瘧證論

喻昌曰∶瘧之一病，無如《內經》論之最詳最徹，隨其病之所形，按法刺之，莫不應手而愈。蓋九針之用，通于神明，不可有微芒之差忒，故《內經》論瘧，不得不詳也。后世惡于針石，不可與言至巧，乃以藥劑攻邪存正，調榮衛之偏，和陰陽之逆，于是種種圣法，不適于用矣。如張子和見羸人病瘧二年，不敢輒投寒涼，取《刺瘧論》詳之，刺其十指出血立愈。此正《內經》所謂瘧之且發也，陰陽之且移也，必從四末始也。堅束其處，決去其血，則邪往而不得并，故立愈也。以子和之久諳針法，且檢《針經》致其詳慎，針其可以瀆用哉？舍針而求《內經》，用藥之捷法，茫然無可下手矣！予之所以心折仲景，稱為百世之師者，每遇一證，必出一法，以緯《內經》之不逮，一言當千百言而居其要也。

夫人四體安然，外邪得以入而瘧之，每伏藏于半表半里，入而與陰爭則寒，出而與陽爭則熱。半表半里者，少陽也。所以寒熱往來，亦少陽所主，謂少陽而兼他經之證，則有之。謂他經而全不涉少陽，則不成其為瘧矣。所以仲景曰∶瘧脈多弦，弦數者多熱，弦遲者多寒。弦小緊者下之差，弦遲者可溫之，弦緊者可發汗針灸也，浮大者可吐之，弦數者風發也，以飲食消息止之。只此七言，而少陽一經，汗、吐、下、和、溫之法具備。其他癉瘧、溫瘧、牡瘧、瘧母四證，要不外少陽求治耳。出《傷寒論》之緒余，以補《內經》下手之法，非圣人而能之乎？謹將《金匱》奧義，一一發明于左。

少陽乃東方甲木之象，故其脈主弦，此不但初病之脈乃爾，即久瘧正虛，脈不鼓指，而弦象亦隱然在內。所以仲景云∶瘧脈自弦，由首及尾，脈之屢遷縱不同，而弦之一字，實貫徹之也。瘧邪之舍于榮衛，正屬少陽半表半里，始之似瘧非瘧，與后之經年不解，總一少陽主之，蓋瘧發必有寒有熱，其寒熱之往來，適在少陽所主之界，偏陰則多寒，偏陽則多熱。即其純熱無寒，而為癉瘧、溫瘧。純寒無熱，而為牡瘧。要皆自少陽而造其極偏，補偏救弊，亦必返還少陽之界，陰陽兩協于和，而后愈也。施汗、吐、下之法，以治實熱。施和、溫之法，以治虛寒，無非欲致其和平耳。瘧邪如傀儡，少陽則提傀儡之線索，操縱進退，一惟少陽主張，寧不恢恢乎游刃空虛也耶？弦數者，風發也，以飲食消息止之。仲景既云，弦數者多熱矣。而復申一義云∶弦數者風發，見多熱不已，必至于極熱，熱極則生風，風生則肝木侮土，而傳其熱于胃。坐耗津液，陽愈偏而不返，此未可徒求之于藥也。須以飲食消息而止其熾熱，即梨汁、蔗漿，生津止渴之屬。正《內經》“風淫于內，治以甘寒”之旨也。

陰氣孤絕，陽氣獨發，則熱而少氣煩冤，手足熱而欲嘔，名曰癉瘧。若但熱不寒者，邪氣內藏于心，外舍分肉之間，令人消爍肌肉?！秲冉洝分^其但熱而不寒者，陰氣先絕，陽氣獨發，則少氣煩冤，手足熱而欲嘔，名曰癉瘧。仲景之重引其文，另有妙義。蓋從上條弦數者風發也，以飲食消息止之，抽絲引絮，而出其證。謂弦數之脈，熱盛生風，必侮土而傷其津液，由少陽而入陽明。兩經合邪，其熱倍熾，倘不能以飲食消息，急止其熱，則熱之移于胃者，必上熏心肺，少氣煩冤而心肺病，手心熱欲嘔，而胃自病。所以繼之曰∶邪氣內藏于心，外舍分肉之間，令人消爍肌肉，蓋傷寒病三陽合邪，其來如風雨如霹靂，令人莫當。而瘧之在少陽，茍不入于陰，而但出于陽，迨至兩陽合邪，亦豈能堪之耶？故知消息而止入胃之熱邪，真圣法也。然仲景之法，亦從《內經》而得，《內經》謂瘧脈緩大虛，便宜用藥，不宜用針。又謂虛者不宜用針，以甘藥調之，昌知意中在用甘寒也。

溫瘧者，其脈如平，身無寒但熱，骨節疼煩時嘔，白虎加桂枝湯主之。《內經》言溫瘧有二，但先熱后寒。仲景所名溫瘧，則但熱不寒，有似癉瘧，而實不同也。癉瘧兩陽合邪，上熏心肺，肺主氣者，少氣煩冤，則心主脈者，陽盛脈促，津虧脈代，從可推矣。溫瘧脈如平人，則邪未合，而津未傷，其所以但熱而不寒者，則以其人素有痹氣，榮衛不通、故瘧之發于陽，不入于陰，即入而陰亦不受。所以骨節煩疼，時嘔，邪氣 格之狀，有如此者，惟用白虎湯以治陽邪，而加桂枝以通榮衛，斯陰陽和，血脈通，得汗而愈矣。在傷寒病，衛強營弱，衛氣不共營氣和諧者，用桂枝湯復發其汗立愈。此瘧邪偏著于陽，桂枝陽藥，即不可用。但用白虎湯大清氣分之熱，少加桂枝，合陰陽而兩和之，乃知仲景之法，絲絲入扣也。

其《內經》所稱先熱后寒之溫瘧，一者先傷于風，后傷于寒，風為陽邪，寒為陰邪，瘧發時先陽后陰，故先熱后寒也。此以風寒兩傷營衛之法治之，初無難也。其一為冬感風寒，深藏骨髓，內舍于腎，至春夏時令大熱而始發。其發也，瘧邪從腎出之于外而大熱，則其內先已如焚，水中火發，雖非真火，亦可畏也。俟其瘧勢外衰，復返于腎，而陰精與之相持，乃始為寒，設不知壯水之主，以急救其陰，十數發而陰精盡矣。陰精盡，則真火自焚，灑灑時驚，目亂無精，頃之死矣。所以傷寒偏死下虛之人，謂邪入少陰，無陰精以御之也。而溫瘧之慘，寧有異哉？此亦仲景意中之隱，昌特比例陳情，以為來學之助。

瘧多寒者，名曰牡瘧，蜀漆散主之。

瘧多寒者，寒多于熱，如三七二八之分，非純寒無熱也。純寒無熱，則為陰證，而非瘧證矣。此條又抽絲引絮，即上條兩陽合邪，上熏心肺證中，復指出多寒少熱一證。蓋邪之伏于心下，適在膻中心包之位，心為陽中之陽，陽邪從陽，尤為易入。邪入則心虛?！督洝吩弧眯奶撜?，熱收于內，內收其熱，并其邪亦收之，不易外出，此寒多之一因也。邪入心胞，都城震動，周身精液，悉力內援，重重裹擷，胞內之邪，為外所拒，而不易出，又寒多之一因也。心者牡藏，故即以寒多熱少之瘧，名曰牡瘧。用蜀漆散和漿水，吐其心下結伏之邪，則內陷之邪，亦隨之俱出，一舉而蕩逐無余矣。豈不快哉！蜀漆，常山苗也。常山善吐，何以不用常山而用蜀漆？取苗性之輕揚者，入重陽之界，引拔其邪。合之龍骨鎮心寧神，蠲除伏氣。云母安藏補虛，媚茲君主，仲景補天浴日之方，每多若此。至如溫瘧，亦用此方，更加蜀漆，以吐去其心下結伏之邪、蓋一吐則周身之痹者通，而營衛并可借以無忤，則又以吐法為和法者也。

其附《外臺秘要》牡蠣湯一方，同治牡瘧者，又初感病時，風寒未清，傳變為瘧，結伏心下，故方中用麻黃以散風寒，并借之以通陽氣耳。可見病之途原不一，學人于此一證二方，比而參之，以求生心之變化，則幾矣。

論《金匱》柴胡去半夏加栝蔞湯方 治瘧病發渴者，亦治勞瘧。

此仲景治少陽病，全體大用之一方也。仲景謂瘧邪盛衰出入，必在少陽表里之間，小柴胡湯乃傷寒少陽經天然不易之法?？收呷グ胂募予槭V實，亦天然不易之法。而施之于少陽邪傳陽明，傷耗津液之證，亦為天然不易之法。蓋渴雖陽明津竭，而所以致陽明津竭者，全本少陽之邪。觀《內經》刺法，渴者取之少陽，非以其木火之勢劫奪胃津而然耶。故瘧邪進退于少陽，即以此方進退而施其巧。柴胡、黃芩，對治木火。人參、甘草，扶助胃土。栝蔞生津潤燥。姜棗發越榮衛。若夫勞瘧之病，其本火盛，營衛衰，津液竭，亦不待言，故并可施此方以治之也。

論柴胡桂姜湯 治瘧寒多微有熱，或但寒不熱，服一劑如神。

此瘧之寒多熱少，或但寒不熱，非不似于牡瘧，而微甚則大不同。仲景不立論，止附一方，且云服一劑如神，其邪之輕而且淺，從可識矣。蓋以衛即表也，營即里也，胸中之陽氣，散行于分肉之間。今以邪氣痹之，則外衛之陽，反郁伏于內守之陰。而血之痹者，愈瘀結而不散，遇衛氣行陽二十五度而病發。其邪之入營者，既無外出之勢，而營之素痹者，亦不出而與陽爭。所以多寒少熱，或但有寒無熱也。小柴胡湯，本陰陽兩停之方，可隨瘧邪之進退以為進退者，加桂枝、干姜，則進而從陽，痹著之邪，可以開矣。更加牡蠣以軟其堅壘，則陰陽豁然貫通，而大汗解矣，所以服一劑如神也。其加芩、連以退而從陰，即可類推。

病瘧以月一日發，當十五日愈。設不瘥，當月盡解，如其不瘥，當云何？師曰∶此結為 瘕，名曰瘧母。急治之，宜鱉甲煎丸。

此見瘧邪不能久據少陽，即或少陽經氣衰弱，不能送邪外出，而天氣半月一更，天氣更，則人身之氣亦更，瘧邪自無可容矣。不則天人之氣再更，其瘧邪縱盛，亦強弩之末，不能復振矣。設仍不解，以為元氣未生耶，而月已生魄矣。

元氣何以不生？以為邪氣不盡耶，而月已由滿而空矣。邪氣何以不盡？此必少陽所主之脅肋，外邪盤踞其間，根據山傍險，結為窠巢。州縣當一指可撲之時，曾不加意，漸至滋蔓難圖，興言及此，不覺涕泗交流，乃知仲景急治之法，真經世宰物之大法也。

再按∶譚醫者當以《靈》、《素》為經，《金匱》為緯，讀《靈》、《素》而不了了者，求之《金匱》，矩 森森，但旨深詞約，味如嚼蠟，不若《內經》之芻豢悅口，所以古今注《內經》者，不下百家；而注《金匱》者卒罕其人。即間有之，其胸中渾是疑團，擇顯明之句，發揮一二，隨竟其說，觀者曾何賴焉？歷代名賢，屈指不過數人，咸以仲景之學為絕學，存而不論，論而不議，其所以卓冠億兆人千百年者，各從《內經》分頭證入。如瘧病一門，《巢氏病源》妄分五臟，后人謂其發明《內經》，深信不疑。而不知瘧邪不從藏發，《內經》所無之理，巢氏臆言之耳，陳無擇三因之說韙矣。乃謂夏傷于暑，秋為 瘧者，不可專以此論，何其甘悖圣言耶？至論內因，剿襲巢氏心肝脾肺腎五瘧立言，仍是巴人下里之音矣！張子和治瘧，喜用汗吐下三法，自夸本于長沙。詎知仲景所為汗下者，但從少陽之和法而進退其間，不從傷寒之汗下起見也。其可吐者，或用瓜蒂，或用常山苗，各有深義，亦豈漫然而吐之耶。且子和謂治平之時，其民夷靜，雖用砒石、辰砂有毒之藥，以熱治熱，亦能取效。是何言歟？至東垣、丹溪，確遵《內經》夏傷于暑，秋必 瘧之論，多所發明。而謂吳楚閩廣之人，患瘧至多。陽氣素盛之處，其地卑濕，長夏之時，人多患 瘧、霍亂、瀉痢，傷濕熱也，此語誠為聰明絕世矣。然于《內經》之旨，尚隔一層?！秲冉洝愤\氣，暑與濕同推，不分彼此，曾何分南北乎？《內經》本謂夏傷于暑，長夏傷于濕，秋必 瘧，脫落五字，遂謂秋傷于濕，冬生咳嗽。而傷燥一氣，古今絕無一人起而揚言，此等大綱不正，亦何貴于識人之賢哉！且丹溪所論十二經皆能為病，固即刺瘧篇之旨。曷不遵《金匱》推足少陽一經為主，坐令多岐亡羊耶！方書俱以溫瘧為傷寒壞病，與風瘧大同，此言出于何典？至于牡瘧，總無其名，統括于寒瘧之內，誤指寒瘧為藏寒之極，故無熱有寒，用姜、桂、附子溫之。又有更其名為牡瘧者云∶久受寒濕，陰盛陽虛，不能制陰。

所以寒多不熱，凄愴振振，亦行溫熱之法，真是殺人不轉睫矣。又謂暑瘧即癉瘧，嘔者用縮脾等藥，從無有救少陽木火之邪如救焚者，適燕而南其指，抑何生民之不幸耶！【律三條】凡治瘧，不求邪之所在，輒行大汗大下，傷人正氣者，醫之罪也。瘧邪在于半表半里，故有寒有熱，若大汗以傷其表，大下以傷其里，是藥反增瘧矣。倘瘧邪伏而未盡，藥過再發，更將何法以處之？凡用吐法，妄施惡劣之藥，并各種丸藥，傷人臟腑者，醫之罪也。吐法，止可用清芬之氣，透入經絡，引出瘧邪。

如酒浸常山，不用火煎之類。其膽礬、信石等丸，吞入腹中，粘著不行，攪亂腸胃臟腑，究竟無益，戒之！戒之！凡用截瘧之法，不俟瘧勢稍衰，輒求速止者，醫之罪也。截者，堵截也。兵精餉足，寇至方可堵截。若兵微城孤，不可截也。在壯盛之體，三四發后，瘧勢少減，可以截之。其虛弱之人，始終不可截也。誤截因致腹脹者，每多壞事。

即服藥亦有避忌，瘧將來可服藥阻其來，將退可服藥追其去。若瘧勢正盛，服藥與之混戰，徒自苦耳。但瘧之來去既遠，藥不相及，五不當一，故服藥妙在將來將去之時。

瘧證門方

白虎加桂枝湯方（《金匱》方有論） 知母（六兩） 甘草（二兩炙） 石膏（一斤） 粳米（二合） 桂枝（三兩） 上銼，每五錢，水一盞半，煎至八分，去滓，溫服，汗出愈。

蜀漆散方（《金匱》方有論） 蜀漆（洗去腥） 云母（燒二日夜） 龍骨（等分） 上三味，杵為散。未發前，以漿水服半錢匕，溫瘧加蜀漆半分，臨發時服一錢匕。

牡蠣湯（《外臺秘要》方 《金匱》有論） 治牡瘧。 牡蠣（四兩熬） 麻黃（四兩去節） 甘草（二兩） 蜀漆（三兩） 上四味，以水八升，先煮蜀漆、麻黃，去上沫，得六升，內諸藥，煮取二升，溫服一升。若吐則勿更服。

柴胡去半夏加栝蔞湯方（《金匱》有論） 治瘧病發渴者，亦治勞瘧。 柴胡（八兩） 人參（三兩） 黃芩（三兩） 甘草（三兩） 栝蔞根（四兩） 生姜（二兩） 大棗（十二枚） 上七味。以水一斗二升，煮取六升，去滓。再煎取二升，溫服一升，日二服。