第四節　皮膚性病學住院病歷書寫規范

住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。

本節重點闡述入院記錄的書寫規范，并附帶皮膚性病學的?？铺厣Ｆ渌嚓P的住院病歷文書將進行簡要描述。

一、入院記錄的內容

入院記錄是指患者入院后，由經治醫生通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、24小時入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。

再次或多次入院記錄是患者因同一疾病再次或多次入住同一醫療機構書寫的記錄。內容要求同入院記錄。主訴為患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續時間，現病史中需對歷次入院的診療經過進行小結。患者入院不足24小時出院，可書寫24小時入出院記錄。皮膚性病科涉及的24小時入出院記錄主要為定期入院行環磷酰胺、生物制劑等治療，可書寫24小時入出院記錄。

通用入院記錄的內容包括以下：

（一）一般情況

包括姓名、性別、年齡、婚姻狀況、出生地（寫明省、市、縣）、民族、職業、工作單位、住址（城市應寫明省、市、縣、區、街道、樓、單元，農村應具體到村、組）、聯系方式、病史提供者（注明與患者關系）、入院時間、記錄時間。這些雖然屬于一般項目，但對疾病的分析、診斷具有重要的價值，如系統性紅斑狼瘡好發于育齡女性，脂溢性角化多見于老年男性，演員易出現化妝品皮炎，有些疾病分布具有區域性（如麻風、深部真菌病等）。準確的地址和聯系方式有助于對患者的隨訪。

（二）主訴

主訴是指促使患者本次就診的主要癥狀（或體征）及持續時間。主訴多于一項則按發生的先后次序列出，并記錄每個癥狀的持續時間。主訴要簡明精練，一般1～2句，不超過20個字。皮膚性病科主訴主要為皮損、發生部位、時間、主要伴隨癥狀等，皮疹如“水皰”等可用于主訴。特殊情況下，疾病已診斷明確，住院目的是進行特殊治療（手術、化療、生物制劑）者，可用病名，如“銀屑病患者入院定期進行英夫利西單抗治療”。一些無癥狀（體征）的實驗室檢查異常也可直接描述，如“發現梅毒血清學試驗陽性1個月”。

（三）現病史

指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序，結合問診內容，圍繞主訴進行書寫。主要內容包括：

1.疾病可能的原因和誘因

如有無特殊飲食、用藥史、接觸化學或刺激物品、更換護膚品、接觸動物、外出游玩、日曬、外傷、情緒及其他內外因素等。

2.疾病的初發情況

發病時間、部位、起病緩急、前驅癥狀等。

3.疾病的發展情況

皮疹發生的先后順序、發展速度、規律、加重、緩解或復發情況及規律。

4.伴隨癥狀

局部癥狀主要有瘙癢、疼痛、燒灼及麻木感等，全身癥狀如發熱、乏力、關節疼痛等。對于鑒別診斷有意義的陰性癥狀也應描述。

5.診療情況

患者發病后到本次就診前接受的檢查與治療的詳細情況，如治療方法、藥名、劑量、用藥時間、效果及有無不良反應等。特殊情況下，如免疫抑制劑環磷酰胺等需要注明累積劑量，長期使用糖皮質激素需簡要記錄劑量調整的過程。

6.傳染性皮膚病

應詳細詢問傳染源、傳播途徑和傳播方式。

7.患者發病以來的一般情況

患者精神、食欲、睡眠、大小便、體重變化等情況。

8.與本次疾病雖無密切關系，但仍需治療的其他疾病情況

可在現病史后另起一段予以記錄。

（四）既往史

1.既往健康和疾病情況，有皮膚相關疾病史應詳細詢問。

2.應詳細詢問藥物、食物等過敏史，過敏癥狀、過敏物質名稱（如藥名、花草、皮毛、食物、化妝品、洗滌劑等）均應詳細記錄。

3.全身系統性疾病，包括記錄有無高血壓、糖尿病、腎病、傳染病、肝炎等。

4.預防接種史、手術、外傷史、輸血史。

5.系統回顧，包括呼吸系統、循環系統、消化系統、泌尿系統、造血系統、內分泌系統及代謝、神經精神系統、肌肉骨骼系統。

（五）個人史

記錄包括出生地及長期居留地，職業，有無疫區、疫水接觸史，不良嗜好，吸煙史，飲酒史，不潔性生活史、性伴侶情況，有無長期放射性物質、毒物接觸史等。性生活史對性病的診斷有重要價值，對懷疑性病患者盡量詳細問詢。

（六）婚育史

記錄婚姻狀況、結婚年齡、配偶及子女的健康狀況、性生活情況等。

（七）月經史、生育史

1.女性患者月經史應記錄初潮年齡、行經期天數、月經周期天數、末次月經時間（或絕經年齡），需注明經量、顏色、有無血塊、白帶、痛經等情況。

2.生育史按以下順序寫明　足月分娩數-早產數-流產或人工流產數-存活數。

（八）家族史

父母、兄弟姐妹身體狀況，有無類似疾病史；如已死亡，應記錄死亡原因及年齡；有無近親結婚史、有無家族性遺傳性疾病史；這些信息對遺傳性皮膚病的診斷尤為重要；家庭或所在單位中有無同類皮膚病患者，對傳染性皮膚病的診斷也有一定的價值。

（九）一般體格檢查

與內科體格檢查相同，應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、黏膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。

不少皮膚病與其他系統之間存在密切關系，應重視全身系統檢查。結締組織病如皮肌炎患者需重點關注四肢肌力的檢查，伴發間質性肺炎的患者需關注肺部聽診啰音情況。血管性皮膚病可能累及多個臟器，查體需關注眼、胃腸道、生殖器等。皮疹原因不明伴發熱患者需關注全身淺表淋巴結的檢查。

（十）?？茩z查

皮損是皮膚病的重要臨床表現，精確辨認皮損特點是診斷皮膚病的重要依據。專科檢查的目的是通過對皮損的檢查，把握皮損的特點，幫助診斷疾病。?？茩z查的內容已在本章第二節已詳細描述，此處不再贅述。書寫?？茩z查時需按一定順序將視診、觸診、特殊手段獲得的體征進行詳細描述。如典型尋常型銀屑病的描述：軀干、四肢伸側可見多發、大小不等的圓形或類圓形紅色斑塊，邊界清楚，上覆銀白色鱗屑，刮除鱗屑后可見薄膜現象及點狀出血。

（十一）輔助檢查

指入院前所做的與本次疾病相關的主要實驗室和器械檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如是在其他醫療機構所做檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。

皮膚性病學?？频奶厥鈾z查：

1.病理檢查

包括皮膚組織病理學檢查和免疫病理檢查。

2.病原學檢查

如真菌檢查、常見寄生蟲檢查、性病實驗室檢查等。

3.皮膚試驗

包括斑貼試驗、劃痕試驗、皮內試驗、PPD試驗、麻風菌素試驗等。

4.濾過紫外線檢查

Wood燈檢查。

5.皮膚影像學檢查

皮膚鏡、皮膚超聲、反射式共聚焦顯微鏡（俗稱皮膚CT）等。

（十二）病史摘要

簡明扼要、高度概括病史要點，體格檢查、實驗室檢查及器械檢查的重要陽性和具有鑒別診斷意義的陰性結果，字數不宜超過300字。

（十三）診斷

診斷名稱應確切，分清主次，順序排列；主要疾病在前，次要疾病在后，并發癥列于有關主病之后，伴發病排列在最后。對一時難以肯定診斷的疾病，可在病名后加“？”。一時既查不清病因，也難以明確皮損性質，需要組織病理等檢查進一步診斷的疾病，可暫書寫為“××皮疹待查”，并應在其后注明一兩個可能性較大或者待排除的病名。

初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。書寫入院記錄時的診斷是初步診斷。凡以癥狀待診的診斷以及初步診斷不完善或不符合的診斷，上級醫師在診療過程中應作出“修正診斷”，注明修正日期，并由修正醫師簽名。

（十四）醫師簽名

書寫入院記錄的醫師在初步診斷的右下角簽全名，字跡應清楚易認。

二、病程記錄

病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。病程記錄除了要真實及時外，還要有分析判斷和計劃總結，注意全面系統、重點突出、前后連貫。病程記錄應反映診斷的過程和健康問題的管理。

皮膚性病科患者多以皮疹入院，評估患者病情的變化主要是評估皮疹的恢復情況，需詳細記錄皮疹動態變化的過程，同時也不能忽略患者的飲食、睡眠、二便等一般情況，生命體征及全身系統檢查。其余的病程記錄基本與其他學科是通用的，下面就幾個重要病程記錄的內容要求做簡要敘述。

（一）首次病程記錄

首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）、診療計劃等。

1.病例特點

應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特點，包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

2.擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）

根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。

3.診療計劃

提出具體的檢查及治療措施安排。

（二）日常病程記錄

日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每日至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2日記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3日記錄一次病程記錄。

（三）上級醫師查房記錄

上級醫師查房記錄是指上級醫師在查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見的記錄，屬于病程記錄的重要內容，書寫過程中應注意：

1.書寫上級醫師查房記錄時，應在記錄日期后，注明上級醫師的姓名及職稱。

2.記錄內容應包括對病史和體征的補充、診斷依據、鑒別診斷的分析和診療計劃。盡量避免“上級醫師同意診斷、治療”等無實質內容的記錄。

3.主治醫師首次查房記錄至少應于患者入院48小時內完成；主治醫師常規查房記錄間隔時間視病情和診治情況確定；對疑難、危重搶救病例必須及時有科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格醫師查房的記錄。

4.上級醫師的查房記錄必須由查房醫師審閱并簽名。

（四）疑難病例討論記錄

疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。

（五）有創診療操作記錄

有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（皮膚性病科病房常見操作如皮膚活檢、腰椎穿刺等）的記錄，應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄操作過程是否順利、有無不良反應、術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。

（六）會診記錄

會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。同時應在病程記錄中記錄會診意見執行情況。

（七）階段小結

階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作的病情及診療情況的總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。

（八）出院記錄

出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。出院記錄一式兩份，一份歸檔，另一份交予患者或其近親屬。出院記錄由經治醫師書寫，主治醫師審核并簽字。

三、同意書

在臨床診療過程中，需行手術治療、特殊檢查、特殊治療、實驗性臨床醫療和醫療美容的患者，應對其履行告知義務，并詳盡填寫同意書。經治醫師親自使用通俗易懂的語言向患者或其授權人、法定代理人告知患者的病情、醫療措施、目的、名稱、可能出現的并發癥及醫療風險，并及時解答其咨詢。同意書必須經患者或其授權人、法定代理人簽字，醫師簽全名。同意書一式兩份，醫患雙方各執一份。由患者授權人或其法定代理人簽字的，應提供授權人的委托授權書。

皮膚性病科的常見知情同意書主要包括特殊操作知情同意書（如皮膚活檢、腰椎穿刺、電灼等）、特殊治療用藥知情同意書（激素、免疫抑制劑、生物制劑等）、皮膚外科手術知情同意書、醫學美容知情同意書（如激光、果酸、肉毒毒素治療等）等。

（任韻清）