汪琥曰：按本文云：小便不利者之下，仲景不言治法。成注云：可與茵陳湯。『補亡論』云：與五苓散。后條辨云：屬茵陳五苓散。此三方可選而用之。

傷寒有熱，少腹滿，應小便不利，今反利者，為有血也，當下之，宜抵當丸。

【注】此承上條而言證之輕者，以互發其義酌而其治也。傷寒榮病，有熱不已，伏于榮中，其血不隨經妄行致囗，則必隨經下蓄膀胱，少腹者膀胱之室也，故少腹滿。若小便不利，則為病在衛分，有停水也；今小便反利，則為病在榮分，有瘀血也，法當下之，宜以抵當湯。小其制為丸，緩緩下之，不可過用抵當湯也。

【集注】方有執曰：上條之方，變湯而為丸。名雖丸也，而猶煮湯焉。湯者蕩也，丸者緩也，丸者緩也，變湯為丸，而猶不離乎湯，蓋取欲緩不緩，不蕩而蕩之意也。

程應旄曰：夫滿因熱入氣分，而蓄及津液者，應小便不利，今反利者，則知其所蓄非津液也，乃血也。血因熱而滿結，故用抵當湯，變易為丸，煮而連滓服之，使之直達血所，以下舊熱，蕩盡新瘀，乃除根耳！

抵當丸方

水蛭（熬）二十個 囗蟲（熬，去翅、足）二十個 桃核（去皮、尖）二十五個 大黃三兩右四味，搗篩為四丸，以水一升，煮一丸，取七合，服之。晬時當下血，若不下者更服。

【集解】柯琴曰：膀胱為府，血本無所容蓄者也。少腹者，膀胱之室也。熱結囗滿，當小便不利，而反利者，是病不在膀胱之內，而在少腹之內也。其隨經之榮血，因瘀熱結于少腹之里，而非膀胱之里也。所以小便雖利，而囗滿急結如故，是蓄血瘀于少腹也。熱淫于內，神魂不安，故發狂；血瘀不行，則榮不運，故脈微而沉；榮不運則氣不宣，故脈沉而結也。榮氣不周于身，則身黃。消谷善饑者，胃火熾盛也；大便反易者，血之濡也；色黑者，蓄血之化也；善忘者，血不榮智不明也，此皆瘀血之征，非至峻之劑，不足以抵其巢穴，而當此重任，故立抵當湯。蛭蟲之善飲血者，而利于水，囗蟲之善吮血者，而猛于陸，并取水陸之善取血者以攻之，同氣相求；更佐以桃核之苦溫，推陳致新，大黃之苦寒，蕩滌邪熱，故名抵當也。若熱雖盛而未狂，少腹滿而未囗，則宜小其制為丸，以緩治之。若外證已解，少腹急結，其人如狂者，是又為轉屬陽明之證，用調胃承氣加桃核、桂枝之行血者于其中，以微利之，使胃和則愈矣。此桃核承氣所以為治之緩也。

傷寒大下后，復發汗，心下痞，惡寒者，表未解也，不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。

【注】傷寒大下后，復發汗，先下后汗，治失其序矣。邪熱陷入，心下痞結，法當攻里。若惡寒者，為表未盡也，表既未盡，則不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯者，以其為已汗已下之表也。攻痞以大黃黃連瀉心湯者，以其為表解里熱之痞也。

【集注】『活人書』云：大抵結胸、痞皆應下，然表未解者，不可攻也。

方有執曰：表非初病之表，乃下后復汗，疏緩其表之表也。解猶救也，如解渴、解急之類是也。解表與發表不同，傷初病之表當發，故用麻黃湯；此以汗后之表當解，故曰宜桂枝湯。

張璐曰：大下之后復發汗，先里后表，顛倒差誤。究竟已陷之邪痞結心下，證兼惡寒，表邪不為汗衰，即不可更攻其痞，當先行解肌之法以治外，外解已后，乃用大黃黃連攻其邪熱凝聚之痞，方為合法。

大黃黃連瀉心湯方

大黃二兩 黃連一兩右二味，以麻沸湯二升漬之，須臾絞去滓，分溫再服。

【方解】痞囗虛邪，而用大黃、黃連，能不起后人之疑耶？然仲景使人疑處，正是使人解處。

蓋因后人未能細玩，不得其法，竟煎而服之，大悖其旨矣。觀其以滾沸如麻之湯，漬大黃、黃連，須臾絞去滓，僅得其無形之氣，不重其有形之味，是取其氣味俱薄，不大瀉下。雖曰攻痞，而用攻之妙，不可思議也。

脈浮而緊，而復下之，緊反入里，則作痞，按之自濡，但氣痞耳。

【注】傷寒脈浮緊，不汗而下之，浮緊之脈，變為沉緊，是為寒邪內陷作痞之診也。按之自濡者，謂不囗不痛，但氣痞不快耳。此甘草瀉心湯證也。

【集注】程應旄曰：誤下成痞，既誤在證，尤誤在脈，則救之之法，仍當兼憑夫脈與證而定治矣。緊反入里，則浮緊變為沉緊，表邪陷入而不散，徙怫郁于心下，故作痞。

心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。

【按】濡字上當有「不」字。若按之濡，乃虛痞也，補之不暇，豈有用大黃瀉之之理乎？【注】此承上條以互明之也。按之自濡者，但氣痞耳！若心下痞，按之不濡，此為可攻之熱痞也。然其脈，關上不沉緊而浮，則是所結之熱亦淺，未可峻攻也，故以大黃黃連瀉心湯主之。

心下痞，而復惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。

【注】心下囗痛，結胸也。囗而不痛，心下痞也。心下痞而復惡寒汗出者，非表不解，乃表陽虛也。故以大黃、黃連、黃芩瀉痞之熱，附子溫表之陽，合外寒內熱而兼治之，其妙尤在以麻沸湯漬三黃，須臾絞去滓，內附子別煮汁。義在瀉痞之意輕，扶陽之意重也。

【集注】方有執曰：痞本陰邪內伏而虛熱上凝，復惡寒汗出，則表虛而陽不為護衛可知矣。瀉心湯固所以為清熱傾痞之用，加附子者，蓋欲斂其汗，而固其陽也。黃芩因附子而更加表里兩解具見矣。

李中梓曰：以三黃之苦寒，清中濟陰，以附子之辛熱，溫經固陽。寒熱互用，攻補并施而不悖，此仲景之妙用入神也。

程應旄曰：此條宜與傷寒大下后，復發汗，心下痞，惡寒者，表未解也，不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯合看。彼條用桂枝者，緣發汗汗未出，而初時之惡寒不罷，故屬表未和；此條加附子者，緣汗已出，惡寒已罷，而復惡寒汗出，故屬之表陽虛，須于異同處細細參看。

附子瀉心湯方

大黃二兩 黃連一兩 黃芩一兩 附子（炮，去皮，破、別煮取汁）一枚右四味，切三味，以麻沸湯二升漬之，須臾絞去滓；內附子汁，分溫再服。

傷寒中風，醫反下之，其人下利，日數十行，谷不化，腹中雷鳴，心中痞囗而滿，干嘔，心煩不得安，醫見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚，此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使囗也，甘草瀉心湯主之。

【注】毋論傷寒中風，表未解總不當下。醫反下之，或成痞，或作利。今其人以誤下之故，下利日數十行，水谷不化，腹中雷鳴，是邪乘里虛而利也。心下痞囗而滿，干嘔，心煩不得安，是邪陷胸虛而上逆也。似此痞利，表里兼病，法當用桂枝加人參湯兩解之。醫惟以心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚，可見此痞非熱結，亦非寒結，乃乘誤下中虛，而邪氣上逆陽陷陰凝之痞也，故以甘草瀉心湯以緩其急，而和其中也。

【集注】沈亮宸曰：半夏瀉心，甘草瀉心，皆下后傷氣之過也。生姜瀉心，因于飲食；大黃瀉心，因于內熱；附子瀉心，因于外寒，證既不同，藥亦各異也。

喻昌曰：下利完谷，腹鳴嘔煩，皆誤下而胃中空虛之故也。設不知此義，以為結熱而復下之。其痞必益甚，故復以胃中虛，客氣上逆，昭揭病因。

程應旄曰：仲景恐結熱之疑難明，故特揭出胃中空虛，客氣上逆之故，以明其非。所以用辛溫以調其陽，制住客氣，使不得上逆；用苦寒清肅，徹去客熱，使無阻留。庶兩勿羈縻，陰陽相和，否轉為泰矣。

汪琥曰：其人下利，日數十行，則胃中之物已盡，何得而不虛？況醫復下之，而痞益甚，愈可知其非實證矣。若是實證。當必曰囗而痛，不曰囗而滿矣。只此「滿」字，而虛實之證了然。

魏荔彤曰：前條因惡寒汗出，陽隨汗而在表，恐亡陽于外，故用附子以回陽；此條重在胃虛，陽微于中，故用甘草干姜以益陽；亦表里分治之急務也。而其固陽以為瀉邪之本，則一意耳。

甘草瀉心湯方

甘草（炙）四兩 黃芩三兩 黃連一兩 干姜三兩 半夏（洗）半升 大棗（擘）十二枚右六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。

【方解】方以甘草命名者，取和緩之意也。用甘草、大棗之甘，補中之虛，緩中之急；半夏之辛，降逆止嘔，芩連之寒，瀉陽陷之痞熱；干姜之熱，散陰凝之痞寒。緩中降逆，瀉痞除煩，寒熱并用也。

傷寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞囗，干噫食臭，囗下有水氣，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之。

【注】傷寒汗出表解之后，余邪轉屬陽明，心下痞滿囗痛不大便者，必其人胃素燥熱，因而成實，攻之可也。今其人平素胃虛，兼囗下有水氣，即不誤下，而余熱亦乘虛入里，以致胃中不和，谷氣不化，故心下痞囗，干噫食臭也。水氣不行，故腹中雷鳴下利也。主之以生姜瀉心湯者，其意重在散水氣之虛痞耳。

【集注】喻昌曰：篇中論結胸及痞之根源，云胃中空虛。此云胃中不和，以其未經誤下而致空虛耳。故但言不和也，然不和已足成痞，胃氣所關之鉅，固若此哉。

程知曰：此為汗后，未經誤下，心中痞囗，水飲搏聚者，立治法也。外邪雖解，然必胃氣通和，始得脫然無恙。汗出解后，胃中不和，飲食搏結，故心中痞囗。中焦不能消谷，故干噫食臭。土弱不能制水，故囗下有水氣旁流。腹中雷鳴者，搏擊有聲，下利而清濁不分也。故于瀉心湯內，君生姜以散之，法用再煮，取其熟而和胃也。

程應旄曰：汗多亡陽，人皆知之矣。然人身之陽，部分各有所主。有衛外之陽，為周身榮衛之主，此陽虛，遂有汗漏不止，惡寒身疼痛之證；有腎中之陽，為下焦真元之主，此陽虛，遂有發熱眩悸，身囗動，欲擗地之證；有膻中之陽，為上焦心氣之主，此陽虛，遂有叉手冒心、耳聾及奔豚之證；有胃中之陽，為中焦水谷化生之主，此陽虛，遂有腹脹滿，胃中不和，而成心下痞之證。雖皆從發汗后所得，然救誤者，須觀其脈證，知犯何逆，以法治之，不得以汗多亡陽一語，混同漫及之也。

生姜瀉心湯方

甘草（炙）三兩 人參三兩 干姜一兩 半夏（洗）半升 黃芩三兩 黃連一兩 生姜（切）四兩 大棗（擘）十二枚右八味，以水一斗，煮取六升，去滓再煎，取三升，溫服一升，日三服。

【方解】名生姜瀉心湯者，其義重在散水氣之痞也。生姜、半夏散囗下之水氣，人參、大棗補中州之土虛，干姜、甘草以溫里寒，黃芩、黃連以瀉痞熱，備乎虛水寒熱之治，胃中不和下利之痞，焉有不愈者乎？傷寒五、六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯，此雖已下之不為逆，必蒸蒸而振，卻產熱汗出而解。若心下滿而囗痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。

【注】結胸兼陽明里實者，大陷胸湯證也；兼陽明不成實者，小陷胸湯證也。痞囗兼少陽里實證者，大柴胡湯證也；兼少陽里不成實者，半夏瀉心湯證也。今傷寒五、六日，嘔而發熱者，是邪傳少陽之病也。既柴胡證具，乃不以柴胡和之，而以他藥下之，誤矣。若柴胡證仍在者，此雖已下，尚未成逆，則當復與柴胡湯，必蒸蒸而振戰，然后發熱汗出而解矣。蓋以下后虛中、作解之狀皆如是也。若下后心下滿而囗痛者，此為結胸，大陷胸湯固所宜也。若但滿而不痛，此為虛熱氣逆之痞，即有嘔而發熱之少陽證，柴胡湯亦不中與之。法當治痞也，宜半夏瀉心湯主之。

【集注】成無己曰：若下后陽邪傳里者，則結于胸中為結胸，以胸中為陽受氣之分也。陰邪傳里者，則留于心下為痞，以心下為陰受氣之分也。

程應旄曰：瀉心雖同，而證中具嘔，則功專滌飲，故以半夏名湯也，曰瀉心者，言滿在心下清陽之位，熱邪挾飲，尚未成實，故清熱滌飲，使心下之氣得通，上下自無阻留，陰陽自然交互矣。然樞機全在于胃，故復補胃家之虛，以為之斡旋，與實熱入胃而瀉其蓄滿者，大相逕庭矣。痞雖虛邪，乃表氣入里，寒成熱矣。寒雖成熱，而熱非實，故用苦寒以瀉其熱，兼佐辛甘以補其虛，不必攻痞而痞自散。所以一方之中，寒熱互用，若陰痞不關陽郁，即郁而亦未成熱，瀉心之法概可用也。

汪琥曰：少陽病誤下，邪在半表半里，居陰陽之間，故有痞結證。夫人身、膈以下屬陰，膈以上屬陽，少陽居清道而介乎膈之間，亦為半表半里。此可征少陽病誤下，邪氣乘虛入里，而結胸痞氣所由分也。

半夏瀉心湯方

半夏（洗）半升 黃芩三兩 干姜三兩 人參三兩 黃連一兩 甘草（炙）三兩 大棗（擘）十二枚右七味，以水一斗，煮取六升，去滓再煮，取三升，溫服一升，日三服。

本以下之，故心下痞，與瀉心湯。痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之。

【注】本以下之早，故成心下痞。如綁定熱成實之痞，則宜大黃黃連瀉心湯，寒攻之法也，如系外寒內熱之痞，則宜附子瀉心湯，溫攻之法也；如系虛熱水氣之痞，則宜生姜瀉心湯，散飲之法也；如系虛熱而嘔之痞，則宜半夏瀉心湯，折逆之法也；如系虛熱益甚之痞，則宜甘草瀉心湯，緩急之法也。今以諸瀉心湯，審證與之，而痞不解，則當審其人，若渴而口燥心煩，小便不利者，非辨證不明，藥力之不及也。蓋水飲內蓄，津液不行，故痞病不解耳。宜五苓散外發內利，汗出小便利則愈，于此可類推矣。