第一章 口服降糖藥治療

口服降糖藥主要有五類，分別是磺脲類：適用于II型糖尿病，消瘦的患者。雙胍類：適用于II型、肥胖的患者。苯甲酸衍生物：適應于基礎血糖正常的患者。α-糖苷酶抑制劑：適用于飯后血糖高。噻唑烷二酮類：適合肥胖患者。

藥物治療基本常識

并不是所有的糖尿病患者都要服用降糖藥。糖尿病早期的患者，血糖或尿糖升高，在還沒有了解血糖真實水平的情況下，如果盲目地使用降糖藥，常常不能收到應有的療效。

糖尿病患者必須使用降糖藥嗎

大多數糖尿病患者在發現病情之前，并沒有意識到自己有糖尿病，沒有控制飲食，有時甚至還會暴飲暴食。也有的患者是受感染、創傷、手術、精神刺激等應激因素的影響而誘發糖尿病。因此糖尿病發病初期的血糖，并不是患者真實的血糖水平，也不能正確地反映病情的輕重，只有在通過一段時間的飲食治療之后才能看到真實的病情。

而不同的患者對降糖藥的敏感性不同，有些患者在發病初期如果使用大量的降糖藥，可能會造成血糖的迅速下降，經常會出現低血糖，甚至是低血糖后反復性地出現高血糖，這很容易混淆病情，不利于治療。一部分身體較為肥胖的糖尿病患者，能通過飲食治療和體育鍛煉減輕體重，改善體內環境，使胰島素受體的數目增加，提高胰島素的敏感性。每天減少熱量的攝入，會減輕胰島β細胞的負擔，較好地控制血糖，從而達到不使用降糖藥降血糖的目的。

初次確診為糖尿病的患者，無論血糖有多高，只要不伴有酮癥、酮癥酸中毒等急性并發癥，沒有感染、創傷、強烈精神刺激等，多數情況是2型糖尿病患者，可首先控制飲食，經過2～4周的治療后，再按照血糖水平，進行下一步的治療。

飲食控制2～4周后，空腹血糖低于8.33毫摩爾/升的患者，要繼續進行飲食治療，不建議使用降糖藥，但要定期檢測空腹血糖及餐后2小時血糖?？崭寡窃?.33～9.99毫摩爾/升的患者，在飲食治療的基礎上，適當配合服用中藥降糖制劑?？崭寡窃?.99～13.88毫摩爾/升的患者，就應開始服用小劑量的口服降糖藥。

若糖尿病早期患者伴有急性并發癥，如糖尿病酮癥、酮癥酸中毒、高滲性非酮癥性昏迷等應激情況，應當在給予胰島素治療的同時補充液體。

一些確診為初次糖尿病的患者，血糖只有輕度增高，沒有臨床癥狀，這時可單純采取飲食療法和運動療法，觀察1～3個月后，根據血糖的變化決定是否適宜降糖藥及何種種類的降糖藥。特別是2型糖尿病患者，確診后首先要進行單純的飲食療法和運動療法。對于1型糖尿病的治療，要同時進行飲食治療、運動治療、胰島素治療。這兩種類型的患者在飲食治療和運動治療后，如果仍然沒有控制好血糖，要考慮口服降糖藥治療。當然，對那些癥狀明顯、血糖很高的患者，應該及早使用口服降糖藥。

需要注意的是，飲食治療一定要持之以恒，不能間斷性地無節制飲食，也不能采用饑餓療法，而應根據患者自身的體型、活動強度來確定熱量的攝入。

藥物治療糖尿病須知

對糖尿病患者來說，藥物治療仍是主要治療方法，因此藥物治療時，一定要了解一些用藥的注意事項。

·關于降糖藥的應用。常規的選用方法是肥胖型的糖尿病患者使用雙胍類藥，消瘦型糖尿病患者使用磺脲類藥?？崭寡堑陀?0毫摩爾/升時，用雙胍類藥，高于10毫摩爾/升時，用磺脲類藥。近年的研究表明，磺脲類藥受體除存在于胰島細胞外，也存在于心腦血管細胞中。優降糖能與心腦血管的磺脲類藥受體結合，促使血管收縮，導致缺血加重。而格列齊特（達美康）則只和胰島細胞的磺脲類藥受體結合，刺激胰島素的分泌。因此，糖尿病合并心腦血管病患者，要使用達美康而不是優降糖。

·關于胰島素的使用。存在以下任何癥狀的2型糖尿病患者要盡早使用胰島素治療：空腹胰島素小于0.2毫摩爾/升；胰島素分泌指數小于20；空腹C肽小于1.4納摩爾/升；病史超過10年，空腹血糖長期高于10毫摩爾/升；反復出現酮癥；有心、肝、腎、眼方面的并發癥。成年晚發型或肥胖型糖尿病患者尤其要盡早使用胰島素。

·如何做到對癥用藥。都知道血糖高時要服用降糖藥，但服用的藥物是否對癥卻常常被忽視，從而造成治療過錯。如磺脲類藥物可刺激胰腺細胞分泌更多的胰島素，而本來體內的胰島素就多，如果繼續服用分泌胰島素的藥物，就會加重胰島的負擔，長期下去就會導致胰腺功能衰竭。假如胰島細胞分泌胰島素的功能已經喪失，使用磺脲類藥已毫無作用。因此在決定使用或已經使用磺脲類藥時，要檢測空腹胰島素水平。若檢測的結果顯示，糖尿病患者有胰島素抵抗、高胰島素血癥時，就要選用胰島素增敏劑。

·如何減少副作用。為了減少副作用，避免中毒，多數藥物標明的都是服用最大劑量?；颊呙刻斓姆昧浚绻麤]有醫生的特別叮囑，不能超過藥物標明的劑量。有些患者自行增加每日服用劑量，以致于超過最大劑量，這只會增加藥物對身體的副作用，而不會增加療效。因此，糖尿病患者尤其要注意所服藥物的劑量。

·關于聯合用藥。聯合用藥是同時服用幾種單藥，可使每種單藥的服用劑量減少，副作用也相對減少，同時有些單藥之間有互補性，能更好地適應患者復雜的病情。通常說的聯合用藥是“一種藥加倍，不如兩種藥搭配”，但兩種藥不宜選擇同類降糖藥，否則增加的就不是療效，而是副作用了。通常采用的聯合療法主要有：磺脲類聯合雙胍類或α-葡萄糖苷酶抑制劑；雙胍類聯合α-葡萄糖苷酶抑制劑或胰島素增敏劑。

·關于用藥時間。糖尿病是一種慢性疾病，需要終身治療，長期服藥。漏服或忘服都會導致血糖水平的不穩定，影響病情。容易遺忘或事務繁忙的2型糖尿病患者，可服用新一代磺脲類口服降糖藥瑞易寧，只需每日服用一次就可控制全天的血糖，比較方便，利于長期治療。

使用口服降糖藥的糖尿病患者，需要定期檢查血糖?？刂蒲禽^好的糖尿病患者，也要至少3個月做一次比較全面的檢查?？诜堤撬幾畛Ｒ姷母弊饔镁褪堑脱?。一旦出現這種現象，應該及時處理，需找原因，確定是不是要調整藥物的劑量。

如何選擇口服降糖藥

糖尿病患者從確診的那一天起，就開始和各種降糖藥相伴，為較好地控制病情，如何選擇口服降糖藥就顯得尤為重要。選擇口服降糖藥之前首先要全面了解自己的病情，然后了解各類降糖藥的特點，還要結合每位患者的具體情況，如血糖特點、肝腎功能、服藥依從性、體型、年齡、經濟條件等?？蓞⒖家韵聨c：

·根據糖尿病類型選藥。一般來說，1型糖尿病患者要終身使用胰島素治療，但如果血糖控制不理想，則可在此基礎上加用α-葡萄糖甘酶抑制劑或雙胍類藥物。2型糖尿病患者通常采用藥物治療，但當患者藥物治療效果不佳，出現急慢性并發癥，處于手術、嚴重感染等應激狀態以及妊娠期時，須使用胰島素治療。另外，2型糖尿病在病情的不同階段，所使用的藥物也有所不同，早期要適應改善胰島素抵抗或延緩葡萄糖吸收的藥物，胰島素分泌功能開始減退時，須選用胰島素促泌劑，病情晚期，胰島功能趨于衰竭，就要采用胰島素聯合治療。

·根據患者的體型選藥。男性的標準體重=[身高（厘米）-80]×70%，女性的標準體重=[身高（厘米）-70]× 60%。如果糖尿病患者的體重超過標準體重的10%就視為偏胖，應該選藥雙胍類藥物或α-葡萄糖甘酸抑制劑，這些藥物有減輕患者體重的副作用，而對肥胖患者來說則正好是變害為利。如果患者的體重小于標準體重的10%，那么就視為偏瘦，應優先使用格列奈類藥物或磺脲類藥物，因為這些藥物不會使患者的體重繼續下降。

·根據高血糖類型選藥。如果患者空腹和餐前的血糖不高，以餐后高血糖為主，要首選α-葡萄糖苷酶抑制劑。如果空腹和餐前的血糖較高，不管餐后的血糖有沒有增高，都要考慮使用磺脲類、雙胍類或噻唑烷二酮類藥物，治療初期可聯合使用兩種作用機理不同的口服藥物，如磺脲類和雙胍類藥物聯合使用。此外，對于空腹血糖高于13.9毫摩爾/升，隨機血糖高于16.7毫摩爾/升的患者，治療時，可使用短期胰島素強化治療。

·根據患者有無其他疾病或并發癥選藥。伴有高血壓、高血脂、冠心病等疾病的糖尿病患者，首先考慮使用雙胍類、噻唑烷二酮類和α-葡萄糖甘酶抑制劑。伴有胃腸道疾病的患者，盡量不要使用α-葡萄糖甘酶抑制劑和雙胍類藥物。伴有慢性支氣管炎、肺氣腫、心力衰竭等缺氧性疾病的患者，要使用雙胍類藥物。伴有肝病的患者，要慎用噻唑烷二酮類。如果患者有嚴重的心、肝、腎等疾病或糖尿病并發癥，要及時使用胰島素。

·根據年齡選藥。老年糖尿病患者，因對低血糖的耐受能力差，不宜選用長效、強力降糖藥，要選擇服用方便、降糖效果溫和、作用時間短的藥物。但考慮到老年人的記憶力，其家人要經常提醒。兒童2型糖尿病患者能使用的藥物僅有二甲雙胍。

·根據患者的生活特點選藥。如果患者的生活不規律，進餐次數不確定，可以選用速效胰島素促分泌劑，如諾和龍、唐力等。

總之，糖尿病患者使用的藥物，要考慮到藥物的特性和患者自身的病情，進行個體化用藥，根據各種因素調整用藥種類和劑量。

口服降糖藥的服法

服用降糖藥的效果主要受兩個方面因素的影響：一是藥效是否得到了最大程度的發揮；二是藥物的不良影響是否降到了最低。而如果想把這兩方面做到最好，就要重視口服降糖藥的服用方法。也就是說，糖尿病患者除了要選對藥之外，還要懂得如何服用，方法對了，才能事半功倍。

從降糖效力來看，如果藥物沒有明顯的胃腸道刺激作用，絕大多數口服降糖藥在餐前服用的效果比較好。因為這樣可以給藥物留下發揮藥效的時間，使患者血藥濃度高峰與進餐后的血糖高峰達到同步，對餐后血糖的控制效果更好。那么，不同種類的口服降糖藥要掌握怎樣的服用方法呢？

·磺脲類藥物。以餐前半小時服用為宜?；颊呷绻孟窀窳斜诫澹▋灲堤牵┻@樣的長效磺脲類藥物，服藥劑量每天在5毫克以下的，可以在早餐前1次服用，服藥劑量每天7.5～15毫克的，可在早晚餐前分別服用。格列喹酮（糖適平）、格列吡嗪（美吡達）等短效的磺脲類藥物，服用劑量逐漸增多后，則需要一日3次餐前口服。格列齊特（達美康）等中效藥物也可早晚餐前分2次服用。

·格列奈類藥物。也叫促胰島素分泌劑，這類藥物包括瑞格列奈（諾和龍）、那格列奈（唐力），具有起效快、半衰期短的特點，被稱為“餐時血糖調節劑”，屬于快速胰島素促泌劑，應該3餐前口服，不需要提前服用，但也最好不要在餐后服用，堅持不進餐不服用的原則。不論每天進餐幾次，只要在餐前服用即可，每次服用的最大劑量為4毫克，但全天的最大用量不宜超過16毫克。

·α-葡萄糖苷酶抑制劑物。這類藥物主要包括阿卡波糖（拜糖平）、伏格列波糖（倍欣）、米格列醇（奧恬平）等。它們通過抑制腸道內分解淀粉的消化酶、延緩碳水化合物的吸收，達到降血糖的目的。如果提前（如餐前半小時）服用，因腸道中沒有作用底物（食物中的碳水化合物），作用得不到發揮。如果餐后服用，則葡萄糖已被吸收，用藥也失去了意義。所以，這類藥物的服法是要與第一口飯一起咀嚼服用。

·雙胍類藥物。這類藥物服用后會直接刺激胃腸道，出現胃部不適、口中有金屬味道、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等副作用。因此，為減輕副作用，雙胍類藥物最好在餐中或餐后服用，但藥效沒有餐前好。但二甲雙胍腸溶片（如君力達）對胃腸道刺激相對較小，可于餐前服用。

·噻唑烷二酮類藥物。也叫胰島素增敏劑，這類藥物包括羅格列酮（文迪雅）、吡格列酮（瑞通）等，起效時間較慢，一般服用4周以上才有明顯的療效。因此，無論是餐前還是餐后服用，都不會對藥效造成影響。

另外，需要注意的是，做成控釋、緩釋或腸衣等特殊劑型的降糖藥不要掰開服用。

降糖藥物漏服的補救方法

漏服藥物的后果比較嚴重，即使是偶爾漏服一次，也可能會導致血糖出現顯著波動或短期內居高不下。如果經常忘記服藥，那么后果就更嚴重了。

然而，在糖尿病的治療過程中，幾乎所有的患者都有忘記服藥的經歷。為保證身體的健康，漏服藥物后要及時采取補救措施，以減輕漏服對血糖造成的負面影響。

如果患者只是偶爾忘記服藥，且漏服藥物的時間不長，可在檢查血糖后決定補服的劑量。如果患者已經漏服幾次，甚至是多日，那么就要及時就醫，尋求醫生的補救建議，最好不要自行決定辦法。

但不同的藥物有不同的補救方法，服藥的種類是做出不同處理辦法的基礎，以下我們就不同的藥物類別做出分析。

·磺脲類藥物。這類藥物的種類較多，使用不當極易出現低血糖，所以漏服的補救措施比較復雜?；请孱愃幬锇醋饔脮r間可分為短效和中長效兩大類。

短效藥物要在餐前半小時服用，若漏服可將吃飯的時間后延半小時。若吃飯時間不能改，可偶爾直接服藥，但要適當減少藥量。若在兩餐之間才想起漏服，要立即檢查血糖，若血糖微高，可增加運動量，不用補服；若血糖明顯升高，可即時減量補服。如果在下一餐前才意識到漏服，也要即刻測量血糖，若血糖微高，可按原劑量服藥，若血糖明顯升高，可適當減少用餐量，盡快讓血糖恢復正常。

中長效磺脲類藥物一般一日只在早餐前服用一次，若在午餐前想起漏服，可根據血糖情況按原劑量補服；若午餐后才想起，可視情況半量補服。但是年齡較大或血糖控制較好的患者，可漏服一日，無需補服，以免引起夜間低血糖。

·格列奈類藥物。處理此類藥物漏服的方法可參考短效磺脲類藥物。兩餐之間想起漏服了藥物，可根據血糖情況決定補服量；快到下一餐想起，無需補服，但要測量血糖，視情況而定是否要減少用餐量，以減少漏服的影響。

·α-葡萄糖苷酶抑制劑。這類藥物的作用底物是腸道中的碳水化合物，因此若在用餐時想起漏服，完全可以補上，若是吃晚飯再補，療效就會減少許多。

·雙胍類藥物。臨床應用的這類藥物主要是二甲雙胍。若患者服用二甲雙胍的量較小，可適當增加運動量，無需補服。與二甲雙胍聯合用藥的患者也最好采取以上措施，血糖有明顯升高時再補服，以減少因用藥時間發生變化，導致多種藥物相互作用而出現低血糖反應。若已到下一次使用二甲雙胍的時間，上一次無需補服。

·噻唑烷二酮類藥物。這類藥物只需一日一次服用，起效較慢，單獨使用一般不會引起低血糖，漏服后可當天補上。聯合用藥者只要血糖不低也可當日補上。若到了次日，則無需補服。

·胰島素。一般是在餐前注射，若餐后想起，使用超短效胰島素（如諾和銳）的患者，可于餐后即刻注射。使用早晚餐前注射的預混胰島素（如諾和靈30R）的患者，若早餐前忘記，可在餐后即刻補上，但要注意監測血糖，必要時加餐；若在接近中午時才想起，而血糖又超過10毫摩爾/升，可在午餐前臨時注射一次短效胰島素。一定不能將兩次預混胰島素一起在晚餐前注射。

如何選擇保健品

近年來，糖尿病的發病率逐年升高，糖尿病已成為一種世界性的流行病。隨著糖尿病患者的增多，降糖保健品市場逐漸升溫。走進各大商場、超市，降糖類保健品種類繁多，讓人目不暇接。那么面對如此多的保健品，糖尿病患者該如何選擇呢？

糖尿病患者首先需要明白的一點是，保健品是經過科學驗證，適合特定人群食用的具有調節機體功能的無毒、無害的食品，與藥品有著本質的區別，不能以治療疾病為目的，所以糖尿病患者絕不能用保健品代替藥物的治療。

不論是何種保健品，只要經過了國家衛生部的統一審批，產品的外包裝上就會標有“保健食品”的綠色標識。但這只說明這些保健食品只在調節血糖上有一定的作用，功效上不能降糖。目前，市場上常見的糖尿病保健食品有三大類，分別是營養素類、天然食品類和藥用食物類。

營養素類主要是指含有膳食纖維、維生素和微量元素的食品。如果膠、藻膠等可溶性膳食纖維可以抑制餐后血糖和胰島素反應，改善胰島素敏感性，從而起到調節血糖水平的作用。維生素和微量元素主要包括鋅、鎂、錳等與糖尿病有密切關系的元素。糖尿病患者可每日補充鋅50～80毫克、鎂750毫克、錳5～10毫克，但要與鈣劑分開服用。復合維生素在改善糖代謝、加強血液循環、防治動脈粥樣硬化上有一定作用，糖尿病患者可每天服用3次，每次50毫克。

天然食品主要有苦瓜、南瓜、苦蕎麥、大蒜、蜂膠等。其中苦瓜有類胰島素作用，降糖效果明顯，無毒副作用。南瓜能延緩腸道對單糖的消化和吸收，修復胰島細胞，調節血糖。但老南瓜含有大量的碳水化合物，要減少攝入量?？嗍w麥含有大量的膳食纖維，餐后血糖影響小，且含有鈣、鉀、鋅等多種微量元素，是糖尿病患者的理想主食。

藥用食物中，靈芝可以提高機體免疫力，消除自由基，調節血糖，鎮靜催眠。玉米須煎劑服用，可明顯降低血糖，對葡萄糖引起的高血糖益處良多，還可預防糖尿病心血管并發癥。絞股藍提取物降糖作用也比較明顯，適宜高血壓、冠心病、高血脂及肥胖癥的糖尿病患者。桑葉能通過刺激胰島β細胞分泌胰島素來調節血糖。

以上介紹的是保健品中可以吃的，糖尿病患者可以根據食用說明書，每天定量攝取。糖尿病患者最好選用經國家批準的正規保健食品，其調節血脂、調節血糖等作用，比普通的保健品要好。需注意的是，許多保健品外包裝上標示的“無糖”，只說明產品中沒有蔗糖，其他的甜味劑食品也會含有一些熱量，切忌過多食用。

還有一類保健品本質上多以中醫理論為基礎，以陰陽平衡、中醫穴位、經絡的理論制作而成，但這類保健還需要更多正規的臨床試驗研究，糖尿病患者不可對其抱有治愈疾病的幻想，要以平常心對待。

保健品雖不是藥品，但也需要慎重選擇，并在專業人員的指導下使用，定期監測血糖，不能輕信虛假廣告，也不能隨意停服降糖藥物?；颊咴谫徺I時，還要認清保健品的批準文號和規定標志。

克服錯誤用藥傾向

糖尿病患者需要克服的錯誤用藥傾向主要有以下幾個：

傾向1：忽視非藥物治療，只單純依賴藥物。糖尿病需要綜合治療，只是靠藥物無法獲得最佳療效。在藥物治療的同時，還要進行飲食、運動等多種治療。臨床實踐證明，藥物治療配合飲食和運動治療才能取得良好的降糖效果。

傾向2：同類口服降糖藥物聯合應用。目前，市場上的口服降糖藥主要有5大類，而每類中又有小分類。同類藥物作用機制沒有太多區別，不適宜聯合應用。因為同類降糖藥的聯合使用，不僅不會增加藥物的療效，反而會加重副作用。消渴丸和優降糖、美吡達和糖適平、二甲雙胍和苯乙雙胍等同類口服降糖藥不可合用。

傾向3：用藥時斷時續。一些糖尿病患者完全憑自覺癥狀來決定是否用藥，而不是根據血糖監測結果決定用藥，在自覺癥狀減小時，就會擅自停藥，這樣做是非常危險的。調理身體需要長期堅持，何況糖尿病是一種無法根治的病，一旦得上，就會終身相隨，用藥時斷時續極不利于血糖的控制，容易使血糖忽高忽低，不利于患者的健康。即使血糖水平達到了正常水平，也不能擅自停藥，要征詢醫生的建議。

傾向4：大量服藥急速降糖。有的糖尿病患者過度擔心自己的病情，往往進入急于求成的誤區，擅自加大藥量，或多藥聯合，導致出現低血糖，甚至是低血糖昏迷，非常危險。人體無法適應血糖驟降，應當穩定降糖。大量服藥還可能會增加藥物的副作用，因此應該根據血糖的高低循序漸進地調整用藥劑量。

傾向5：光吃藥，不復查。進行藥物治療的糖尿病患者一定要經常檢查血糖，了解治療效果，并將此作為調整藥量或更換藥物的重要依據。有的患者不注意定期復查，認為只要不間斷服藥，就不會出現問題，但如果藥物出現繼發性失效（即療效隨著時間的推移而逐漸下降），就相當于未作任何治療，很容易引發并發癥。

傾向6：頻繁換藥。通常來說，一種藥物充分發揮藥效需要一段時間，如胰島素增敏劑（噻唑烷二酮類降糖藥）服用一個月以上才會達到最佳降糖效果。不懂得這一點的患者，服藥后的幾天，血糖水平不滿意，就認為藥物沒有效果，而轉為服用其他藥物，這樣做對病情非常不利。應根據血糖逐漸調整服藥的劑量，若發現血糖控制仍不理想，再更換藥物或與其他藥聯合使用。

傾向7：使用胰島素會“上癮”。很多患者認為使用胰島素之后，就會對其產生依賴。這種觀點是錯誤的，胰島素是人體自身產生的、調節新陳代謝所必須的生理激素，每個人都離不開它。糖尿病患者是否需要補充外源性胰島素，完全取決于患者自身的胰島功能狀況。當一個人的胰島β細胞功能完全衰竭時，就必須終生補充外源性胰島素。而胰島β細胞功能尚存一部分的患者，即使用了胰島素，等自身胰島細胞功能得到恢復后，仍可停掉胰島素，改為口服降糖藥。

糖尿病藥物的保存

治療糖尿病的藥物應得到良好的保存，藥物處在合適的環境下，可以較好地保持其藥性，若因儲存不當而造成藥物失效，那么既會對患者的身體造成損害，也會造成經濟上的損失。

口服降糖藥應放在避免陽光直射且不要太雜亂的固定處。另外，所放之處應該是兒童不易取得的位置，以免出現兒童誤食。通常來說，在鋁箔或膠囊內未拆封的藥可以存放一年，如果想存放更長時間，可放置于冰箱的保鮮層。拆開包裝的藥劑，可在藥盒中保存一個月。假如發現片劑潮解或膠囊軟化，應及時丟棄，不可再食用。

有時因某些原因，如鼻管吸食的病人，家人或藥劑師應事先將藥磨成粉狀。這種情況下，藥劑會更容易潮解變質，應在兩個星期內服完。

藥物的副作用

服用對癥的藥物，人體的病癥會得到一定程度的緩解，但同時也會有一定的副作用，治療糖尿病的藥物也不例外。但藥物所產生的效果與副作用因人而異，如果出現了比較嚴重的副作用，一定要及時就醫診治，避免出現更為嚴重的后果。

過度口服降糖藥或使用胰島素都可能會引發低血糖的出現。一旦出現低血糖，要及時采用應對措施。如果通過飲食的方法無法解決低血糖的問題，就要及時尋求醫生的幫助。在此我們介紹一下口服降糖藥和注射胰島素帶來的其他副作用。

口服降糖藥的副作用

磺脲類藥物可刺激胰島素的分泌，在服用時，患者如果不結合飲食和運動治療，就可能會出現體重增加、動脈硬化等副作用。在正常的劑量下，如果血糖仍得不到控制，患者不能自行加量，要詢問醫生的建議。另外，兩種磺脲類藥不要聯合使用，這樣會增加藥物的副作用。

α-葡萄糖苷酶抑制劑通過延遲消化道多糖分的吸收來控制飯后的血糖，因自身不吸收，這類藥物的副作用相對較少，但仍會引起腹脹、排氣增多，甚至會導致長期的便秘或腹瀉。有極少數患者還會出現肝功能受損、體重增加、水腫等副作用（臨床上不多見）。如果糖尿病患者心臟功能低下，則服用這類藥物可能會引起心力衰竭?；加形改c道、腎功能不全，處于妊娠期、哺乳期的患者應該禁用這種藥物。

雙胍類藥會引起嘔吐、渾身乏力、腹痛等，此外還可能會引起乳酸性酸中毒，進而出現昏迷。雙胍類藥物應在飯前或飯中服用，以降低消化道反應，嚴重貧血和肝腎功能不全的人不能服用這類藥物。

建議糖尿病患者口服藥物時要仔細閱讀藥物本身的說明，以及聽取醫生的建議，充分了解藥物的療效和副作用后再行使用。服用過程中，要懂得自己觀察身體的變化，以及時應對較嚴重的副作用。

胰島素的副作用

除低血糖反應外，體重增加是使用胰島素最常見的副作用。糖尿病患者采取胰島素治療后要控制飲食和攝入體內的熱量，以免造成肥胖。而肥胖的人需要更多的胰島素，必定要增加胰島素的用量，這樣就形成了惡性循環。

血糖水平較高的糖尿病患者在胰島素使用初期會出現屈光不正的副作用，但只是暫時性的，隨著胰島素使用時間的延長，血糖穩定后，這種副作用就會逐漸消失。

胰島素有造成體內輕微水鈉潴留的副作用，因此一部分患者在注射胰島素后，會出現輕度顏面和肢體的水腫。

使用動物胰島素的糖尿病患者，可能會出現過敏反應，有的僅在注射部位及周圍出現斑丘疹瘙癢，有的則會引起蕁麻疹這類全身過敏，嚴重時還會出現過敏性休克。長期在某一相同的部位注射動物胰島素，注射部位可能會出現皮下脂肪萎縮。使用動物胰島素的患者，還可能會出現胰島素抗藥性，出現這種情況時，可將動物胰島素換成人胰島素。

常用口服降糖藥

口服藥物大致上可分為促胰島素分泌劑、改善胰島素抵抗的藥物、抑制葡萄糖吸收的藥物，細致來分主要有磺脲類、雙胍類、α-葡萄糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類。

關于口服藥物

在飲食治療和運動治療無明顯效果的情況下，2型糖尿病患者通常會采用藥物治療，而不是馬上進行胰島素治療。因為在血糖不太高的情況下，只需要口服藥物的治療就可以達到預期效果，與胰島素相比，口服降糖藥給患者的心理壓力要小得多?？诜幬锎笾律峡煞譃榇僖葝u素分泌劑、改善胰島素抵抗的藥物、抑制葡萄糖吸收的藥物，細致來分主要有磺脲類、雙胍類、α-葡萄糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類?？诜堤撬幹饕糜?型糖尿病治療，個別的1型糖尿病患者在使用胰島素的同時，還需要加用口服降糖藥。藥物的選擇原則是根據每個患者的不同病情采取的不同治療方案，進行個體化治療原則。

在各類藥物中噻唑烷二酮類藥物（胰島素增敏劑）是口服降糖藥的革命性產品。這類藥物可增加多種蛋白質的合成，控制血糖的生成、轉運和利用，可以長期穩定血糖，保護胰島β細胞，這類藥物還能降低大血管并發癥，減小死亡率，降低糖尿病的治療費用。

治療糖尿病的口服降糖藥多種多樣，大多數的糖尿病患者都有被五花八門的藥名弄得一頭霧水的時候，名字不同的藥怎么成了一種藥？這藥名是第一次見，以前怎么可能吃過？有的糖尿病患者將商品名不同的同一種藥當成是兩類藥聯合使用，導致惡果。也有的患者將換了名字的藥當成是新藥，而實際上還是老藥。需要注意的是，口服降糖藥的同一種藥物的商品名可以有很多個，但是化學名（通用名）卻只有一個。所以只要記住了藥物的化學名，藥物無論再怎么換名字都不會發生錯誤。

磺脲類降糖藥

磺脲類藥物自1955年應用于臨床，是發現最早、應用最廣泛的一類口服降糖藥。至今已研制出三代磺脲類藥物，第一代主要包括甲磺丁脲、氯磺丙脲，第二代主要包括優降糖、達美康、美吡噠；第三代的代表藥物是格列美脲。目前，第一代已經被第二代和第三代所取代。

作用機制

磺脲類降糖藥能與胰島β-細胞表面的磺脲類受體結合，刺激胰島β-細胞分泌胰島素來發揮降糖作用。這類藥物能增加外周組織胰島素受體數目及與胰島素的親和力，增強胰島素的敏感性，并且還具有受體后作用，從而增強胰島素的生物效應。磺脲類藥物通過抑制胰島素酶的活性和增強胰島素酪氨酸激酶的活性，降低胰島素在肝臟的分解，強化胰島素的作用，抑制糖異生作用，加速糖酵解?；请孱愃幬镆部稍鰪姲屑毎麑σ葝u素的敏感性，減輕胰島素抵抗，增加脂肪細胞中葡萄糖的轉運與脂肪合成。近年的研究發現，磺脲類藥物可促進胰島β細胞增生和新胰島的形成，還能起到延緩動脈粥樣硬化發生的作用。達美康、美吡噠、克糖利、亞莫利等藥物還可預防血管并發癥，尤其是微血管的并發癥。

適應證

（1）初診為非肥胖型2型糖尿病患者，經飲食和運動治療后，仍不能有效控制血糖。

（2）肥胖型2型糖尿病患者在接受二甲雙胍的治療后，仍不能較好控制血糖者。

（3）病程較長的2型糖尿病和緩慢發病的1型糖尿病患者，經胰島素治療后，恢復部分胰島分泌功能者。

（4）糖尿病病程較短，體重正?；蜉p度肥胖，每天胰島素的用量高于40個單位（U）者。

（5）使用磺脲類藥物的患者一定要有胰島素分泌功能。磺脲類藥物對無胰島素分泌能力的糖尿病患者不起作用。

禁忌證

（1）1型糖尿病患者，或胰島β細胞功能幾乎完全損害、病程較長的2型糖尿病患者。

（2）伴有酮癥酸中毒、高滲性昏迷、乳酸性酸中毒急性并發癥的糖尿病患者。

（3）處于高熱、嚴重感染、外傷、手術等應激狀態或妊娠期的2型糖尿病患者，及伴有心、肝、腎、腦等急慢性并發癥者。

（4）對磺脲類或磺胺類藥物有過敏反應者。

（5）2型糖尿病病情嚴重，空腹血糖高于16.7毫摩爾/升者。

副作用

應用磺脲類藥物的實踐證明，這類藥物的降糖效果明顯，就常見的幾種藥物來說，降糖強度最大的是優降糖，其次是美吡噠，接著是克糖利、糖適平、達美康等。各種磺脲類藥物的毒副作用各有差異，但相對來說，副作用都比較小，常見的副作用有：

（1）低血糖反應：冠心病的患者可誘發心絞痛和心肌梗死，或腦血管意外，嚴重的可引起昏迷，甚至是死亡。

（2）消化系統反應：一些患者會出現上腹不適、惡心、腹瀉、肝功能損害，偶見中毒性肝炎。藥量減退后，不適癥狀就可消失。

（3）皮膚反應：有少數服用者會出現皮疹、蕁麻疹、皮膚瘙癢、面部潮紅等皮膚癥狀，這類患者應立刻停服此類藥物。

（4）各單藥副作用：優降糖和氯丙磺脲用量較大時，少數使用者會出現頭痛、頭暈、嗜睡、視力模糊、四肢震顫等癥狀，減量或停藥后消失。服用優降糖還可偶見夜尿多。

其他藥劑的影響

對抗磺脲類藥物降血糖的藥物有糖皮質激素、口服避孕藥、噻嗪類利尿劑、苯妥英鈉、甲狀腺素、腎上腺素、煙酸等。

加強磺脲類藥物降血糖的藥物主要有氯霉素、雙香豆素、保泰松、青霉素、水楊酸類、磺胺類藥物等。

格列奈類藥物

格列奈類藥物是一種前景被普遍看好的新型胰島素促泌劑。它屬于非磺脲類胰島素促泌劑，主要包括瑞格列奈、那格列奈、米格列奈鈣。

作用機制

格列奈類與磺脲類藥物的作用機制相似，都是通過刺激胰島β細胞分泌胰島素來降低血糖。但二者之間也有區別。格列奈類藥物能改善和恢復胰島素分泌，刺激胰島素分泌的模式與人體自身分泌胰島素的模式非常相近，減輕了藥物對胰島β細胞的持續刺激，更加符合人體的生理模式。因此，格列奈類藥物比磺脲類藥物更具優點。

格列奈類藥物有“按需促泌”的特點，就是說這類藥物的促泌作用具有血糖依賴性，血糖高時促進胰島素分泌的作用增強，血糖低時促進胰島素分泌的作用減弱。因此，格列奈類藥物可有效降低餐后高血糖，而且不容易產生低血糖。

此外，此類藥物還有起效快、作用消失快的特點，減輕了對胰島β細胞的過度刺激，保護了胰島β細胞的功能。

主要藥物的特征

（1）瑞格列奈：是一種新型短效促胰島素分泌降糖藥，進餐前服藥，不進餐不服藥，無論每日進餐幾次，只要每餐前服用即可。口服吸收迅速，半小時之內就可起效，1小時內血漿藥物濃度達到峰值，然后迅速下降，4～6小時內藥效清除。服藥1～3周后，血糖濃度可達穩定狀態。對于肥胖與非肥胖的2型糖尿病患者有同等療效。

（2）那格列奈：對胰島β細胞有快開快閉、起效快作用消失快的特點，與二甲雙胍或格列酮類藥物合用，控制血糖的效果更佳。1～2小時內血漿藥物濃度達到峰值，維持時間為4～6小時。

（3）米格列奈鈣：臨床試驗表明，這種藥在療效和安全性方面都比其他降糖藥要好，是新型速效促進胰島細胞分泌胰島素的藥物，被稱為“餐時血糖調節劑”。

副作用

格列奈類藥物的副作用少而輕，主要包括：低血糖，程度較輕，較磺脲類藥物出現的次數少；腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、便秘等胃腸道反應；皮膚瘙癢、發紅、蕁麻疹等過敏反應；輕度或暫時性的肝酶升高；頭痛、頭暈?？傮w來說，除低血糖外，其他副作用都極為少見，甚至是罕見。

注意事項

（1）與噻唑烷二酮類藥物或二甲雙胍聯合應用時，容易發生低血糖。

（2）與噻唑烷二酮類藥物或二甲雙胍聯合應用仍無法控制高血糖，應改用胰島素治療。

（3）不能與磺脲類藥聯合應用，因為二者的作用機制類似，會增加胰島β細胞的負擔。

適應證

（1）經飲食和運動治療不能有效控制高血糖，且有胰島分泌功能的2型糖尿病患者，尤其適用于以餐后血糖升高為主的老年患者，以及不能規律進餐的患者。

（2）服用二甲雙胍不能有效控制高血糖和不能耐受二甲雙胍的2型糖尿病患者。

（3）老年糖尿病患者，但75歲以上的患者不宜使用。

禁忌證

（1）1型糖尿病患者。

（2）嚴重肝、腎功能不全的患者。

（3）妊娠、哺乳期婦女及12歲以下的兒童。

（4）出現重度感染、發熱、外傷、手術的患者。

（5）糖尿病酮癥酸中毒者。

（6）對此類藥品過敏者。

雙胍類藥物

雙胍類藥物于20世紀50年代應用于臨床，比磺脲類藥物稍晚，其主要藥物有苯乙雙胍（降糖靈）和二甲雙胍（甲福明）。降糖靈的副作用比較大，歐美國家已經停止使用，我國也已將其基本淘汰。目前應用于臨床的主要是二甲雙胍，其副作用小，應用廣泛。

作用機制

雙胍類藥物的作用機制與磺脲類不同，它不刺激胰島β細胞分泌胰島素，降低血糖，不使胰島素的水平升高。

雙胍類藥物能促進外周組織攝取葡萄糖，加速葡萄糖的無氧酵解，從而降低血糖，還能使餐后葡萄糖的吸收率下降，降低和延遲餐后血糖的高峰，與糖尿病胰島素的分泌改變一致，從而降低血糖，改善口服葡萄糖耐量，但對靜脈葡萄糖耐量則無影響。實驗證明，雙胍類降糖藥還可抑制肝臟的糖異生作用，從而使肝糖輸出減少。

雙胍類藥物還有抑制氨基酸、脂肪、膽固醇、鈉和水的吸收，控制食欲，降血脂預防血管并發癥的作用。此外，還可使肥胖者的體重下降，非肥胖者保持理想的體重。

適應證

（1）中年以上發病的2型糖尿病患者，尤其是經飲食和運動治療無效的肥胖型患者，要首先選用此類藥物。

（2）磺脲類藥物出現原發性或繼發性失效后，可改用雙胍類藥物，或與之聯合使用。

（3）1型和2型糖尿病患者在使用胰島素治療時，都可以加用二甲雙胍，以減少胰島素劑量，防止出現低血糖反應。

（4）對胰島素有抗藥性的糖尿病患者，可加用雙胍類藥物，以穩定病情。

（5）糖耐量受損者可使用此類藥物。

（6）可用于兒童2型糖尿病患者。

禁忌證禁忌證

（1）1型糖尿病或中、重型2型糖尿病患者。

（2）伴有酮癥酸中毒、高滲性昏迷、重度感染、高熱、心力衰竭、心肌梗死、肝腎病、黃疸等癥，或處于手術、妊娠期間，不能使用此藥。

（3）造影劑檢查前后48小時。

（4）已有腎小球硬化癥、眼底病變、神經病變、腦部病變、血管閉塞壞疽的患者。

（5）使用胰島素每日超過20個單位時，不能單獨使用雙胍類藥物。

（6）有乳酸性中毒經歷的患者。

（7）缺乏維生素B12、葉酸、鐵的患者，以及酗酒、酒精中毒者。

副作用

一般會出現胃腸道不適，如厭食、惡心、腹瀉。大劑量使用雙胍類藥物時，尿中可能出現酮體，嚴重時會出現乳酸中毒。

常見藥物的特征

苯乙雙胍在國內已很少使用，二甲雙胍是國內外唯一被廣泛使用的雙胍類降糖藥。患者服用后，經胃腸道吸收，2小時達到血藥高峰濃度，半衰期為1～5小時，持續6～8小時，不經肝臟代謝，由尿排出，易于清除，誘發乳酸性酸中毒的可能較小。

其他制劑的影響

利福平可抑制雙胍類藥物的吸收，使雙胍類藥物的血濃度降低，減弱其降糖作用。

α-葡萄糖苷酶抑制劑

α-葡萄糖苷酶抑制劑主要特點包括平穩降糖、安全性高，以及可降低心血管并發癥的發生。它是目前唯一被批準用于干預糖耐量受損的口服降糖藥。α-葡萄糖苷酶抑制劑主要是降低餐后的血糖水平，降糖作用溫和，效力低于磺脲類、雙胍類和噻唑烷二酮類藥物，無藥物繼發性失效，不影響或輕度降低胰島素水平。常用的α-葡萄糖苷酶抑制劑主要是阿卡波糖（拜糖平）、伏格列波糖（倍欣）。

使用α-葡萄糖苷酶抑制劑注意事項

作用機制

α-葡萄糖苷酶在食物吸收過程中起著重要的作用，必須與之結合后，食物才能消化和吸收。α-葡萄糖苷酶抑制劑的降糖機制是，通過抑制腸黏膜上的α-葡萄糖苷酶，減少和延緩小腸對糖分的吸收，以降低血糖，對餐后高血糖的作用比較明顯。

α-葡萄糖苷酶抑制劑不刺激胰島素的分泌，不會引發低血糖，因此可幫助減少血糖的波動，讓全天血糖保持平穩，不會出現忽高忽低的情況。

適應證

（1）通過飲食和運動治療血糖得不到滿意控制的糖尿病患者，尤其是肥胖者。

（2）可單獨應用于單純飲食治療的2型糖尿病患者，也可與磺脲類和雙胍類聯合應用治療的2型糖尿病患者。

（3）空腹血糖在6.1～7.8毫摩爾/升，且以餐后血糖升高為主的2型糖尿病患者，最適宜單獨使用α-葡萄糖苷酶抑制劑?？崭购筒秃笱蔷叩幕颊?，α-葡萄糖苷酶抑制劑可與其他口服降糖劑或胰島素合用。

（4）1型糖尿病患者在進行胰島素治療時，可加用阿卡波糖（拜糖平）。但1型糖尿病不能單純使用此類藥物。

（5）可用于糖耐量受損的干預治療，降低糖耐量受損者向糖尿病轉化的風險。

禁忌證

（1）肝功能異常、腎功能減退者。

（2）18歲以下的1型糖尿病患者。

（3）孕婦以及哺乳期的婦女。

（4）患有慢性腹瀉、慢性胰腺炎、嚴重胃腸功能紊亂者。

（5）正服用瀉藥、止瀉藥、助消化藥者。

（6）缺鐵性貧血及有嚴重造血系統功能障礙者。

藥物作用

（1）可減輕血糖波動，減輕對大血管的損害，降低糖尿病患者發生心血管疾病的風險。

（2）控制餐后高血糖是阻止糖耐量受損者發展為2型糖尿病的主要手段，因此α-葡萄糖苷酶抑制劑可以顯著減小糖耐量受損者演變為2型糖尿病的風險。

（3）可以明顯降低糖尿病患者發生心血管病變的概率，對心肌梗死的改善作用最為顯著。

（4）α-葡萄糖苷酶抑制劑不通過刺激胰島素分泌來降低血糖，可以降低餐后胰島素水平，因此增加胰島素的敏感性。

副作用

α-葡萄糖苷酶抑制劑主要在胃腸道局部起作用，幾乎不被吸收到血液，因此副作用很少。胃腸道反應時α-葡萄糖苷酶抑制劑的主要副作用表現為腹脹、腹痛、腹瀉、胃腸痙攣性疼痛、頑固性便秘等，也有患者會出現腸鳴、惡心、嘔吐、食欲減退等癥狀。乏力、頭痛、眩暈皮膚瘙癢等癥狀極為少見。與胰島素、磺脲類或二甲雙胍聯用時，有引發低血糖的風險。

其他藥劑的影響

α-葡萄糖苷酶抑制劑應避免與抗酸藥、消膽胺、腸道吸收劑和消化酶制劑同時服用，否則會削弱藥物的治療效果。

噻唑烷二酮類藥物

噻唑烷二酮類藥物也稱格列酮類，是20世紀80年代初研制成功的一類具有提高胰島素敏感性的新型口服降糖藥。目前臨床上應用的此類藥物主要有羅格列酮和吡格列酮。噻唑烷二酮類藥物降低空腹和餐后血糖的同時，也降低空腹和餐后的胰島素水平，且具有獨特的心血管保護作用。雖然這類藥物在降糖效力上稍遜于磺脲類和雙胍類，但效果卻更持久。

適應證

（1）用于糖耐量低減者，以及預防和阻止糖尿病并發癥，效果比較顯著。

（2）肥胖且伴有“三高”（高血壓、高血脂、高血糖）的2型糖尿病患者。

（3）單純進行胰島素治療的2型糖尿病患者，若治療效果不佳，可加用本藥。存在明顯胰島素抵抗的肥胖2型糖尿病患者也可選用本藥。

（4）經飲食和運動治療仍無法控制血糖的2型糖尿病患者，可單用此類藥物，也可與其他藥物或胰島素聯合使用。

（5）服用二甲雙胍或磺脲類藥物效果不佳的2型糖尿病患者。

禁忌證

（1）1型糖尿病患者。

（2）糖尿病酮癥酸中毒者。

（3）水腫患者要慎用。

（4）3、4級心功能障礙患者、腎病綜合征、重度水腫患者。

（5）有活動性肝病、血清轉氨酶高于正常上限2.5～3倍者，但要除去單純乙型肝炎表面抗原陽性者。

（6）妊娠和哺乳期婦女。

（7）18歲以下的2型糖尿病患者。

作用機制

噻唑烷二酮類藥物不刺激胰島素分泌（與二甲雙胍的作用機制相似），而通過多種途徑增強人體對胰島素的敏感性，改善B細胞功能。這類藥物在改善血糖控制的同時，常常伴隨著胰島素水平的下降。

噻唑烷二酮類藥物主要作用于胰島素靶組織，如脂肪、肌肉、肝臟等，增加脂肪組織中的葡萄糖氧化和脂肪合成，提高肌肉組織中葡萄糖攝取及氧化，達到降低血糖的目的。也可減少肝糖的輸出，但作用比較弱。

除降糖外，噻唑烷二酮類藥物還有改善脂代謝，降低血壓、微量白蛋白尿，減少腹部及內臟脂肪，保護心血管的作用，以及抗凝、抗炎作用，還可治療多囊卵巢綜合征。

副作用

噻唑烷二酮類藥物的副作用比較小。常見的副作用是水潴留，主要表現為下肢或腳踝水腫。與胰島素合用本藥時，水潴留的發生率增加3～5倍。

使用噻唑烷二酮類藥物治療的過程中常出現體重增加。此類藥物可造成體內脂肪含量再分布，增加的脂肪主要集聚在外周皮下，腹部的脂肪減少。

此外，還會出現肝功能異常。噻唑烷二酮類藥物使用前后，都應定期檢測肝功能，以及時對異常情況作出處理。

服用注意事項

（1）所有服用噻唑烷二酮類藥物者都必須定期監測肝功能，最初一年每2個月查一次，之后做定期檢查。

（2）噻唑烷二酮類藥物與其他口服降糖藥合用時，可能會發生低血糖。

（3）老年患者服用本藥時無需因年齡而調整使用劑量。

（4）合并多囊卵巢綜合征的患者，在使用本類藥物治療后，有潛在受孕的可能。

口服降糖藥物的聯合應用

當糖化血紅蛋白高于或等于9%時，就應該立即開始聯合治療或使用胰島素治療。治療3個月后，糖化血紅蛋白若高于6.5%，就要開始聯合用藥。

口服降糖藥物的聯合應用概述

胰島功能缺陷和胰島素抵抗是糖尿病發病的主要原因，對其采用聯合用藥可起到事半功倍的效果，而且還可減少大量使用某種單藥而引發的副作用和繼發性失效。

聯合用藥是指選用不同作用機制的藥物，發揮藥物間的互補作用，在降低血糖的同時，也可以保護胰島β細胞的功能，從而達到延緩慢性并發癥發生的目的。

大量的臨床實驗發現，早期聯合使用口服降糖藥，積極控制血糖，可以減小2型糖尿病血管并發癥發生的幾率或延緩并發癥的發生時間。一半左右的2型糖尿病患者在發病初期，大血管并發癥已經不是最早階段。糖尿病大血管并發癥的治愈比較困難，死亡率比較高。隨著患者糖化血紅蛋白（可反映患者8～12周的血糖控制情況，其值越高表示血糖與血紅蛋白結合越多，糖尿病病情也越重）水平的增加，糖尿病并發癥發生的幾率也在增加。當糖化血紅蛋白高于或等于9%時，就應該立即開始聯合治療或使用胰島素治療。治療3個月后，糖化血紅蛋白若高于6.5%，就要開始聯合用藥。

聯合用藥的原則主要有：

（1）要選擇2～3種不同作用機制的藥物聯合使用。藥物的種類不能超過3種。如果仍不能得到滿意的血糖效果，應及時加用胰島素治療。

大量的研究證實，使用一種單藥將血糖控制在正常水平的情況不多，使用兩種機制互補的降糖藥進行聯合治療，不僅可以提高藥物的療效，延緩疾病的發展，還能減輕藥物的副作用。研究顯示，與單純使用磺脲類藥劑治療相比，在磺脲類藥物的基礎上聯合使用胰島素增敏劑（如羅格列酮），能明顯地改善2型糖尿病患者的血糖水平，延緩疾病的進展。

（2）聯合用藥不能選用同類藥物中的2種，否則不僅不會增加療效，還會增加藥物對身體的毒副作用。

（3）在采用聯合治療的同時，還要考慮到患者的經濟狀況，盡量做到減輕患者的經濟負擔。

雖然聯合用藥有許多好處，但并不是所有的糖尿病患者一開始用藥，就采用聯合療法，要根據具體的病情決定，如患者是否肥胖，是否患有高胰島素血癥等。當患者的血糖只是輕度升高時，可給予單一藥物治療。當血糖較高或單一藥物治療不能取得較好效果時，可剛開始就采用聯合療法或改用聯合療法。多數醫學專家認為當常規劑量的單一藥物無法取得滿意效果時，要及時采用聯合用藥，而不是等到單一藥物用至最大劑量無效時，才考慮聯合用藥。

在藥物的聯合使用方案中，常用的是磺脲類和雙胍類藥物的聯合，如格列吡嗪控釋片（瑞易寧）與二甲雙胍聯合治療12周，能使采用瑞易寧或二甲雙胍彈藥治療6周后的糖化血紅蛋白再下降2.5%。此外，一種或多種口服降糖藥還可以與胰島素同時使用。

促進胰島素分泌藥物

促進胰島素分泌的藥物主要有：磺脲類和格列奈類藥物。

磺脲類藥物具有刺激胰島β細胞，促進胰島素分泌、降低血糖的作用。其中一部分藥物除了能促進胰島素分泌外，還有抑制肌肉對葡萄糖的吸收和肝臟內糖分釋放的作用，降糖效果更加明顯，但如果沒有與飲食、運動療法相結合，極容易出現肥胖和動脈硬化。如果在服用此類藥物期間，高血糖的癥狀得不到及時改善，很有可能造成胰島β細胞疲勞。這類藥適合胰腺仍有一定分泌能力的患者。

格列奈類藥物與磺脲類藥物的功能相似，但不同的是，這類藥物的起效時間短，見效快，作用期也比較短，特別適合飯后血糖升高的患者。

單用這兩種藥物中一種藥物，取得的效果可能不明顯，副作用也較大，可與其他種類的降糖藥聯合使用。

磺脲類與雙胍類藥物的聯合使用

糖尿病的主要發病機制是胰島分泌功能缺陷和胰島素抵抗。磺脲類藥物可以促進胰島素分泌，而二甲雙胍能改善胰島素抵抗，可以說這兩種藥物的聯合是一種針對病因的合理搭配。

聯合使用這兩種藥物后，患者的空腹血糖、餐后血糖及糖化血紅蛋白都會有明顯的下降。二甲雙胍還可以抵消單用磺脲類藥物能增加體重的副作用，這樣一來，對高血脂也會有一定作用。

非肥胖者2型糖尿病患者要首先選用磺脲類藥物，使用效果不佳時，聯用雙胍類藥物。而肥胖者則要首先選用雙胍類藥物，單用雙胍類藥物效果不明顯時，聯用磺脲類藥物。

具體到藥物來說，格列本脲（優降糖）與二甲雙胍聯用時，要特別注意兩藥聯用的時期。臨床上，常常是在格列苯脲效果不明顯以后，在聯合使用二甲雙胍，但此時的胰島β細胞功能已經很差，聯用很難起效。二者的聯用可采取“一小二聯三加量”的方法，即開始時先使用小劑量的格列苯脲，若兩周后效果不明顯，則聯合二甲雙胍，再兩周后的效果若仍不明顯，就加大格列苯脲的劑量。這種方法可以有效保護殘留的胰島β細胞的功能，提高療效，延緩病情的進程。但有心、腎、肝病變及接受手術的糖尿病患者，則不宜聯用雙胍類藥物。

格列吡嗪可與二甲雙胍長期聯合使用，也可與α-葡萄糖苷酶抑制劑、格列奈類藥物以及胰島素聯合使用。

格列奈類與雙胍類藥物的聯合使用

格列奈類藥物對控制餐后血糖有顯著作用，而雙胍類藥物則可以明顯改善空腹血糖水平，因此兩者聯用能較好控制血糖，且不影響體重的增減。和磺脲類與雙胍類藥物聯用相比，這種聯用引發低血糖的概率比較低。

目前的研究顯示，格列奈類藥物與雙胍類或噻唑烷二酮類藥物聯合使用，降糖效果會更好。但在聯用過程中要根據患者的實際血糖情況，酌情調整聯用藥的劑量。此外，格列奈類藥物還可與睡前小劑量低精蛋白胰島素聯合應用，降糖效果比兩者單用要好。

改善胰島素抵抗的藥物

血糖對胰島素不敏感（胰島素抵抗）也是引發糖尿病的主要原因，因此在對糖尿病的治療中，要使用可以改善胰島素抵v抗的藥物。這種藥物主要包括雙胍類和噻唑烷二酮類。

雙胍類藥物主要是二甲雙胍，它一方面可以減少肝臟產生糖類物質，另一方面能增加身體對胰島素的敏感性。二甲雙胍對血液中抗動脈粥樣硬化的高密度蛋白沒有影響，但卻可以減少低密度蛋白的含量，可預防糖尿病血管病變。

噻唑烷二酮類藥物主要是羅格列酮和吡格列酮，它們通過增加脂肪細胞和肌肉細胞對胰島素的敏感性，提高這些細胞對葡萄糖的利用，以降低血糖、血壓，減少炎癥、血栓的發生。同時還能增加血液中的高密度蛋白，可減少脂肪肝和心腦血管病的發生。

這兩類藥物與以下藥物聯用，對改善胰島素抵抗的作用更為明顯。

使用改善胰島素抵抗的藥物注意事項

雙胍類與α-葡萄糖苷酶抑制劑的聯合使用

二甲雙胍的主要作用是降低空腹血糖，α-葡萄糖苷酶抑制劑則主要是降低餐后血糖。兩者聯用，療效相加。這種聯合用藥的方案比較適合肥胖的2型糖尿病患者，除可減輕體重外，還可以改善胰島素抵抗。兩藥的作用機制都會影響到胃腸道對食物的消化或吸收，所以二者聯用很可能會增加胃腸道的副作用。

雙胍類與噻唑烷二酮類藥物的聯合使用

雙胍類與噻唑烷二酮類藥物都可以改善胰島素抵抗。二甲雙胍可改善肝胰島素抵抗，抑制內源性葡萄糖生成。噻唑烷二酮類藥物的作用機制則是改善骨骼肌胰島素抵抗，促進葡萄糖的攝取和利用。因兩類藥物的作用機制不同，聯合使用可達到作用互補，既能增加胰島素的敏感性，也能提高降糖作用。此外，二甲雙胍還能將噻唑烷二酮類藥物使體重增加和低密度蛋白升高的副作用抵消。研究已經證實，聯合使用兩類藥物3個月以后，空腹血糖和糖化血紅蛋白的水平都比較樂觀。

磺脲類與噻唑烷二酮類藥物的聯合使用

磺脲類藥物失效的患者可以聯用這兩類藥物，不僅可以明顯地控制血糖，還可以明顯地改善胰島素抵抗，降低胰島素水平。有高胰島素血癥的患者聯合使用這兩類藥物，胰島素水平下降得尤為明顯。值得注意的是，這兩種藥物的聯用可能會出現低血糖。為避免這一情況，可適當減少磺脲類藥物的劑量。

磺脲類與噻唑烷二酮類藥物聯用的療效和磺脲類與二甲雙胍聯用的療效相似，但增加體重的副作用比較明顯，還會增加血液中低密度脂蛋白膽固醇的水平。

抑制葡萄糖吸收的藥物

抑制葡萄糖吸收的藥物主要是α-葡萄糖苷酶抑制劑。攝入體內的糖分需要通過α-葡萄糖苷酶才能被吸收， α-葡萄糖苷酶抑制劑可以抑制α-葡萄糖苷酶發生作用，通過延遲消化道對葡萄糖的吸收，來抑制飯后血糖濃度的升高。這種藥物適合血糖濃度在餐后升高的糖尿病患者。那么α-葡萄糖苷酶抑制劑與其他種類的口服降糖藥使用會有怎樣的效果呢？

α-葡萄糖苷酶抑制劑與磺脲類藥物的聯合使用

單用磺脲類藥物進行血糖控制時，對餐后血糖控制的效果往往不理想，這時可加用α-葡萄糖苷酶抑制劑。使用α-葡萄糖苷酶抑制劑后，可減少磺脲類藥物的劑量，這樣可以減輕磺脲類藥物對胰島β細胞的刺激，改善胰島功能。但這兩類藥物的聯合使用，會增加低血糖發生的概率。

α-葡萄糖苷酶抑制劑與噻唑烷二酮類藥物的聯合使用

α-葡萄糖苷酶抑制劑能抑制餐后血糖的升高，噻唑烷二酮類藥物可以改善胰島素抵抗以及糖代謝。兩類藥物都不刺激胰島β細胞，對胰島有保護作用。這兩種藥物的使用，適合于以餐后血糖輕度升高為主的早期糖尿病患者。

α-葡萄糖苷酶抑制劑可與磺脲類、雙胍類、格列奈類、噻唑烷二酮類各種不同作用機制的口服降糖以及各種類型的胰島素聯合使用。但在聯用的過程中，要根據患者的血糖情況酌情調整藥物劑量。與胰島素使用時，可減少胰島素的使用量。