第二節 行為變化的基本理論

健康教育的核心是行為改變。從行為干預的角度，將影響行為的因素劃分為傾向因素、促成因素和強化因素。傾向因素（predisposing）是指為行為提供依據、動機和原因的因素，先于行為，是行為者決定實行此行為的原因。包括行為者的知識、信念、態度和價值觀。促成因素（enabling）是指完成一項行為所必需的技能和資源，先于行為，是行為者有沒有可能實現行為愿望的條件。促成因素包括行為者個人技能、個人資源，以及可以利用的社區環境資源。傾向因素引發行為者產生實現某個行為的愿望；促成因素則提供行為者實現此行為的條件；強化因素（reinforcing）是在行為之后的因素，對行為產生反饋影響，影響行為是否可以持續存在或不再繼續。這一劃分模式可用來解釋影響人們參加體育鍛煉及其持久性的因素。

體育鍛煉有諸多健康益處，然而通過調查發現，很多人并不積極地參加鍛煉來促進他們的健康；即使參與者也是偶爾鍛煉的比例較高，有部分參加規律鍛煉的人群也可能因為工作忙、家務忙、突發事件影響等因素而放棄了鍛煉。另外，有的人容易被激發去參加體育鍛煉，而有的人卻不容易被激發。如此復雜的行為勢必要求干預策略的多樣性和針對性。以下幾個行為理論可從個體或人際水平解釋行為改變的基本因素。

一、健康信念模式

“健康信念模式”（Health Belief Model，HBM）是由Rosenstock于1966年提出的，是通過心理學方法解釋健康相關行為的重要理論模式。按照認知理論原則，強調個體的主觀心理過程，即期望、思維、推理、信念等對行為的主導作用，健康信念是人們接受知識、勸導、改變不良行為、采納健康促進行為的關鍵。1977年，美國社會心理學家Bandura將自我效能理論引入健康信念模式，使健康信念模式更加完整。該模式綜合應用了社會心理學理論中的刺激理論、認知理論和價值期望理論等，認為可導致健康相關行為改變的心理活動涉及以下幾個因素：知覺到易感性，即知覺自己可能成為某疾病或不良行為的受害者；知覺到嚴重性，即知覺某疾病或不良行為的生理、心理及社會后果；知覺到效益（行為效果期望），即確信采納某預防保護行為對避免不良健康后果的有效性；知覺到障礙，即對實現預防保護行為可能遇到的種種障礙有思想準備，且認為有克服的辦法；知覺到自我效能：即具有自信心，感到自己有能力實施相應的健康保護行為。

（一）健康信念模式的理論要點

知覺到易感性（perceived susceptibility）：人們對于自己患某種疾病或產生某種不良健康后果可能性的主觀判斷，即形成的主觀信念，包括個人對健康維護人員的建議的接受程度、對健康和疾病發生、不良健康后果的判斷等。比如，人們認識到靜坐少動行為可能會造成體質下降，健康狀況受損，疾病發病風險增加。

知覺到嚴重性（perceived severity）：人們對于某種疾病或不良行為后果嚴重性的判斷，包括兩方面的反應：一種是對疾病臨床后果的反應，如死亡、殘疾、病痛嚴重程度的判斷；另一種是對疾病或不良行為后果產生的社會后果的反應，如對工作壓力、家庭生活、社會關系等影響程度的判斷。如靜坐少動行為造成血糖、血脂代謝異常、高血壓等，可能造成工作能力下降、家庭經濟緊張、自身健康壽命受損等。

知覺到采取行動的益處（perceived benefits）：人們對于采取或改變某種行為以后，能否有效地降低患病風險和減輕不良健康后果的判斷。只有當人們知覺到某種健康行為帶來的益處和效果后，才能明確行動方向，自覺地采取這種健康行為。如了解到通過適當的體育鍛煉，可以保持適宜的體重，帶來健康狀況改善和積極的心理效益（表4-1）。

知覺到采取行動可能遇到的障礙（perceived barriers）：指人們意識到假若他們采取或改變某種行為時，可能客觀存在的或自己心理上的障礙，是影響行為發生的反作用力。如定期到健身房鍛煉所需的費用太多，經濟條件限制；或需要克服惰性，需要有堅強的毅力堅持；帶來的某種不良反應太大，生理或心理上難以承受，如運動可能引起肌肉關節損傷；不方便，如附近沒有合適的運動場地；太費時間等（表4-1）。

自我效能（self-efficacy）：是指人們對自己能夠成功地采取某種行為，并獲得期望結果的信心。自我效能在能否成功改變人們長期形成的生活習慣和危害健康行為方面具有很重要的作用。自我效能感不只是個體對自己即將執行的活動的未來狀態的一種事先預估，事實上，它直接影響到個體在執行這一活動的動力心理過程中的功能發揮，從而構成決定人類行為的一種近向原因（proximal determinant）。自我效能感是通過若干中介過程實現其主體作用的，如選擇、思維、動機、心身反應等。

（二）影響健康行為采納的因素

健康信念模式認為信念是人們接受勸導，改變不良行為，采納健康促進行為的基礎，人們如果具有與疾病、健康相關的積極信念，他們就會采納健康行為，改變危害健康行為。在健康信念模式中，健康行為的采納與下列因素有關：

1. 對危害健康行為及其不良健康后果的認知

認識到不良行為的嚴重危害性包括患病、殘疾、死亡等臨床后果和失業、影響家庭生活等社會后果。當個體相信自身生活方式對疾病或不良健康后果有易感性，該后果具有嚴重性，個體才能感到不良生活方式對自身的威脅，進而才有可能采取健康行為。個體對疾病易感性和不良健康后果嚴重性的評價越高，采納健康行為的可能性越大。

2. 對健康行為的益處和障礙的認知

對健康行為的益處的認識是指個體相信采納健康行為確實有好處，如個體相信增加體力活動確實可以預防很多疾病；吸煙確實與多種疾病有關，戒煙可以減少自己對很多疾病的易感性等。對健康行為的障礙的認知是指個體認識到采納健康行為中還面臨著一些障礙，如時間花費、經濟負擔、心理障礙等，并找出相應的克服辦法。對健康行為益處的信念越強，采納健康行為的障礙越小，個體采納健康行為的可能性越大。

3. 對自我效能的認知

自我效能即正確評價和判斷自己的能力，通過自身的實踐，或是他人的實踐經驗，或是接受他人的指導，相信自己有能力改變不健康的行為并獲得預期的結果。

（三）健康信念模式與體力活動行為改變

健康信念模式認為：人們只有具備了一定水平的健康動機和健康知識，或認為自己易于受某些健康問題的侵擾，或認為環境條件對健康是有威脅的，或相信某種健康行為的效能及采取這一行為沒有什么困難，才有可能采納有益健康的行為。從這個理論分析，要讓人們采納積極健康的生活方式，必須加強運動健身知識的宣傳，推行科學的體質測評和制定合理的健身指導計劃，使人們認識到體力活動或體育鍛煉對健康的促進作用，并且積極活躍的生活方式可以從日常生活的一點一滴做起；另一方面宣傳靜坐少動生活方式對機體的不利影響，容易侵害他們的健康，從而督促他們進行體育鍛煉，自覺增加日常體力活動。

健康信念模式屬于一種價值期待理論，該理論在實踐中已得到廣泛的應用，理論也在實踐中得到不斷地充實、完整。但是仍有些學者認為簡單地按照這個理論模式，通過改變信念因素從而改變行為，往往不成功，還必須借助改變影響信念和行為養成的其他因素，如完善的衛生保健系統、制度化的健康體檢與體質監測指導系統等，才能最終達到健康干預的目的。

二、跨理論模型

（一）跨理論模型的理論要點

跨理論模型（Transtheoretical Model，TTM）的內容架構分為4大部分：①變化階段；②變化過程；③自我效能；④決策平衡。跨理論模型的四個組成部分形成了三個維度的變化：變化階段、變化結構和變化水平。目前在運動科學領域中的很多研究都是應用或檢驗跨理論模型中的第一個維度——變化階段。變化階段是跨理論模型的核心，因此跨理論模型也稱為階段變化模型。

跨理論模型或階段變化模型結合了個人當前的生活方式和堅持或改變當前生活方式的意愿。依據這種模式，個人行為或生活方式的改變需要經過一系列準備階段。研究者們經過實證分析提出了行為改變的五個階段：即前意向階段、意向階段、準備階段、行動階段、保持階段。以跨理論模型為基礎的干預運用了個體化方案的概念，去改變個人生活方式。

階段變化理論認為，人的行為改變必須經過的幾個階段，是一個完整的心理發展過程。處于不同的行為改變階段，人們有不同的心理需要，健康干預應針對其需要提供不同的幫助，以促使干預對象向成功采納健康行為的下一階段轉變。以下為不同階段的行為特征及健康教育的主要任務：

第1階段：前意向階段。干預對象對存在問題尚無了解，對行為的改變毫無思想準備。這一階段的干預策略應當是提供健康信息，提高認知水平；

第2階段：意向階段。干預對象此階段已意識到自身存在的健康問題，對問題引起關注，但對行為改變還猶豫不決。這一階段的干預策略應當是提高認知水平，激發行為改變的動機；

第3階段：準備階段。此階段干預對象已形成積極的態度，做出承諾改變行為。這一階段的干預策略應當是提供方法或技能，鼓勵嘗試，并提供必要的環境支持；

第4階段：行動階段。此階段干預對象已經采取新的行為。干預策略應當是支持鼓勵，加以強化，以及提供必要的環境支持。

第5階段：維持階段，即行為鞏固階段。應繼續提供支持，不斷強化，預防不良行為復發。

（二）跨理論模型與體力活動行為改變

1. 變化階段（stages of change）

在20世紀90年代早期，Macus等開始應用跨理論模型（TTM）對體力活動進行研究，并逐漸顯示其實踐價值。如澳大利亞全科醫生對悉尼西南區人群體育鍛煉行為干預中成功應用這一理論對處于不同健康狀況的人群制定了相應的干預方案。群眾體育工作中對人群的體育鍛煉行為干預亦需針對不同人群提出不同的干預目標和干預方案。針對于體力活動行為，行為改變的階段表現為：

（1）前意向階段（pre-contemplation）：個體靜坐少動并且沒有任何愿意開始改變的意向。他們沒有認真地思考在接下來的6個月中體力活動水平改變的問題或者是否有改變的需要。

（2）意向階段（contemplation）：仍然靜坐少動，但是已打算在未來6個月中開始有規律的體育鍛煉。

（3）準備階段（preparation）：開始有意識地增加體力活動，不過活動水平較低，未能達到獲得健康效益所需的活動量（如每周至少3次，每次至少30分鐘）。但是他們打算未來的30天內加大體力活動量。

（4）行動階段（action）：已經進行推薦水平的體力活動至少6周。在這個階段行為改變的動機很足，感知到的效益大于感知到的障礙。然而，這也是最不穩定的階段，個體回退到以前階段的風險最大。

（5）保持階段（maintenance）：堅持有規律的鍛煉至少6個月。鍛煉行為已經建立，回退的風險低。

在實踐中，必須根據個體所處的不同的行為改變階段，采取不同的干預手段。例如，對于處在前意向、意向階段的個人而言，采用認知干預效果較佳。而行為干預策略更適合處在準備或行動階段的個體。促使人們從前意向階段轉變到意向階段的關鍵便是利用相關的信息吸引它們的注意力。應該加強對運動效益的信念，健康風險評估和體質測試也是有效的干預方法，往往能夠增強人們的運動意向。

對于處在準備階段的個人，干預的目的就是促使他們采取行動。媒體宣傳和相關信息的傳播能夠增加他們的運動知識，改變運動態度，增加運動意向，進而促使他們開始進行運動。

處在行動階段的個體退出運動方案的風險仍然較大。在這個階段社會支持非常關鍵，如及時的健身指導、足夠的時間保障、科學的損傷預防措施等。從行動階段向保持階段，個體退出活動方案的風險降低、自我效能不斷提高。此時，如果對個體重新評估積極參加體力活動的效應、調整應對生活事件的策略等，干預往往會更加有效。社會支持、自我激勵、自我管理和回退預防技能對于保持運動習慣也是很有必要的。

2. 決策平衡（decisional balance）

對改變行為獲得的效益和付出的代價進行比較，包括成本和效益分析。如體力活動行為改變中，行為人堅持規律的體力活動帶來了身體健康狀況的改善與體質水平的提高，但是同時需要放棄在家看電視的享受和與朋友一起應酬的機會，還需要一定的經濟投入。

效益（benefit）是指改變行為所獲得的好處；成本（costs）指改變行為所花的代價。行為人在決定行為是否堅持時，會權衡效益與所付出的代價，做出決策。

3. 自我效能（self-efficacy）

指采取行為的信心和克服障礙的能力，包括自信心和誘惑。自信心（confidence）是指相信自己在面對各種挑戰時，都能采取一種健康行為。誘惑（temptation）是指誘使人們放棄健康行為的各種挑戰。如肥胖者減重過程中必須對自己堅持參與體育鍛煉有足夠的信心，而且能夠抵制各種美食和靜坐少動生活方式的誘惑。

4. 變化過程（processes of change）

描述行為改變中心理變化的過程。包括提高認識、緩解緊張情緒、自我再評價、環境再評價等。

（1）提高認識（consciousness of raising）：指發現和學習新知識，新觀念，向支持健康行為的方向努力。

（2）緩解緊張情緒（dramatic relief）：指伴隨著不健康的行為而產生的負面的情緒，如恐懼、焦慮、擔心等，這種情緒體驗有利于促使個體采取適當行為來減少這些不良刺激的影響。

（3）自我再評價（self-reevaluation）：指認識到作為人的本性來說，行為改變是其重要的一部分。

（4）環境再評價（environmental reevaluation）：指意識到自己周圍的環境中，存在著不健康行為的負面影響和健康行為的正面影響。

（5）自我解放（self-liberation）：指在建立行動信念的基礎上做出要改變行為的承諾。

（6）尋求幫助（helping relationship）：指在健康行為的形成過程中，向社會支持網絡尋求支持。

（7）逆向制約（counterconditioning）：指認識到不健康行為的危害，選擇一種健康行為去取代它。

（8）應變管理（contingency management）：指增加對健康行為的獎勵，減少對不健康行為的鼓勵。

（9）刺激控制（stimulus control）：指消除不健康行為的促發因素，增加健康行為的促發因素。

（10）社會解放（social liberation）：即意識到社會風尚的變化在支持健康的行為。

人處在不同階段，以及從一個階段過渡到下一個階段時，都會有不同的心理變化歷程。為保證行為干預的有效性，干預者必須了解目標人群的行為階段分布，確定各階段的需求，然后采取有針對性的措施幫助他們進入下一階段。在第1、2階段，重點應促使目標人群進行思考，認識到危害健康行為的不良后果，權衡改變行為帶來的利弊，從而產生改變行為的意向、動機；在第3階段，應促使其作出決定，找到替代危險行為的健康行為；在第4、5階段，應促成環境的改變來消除或減少危害健康行為的誘惑，通過自我強化和學會信任來支持行為改變。如干預不理想或不成功，目標人群會停滯在某一行為階段甚至倒退。

三、自我效能理論

自我效能理論是社會學習理論體系的重要組成部分之一，也是一般學習論觀點的邏輯產物，其基本特征是強調主體因素對人類學習的必要性及其對人性潛能發揮的決定性。自我效能理論作為一個單獨的理論是Bandura于1977年首先提出的，他認為影響行為改變的不同因素的相互作用中，最為關鍵的就是自我效能，即有能力成功完成行為的信念。

自我效能理論包括效能期望（efficacy expectation）、結局期望（outcome expectation）和結局觀（outcome value）。效能期望是指一個人能成功履行某一行為的信念；結局期望是指成功履行預期行為必將導致期望的結局；結局觀是指對期望結局重要性的認識。從自我效能理論分析體力活動行為改變，就是讓人們形成有能力完成并達到預期結果的信念，從而進行體育鍛煉。可以采取的方法是加強科學健身的宣傳，使人們愿意參與到體育鍛煉中；對居民健身進行科學指導，從而成功地完成某些體育鍛煉的項目，增強效能感。

四、計劃行為理論

計劃行為理論自20世紀90年代提出以來在各個領域得到了廣泛的應用，在體力活動與健康領域經多項研究證實它能較好地預測人的行為。該理論認為體育鍛煉為自愿行為，強調態度和動機的作用，并考慮了客觀環境的作用（主要體現在主觀規范及行為控制感兩個因素之中），如來自配偶、親友、榜樣的社會支持以及鍛煉的物質條件。因此，要激發身體鍛煉的機制，需要正確的鍛煉態度和必要的社會支持系統。

計劃行為理論認為對行為的態度、主觀規范和行為控制感決定行為意向，同時行為控制感也能直接影響到行為。態度越積極、主觀規范和行為控制感越強的個體，行為意向就越強，執行某種行為的可能性越大。主觀規范是指個體在決策是否執行某特定行為時感知到的社會壓力，即個體感覺到的他人對其執行或不執行某行為的期望。它反映的是重要他人或團體對個體行為的影響。因此，在體力活動促進項目中，首先要讓目標人群建立正確的健身態度，并且為他們創造一定的體育鍛煉環境和氛圍，從而激發人群對體育鍛煉的意向，進而采取行動。

五、群體動力論

群體動力論是側重內部互動作用的一種小群體理論。包括群體規范、群體凝聚力、群體壓力等。它由Lewin在20世紀30年代首先提出。Lewin認為，群體是一個動力整體，群體中每個人的活動、相互影響和情緒的綜合，構成群體行為的動力。群體動力論的主要意義是：啟發人們從內因的角度去考察和研究群體行為的產生和發展規律；從群體成員間的關系以及整個群體氛圍中去把握群體行為的變化過程；使個體、群體和社會三位一體的關系得到逐漸認識；促進了小群體研究重點的轉化；并在心理學和社會學之間架起了一座橋梁。這一理論應用于那些具有共同生活背景或價值觀的人群，如社區老年人、職業人群等，他們體育鍛煉習慣的形成，往往受周圍“同質”人群的影響。

2007年我國群眾體育現狀調查結果表明，人們參加體育鍛煉更多的是與同事、朋友一起，因此，體育鍛煉行為具有很強的群體性特點，將群體動力論的觀點用于促進職業人群工作場所或業余時間體育鍛煉的健康促進規劃設計中，具有現實意義。

六、行為回退預防理論

（一）回退預防模型

迄今，大部分的理論模型都能夠應用到行為改變的形成和保持上，回退預防模型的焦點主要集中在自控能力的維持上。回退預防模型的目標是幫助那些嘗試改變行為的人們有效應對促使它們回到以前的行為模式的環境或狀況。Marlatt和Gordon最早設計該模型以促進人們克制高頻次的、違背社會期望的成癮行為（例如吸煙、藥物濫用等），后來該理論模型也被用來指導改變體力活動行為。在該模型中，體力活動行為變化的維持主要關注個體從認知和行為上應對回退的能力。

（二）回退預防的要素

1. 識別高風險環境

回退起始于高風險的環境，此種環境容易使個體對堅持行為改變的能力產生自我懷疑。而充分的應對高風險環境的技能能夠增加自我效能、降低回退的風險。應對技能不足或缺乏將導致自我效能的降低和回退風險的增加。

2. 彈性目標設置

“規則”越嚴厲，“缺席”現象就會越明顯，回退風險越高。例如，某項體力活動促進項目中，制定的體育鍛煉方案是每周訓練5次，每次在早上6點開始，持續50分鐘，遲到10分鐘即被視為“缺席”，對“缺席”的感知可能會導致破堤效應，該種效應擁有認知和情感成分，包括認知上的不和諧（行為和認識不一致）。例如，“缺席”行為并不與鍛煉行為控制感的自我效能相匹配。破堤效應的認知成分還包括“全或無”認識，例如，規定自己不成功便成仁，這會增加自己情感上的壓力。破堤效應的情感成分包括對失敗的認識、自責、自尊降低、負罪感增加等，而這些都對鍛煉行為階段的回退起到了推波助瀾的作用。表4-2列出了行為回退預防的要素。

3. 糾正生活方式失衡

生活方式失衡的主要原因就是“應該做”的事情優先于“想要做”的事情，而這也容易導致個體行為的回退。如某人以犧牲自己想做的事情為代價去做很多應該做的事情，往往會感覺受到約束，此時，放縱自己的愿望就會增加。如果能將體育鍛煉成為積極活躍生活方式的一部分，成為想要做的事，而不是一種約束，回退的風險就會降低。

回退預防模型早期主要是針對高頻、非期望的成癮行為的戒除，對于成癮行為的回退現象比較容易界定。而體育鍛煉屬于低頻、期望實現的行為。因而運用回退預防模型時，需要對行為回退作出界定，比如每周體力活動降低到何種水平屬于回退。

回退預防訓練中一種常用的訓練方式便是有機會的行為回退，該方法是指在有控制的條件下個體在短期內自愿重拾以前不期望的行為，而該種方法似乎不適用于運動行為。有計劃的回退對于獲取新行為而言不是一項好的策略，尤其是在行為改變的早期階段。回退預防中的其它策略還包括識別高風險環境因素，設置彈性目標等，這些方法都已成功地應用到了運動干預中來。