第一部分　營養包科學研究

第一章　營養包發展歷程

20世紀90年代，我國發展進入初級小康，解決了溫飽這個首要的營養問題，但也凸顯了微量營養素缺乏導致營養不良問題。從能吃飽到要吃好的生活轉變，深刻地影響到我國營養政策和營養科學的發展方向，表現為國家先后頒布《九十年代中國食物結構改革與發展綱要》《中國營養改善行動計劃》等政策性文件，發布了《食品營養強化劑使用衛生標準》及系列營養食品標準，發布了《食鹽加碘消除碘缺乏危害管理條例》《關于實施“大豆行動計劃”的通知》，開展了一系列營養改善項目。然而一些不為人知的營養工作也是在這一時期萌芽的，其中就包括了對早期兒童營養問題的研究和改善策略的提出，并經過多年探索和實踐，發展成為以營養包為主要改善工具的貧困地區兒童營養改善項目。

一、營養包的產生

20世紀90年代中后期，亞洲開發銀行曾會同中國、印度尼西亞、巴基斯坦、泰國和越南五個亞洲國家開展了一項名為國家投資計劃（Country Investment Plan，CIP）的項目，并設立了區域技術援助項目（regional technical assistance project，RETA）作為研究課題為CIP提供支撐。RETA分為兩期，分別由中國預防醫學科學院和國家發展和改革委員會宏觀經濟研究院主持。我國RETA項目組經過前期研究，針對我國居民的主要營養問題，提出食物營養強化改善策略，并明確了3個具體工作內容，分別為通過鐵強化醬油改善缺鐵性貧血，通過小麥面粉強化改善貧困地區居民微量營養素缺乏和通過嬰幼兒輔食營養補充改善早期兒童營養問題。其中嬰幼兒營養問題的確定主要基于“中國食物營養監測系統”（Chinese Food and Nutrition Surveillance System，CFNSS）的監測數據，該系統由中國預防醫學科學院建立，起始于1989年，到2009年共進行8輪監測，加上1992年和2002年全國營養監測數據，20年間總共收集了10次我國5歲以下兒童的營養狀況數據。這些數據給出的嬰幼兒營養問題的原因包括四個方面：孕婦營養不良高發、母乳喂養率低下、輔食營養不足和貧困，其中輔食營養不足最為突出，表現為進入輔食喂養期的兒童生長遲緩率和貧血率均大幅上升，形成了6～36月齡兒童營養不良的高峰，且貧困農村的營養不良率大幅高于城市和一般農村。在當時資源難以支持四個方面同時全面改善的情況下，課題組將貧困農村的嬰幼兒輔食營養改善排序列為優先項。

中國預防醫學科學院和國際生命科學學會（International Life Science Institute，ILSI）中國辦事處為了解決早期兒童輔食營養質量低下問題，結合國際經驗和我國的具體情況，提出了將營養強化輔食作為我國貧困農村早期兒童營養干預的策略。當時國際社會已在一些國家取得微量營養素粉（micro-nutrients powder，MNP），亦稱Sprinkle的干預經驗，MNP是一種由多種微量營養素配制的營養粉，用于添加到輔食中以補充輔食喂養期間的微量營養素，從而改善發展中國家普遍存在的嬰幼兒微量營養素缺乏問題。這種方式，也被稱為家庭食物強化（home food fortification）。同時，由于我國貧困農村的嬰幼兒存在蛋白質不足的問題，因而考慮我國的實際需求，應當選擇富含蛋白質和其他宏量營養素的食物載體。陳春明研究員帶領團隊于2001—2003年在甘肅省的5個貧困縣開展了最早的營養強化輔食干預研究。當時的產品由鈣、鐵、鋅、維生素B2和維生素D 5種微量營養素和全豆粉配制，由雀巢（中國）有限公司（雀巢公司）提供。每個縣選擇200名4～12月齡的嬰幼兒進行配方1產品干預，選擇100名進行配方2（米粉）干預，總計1 500名嬰幼兒參加了觀察。每天給予配方 1 組產品 10g，其提供能量 44kcal（1kcal=4.185 851 8kJ），鐵 6.0mg，鋅 4.1mg，鈣 385mg，維生素B2 0.2mg，維生素D 280IU，蛋白質3.5g；給予配方2組產品10g，能量與配方1大致相同，兩組每6個月一次性給予（1～2）×105 IU的維生素A。干預到24個月時結束，干預前后對嬰幼兒進行身長、體重、血紅蛋白測量，并抽取其中30%的嬰幼兒進行了智力和發育觀察。結論認為輔食補充品有利于嬰幼兒體格發育和智力發育。這個研究無疑具有開創性和奠基性，由于交流時學者們對“營養強化輔食”一詞的使用不習慣，便簡單稱呼該類產品為營養包。至此，陳春明教授的構想已經開始邁出了堅實的第一步，即在富含蛋白質的食物基質中添加普遍缺乏的微量營養素，生產成為價格可接受的營養包產品，給貧困農村地區的嬰幼兒每天喂食一袋營養包，實現營養改善。

二、營養包的應用及其產品標準

甘肅研究之后，ILSI中國辦事處、原中國疾病預防控制中心營養與食品安全所（現更名為中國疾病預防控制中心營養與健康所）、中國疾病預防控制中心食物強化辦公室（簡稱為食物強化辦公室）、首都兒科研究所等單位繼續開展營養包的推廣工作。由中國疾病預防控制中心營養與食品安全所牽頭向當時的衛生部疾病預防控制局提交了在貧困地區開展營養包試點工作的請示，并獲得批準。2005年，全球營養改善聯盟（Global Alliance for Improved Nutrition，GAIN）支持了食物強化辦公室組織的營養包在貧困地區可接受性及干預效果的研究項目，項目在山西省壺關縣和長治縣開展，使用的產品由青島百樂麥食品有限公司提供，這標志著營養包已經開始走向市場和應用。采用營養包進行的營養干預項目在一些貧困地區相繼開展起來，但無一例外遇到了產品的標準問題。無論是MNP產品，還是較高營養素含量的強化輔食在當時均不符合我國的相關標準。從產品屬性上來看，MNP屬于營養素補充劑，歸口為保健食品注冊管理，但1歲以下年齡段超出了保健食品管理規定允許的范圍，而按照我國食物營養強化標準，營養包產品的營養素水平超出標準允許范圍。在這個兩難的情況下，建立營養包產品的標準已經成為發展的關鍵。2008年6月起，在陳春明教授和陳君石院士推動下，由中國疾病預防控制中心營養與食品安全所起草并申報營養包產品標準，經過國內外資料查閱、反復專家研討、草稿修改、廣泛意見征詢，同年12月15日衛生部發布GB/T 22570—2008《輔食營養補充品通用標準》。這是全球范圍內首個輔食營養補充品的國家標準，從此營養包類產品成為我國一類新的特殊食品。

2008年汶川地震發生，中國疾病預防控制中心營養與食品安全所在地震災區的援助隊伍經過調查發現地震后1個多月時間里，當地嬰幼兒出現了普遍性急性營養不良，消瘦發生率從地震前的不足2%迅速增高到約9%，而貧血率更是普遍性超過50%，個別地區達到80%以上，而地震之前貧血率總體在30%以下。為此，2008年7月，中國疾病預防控制中心營養與食品安全所緊急向衛生部申請，提出在地震災區進行6～24月齡嬰幼兒的營養包干預，并獲得衛生部疾病預防控制局的批準。2008年7月，在衛生部疾病預防控制局的組織領導下，在GAIN支持下，食物強化辦公室與四川省衛生廳和地震災區的北川縣、理縣政府一同開展了營養包營養干預項目，項目的產品由青島百樂麥食品公司提供。之后，在聯合國兒童基金會（United Nations International Children’s Emergency Fund，UNICEF）的支持下，于2010年項目擴展到所有地震災區，涉及四川、陜西和甘肅三省的八個縣，覆蓋6～24月齡嬰幼兒約3萬名。這是我國首次對自然災害地區實施的營養干預項目，項目取得了良好的干預效果，同時，項目采用的縣、鄉、村三級營養包發放體系和實施監管工作體系被證明行之有效。項目給予的張貼海報和畫冊等宣傳資料、營養和輔食喂養知識、營養包手冊等資料在項目地區廣泛傳播。營養包干預項目得到了嬰幼兒家長和基層公共衛生人員以及村醫的接受、認同和支持。

三、貧困地區兒童營養改善項目

2012年10月12日，由衛生部和中華全國婦女聯合會聯合召開的貧困地區兒童營養改善試點項目啟動會在山西太原隆重召開，這標志著我國貧困地區早期兒童的營養問題不再是自生自滅的個人或家庭問題，而是政府和全社會都關心并付諸行動的公共營養大事。由中央財政出資1億，全國首批10個中西部省份的100個集中連片貧困縣的約27萬6～24月齡嬰幼兒吃上了政府免費發放的營養包產品，并獲得宣傳資料。產品每盒30袋，每袋12g，能量 220kJ，蛋白質 3.0g，維生素 A 250μg，維生素 D3 5μg，維生素 B1 0.5μg，維生素 B2 0.5μg，維生素 B12 0.5μg，葉酸 75μg，鈣 200mg，鐵 7.5mg，鋅 5mg。2013 年項目更名為貧困地區營養改善項目，擴大至集中連片特殊困難地區的21個省份300個貧困縣，營養包采購經費增加到3億，年度受益嬰幼兒數達到83萬；2014年項目覆蓋21個省份341個縣，營養包采購經費增加到5億，年度受益嬰幼兒數達到143萬。2018年后項目經費采用因素法管理，營養包覆蓋715個貧困縣；2019年貧困地區兒童營養改善項目納入基本公共衛生服務項目，營養包實現832個貧困縣全覆蓋，2021年營養包覆蓋991個縣，累計受益兒童達1 365萬。各項目省已經實現了貧困縣的全部覆蓋，其中一些省份在為貧困縣提供營養包的基礎上，也為其他縣的嬰幼兒提供營養包。青海省是第一個實現了營養包全省覆蓋，并且將嬰幼兒營養包發放月齡從6～24月齡延長到6～36月齡的省份。

在此期間，輔食營養補充品的標準也于2014年修訂，并以GB 22570—2014《食品安全國家標準　輔食營養補充品》頒布，營養包適用的年齡范圍擴展為6月齡到5歲，并且允許二十二碳六烯酸（docosahexenoic acid，DHA）在產品使用。2015年，由中國疾病預防控制中心營養與健康所起草的GB 31601—2015《食品安全國家標準　孕婦及乳母營養補充食品》頒布。提高6月齡內母乳喂養率的相關政策和項目也得到長足發展。2017年，國務院頒布《國民營養計劃（2017—2030年）》的六大行動中包括了生命早期1 000天營養行動和貧困地區營養干預行動。至此，對比90年代，我國在早期兒童營養干預中已經有了較為堅實的政策、法規、標準、技術和產品基礎。

營養包項目就規模和人口數來評價無疑是目前全球最大的貧困地區早期兒童國家營養干預項目。從科學研究到國家項目，營養包一路走來，有平順亦有艱辛，就其社會影響力而言，可謂平淡無奇，然而回顧起來，營養包已在無痕的歲月中走過了漫漫長路。

四、營養包的科學研究

對營養包作用的科學觀察主要集中在兒童貧血、身長、體重和認知發育等方面，中國疾病預防控制中心營養與健康所（簡稱營養與健康所）項目組分別在2015年和2019年對營養包的作用進行了meta分析，其中2015年的分析納入9項研究結果，結論是營養包干預可以顯著提高血紅蛋白水平，降低貧血發生率，顯著提高身長別體重Z評分（WHZ）并降低了消瘦發生率，但對年齡別體重Z評分（WAZ）和年齡別身長Z評分（LAZ）的影響不顯著。2019年的分析納入16項研究，其中6項是營養包干預與未干預的對照研究，10項是營養包干預前后的比對研究，結論是營養包提高血紅蛋白水平，降低貧血發生率，降低生長遲緩率、低體重率和消瘦率。2019年研究特別指出應當更多采用循證度較高的隨機對照方法對營養包的作用進行觀察。此外，從已有的監測數據可以發現，高海拔地區營養包干預后貧血率雖然也下降明顯，但仍然維持很高的水平，例如青海省是高海拔地區，海拔平均超過3 000m，2019年營養包項目監測數據顯示青海省6～23月齡嬰幼兒貧血發生率仍然高達57.6%。有學者認為是營養包中添加的鐵量偏低，為7.5mg/d，而世界衛生組織（World Health Organization，WHO）對MNP的推薦則為10～12.5mg，但WHO的用量不符合我國的標準。亦有專家認為WHO推薦的MNP使用硫酸亞鐵或富馬酸亞鐵，而營養包中雖然使用了吸收率更高的乙二胺四乙酸鐵鈉，但受限于其用量最高僅為2.5mg，另外5mg鐵多采用焦磷酸鐵，而人體對焦磷酸鐵中的鐵的吸收利用率較低。也有研究指出在計算貧血率時要使用海拔進行血紅蛋白的校正，而校正會引入較大的偏差，影響結果。甘肅5縣研究中，干預后配方1組的智商高于配方2組和對照組，該研究持續跟蹤觀察到6歲，配方1組的智商依然高于其他組，表明營養包干預具有促進智力發育的作用。營養與健康所一項研究報告表明，營養包對6～23月齡嬰幼兒干預18個月后，血液檢驗顯示維生素A、葉酸、維生素B12和鐵的缺乏率均顯著下降，但維生素D的缺乏率有所增高，這被認為與陽光照射不足有關。營養包監測數據顯示營養包干預可以降低嬰幼兒發熱和腹瀉的發病率，進而減輕家庭醫療負擔。成本效益分析表明汶川地震災區營養包干預的成本效益為1：10，是投入較少而收益較大的公共營養項目。

營養包產品的生產工藝、檢驗和質量保障技術也隨著營養包干預項目進展得到了發展。由于早期提供營養包產品的雀巢公司和青島百樂麥食品有限公司（百樂麥公司）并未持續生產營養包產品，因而，當GB/T 22570—2008《輔食營養補充品通用標準》生效后，市場上有一段時間未出現營養包生產企業和營養包產品。

天添愛（青島）生物科技有限公司是第一家通過貧困地區兒童營養改善項目招標并為項目供應營養包的企業。該公司參與營養與健康所承擔的科技部科研院所研究項目，完善營養包生產工藝技術和質量保障體系，為項目初期營養包產品技術研發提供了支持。之后，一些國內企業和外資企業也不斷進入營養包生產領域，這為持續開展營養包營養干預提供了工業基礎，并且伴隨營養包干預項目的發展，逐步形成了具有我國特色的營養包食品生產行業。

早期營養包產品以全豆粉為基質，對豆粉質量要求較高，否則會因為豆粉存在顆粒感而影響嬰幼兒的食用依從性。項目招標采購要求營養包產品使用符合標準的豆漿粉，促進了產品的內在和感官品質。由于豆粉含有較高脂肪，容易受到所添加礦質元素的影響而出現酸敗。通過企業嚴控豆粉原料質量，減少其保質期在產業鏈中的接力性延長，同時與豆粉企業合作，進行礦質元素的濕法添加，并采用充氮包裝等措施，逐步控制了酸敗等質量問題。營養包產品的風味也得到較大的改善，這為營養包食用依從性的不斷增加提供了產品支持。營養包生產企業多為規模較小的食品企業，進行營養包生產的初期，生產環境條件、質量控制、檢驗能力及全程產品信息示蹤能力均存在不足，但在較為激烈的競爭環境中，營養包生產企業的條件得到了改善，能力得到了長足的發展，達到了生產條件和設施、技術能力以及管理和服務較為現代、先進的水平。對比營養健康食品的科技進步，營養包產品科學技術研究和創新仍有待進一步加強。

五、回顧與展望

從RETA項目開始，為了改善我國兒童輔食營養，各級政府、各級公共衛生部門、科研院所以及國際組織進行了多方面合作探索，其中，營養包項目引人矚目。從甘肅干預項目開始至今，已有20余年。這期間，營養包基于20余項農村地區營養包干預項目得以改進發展，這些項目為探索形成營養包項目工作體系積累了科學證據，同期，營養包從用于科研的試驗產品，發展成一個新的食品類別。這些工作積累，為農村地區兒童營養改善項目管理辦法的制訂提供了科學數據、技術支撐和實踐經驗。這期間，關于輔食營養補充品、食品安全的國家標準頒布，國家生產許可管理及企業審查細則不斷完善，生產企業生產工藝、質量管理體系不斷完善，產品質量不斷提高，產品風味逐漸成熟。在為項目提供產品的基礎上，輔食營養補充品產品也進入商品市場。我國持續開展了農村地區兒童營養改善項目，成為具有全球影響的早期兒童營養改善行動，營養包也發展成規?；氖称樊a業。表1-1列出了營養包項目發展的各個階段，該表對營養包發展過程中的重要事件進行了匯總。

營養包從研發到應用走過二十余年，很難全面回顧營養包的發展歷程，營養包把農村兒童家庭、各級政府、各級公共衛生部門、科研院所、生產企業以及市場聯成一個整體，因此以上表述，都不免失之偏頗。但對營養包的回顧，更希望從中總結經驗，進而深入探討營養包項目的公共衛生模式，進一步了解營養包干預的營養效果和社會作用，持續推動營養包產品技術進步和產業發展，為營養包項目在我國的發展，為營養包中國經驗在發展中國家提供借鑒，提供思考。通過回顧總結，對早期兒童營養改善，特別是營養包項目有了更多的期待和對項目未來發展的展望。

1.營養包應進一步擴大覆蓋范圍

2012年啟動的貧困地區兒童營養改善項目覆蓋現有中西部省份的所有農村地區，建議進一步覆蓋到我國全部農村地區和城市低收入家庭；同時擴大覆蓋嬰幼兒的年齡段到6～36月齡的兒童。并探討3～6歲幼兒園兒童的營養包、撒劑或營養片的營養干預。此外，孕婦乳母營養補充食品是專門為促進生命初期1 000天營養改善的營養食品，已發布國家標準，應當在兒童營養包項目基礎上，進一步開展覆蓋孕婦和乳母的營養干預，實現營養包生命初期1 000天的全覆蓋。

2.營養包供應可逐步過渡到由生產企業和商業供應體系來完成

目前項目營養包由公共衛生體系承擔縣、鄉、村逐級發放工作，市場供應鏈僅能延伸到貧困農村地區的縣城，無法到達鄉鎮和村落。但公共衛生體系并不是物流機構，隨著營養包可以通過物流供應到農村家庭，以及項目管理的信息化，可以探索由生產企業通過市場途徑完成產品發放。

3.進一步支持貧困地區兒童營養改善項目監測評估工作

在現有監測評估工作基礎上，加強監測技術的信息化、精準化和家庭化，使監測由單純從家庭獲取信息，轉變為信息雙向交流，使家庭在提供信息的同時，也成為喂養信息的獲得者、受益者，能夠得到養育知識，評測兒童健康和期望的信息。

4.持續進行階段性營養包項目的全面評估，了解項目進展及營養改善效果、開展衛生經濟學、社會學和產業發展評價

講好中國故事，以使營養包這個低成本、營養改善效果證據充足的早期兒童營養干預方式能夠幫助更多的發展中國家早期兒童。

5.降低成本

貧困地區兒童營養改善項目營養包產品招標不僅是產品品質的保障，也對產品品質發展具有導向性作用，作為用于早期兒童的產品，其產品質量頭等重要，必須嚴控質量風險。較低的招標價格，甚至低于產品平均成本的價格，將帶來產品質量風險，這是營養包項目的重要風險。須制訂嚴格控制項目招標中低價競爭的有效方法。

在未來期望營養包項目作為具體的行動項目，能不斷結合其他營養項目，落實健康中國行動（2019—2030年）和國民營養計劃（2017—2030年）中生命早期1 000天營養健康行動和貧困地區營養干預行動，早日實現計劃目標。

（本章由中國疾病預防控制中心營養與健康所霍軍生研究員編寫）