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第4章 桂枝湯證下

  • 傷寒來蘇集
  • 柯琴
  • 6596字
  • 2015-12-26 23:41:54

太陽病三日,已發汗,若吐若下若溫針,仍不解者,此為壞病,桂枝不中與也,觀其脈癥,知犯何逆,隨癥治之。內經曰,未滿三日者,可汗而已,汗不解者,須當更汗,吐下溫針之法,非太陽所宜,而三日中亦非吐下之時也,治之不當,故病仍不解,壞病者,即變癥也,若誤汗則有遂漏不止,心下悸,臍下悸等癥,妄吐則有饑不能食,朝食暮吐,不欲近衣等癥,妄下則有結胸痞硬,協熱下利,脹滿清谷等癥,火逆則有發黃圊血,亡陽奔豚等癥,是桂枝癥已罷,故不可更行桂枝湯也,桂枝以五味成方,減一增一,便非桂枝湯,非謂桂枝竟不可用,下文皆隨癥治逆法。

服桂枝湯,大汗出,脈洪大者,與桂枝湯如前法,若形如瘧,日再發者,汗出必解,宜桂枝二麻黃一湯。服桂枝湯,取微似有汗者佳,若大汗出,病必不除矣,然服桂枝后大汗,仍可用之更汗,非若麻黃之不可復用也,即大汗出后,脈洪大,大煩渴,是陽邪內陷,不是汗多亡陽,此大汗未止,內不煩渴,是病猶在表,桂枝癥未罷,當仍與之,乘其勢而更汗之,汗自漐漐,邪不留矣,是法也,可以發汗,汗生于谷也,即可以止汗,精勝而邪卻也,若不用此法,使風寒乘汗客于玄府,必復惡寒發熱如瘧狀,然瘧發作有時,日不再發,此則風氣留其處,故日再發耳,必倍加桂枝以解肌,少與麻黃以開表,所謂奇之不去則偶之也,此又服桂枝后少加麻黃之一法。

太陽病發汗,遂漏不止,其人惡風,小便難,四肢微急,難以屈伸者,桂枝加附子湯主之。太陽固當汗,若不取微似有汗而發之太過,陽氣無所止息,而汗出不止矣,汗多亡陽,玄府不閉,風乘虛入,故復惡風,汗多于表,津弱于里,故小便難,四肢者,諸陽之末,陽氣者,精則養神,柔則養筋,開闔不得,寒氣從之,故筋急而屈伸不利也,此離中陽虛,不能攝水,當用桂枝以補心陽,陽密則漏汗自止矣,坎中陽虛,不能行水,必加附子以回腎陽,陽歸則小便自利矣,內外調和,則惡風自罷,而手足便利矣。漏不止,與大汗出同,若無他變癥,仍與桂枝湯,若形如瘧,是玄府反閉,故加麻黃,此玄府不閉,故加附子,若大汗出后而大煩渴,是陽陷于內,急當滋陰,故用白虎加人參湯,此漏不止而小便難,四肢不利,是陽亡于外,急當扶陽,此發汗雖不言何物,其為麻黃湯可知,蓋桂枝湯有芍藥而無麻黃,故雖大汗出,而玄府能閉,但使陽陷于里,斷不使陽亡于外也。此與傷寒自汗出條頗同而義殊,彼腳孿急在未汗前,是陰虛,此四肢急在汗后,是陽虛,自汗因心煩,其出微遂漏,因亡陽故不止,小便數尚未難,惡寒微不若惡風之甚,攣急在腳,尚輕于四肢不利,故彼用芍藥甘草湯,此用桂枝加附子,其命劑懸殊矣。

發汗后身疼痛,脈沉遲者,桂枝去芍藥生姜新加人參湯主之。發汗后身疼是表虛,不得更兼辛散,故去生姜,沉為在里,遲為在藏,自當遠陰寒,故去芍藥,當存甘溫之品以和營,更兼人參以通血脈,里和而表自解矣,名曰新加者,見表未解無補中法,今因脈沉遲而始用之,與用四逆湯,治身疼脈沉之法同義,彼在未汗前而脈反沉,是內外皆寒,故用干姜生附大辛大熱者,協甘草以逐里寒而表寒自解,此在發汗后而脈沉遲,是內外皆虛,故用人參之補中益氣,以率領桂枝甘棗而通血脈,則表里自和也,此又與人參桂枝湯不同,彼因妄下而胃中虛寒,故用姜朮,尚協表熱,故倍桂甘,此因發汗不如法,亡津液而經絡空虛,故加人參,胃氣未傷,不須白朮,胃中不寒,故不用干姜,此溫厚和平之劑。

發汗病不解,反惡寒者,虛故也,芍藥甘草附子湯主之。發汗后反惡寒,里虛也,表雖不解,急當救里,若反與桂枝攻表,此誤也,故于桂枝湯去桂姜棗,加附子以溫經散寒,助芍藥甘草和中耳。腳攣急,與芍藥甘草湯,本治陰虛,此陰陽俱虛,故加附子,皆仲景治里不治表之義。

發汗過多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草湯主之。汗多則心液虛,心氣餒,故悸,叉手自冒,則外有所衛,得按則內有所憑,則望之而知其虛矣,桂枝為君,獨任甘草為佐,去姜之辛散,棗之泥滯,并不用芍藥,不藉其酸收,且不欲其苦泄,甘溫相得,氣血和而悸自平,與心中煩心下有水氣而悸者迥別。

發汗后,其人臍下悸,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大棗湯主之。心下悸欲按者,心氣虛,臍下悸者,腎水乘火而上克,豚為水畜,奔則昂首疾馳,酷肖水勢上干之象,然水勢尚在下焦,欲作奔豚,尚未發也,當先其時而治之,茯苓以伐腎邪,桂枝以保心氣,甘草大棗,培土以制水,甘瀾水狀似奔豚,而性則柔弱,故名勞水,用以先煮茯苓,取其下伐腎邪,一惟趨下也,本方取味皆下,以畏其泛耳。

奔豚氣上沖胸,腹痛往來,寒熱,奔豚湯主之。甘草、川芎、當歸、半夏、黃芩、生葛、芍藥、生姜、甘李根皮。服桂枝湯,或下之,仍頭項強痛,翕翕發熱,無汗,心下滿微痛,小便不利者,桂枝去桂,加茯苓白朮湯主之,小便利則愈。汗出不徹而遽下之,心下之水氣凝結,故反無汗而外不解,心下滿而微痛也,然病根在心下,而病機在膀胱,若小便利,病為在表,仍當發汗,如小便不利,病為在里,是太陽之本病而非桂枝癥未罷也,故去桂枝,而君以苓朮,則姜芍即散邪行水之法,佐甘棗效培土制水之功,此水結中焦,只可利而不可散,所以與小青龍五苓散不同法,但得膀胱水去,而太陽表里癥悉除,所謂治病必求其本也。

太陽病,二三日不得臥,但欲起,心下必結,脈微弱者,此本有寒分也,反下之,若利止,必作結胸,未止者,四日復下之,此作協熱利也。不得臥,但欲起,在二三日,似乎與陽明并病,必心下有結,故作此狀,然結而不硬,脈微弱而不浮大,此其人素有久寒宿飲,結于心下,非亡津液而胃家實也,與小青龍以逐水氣,而反下之,表實里虛,當利不止,若利自止者,是太陽之熱入與心下之水氣交持不散,必作結胸矣,若利未止者,里既已虛,表尚未解,宜葛根湯、五苓散輩,醫以心下結為病不盡,而復下之,表熱里寒不解,此協熱利所由來也。

太陽病,外癥未除而數下之,遂協熱而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人參湯主之。上條論協熱之因,此明下利之治也,外熱未除,是表不解,利下不止,是里不解,此之謂有表里癥,然病根在心下,非辛熱何能化痞而軟硬,非甘溫無以止利而解表,故用桂枝、甘草為君,佐以干姜、參朮,先煎四物,后內桂枝,使和中之力饒,而解肌之氣銳,于以奏雙解表里之功,又一新加法也。

太陽病,桂枝癥,醫反下之,利遂不止,脈促者,表未解也,喘而汗出者,葛根黃連黃芩湯主之。桂枝癥,上復冠太陽,見諸經皆有桂枝癥,是桂枝不獨為太陽設矣,葛根豈獨為陽明藥乎,桂枝癥,脈本弱,誤下后而反促者,陽氣重故也,邪束于表,陽擾于內,故喘而汗出,利遂不止者,所謂暴注下迫,皆屬于熱,與脈弱而協熱下利不同,此微熱在表,而大熱入里,固非桂枝、芍藥所能和,厚樸、杏仁所宜加矣,故君葛根之輕清以解肌,佐連芩之苦寒以清里,甘草之甘平以和中,喘自除而利自止,脈自舒而表自解,與補中逐邪之法迥別。上條脈癥是陽虛,此條脈癥是陽盛,上條表熱里寒,此條表里俱熱,上條表里俱虛,此條表里俱實,同一協熱利,同是表里不解,而寒熱虛實攻補不同,補中亦能解表,亦能除痞,寒中亦能解表,亦能止利,神化極矣。

太陽病,下之后,脈促胸滿者,桂枝去芍藥湯主之,若微惡寒者,去芍藥方中加附子湯主之。促為陽脈,胸滿為陽癥,然陽盛則促,陽虛亦促,陽盛則胸滿,陽虛亦胸滿,此下后脈促而不汗出,胸滿而不喘,非陽盛也,是寒邪內結,將作結胸之癥,桂枝湯陽中有陰,去芍藥之酸寒,則陰氣流行,而邪自不結,即扶陽之劑矣,若微惡寒,則陰氣凝聚,恐姜桂之力不能散,必加附子之辛熱,仲景于桂枝湯,一加一減,遂成三法。

太陽病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚樸杏丘湯主之,喘家作桂枝湯,加厚樸、杏仁佳。喘為麻黃癥,治喘者功在杏仁,此妄下后,表雖不解,腠理己疏,故不宜麻黃而宜桂枝,桂枝湯中有芍藥,若但加杏仁,喘雖微恐不勝任,復加厚樸以佐之,喘隨汗解矣。

本太陽病,醫反下之,因而腹滿時痛者,屬太陰也,桂枝加芍藥湯主之,大實痛者,桂枝加大黃湯主之。腹滿時痛,因于下后,是陽邪轉屬,非太陽本病,表癥未罷,故仍用桂枝湯解外,滿痛既見,故倍加芍藥以和里,此病本于陽,故用陰以和陽,若因下后而腹大實痛,是太陽轉屬陽明而胃實,尚未離乎太陽,此之謂有表里癥,仍用桂枝湯加大黃,以除實痛,此雙解表里法也,凡妄下必傷胃氣,胃氣虛則陽邪襲陰,故轉屬太陰,胃氣實則兩陽相搏,故轉屬陽明,太陰則滿痛不實,陰道虛也,陽明則大實而痛,陽道實也,滿而時痛,下利之兆,大實而痛,是燥屎之征,桂枝加芍藥,即建中之方,桂枝加大黃,即調胃之劑。

傷寒若吐若下后,心下逆滿,氣上沖胸,起則頭眩,脈沉緊,發汗則動經,身為振振搖者,茯苓桂枝白朮甘草湯主之。傷寒初起,正宜發表,吐下非法也,然吐下后不轉屬太陰,而心下逆滿,氣上沖胸,陽氣內擾也,起則頭眩,表陽虛也,若脈浮者,可與桂枝湯如前法,今脈沉緊,是為在里,反發汗以攻表,經絡更虛,故一身振搖也,夫諸緊為寒,而指下須當深辨,浮沉俱緊者,傷寒初起之本脈也,浮緊而沉不緊者,中風脈也,若下后結胸熱實,而脈沉緊,便不得謂之里寒,此吐下后而氣上沖者,更非里寒之脈矣,蓋緊者弦之別名,弦如弓弦,言緊之體,緊如轉索,謂弦之用,故弦緊二字可以并稱,亦可互見浮而緊者名弦,是風邪外傷,此沉緊之弦,是木邪內發,觀厥陰為病,氣上撞心,正可為此癥發明也,吐下后,胃中空虛,木邪為患,故君茯苓,以清胸中之肺氣而治節出,用桂枝,散心下之逆滿而君主安,白朮培既傷之胃土,而元氣復,佐甘草,以調和氣血,而營衛以行,頭自不眩,身自不搖矣,若遇粗工,鮮不認為真武病。

燒針令其汗,針處被寒,核起而赤者,必發奔豚,氣從小腹上沖心者,灸其核上各一壯,與桂枝加桂湯。寒氣不能外散,發為赤核,是奔豚之兆也,從小腹沖心,是奔豚之氣象也,此陽氣不舒,陰氣反勝,必灸其核,以散寒邪,服桂枝以補心氣,更加桂者,不特益火之陽,且以制木邪而逐水氣耳。前條發汗后,臍下悸,是水邪欲乘虛而犯心,故君茯苓以正治之,則奔豚自不發,此表寒未解,而小腹氣沖,是木邪挾水氣以凌心,故于桂枝湯倍加桂,以平肝氣而奔豚自除,前在里而未發,此在表而已發,故治有不同。

傷寒脈浮,醫以火迫劫之,亡陽必驚狂,起臥不安者,桂枝去芍藥,加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯主之。傷寒者,寒傷君主之陽也,以火迫劫汗,并亡離中之陰,此為火逆矣,妄汗亡陰,而曰亡陽者,心為陽中之太陽,故心之液,為陽之汗也,驚狂者,神明擾亂也,陰不藏精,驚發于內,陽不能固,狂發于外,起臥不安者,起則狂,臥則驚也,凡發熱自汗者,是心液不收,桂枝方用芍藥,是酸以收之也,此因迫汗,津液既亡,無液可斂,故去芍藥,加龍骨者,取其咸以補心,重以鎮怯,濇以固脫,故曰救逆也,且去逆藥之酸,則肝家得辛甘之補,加牡蠣之咸,腎家有既濟之力,此虛則補母之法,又五行承制之妙理也,蜀漆不見本草,未詳何物,諸云常山苗則謬。

火逆下之,因燒針煩躁者,桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。三番誤治,陰陽俱虛竭矣,煩躁者,驚狂之漸,起臥不安之象也,急用此方,以安神救逆。右論桂枝壞病十八條,凡壞病不屬桂枝者,見各癥中。

桂枝癥附方桂枝二麻黃一湯本桂枝湯二分,麻黃湯一分,合為二升,分再服,后人合一方,失仲景異道同歸之活法。

白虎加人參湯石膏(一斤碎)、甘草(三兩炙)、粳米(六兩)、人參(三兩),以水一斗,煮米熟湯成,去滓,溫服一升,日三服。

桂枝加附子湯本方加附子(一枚炮去破八片),煎服,不須啜粥。

桂枝去芍藥生姜新加人參湯本方去芍藥、生姜,加人參(三兩)。

芍藥甘草附子湯芍藥、甘草(炙各二兩)、附子(一枚炮去皮破八片),水五升,煮一升五合,分溫三服。

桂枝甘草湯桂枝(四兩去皮)、甘草(二兩炙),水二升,煮一升,頓服。

茯苓桂枝甘草大棗湯茯苓(半觔)、桂枝(四兩去皮)、甘草(二兩)、大棗(十二枚),以甘瀾水一斗,先煮茯苓減二升,內諸藥,煮三升,溫服一升,日三服。

桂枝去桂加茯苓白朮湯芍藥、生姜、白朮、茯苓(各三兩)、甘草(炙二兩)、大棗(十二枚),水八升,煮三升,溫服一升。

杜枝人參湯桂枝(四兩)、人參(四兩)、甘草(四兩炙)、白朮(三兩)、干姜(五兩),水九升,先煮四味,取五升,內桂,煮三升,溫服,日再服,夜一服。

葛根黃連芩湯葛根(半觔)、黃連(三兩)、黃芩(三兩)、甘草(二兩炙),水八升,先煮葛根減二升,內諸藥,煮取二升,分溫二服。

桂枝去芍藥加附子湯桂枝(四兩)、生姜(三兩)、甘草(二兩炙)、大棗(十二枚)、附子(三枚),水六升,煮二升,分溫三服。

桂枝加厚樸杏仁湯本方加厚樸(二兩去皮)、杏仁(五十枚),水七升,微火煮三升,溫服一升,覆取微似汗。

桂枝加芍藥湯本方加芍藥(三兩)。

桂枝加大黃湯本方加大黃(二兩)、芍藥(三兩),按,論中無芍藥,疑誤。

茯苓桂枝白朮甘草湯茯苓(四兩)、桂枝(三兩)、白朮(二兩)、甘草(二兩),水六升,煮三升,分溫三服。

桂枝加桂湯本方加桂枝(二兩)。

桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯桂枝、蜀漆、生姜(各三兩)、甘草(二兩)、大棗(十二枚)、龍骨(四兩)、牡蠣(五兩)。水一斗二升,煮蜀漆減二升,內諸藥,煮取三升,溫服一升。

桂枝甘草龍骨牡蠣湯桂枝(一兩)、甘草、龍骨、牡蠣(熬各二兩),水五升,煮二升半,溫服八合。右方共一十八首。傷寒脈浮,自汗出,小便數,心煩,微惡寒,腳攣急,反與桂枝湯欲攻其表,此誤也,得之便厥咽中干,煩躁吐逆者,作甘草干姜湯與之,以復其陽,若厥愈足溫者,更作芍藥甘草湯與之,其腳即伸,若胃氣不和,譫語者,少與周胃承氣湯。此非桂枝癥,兩形似桂枝癥,碔砆類玉,大宜著眼。桂枝癥以自汗出為提綱,然除頭痛發熱,惡寒惡風,及鼻鳴干嘔外,有一件不合桂枝者,即不得以自汗出,為主張矣,此條中腳攣急一件不合桂枝癥,便當于其合處推求,而自汗出是合桂枝癥,便當于自汗出處推求,太陽有自汗癥,陽明亦有自汗癥,則心煩微惡寒,是陽明表癥小便數,腳攣急,是陽明里癥,便當認為陽明傷寒,而非太陽中風矣,然癥不在表,不當用桂枝湯,不在里,不當用承氣湯,癥在半表半里,法當去桂枝姜棗之散,而任芍藥甘草之和矣,芍藥酸寒,用以止煩斂自汗而利小便,甘草甘平,用以瀉心散微寒而緩攣急,斯合乎不從標本,從乎中治之法也,反用桂枝湯攻汗,津液越出,汗多亡陽,腳攣急者,因而厥逆矣,咽干煩躁吐逆,皆因胃陽外亡所致,必甘草干姜湯救桂枝之誤,而先復其胃脘之陽,陽復則厥愈而足溫矣,變癥雖除,而芍藥甘草之癥未罷,必更行芍藥甘草湯,滋其陰而腳即伸矣,或胃實而譫語,是姜桂遺熱所致也,少與調胃承氣和之,仗硝黃以對待乎姜桂,仍不失陽明燥化之治法耳。問曰,六經皆始于足,腳攣急,獨歸陽明者何,曰陽明乃血所生病,血處則筋急,且攣急為燥癥,燥化又屬陽明故也,曰太陽主筋,所生病非太陽乎,曰太陽脈盛于背,故背中脈,太陽居其四行,陽明脈盛于足,故兩足脈,陽明居其六行,內經曰,身重難以行者,胃脈在足也,是腳攣當屬陽明矣,故頭痛強背強腰脊強,凡身以后者屬太陽,頸動幾幾,腳攣急,風身以前者屬陽明,即如痙病,項強急,時發熱,獨頭搖,卒口噤,背反張者,太陽也,胸滿口噤,臥不著席,必齘齒,腳攣急者,陽明也,愚謂仲景雜病論,亦應分六經者,此類是與。自汗心煩惡寒,皆陽虛癥,獨以腳攣急,認是陰虛,咽干煩躁,皆陽盛癥,獨以厥認為亡陽,獨處藏奸,惟仲景獨能看破。曰反與,曰少與,是用成方,曰作,曰更作,是制新方。兩若字,有不必然意。

甘草干姜湯炙草(四兩)、干姜(二兩),水三升,煮一升五合,分溫再服。

芍藥甘草湯芍藥(四兩)、炙草(四兩),法如前。

[問曰,仲景每用桂附以回陽,此只用芍藥干姜者何,曰,斯正仲景治陽明之大法也,太陽少陰,從本從標,其標在上,其本在下,其標在外,其本在內,所謂亡陽者,亡腎中之陽也,故用桂附之下行者回之,從陰引陽也,陽明居中,故不從標本,從乎中治,所謂陽者,胃陽也,用甘草干姜以回之,從乎中也,然太少之陽不易回,回則諸癥悉解,陽明之陽雖易回,回而諸癥仍在,變癥又起,故更作芍藥甘草湯繼之,少與調胃承氣和之,是亦從乎中也,此兩陽合明,氣血俱多之部,故不妨微寒之而微利之,與他經亡陽之治不同,此又用陰和陽之法。桂枝辛甘,走而不守,即佐以芍藥,亦能亡陽,干姜辛苦,守而不走,故君以甘草,便能回陽,以芍藥之酸收,協甘草之平降,位同力均,則直走陰分,故腳攣可愈,甘草干姜,得理中之半,取其守中,不須其補中,芍藥甘草湯,得桂枝之半,用其和里,不許其攻表。右論疑似桂枝癥。

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