第五節　皮膚性病的診斷思維

與其他臨床學科相似，皮膚性病的診斷需要根據系統的病史采集、全面系統的體格檢查和必要的實驗室檢查，并對所獲得的資料進行綜合性分析，作出綜合判斷和必要的鑒別診斷。皮膚性病科的部分疾病，需要與其他系統性疾病進行鑒別排除，最終才能作出科學準確的臨床診斷。

一、臨床診斷程序

通過詢問病史和對全身皮膚損害的檢查，識別皮損，根據患者的病史和皮損的臨床特征，對皮損進行大致的疾病歸類，必要時進行相關的實驗室檢查，對以上獲取的臨床資料進行綜合判斷，然后得出初步診斷。

1.識別皮損

首先是檢查確定皮膚性病的疾病損害、原發損害和繼發損害，繼而確定具體是什么損害，皮膚損害性質、形態、特點、分布、色澤等的確定對皮膚性病科學準確的診斷具有十分重要的價值。

2.根據皮損特征對多發、常見皮膚性病進行大致的疾病歸類

根據患者的皮損特點判斷屬于哪一類皮膚性病（表1-5-1）。對皮膚癥狀所屬的常見皮膚性病進行大致歸類，實際上就是首先確定疾病的診斷思路。歸類不是診斷，只是在這一類疾病中進行考慮，具體是哪一種疾病，除了皮損的特征性表現之外，還必須結合患者的各種臨床檢測結果，如真菌檢查、組織病理學檢查、熒光免疫檢查和免疫組織化學檢查等必要的檢查結果，經綜合判斷和鑒別診斷之后最終再作出準確診斷。

二、臨床鑒別

根據皮損分布、形態和變化進行鑒別。

1.部分皮膚性病有特殊的好發部位，尤其是多發、常見的皮膚性病。如單純皰疹好發于皮膚黏膜交界處；玫瑰糠疹好發軀干沿肋骨方向與皮紋平行分布排列；疥瘡常見于指縫和陰囊；接觸性皮炎發生部位往往與致敏物接觸部位相符；帶狀皰疹皮損沿某一周圍神經呈帶狀分布，多發生身體一側，不超過體表正中線。

2.依據單個損害的形態或變化。如線狀排列的乳頭瘤樣丘疹，表面粗糙，則為疣狀痣；若線狀排列損害形狀呈環狀、火山口樣角化性丘疹，頂端有溝槽，中央輕度萎縮，則為線狀汗管角化病。另外的情況則需要根據基本損害檢查來鑒別，如同樣是鱗屑性斑疹，除考慮銀屑病和副銀屑病、玫瑰糠疹之外，還有很多其他需要鑒別的疾病。雖然銀屑病皮損特征具有易刮除的多層銀白色鱗屑、薄膜現象及點狀出血，可以與后者區別。但同類型皮損可能不一定是同一種疾病，必要時尚需檢查體表真菌和組織病理檢查，排除各種體表的真菌感染和其他的皮膚性病。

3.在皮膚性病的診斷思路方面，必須考慮皮損的特征性表現、分布、年齡和主觀癥狀這些重要的臨床信息，這些表面信息強烈的提示有利于疾病的準確診斷，這些易于得到的明確信息是皮膚性病科所特有的，對于皮膚性病科醫師對疾病作出及時準確的診斷有十分重大的作用。例如大部分青春發育期間年輕人面部、胸背部的丘疹、丘皰疹、膿皰強烈提示痤瘡、馬拉色菌毛囊炎等疾病的診斷；老年人沿神經分布的簇狀紅斑、丘疹、水皰伴過敏性明顯疼痛者，高度提示帶狀皰疹的診斷；老年人以面部“十”字區發生的色素性斑塊，或有輕微出血、糜爛，就務必要考慮基底細胞癌的診斷。當然，最終的確診還需要結合真菌、細胞學和組織病理學的支持證據。

4.經過上述的皮膚診斷過程，大部分多發常見的皮膚性病，通過皮損表現，結合必要的進一步檢查即可確診，如結締組織病需做相應的自身抗體、心肌酶、免疫風濕等相關檢測，梅毒疹還需做梅毒血清學和梅毒螺旋體等檢查。對于大皰性皮膚病的準確診斷除了常規的組織病理學檢查之外，還需要進行組織病理的免疫熒光染色進行鑒別診斷。因此，皮膚病的診斷不僅僅要依靠皮損的特征性表現，還需要借助其他各種物理檢查、組織病理檢查、生化免疫等相關實驗室檢查來幫助診斷。因此，皮膚性病的準確診斷思路與過程與其他學科對其疾病的診斷一脈相通。

三、其他診斷方法

1.對皮膚性病科少見、疑難病例診斷也遵循診斷常見多發皮膚性病相同的原則。

應從個人史、既往史、現病史及體格檢查中進行認真梳理，以及必要的全面檢查，包括組織病理學檢查、免疫組織化學、血液學、免疫熒光等多種檢查方法；對皮損的組織結構、細胞構成、特殊的免疫標記等，結合患者的皮損表現特征，通過文獻資料查找線索，以確定疾病種類與確切診斷。這種診斷方法就是運用多種現代診斷學技術和方法，采集與疾病相關的多種證據進行綜合分析，以明確診斷。其缺點就是耗時長、費用高，僅適用于對少部分疑難少見皮膚性病的診斷要求。

2.治療性診斷

這一診斷方法就是對部分疾病根據擬診斷時使用的治療藥物，根據患者的療效判定當時的擬診斷是否準確而最終明確診斷，稱為治療性診斷。如考慮患者為疣狀皮膚結核，用抗結核治療有效或痊愈，根據其治療結果可確定當時的擬診斷符合診斷。對部分手足癬的患者不能完成診斷時進行的抗真菌治療，根據療效的情況進行診斷與排除，在門診診療中時有使用。

3.隨訪診斷

可通過隨訪排除或肯定某種疾病的診斷方法。如最初僅僅有關節疼痛、關節炎癥狀，伴頭皮油脂溢性皮炎，如果在今后的隨訪過程軀干相繼出現典型的銀屑病損害，則可診斷當時的關節癥狀為關節病型銀屑病。如小兒的川崎病，部分患兒出現了1周以上的高熱和淋巴結腫大，但沒有出現典型的皮疹，繼續觀察并按川崎病治療后出現了部分皮疹，最終確立了川崎病的診斷，同時也沒有耽誤治療，這種方法也時常在門診及住院患者中應用。

4.回顧性診斷

一些病例在就診當時作出了診斷和處理，經過一段時間后，通過認真地梳理患者的臨床表現、相應的檢查結果，結合歷史文獻報道的相關病例，對過去的病例作出符合邏輯的明確診斷，稱為回顧性診斷。

5.確診、疑診與未診斷

有診斷依據、符合診斷標準屬確診。若診斷依據不足，不能對某一疾病作出準確診斷，稱為疑診病例。在臨床實踐中，一些疾病雖經過詳細全面的檢查，其臨床皮損特征、病史及實驗室檢查結果依然不能對某一疾病作出準確診斷，出院時仍然沒有明確的診斷，這種情況屬未診斷。雖然醫學科學不斷發展，診斷技術也在不斷提高，但人類的疾病也是千變萬化，并不是每種疾病都必須完全符合診斷條件才會發生，也許是人們尚未認識的新的疾病在出現。因此，無論在門診患者還是住院患者，未診斷的情況都會經常發生，對此類診斷未明的患者應加強隨訪，繼續積累證據，并查閱文獻，以便今后能夠明確診斷，也許將會是醫學上的新的病種發現。

四、診斷中的注意事項

1.采集病史要盡量客觀、完整、準確、符合邏輯，切忌主觀臆測或疏漏重要信息。

2.體格檢查要系統全面，避免以偏概全。

3.所有的輔助檢查都有一定的靈敏度和特異度，切忌過度依賴檢查檢驗結果，要充分結合臨床信息綜合分析判斷。

4.掌握皮膚性病的自然史規律及在不同時空條件下特定疾病的表現規律。

5.必要時，需要小組會診甚至多學科會診，完善某一具體病例的診斷。

（高興華）