第二章 糖尿病的實驗室檢查與診斷

糖尿病初期沒有明顯癥狀，大多數患者是通過體檢才發現自己患有糖尿病的。糖尿病最明顯的標志就是血糖升高，如果血液中的血糖含量出現了異常，就應該馬上去醫院做詳細的檢查。

確診糖尿病需做哪些檢查

確診糖尿病需做的檢查包括：尿糖檢查、血糖檢查和葡萄糖耐量測試等。通過檢查確認患有糖尿病后，還應該做更詳細的檢查來確認糖尿病的類型以及是否出現了并發癥，如血糖日差變動、糖化血紅蛋白、血清胰島素、尿微量白蛋白等。

血糖檢查

血糖檢查包括空腹血糖檢查、餐后兩小時血糖值檢查和葡萄糖耐量試驗等3項檢查。

·空腹血糖值。空腹血糖值是指早上起床后到早飯前空腹狀態時的血液血糖值。檢查前一天晚飯后不能再進食。血糖值在6.1～7.0 毫摩爾/升之間為空腹血糖異常，大于7.0 毫摩爾/升便可以診斷為糖尿病。

·餐后兩小時血糖值檢查。餐后血糖檢查與空腹血糖檢查是相對應的。空腹血糖值正常范圍是3.9～6.1毫摩爾/升，健康人在進餐后，身體會自動將血糖值控制在10 毫摩爾/升以下。糖尿病患者的空腹血糖值會超過7.0 毫摩爾/升，餐后兩小時血糖值會達到11.1 毫摩爾/升以上。

·葡萄糖耐量測驗。清晨空腹口服75克無水葡萄糖，并于服用前和服用后30分鐘、60分鐘、120分鐘、180分鐘抽取血液進行血糖測定。在葡萄糖耐量測驗中，如果口服葡萄糖兩小時內，血糖值超過11.1毫摩爾/升，通常可以確診為糖尿病。

這三項檢查中如果有一項檢查結果超過了標準值，就可以確診為糖尿病。

但有一點需要注意，血糖檢查前一天應避免飲酒，注意飲食，盡量保持平常的狀態去接受血糖檢查。同時，為了檢查結果更加準確，至少要做兩次以上的檢查。

如果血糖檢查結果是糖尿病，還需要做進一步的檢查。

糖化血紅蛋白和糖化血清蛋白

糖化血紅蛋白

糖化血紅蛋白是血中葡萄糖與紅細胞相結合的產物，即紅血球的血紅蛋白中糖基化部分。當血糖值升高后，葡萄糖很容易就會跟血紅蛋白相結合，這樣糖化血紅蛋白就會增多，糖尿病也會隨之加重。

糖化血紅蛋白在糖尿病監測中有很大的意義，它能夠反映過去2～3個月血糖控制的平均水平，它不受偶爾一次血糖升高或降低的影響，與采血時是否空腹也有關系，因為血紅蛋白一旦與葡萄糖結合就不會再分開，直到血紅蛋白死去（一般血紅蛋白的壽命為3～4個月）。

糖化血紅蛋白值不同于血糖值，血糖值在進餐前后有很大的變動，而糖化血紅蛋白值在進餐前后變化并不明顯。因此對糖化血紅蛋白進行測定，可以比較全面地了解過去一段時間的血糖控制水平，是目前評價糖尿病患者血糖控制狀況的最佳指標。國際糖尿病聯盟推出的新版亞太糖尿病防治指南明確規定，糖化血紅蛋白在總血紅蛋白中所占比例是國際公認的糖尿病監控“金標準”。

世界權威機構對于糖化血紅蛋白有著明確的控制指標，美國糖尿病學會建議糖化血紅蛋白控制在小于7%，國際糖尿病聯盟建議糖化血紅蛋白控制標準為小于6.5%，目前，我國將糖尿病患者糖化血紅蛋白的控制標準定為6.5%以下。

糖化血紅蛋白的多少與血中葡萄糖的含量高低成正比關系，臨床采用糖化血紅蛋白占總蛋白的百分比來反映糖化血紅蛋白的高低，其正常值為4%～6%。糖化血紅蛋白越高表示血糖與血紅蛋白結合越多，而糖化血紅蛋白的增高對糖尿病患者有很大的危害，它會加速心腦血管并發癥的發生，是心腦血管病的一個高危因素；還會使眼睛內的晶狀體被糖化，可引發白內障；它還可引起腎小球基底膜增厚，誘發糖尿病腎病等。

測定糖化血紅蛋白的臨床意義有以下幾點：

·糖化血紅蛋白可作為糖尿病患者長期血糖控制的指標。糖化血紅蛋白的測定目的在于消除波動的血糖對病情控制觀察的影響，因而對血糖波動較大的1型糖尿病患者是一個很有價值的血糖控制指標。對于2型糖尿病患者也可作為長期的血糖控制指標。若糖化血紅蛋白值小于6%，表示血糖控制理想，若大于10%，說明患者存在著持續性高血糖。

·糖化血紅蛋白可用于糖尿病的診斷。有研究證明，大多數空腹血糖高于正常的糖尿病患者及糖耐量減低的患者糖化血紅蛋白也增高，因此，糖化血紅蛋白也可作為糖尿病篩選時應用，但也有人認為糖化血紅蛋白對診斷糖尿病不是一個敏感指標，不能取代現行的糖耐量試驗和血糖測定。

·糖化血紅蛋白有助于對糖尿病慢性并發癥的認識。糖化血紅蛋白越高，發生并發癥的危險性就越大。

·糖化血紅蛋白有助于制定降糖治療策略。有研究表明，當糖化血紅蛋白小于7.3%時，餐后血糖在總體血糖中所占比重較大，治療時應著重控制餐后血糖；當糖化血紅蛋白大于8.4%時，則空腹血糖在總體血糖中所占比重較大，治療時應著重控制空腹血糖；當糖化血紅蛋白在7.3%～8.4%之間時，在控制血糖時應兩方面并重。

糖化血清蛋白

糖化血清蛋白是血清葡萄糖與白蛋白及其他血清蛋白分子N末端的氨基上發生非酶促糖化反應形成的高分子酮胺結構。由于血清白蛋白的半衰期為21天，因此它可以反映糖尿病治療近期的效果，同時也可以反映患者過去1～2周的平均血糖水平。它和糖化血紅蛋白一樣，不受當時血糖濃度的影響，可用作監測糖尿病病人過去一段時間內血糖控制情況的指標。對于急性代謝失常的糖尿病患者，如酮癥酸中毒、非酮癥高滲綜合征，以及糖尿病合并妊娠、胰島素強化治療等尤為適用。糖化血清蛋白不能作為篩查糖尿病患者的依據，但它對于追蹤病情、觀察療效有一定的參考價值。

糖化血清蛋白的正常值為1.9（±0.25）毫摩爾/升。

尿液分析

糖尿病人的尿液含糖量要比一般人高出很多，每天尿中排出的糖超過150毫克稱為糖尿。不過尿糖值的個體差異性較大，即使是同一個人，他的尿糖值也會因為前后兩天所吃食物不同而有所不同。因此，只通過一次的尿液分析是診斷不出是否患有糖尿病的。

正常情況下，一天內通過尿排出的糖應為30～130毫克。如果血糖值超過8.9～10.0毫摩爾/升，尿糖值就會隨之升高。

在進行尿液檢查時，需要按照一定的方法進行取尿，否則可能會導致化驗結果不準確，影響糖尿病的確診。

血脂質分析

血液里的脂肪叫做血脂，它來源于食物經腸胃消化吸收的脂肪，一般包括甘油三酯、膽固醇、高密度脂蛋白和低密度脂蛋白等。脂肪組織是機體的能量倉庫，脂肪被消化吸收后，將多余的“燃料”儲存起來，等到饑餓時則動員脂庫分解，用來滿足身體所需的能量。

脂質代謝紊亂在糖尿病的病理過程中有著極為重要的作用，因此測定血脂含量對了解病情、分析和判斷藥物治療情況有很大的意義。

糖尿病患者由于體內胰島素不足，機體內脂肪合成減少，分解加速，引起脂質代謝紊亂，使血液中的膽固醇、甘油三酯和載脂蛋白的濃度超出正常范圍，我們稱之為糖尿病性高脂血癥。糖尿病性高脂血癥是一種綜合征，它的特點是乳糜微粒、極低密度的脂蛋白在血漿中大量堆積，血漿甘油三酯常在22毫摩爾/升以上。

血脂異常與胰島素抵抗、高胰島素血癥有著密切關系。糖尿病患者不僅有血脂、脂蛋白和載脂蛋白異常，而且脂蛋白成分也可能發生改變。還有糖耐量減低者和2型糖尿病患者在餐后血脂代謝也會發生異常，乳糜微粒和乳糜微粒殘骸增加，大而漂浮的低密度脂蛋白顆粒經肝三酰甘油脂酶處理而轉變為小而致密的低密度脂蛋白，促進動脈粥樣硬化的發生和發展。

查血脂應注意的事項：

·禁食10～12小時后抽取靜脈血化驗。

·抽血前數天最好停用血脂調節藥物、降壓藥、激素等影響血脂的藥物，如服用則記錄用藥情況。

·抽血前至少兩周保持平時的飲食習慣，禁止抽血前大吃大喝。抽血前最后一餐忌用高脂食物，不飲酒，以免導致化驗結果出現誤差。

·抽血前避免劇烈運動。

·保持近期體重穩定，無急性病、外傷和手術等情況。

胰島β細胞功能測定

胰島素釋放試驗

胰島β細胞的功能變化與各型糖尿病的發生、發展、病理改變及病情轉歸均密切相關，故β細胞功能檢查對于糖尿病的診斷、鑒別診斷、判斷病情和指導治療具有重要意義。

應用以豬胰島素為抗原取得特異抗清組成放射免疫試劑，可以有效地測定人血清中胰島素的含量。根據胰島素釋放的曲線，對糖尿病的分型、鑒別診斷、判斷胰島β細胞的功能、藥物對糖代謝的影響等均有重要的意義。

正常人在飲葡萄糖后30～60分鐘出現胰島素釋放高峰，以后逐漸下降，血中胰島素和血糖濃度呈平行關系。

糖尿病患者胰島素釋放包括以下3種類型：

胰島素釋放障礙型：較正常人胰島素水平略低，且飲葡萄糖后胰島素分泌值呈低水平狀態，峰值低于正常值。表明胰島素障礙導致遲緩反應。多見于2型糖尿病患者。

胰島素分泌不足型：較正常人胰島素水平略低，口服葡萄糖后沒有明顯反應，部分患者高峰值出現在60～120分鐘后，表明胰島素分泌遲緩，稱為胰島素分泌不足型，多見于1型糖尿病患者。

胰島素分泌增多型：空腹胰島素水平高于正常，口服葡萄糖后，胰島素峰值明顯高于正常，表明胰島素分泌功能偏高。多見于2型糖尿病患者，尤其是肥胖者。

C肽釋放測定

C肽是胰島素分泌過程中產生的一種物質，β細胞分泌C肽與胰島素的分泌有密切的聯系。一般情況下，如果C肽分泌量較多，那么胰島所分泌的胰島素也較多，反之，C肽分泌較少胰島素的分泌也會較少。

因糖尿病患者C肽水平與臨床分型及病情的嚴重程度是一致的，所以通過測定糖尿病患者C肽的分泌水平可以準確反映出胰島β細胞的分泌功能，進而判定糖尿病的類型以及其嚴重程度。

應用放射免疫法，分別測定空腹及葡萄糖耐量后1、2、3小時血清C肽的含量。C肽清除率為5.1（±0.6）毫升/分鐘，較胰島素1.1（±0.2）毫升/分鐘為高，C肽每日含量相當于胰島素的5%，占胰島素分泌總量的0.1%。

胰島素抗體和血清胰島細胞抗體測定

糖尿病患者在胰島素治療過程中，隨著治療時間的加長，用藥劑量的增加，加之外源性胰島素不純，部分患者會產生胰島素抗體。還有一種出現于從未接受過胰島素治療的病人，稱為胰島素自身抗體。

如果糖尿病患者胰島素用量不斷增加而病情卻日益加重難以得到很好的控制，就應該檢測胰島素抗體。檢查結果若呈現陽性，表明已經產生了胰島素抗體。

胰島素細胞抗體在1型糖尿病患者中陽性率高達65%～85%，隨著病情的延長而降低。2型糖尿病患者中胰島素細胞抗體陽性率為10%，但這些患者最終會發展成1型糖尿病。胰島素細胞抗體陽性的非糖尿病患者60%～70%會發展成1型糖尿病。

應用完整的胰腺組織或分離的胰島細胞作為抗原，可以測定胰島素細胞抗體，具體方法有免疫組化法、熒光免疫法、酶免法3種。

糖尿病的診斷標準

糖尿病是一種常見病，嚴重影響著人們的身體健康。近年來，隨著科學技術的進步，對糖尿病的研究有了進一步的發展，對它的診斷、分型有了進一步的認識，產生了許多實驗室標準。

1997年世界衛生組織（WHO）推薦的糖尿病診斷標準如下：

1997年，世界衛生組織“糖尿病專家委員會”提出了糖尿病診斷新標準，我國醫學界大多也引用此標準，其具體內容如下：

（1）有糖尿病典型癥狀（口渴、多飲、多尿、體重減輕等），任何時候血糖≥11.1毫摩爾/升（200毫克/分升）或空腹血糖≥7.0毫摩爾/升（126毫克/分升），不需作糖耐量試驗即可診斷為糖尿病。

（2）有糖尿病癥狀，但血糖值未達到上述指標者，應進行OGTT（葡萄糖耐量試驗：成人口服75克葡萄糖，兒童每千克體重用1.75克、總量不超過75克），2小時血糖≥11.1毫摩爾/升（200毫克/分升）可診斷為糖尿病。

（3）無糖尿病癥狀者要求OGTT，2小時及1小時血糖均≥11.1毫摩爾/升（200毫克/分升），或另一次OGTT 2小時血糖≥11.1毫摩爾/升（200毫克/分升），或另一次空腹血糖≥7.0毫摩爾/升（126毫克/分升），方可診斷為糖尿病。

凡符合上述標準之一者均可診斷為糖尿病。

1999年WHO推薦標準如下：

（1）隨機血糖≥11.1 毫摩爾/升，有口渴、尿液增加、體重減輕或反復感染等癥狀，如空腹血糖≥7.0 毫摩爾/升（126毫克/分升）或2小時血糖≥11.1 毫摩爾/升（200毫克/分升）時。

（2）空腹血糖＜6.1 毫摩爾/升（110毫克/分升）。

（3）IGT（糖耐量受損），空腹血糖＜7.0 毫摩爾/升（126毫克/分升）和2小時血糖≥7.8 毫摩爾/升（140毫克/分升）且＜11.1 毫摩爾/升（200毫克/分升）。

（4）IFG（空腹血糖調節受損），空腹血糖≥6.1 毫摩爾/升（110毫克/分升）且＜7.0毫摩爾/升（126毫克/分升）。所有人均應做OGTT以排除糖尿病。

（5）OGTT要求：過夜空腹（10小時）后進行；早晨采空腹血標本；喝75克葡萄糖溶于250毫升水中；采葡萄糖負荷后2小時血標本（只需一次標本）。

2004年美國糖尿病醫學會糖尿病診斷基準如下：

（1）有糖尿病的癥狀，加上任意時間測得血糖值大于或等于200毫克/分升（11.11毫摩爾/升）。

（2）空腹血糖值大于或等于126毫克/分升（7 毫摩爾/升）（空腹的定義為至少8個小時未進食含有熱量的食物）。

（3）在葡萄糖耐受試驗（OGTT，受試者必須口服75克葡萄糖）中，2小時血糖值大于或等于200毫克/分升（11.11 毫摩爾/升）。

符合前三項任意一項即可診斷為糖尿病。

診斷注意事項

要準確無誤地診斷糖尿病，患者必須詳細告訴醫生現病史、家族史、既往史，并進行詳盡的身體檢查和化驗室檢查，才能確診，而不至于漏診、誤診。