn)行測量，嚴(yán)格按照高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷，以避免漏診或誤診。

（2）其次注意與繼發(fā)性高血壓進(jìn)行鑒別。對于長期血壓偏高的患者，應(yīng)詳細(xì)詢問患者的家族史，飲食習(xí)慣，有無肥胖、高脂血癥、精神心理及社會因素的影響，判斷患者的高血壓易患因素（危險因子）有哪些，從而作出正確的診斷。引起繼發(fā)性高血壓的常見疾病有：①腎臟疾病包括腎血管性高血壓如腎動脈狹窄等，腎實質(zhì)性高血壓如腎小球腎炎等；②內(nèi)分泌疾病如原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、庫欣綜合征、甲亢等；③血管疾病有動脈狹窄、動靜脈瘺、主動脈硬化；④妊娠高血壓綜合征等。

34．高血壓治療前檢查的目的是什么？

高血壓病患者在進(jìn)行非藥物療法和降壓藥物治療前常需進(jìn)行一系列的檢查，這些檢查的目的主要是：①確定是原發(fā)性高血壓還是繼發(fā)性高血壓。②了解心、腦、腎等重要器官是否受到高血壓的損害。③了解高血壓病患者是否還合并有其他危險因素，如冠心病、左心室肥厚、腦卒中、高血脂和糖尿病等。

35．高血壓病患者應(yīng)做哪些實驗室檢查？

高血壓病患者應(yīng)做如下實驗室檢查：①全血細(xì)胞計數(shù)；②尿常規(guī)；③血生化：鉀、肌酐、空腹血糖、總膽固醇；④心電圖；⑤其他：根據(jù)病史、體檢及常規(guī)實驗室檢查結(jié)果，需要時可進(jìn)一步選擇下列檢查，如高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、尿酸、血漿腎素活性、血漿醛固酮、尿兒茶酚胺、胸片。若臨床疑及有靶器官損傷，提示左室肥厚或其他心血管病者，應(yīng)做超聲心動圖，因為左室肥厚者心血管病危險增高。掌握這方面情況有助于治療決策。同時，若疑及主動脈、頸動脈及外周動脈病，應(yīng)檢查血管超聲圖。若疑及腎臟疾病，應(yīng)做腎超聲圖。

36．高血壓病患者為什么要查血糖和尿糖？

糖尿病患者發(fā)生高血壓的概率較非糖尿病患者為高，而高血壓病患者并發(fā)糖尿病的概率也較非高血壓病患者為高，而且糖尿病和高血壓均是冠心病的危險因素。無論是糖尿病合并高血壓還是高血壓合并糖尿病，對病情的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸均有不利的影響，測定血糖和尿糖有助于早期發(fā)現(xiàn)糖尿病。

測定血糖還能鑒別原發(fā)性高血壓與繼發(fā)性高血壓，因為由內(nèi)分泌疾病導(dǎo)致的高血壓，如原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤及庫欣綜合征等常伴有高血糖。

一部分降壓藥物對血糖的代謝有不利的影響，測定血糖的變化能夠監(jiān)控降壓藥所產(chǎn)生的副作用，避免產(chǎn)生不應(yīng)有的并發(fā)癥，測定血糖和尿糖還有助于高血壓病患者選擇降壓藥物，例如交感神經(jīng)阻滯劑對一部分糖尿病并發(fā)高血壓病的患者無效，而血管擴(kuò)張藥有效。

37．血鉀檢查對高血壓病患者有什么意義？

血鉀檢查對高血壓病患者的意義主要有兩點：①原發(fā)性高血壓與繼發(fā)性高血壓的鑒別診斷：原發(fā)性醛固酮增多癥患者有兩大臨床特征，即高血壓和低血鉀；②降壓治療副作用的發(fā)現(xiàn)：高血壓病患者用降壓利尿劑如雙氫克尿噻、速尿等治療會導(dǎo)致較多的尿鉀排出，造成血鉀的降低，如果發(fā)現(xiàn)血鉀降低太多應(yīng)及時補鉀，以免造成不應(yīng)有的并發(fā)癥。

38．高血壓病患者做心電圖有什么意義？

高血壓病患者做心電圖有很大意義，心電圖雖然對于測定高血壓伴左心室肥厚方面較超聲心動圖大為遜色，但它能提供有關(guān)預(yù)后的信息，提供影響藥物治療的許多數(shù)據(jù)和對心律的記錄。例如：①ST段壓低＞1毫米，左心室導(dǎo)聯(lián)T波低平，或高血壓伴左心室肥厚，都提示高血壓病患者可能合并冠心病，應(yīng)進(jìn)一步檢查治療；②心電圖出現(xiàn)高血壓伴左心室肥厚加上ST, ST改變是最可靠的心血管危險因子，有人稱之為“短命的不祥之兆”。可能反映心肌缺血和損傷，10年存活率僅32%; ③對藥物治療方面心電圖也可提供很多信息：如PR間期延長，不用維拉帕米、地爾硫卓；出現(xiàn)陳舊性心梗，可鼓勵患者長期（2～3年）服用β受體阻滯劑防止再梗塞和猝死；患者服血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑或保鉀利尿劑時出現(xiàn)高T波，要想到高鉀血癥；有房撲、房顫的高血壓病患者，可用地爾硫卓、維拉帕米及β受體阻滯劑。

高血壓在沒有引起心臟的器質(zhì)性損害時，常規(guī)心電圖檢查可以完全正常。但如長期的血壓升高使心臟負(fù)荷增大，而引起心肌肥厚、心臟擴(kuò)大、心力衰竭，其心電圖表現(xiàn)出相應(yīng)的異常變化。可出現(xiàn)單純左室肥大及（或）勞損；也可有雙側(cè)心室肥大及（或）勞損；并可出現(xiàn)各種心律失常，如房性或室性早搏、房顫、各種傳導(dǎo)阻滯；如果合并冠心病可出現(xiàn)ST-T段缺血性改變。

39．高血壓性心臟病的超聲心動圖檢查有哪些特點？

由于長期高血壓導(dǎo)致左心室收縮期壓力負(fù)荷增高，超聲心動圖上常見下列改變：①主動脈根部內(nèi)徑增寬；②室間隔及左室后壁呈對稱性增厚，其厚度常≥13毫米，其中90%為對稱性，也有10%表現(xiàn)為不對稱性的，呈單純室間隔增厚，尤以室間隔上端增厚明顯，也有伴乳頭肌肥厚者；③左心室可增大，早期多數(shù)為左房增大，若長期高血壓可使左室增大，失代償時也可表現(xiàn)為全心增大，然而主要還是以左心室增大為顯著；④多普勒檢查可見主動脈血流峰值速度增快，失代償期血流峰值降低，若合并有瓣膜關(guān)閉不全，則可有渦流頻譜。