第三節　皮膚性病科門診病歷書寫規范

門診病歷是反映患者在門診就診過程中的病情、病情變化及醫務人員診療活動的重要資料，其內容主要包括門診病歷首頁、門診手冊封面、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像資料等。皮膚性病科作為門診為主的科室，更應該重視門診病歷書寫的規范性。

一、門診病歷基本原則與要求

1.門診病歷封面應設有姓名、性別、出生年月、民族、婚姻、職業、住址、工作單位、藥物過敏史、身份證號及門診病歷編號等項目，需認真填寫完整，每次就診應填寫就診日期（年、月、日）和就診科別。

2.兒科患者、意識障礙患者、創傷患者及精神病患者就診需寫明陪伴者姓名及與患者的關系，必要時寫明陪伴者工作單位、住址和聯系電話。

3.患者在其他醫院所做檢查或檢驗，應注明該醫院名稱及檢驗或檢查項目、報告單號、日期和結果。

4.初步診斷、診斷、醫師簽名寫于右下方。如需上級醫師審核簽名，則簽在署名醫師左側并劃斜線相隔，如×××/×××。醫師應簽全名，字跡清楚易認。處理措施寫在左半側。

5.使用通用門診病歷時，就診醫院應在緊接上次門診記錄下空白處蓋上“××××年××月××日××醫院××科門診”章，章內空白處由接診醫師填寫。

6.法定傳染病，應注明疫情報告情況。

7.開具疾病診斷證明及病假證明應記錄在病歷中。門診患者住院須填寫住院證。

8.門診病歷、住院證可用藍黑墨水、碳素墨水書寫，字跡應清楚易認。

9.目前大部分醫院采用電子門診病歷，電子門診病歷書寫要求同紙質版門診病歷。電子門診病歷無門診病歷封面，患者一般信息內容記錄在門診病歷記錄中。

二、門診病歷記錄

門診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。

（一）初診病歷記錄

初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果、診斷及治療意見和醫師簽名等。

1.主訴　主要癥狀（或體征）及持續時間。由于目前較多患者系健康體檢發現實驗室指標或影像學異常等原因就診，無任何臨床癥狀及體征，在這種情況下可以發現該異常及時間為主訴，如“發現梅毒血清學試驗陽性1年”。

2.病史　現病史要重點突出（包括本次患病的起病日期、主要癥狀、伴隨癥狀、體征、診治情況及療效），并簡要敘述與本次疾病有關的過去史、個人史（性病門診需重點關注性生活史）及家族史。如計劃給予可能引起過敏反應的藥物，應記錄患者既往有無應用該類藥物或該類藥物過敏史。

3.體格檢查　一般情況，重點記錄陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征，以皮疹為主訴的患者也不能忽視重要臟器的體格檢查。急危重患者需記錄患者的生命體征。

4.實驗室檢查、器械檢查或會診記錄。

5.初步診斷　需寫出本次就診的初步診斷。如暫不能明確，可在病名后用“？”，也可寫“癥狀或體征原因待查”，并盡可能注明復診醫師應注意的事項。

6.處理措施

（1）處方及治療方法應分行列出，藥品應記錄藥名、劑量、總量、用法。

（2）進一步檢查措施或建議。

（3）注意事項、復診建議、休息方式及期限。

7.醫師簽名　字跡清楚可辨識。

8.法定傳染病　應注明疫情報告情況，皮膚性病科可能接觸的法定傳染病如梅毒、淋病、水痘、麻疹、風疹、艾滋病、麻風、手足口病等，需注明并按規定上報。

（二）復診病歷記錄

復診病歷記錄內容基本同初診，既往史可不做記錄，在初診病歷的基礎上完善近期疾病變化情況及治療效果或反應，著重記錄原陽性體征的變化及是否有新的陽性發現，需要補充的輔助檢查項目等。就診3次不能確診患者，接診醫生需請上級醫師會診。處理措施基本同初診病歷，用藥有調整需重點注明。

（三）皮膚性病科門診病歷示例