第二章　營養包甘肅干預研究

隨著社會經濟的發展，中國兒童健康狀況明顯改善，但存在城鄉、地區和年齡間的差距，貧困農村須重點關注。兒童營養不足主要發生在兒童輔食添加時期（6～24月齡），這也是兒童貧血的高發期。嬰幼兒喂養不當和輔食質量低是兒童營養不足和貧血的主要原因，農村父母和養護人缺乏科學的育兒知識，兒童食物以谷類為主，輔食不能達到兒童每日營養素的需要量。營養宣傳教育是一個長期的過程，一些國家采用家庭內強化輔助食品來解決這個問題。我國兒童營養問題的重點是貧困農村2歲以下兒童生長遲緩和貧血，陳春明研究員根據農村嬰幼兒喂養的特點，提出了家庭內強化輔食方式并進行了有效性的科學研究。2001—2003年在甘肅省5個貧困縣農村啟動了以豆粉為基礎的嬰幼兒輔食補充品（營養包）改善農村嬰幼兒營養狀況項目，并于2004—2006年、2008—2009年進行了隨訪調查。

一、研究設計

2001—2003年，在中國預防醫學科學院與國際生命科學學會中國辦事處的支持下，陳春明研究員及其團隊在甘肅省天祝、靜寧、清水、景泰、定西5個貧困縣農村實施了以豆粉為基礎的嬰幼兒輔食補充品（營養包）改善農村嬰幼兒營養狀況的效果研究，1 500名4～12月齡嬰幼兒參加，其中1 000名嬰幼兒為營養包干預組，500名嬰幼兒為對照組。所有兒童均在正常母乳喂養、保持其家庭習慣的輔食添加的前提下，干預組嬰幼兒每天補充一袋10g營養包，營養包的營養素含量為鐵6mg、鋅4.1mg、鈣385mg、維生素B2 0.2mg、維生素D 7μg，蛋白質3.8g，總能量為167kJ。而對照組的嬰幼兒每天一包米粉，同時添加了植物油，使其所含能量與營養包干預組相同。兩組兒童均每6個月補充一次大劑量維生素A，補充持續到兒童滿24個月。其間每6個月對兒童進行一次包括體格測量和血紅蛋白檢測的體檢。當兒童滿24月齡時，進行終末體檢的同時測量兒童的發育商。2004—2006年、2008—2009年對最初參加輔食強化研究的兒童進行了隨訪調查，主要評價營養包對其體格生長和智力的影響。

二、主要評價方法

（一）血紅蛋白和貧血

用10μl毛細吸管采集兒童的指血，用721分光光度計通過氰化高鐵法測量血紅蛋白。對于貧血的診斷，世界衛生組織建議標準是血紅蛋白值小于110g/L，但是血紅蛋白受海拔的影響，本研究根據調查地區的平均海拔1 600m對貧血的診斷標準進行了調整，確定本次調查兒童血紅蛋白值低于115g/L為貧血。

（二）兒童營養狀況

根據美國國家衛生統計中心與世界衛生組織推薦的各年齡組的身長、體重作為參考標準（NCHS/WHO參考標準），計算兒童營養狀況Z評分。利用年齡別身長Z評分（LAZ）和體重Z評分評價兒童營養狀況（低體重率和生長遲緩率）。研究主要比較了兒童營養狀況Z評分在補充營養包前后的改變，評價兩種不同配方輔食補充物對兒童生長的作用。

（三）效應尺度

效應尺度（effect size）是反映研究的處理和效應之間關聯程度的無量綱統計量。其計算方法是配方1組與配方2組平均變化值的差除以兩組平均變化的總標準差得出的數值。效應尺度值在0.2左右指產生小的作用，0.5左右指產生中等作用，0.8左右指產生大的作用。

（四）心理發育

兒童心理發育分別采用0～6歲小兒發育診斷量表、韋氏學齡前兒童智力量表和韋氏學齡兒童智力量表測試其發育商或智商，其中0～6歲小兒發育診斷量表是中華兒童保健學會推薦的兒童智力發育診斷測驗，具有較好的代表性、信度和靈敏度。測試人員經過首都兒科研究所和北京師范大學專業人員培訓后，在安靜的環境下，用統一的工具箱，每次由固定人員進行測試。

（五）PROFILES模型

PROFILES模型是美國教育發展研究院根據營養缺乏對機體的生物學影響，結合流行病學的資料，利用人力資本原理建立的分析營養缺乏所造成經濟后果的數學模型，進行經濟分析。PROFILES模型可以對不同程度的營養狀況改善方案進行分析，從而估計營養狀況如果沒有改變時營養不良所帶來的后果，以及改善營養達到一定目標可能產生的經濟效益，旨在提高政策制定者加大營養方面投入的意識，為項目和干預措施的設計、選擇提供依據。分析兒童貧血影響的依據是如果早期兒童缺鐵性貧血不能及時糾正就要影響其智力發育，從而對成年后的勞動生產力也產生很大的影響。

三、主要結果

（一）血紅蛋白及貧血

2001年基線調查中營養包干預組和對照組兒童血紅蛋白分別為（118.1±11.7）g/L、（118.5±11.6）g/L；貧血率分別為34.8%、34.9%，血紅蛋白和貧血率在兩組之間沒有顯著性差異（P ＞ 0.05）。

補充6個月、12個月后，營養包干預組兒童血紅蛋白值大于對照組，并且有顯著性差異（P ＜ 0.05）。在同一組內，兒童在補充6個月、12個月時血紅蛋白值高于基線調查的血紅蛋白值（P ＜ 0.001）（表2-1）。如果比較同一兒童兩次調查血紅蛋白的差值，營養包干預組兒童血紅蛋白的增值在補充6個月和補充12個月時都顯著高于對照組（P ＜ 0.05）（表2-2）。

干預期間兒童的貧血率明顯下降，補充6個月和12個月后營養包干預組兒童貧血率為19.1%和8.2%，對照組兒童貧血率為28.0%和12.4%，營養包干預組兒童的貧血率要低于對照組，并且在統計學上有顯著性差異（P ＜ 0.05）（圖2-1）。對滿24個月的嬰幼兒，比較兩組兒童血紅蛋白的增加值發現，營養包干預組的增加值（10.7g/L）大于對照組的增加值（7.9g/L），并且統計學上有顯著意義（P=0.000 5）。

（二）體格生長

基線調查，對照組兒童年齡別身長Z評分（LAZ）、年齡別體重Z評分（WAZ）和營養不良率略高于營養包干預組，但統計學沒有顯著性差異；干預12個月，營養包干預組和對照組兒童的LAZ和WAZ、營養不良率已經沒有差別。

干預12個月期間，營養包干預組和對照組兒童的身長分別增加了11.0cm、10.9cm，兩組之間沒有顯著性差異；體重分別增加了2.39kg、2.35kg，也沒有顯著性差異，但基線調查時10～12月齡的營養包干預組兒童身長和體重比對照組兒童增加有顯著性差異（P ＜ 0.05）。如果比較同一個兒童隨訪調查與其基線調查時的LAZ差值、WAZ差值的變化，營養包干預相對于對照的效應尺度是0.17（P ＜ 0.05）。

對于基線調查不同營養狀況的兒童，營養包干預組均有正的效應，對兒童身長和體重Z評分的改變優于對照組，其中低體重的嬰兒，營養包干預對身長有大的效應；在同一配方組內，基線調查時LAZ ＜ -2的嬰幼兒的Z評分改變明顯大于LAZ ≥ -2的嬰幼兒，WAZ ＜ -2的嬰幼兒Z評分類似（表2-3）。

所有嬰幼兒滿24個月時，營養包干預組和對照組兒童身長和體重的Z評分以及營養不足率沒有顯著性差異，兩組兒童的低體重率7.4%，顯著低于2000年全國農村23～25個月兒童的平均水平16.1%（P ＜ 0.000 1）；兩組嬰幼兒生長遲緩率差別有統計學意義（P=0.037）。身長和體重的Z評分的變化值在營養包干預組和對照組之間有顯著意義（P ＜ 0.05），營養包干預組嬰幼兒身長的變化值要顯著大于對照組（表2-4）。如果只分析基線調查時月齡小于7個月的兒童，營養包干預組兒童身長Z評分的變化值顯著大于對照組，營養包干預組的兒童平均身長比對照組多增加1.3cm（P ＜ 0.005）。

（三）智力發育

在甘肅輔食強化干預研究中，營養包干預組、對照組兒童滿24個月時總的發育商分別為97.2、95.5，有顯著性差異（P ＜ 0.05），其中大運動區也有顯著性差異（P ＜ 0.05）。干預結束1年后的第一次隨訪調查，營養包干預組、對照組兒童的發育商分別是92.7、90.4，兩者之間有顯著性差異（P ＜ 0.05）；干預結束2年后的第二次隨訪調查，營養包干預組、對照組兒童的發育商分別是96.7、94.5，兩者有顯著性差異（P ＜ 0.05）（圖2-2）；兒童5～6歲時隨訪調查營養包干預組兒童智商比對照組兒童分別高3.1，語言部分高2.1，操作智商高2.5，差別均有統計學意義（P ＜ 0.05）（圖2-3）。比較營養包干預組中不同階段糾正貧血兒童的智力發育情況，6個月糾正貧血的兒童操作智商和總智商要顯著高于12個月仍未糾正兒童（P ＜ 0.05），但與6～12個月糾正貧血的兒童比較沒有顯著差別。

2008—2009年隨訪調查營養包干預組兒童總智商比對照組分別高2.0，操作智商高2.1，差別均具有統計學意義（P ＜ 0.01）（圖2-4）。調整了父母的文化程度、兒童營養狀況、血紅蛋白、學前上過幼兒園、蔬菜攝入等影響兒童智力的相關因素，兩組兒童智商之間總體上仍有顯著性差異。

（四）兒童兩周患病情況

甘肅輔食強化研究補充12個月隨訪調查時，營養包干預組兒童近兩周呼吸系統疾病患病率從41.5%（基線調查）下降為24.1%，腹瀉患病率從13.7%下降為2.9%，差別有統計學意義（P ＜ 0.001），對照組兒童呼吸系統疾病和腹瀉率有不同程度的下降，但同一次調查兩組兒童疾病患病率之間沒有顯著性差異。接受輔食強化的兒童每次患呼吸系統疾病的病程逐漸縮短，而對照組兒童基本保持不變。在補充6個月和9個月時兩組之間有顯著性差異，營養包干預組兒童呼吸系統疾病的病程明顯短于對照組，而腹瀉沒有顯著性差異；呼吸系統疾病和腹瀉總的醫療費是明顯下降的，呼吸系統疾病醫療費用大約下降到初期的40%以內，腹瀉的醫療費用下降到7%。在補充過程中，家長普遍反映兒童的體格很強壯，生病的次數明顯減少，能感受到的最直接的收益是兒童很少到診所去看病，家庭用于嬰幼兒看病的費用減少。

（五）未來勞動生產力

在甘肅輔食強化研究中營養包干預組嬰幼兒貧血率從最初的35%下降到10%以下，這對未來勞動生產力有哪些影響呢？根據PROFILES模型的初步估計，假設從2001年開始進行營養包干預，在整個甘肅農村進行10年，兒童貧血率從30%下降到10%，貧血率下降到10%是保守的估計。在甘肅農村兒童貧血率沒有改變的情況下，未來10年勞動生產力的損失是206.2億元，占甘肅省2001年國內生產總值（gross domestic product，GDP）的3.4%，采取干預使貧血率下降的10年總收益是67.0億元。對于采取這種干預措施的成本，根據2000年第五次人口普查數據，甘肅省農村1歲以下兒童數大約是26萬，假設嬰幼兒每天補充需要0.5元（營養包產品成本），每個孩子平均補充時間是12個月，10年需要的總費用大約是4.5億，那么成本效益估計是1：15。誠然，預測模型中成本還要考慮產品的運輸及其推動工作等費用，而潛在的效益也是貧血率下降方面的估計，并沒有包括減少兒童疾病、改善兒童生長遲緩等方面的效益。在12個月的補充期間，輔食強化組嬰幼兒呼吸系統疾病和腹瀉的患病率下降后，后6個月兒童呼吸系統疾病的醫療費用比前6個月減少了大約2萬元，腹瀉減少約8 000元，每個兒童平均減少約40元，這只是兒童看病費用減少的效果，并沒有包括家長因為兒童生病誤工的經濟損失。甘肅農村兒童缺鐵性貧血對未來勞動生產力的影響相關數據值見表2-5。

四、總結

甘肅嬰幼兒家庭輔食強化研究是中國第一個“營養包”效果研究。該研究證明了在保持日常家庭輔食添加的基礎上，以簡化的營養素（維生素和礦物質）強化補充方式，可以提高嬰幼兒的輔食質量，這對于保證早期兒童的營養和健康，尤其是貧困地區兒童營養改善具有推廣意義。2004—2009年追蹤調查結果顯示了營養包改善兒童認知發育的長期效果，這為在中國進一步推動營養包工作奠定了堅實的基礎。

（本章由中國疾病預防控制中心營養與健康所王玉英研究員編寫）