第五節 晚期姑息治療期

晚期姑息治療期患者包括兩類：一類是體力狀態良好，PS評分0～2分，可接受晚期一線二線化療、放療或靶向治療的患者；另一類是體力狀態不佳，PS評分＞2分，僅能接受最佳支持治療的患者。晚期姑息治療期患者病程屬較晚期，臨床癥狀較復雜，有因疾病治療過程中所產生的治療相關不良反應；又有伴隨著疾病進展而相繼出現的多種并發癥，如腫瘤相關抑郁、腫瘤相關營養不良、疼痛、癌性發熱等。中醫治療在晚期姑息治療期配合現代治療的目的是通過中醫治療的輔助作用，協助靶向治療或放、化療取得最佳效果，改善患者基本的生活需求，減輕腫瘤晚期患者的相關并發癥，提高其生活質量，延長生存時間。

中醫治療在晚期姑息治療期配合現代治療主要從以下幾個方面進行。

（1）對于體力狀態良好，可接受晚期一線二線化療、放療或靶向治療的患者：由于腫瘤局部晚期或已有遠處轉移，以化療、放療或靶向治療等抗腫瘤治療為主，中醫治療的配合主要起到改善治療相關不良反應，使患者有好的體力狀態繼續接受現代抗腫瘤治療，從而延長患者的疾病控制時間的目的。近年來，隨著分子靶向藥物的研發和臨床運用，分子靶向治療在肺癌、肝癌、腸癌等的治療中越來越受到重視。從臨床研究的不良事件發生數據以及臨床實踐來看，這些藥物的毒副反應并不容忽視。例如肺癌患者服用EGFR-TKI類藥物可能出現不同程度的皮疹、腹瀉、乏力等不良反應，給患者額外增加治療相關的痛苦。關于分子靶向藥物所致的皮疹，多根據皮疹的程度輕重、病邪深淺，參考溫病衛氣營血理論中斑疹性病變進行辨證施治。靶向藥物所致皮疹屬中醫學“藥疹”范疇，由陰虛血燥、毒邪結聚所致，治療上以養陰清熱為基本法則，佐以疏風、化濕、涼血、解毒、益氣等藥物，常以沙參麥冬湯、生脈飲、益胃散、六味地黃湯、五味消毒飲、消風散、清營湯等加減。除口服湯劑外，必要時還可配合使用清熱解毒、活血化瘀的中藥外洗，常用的藥物有苦參、蛇床子、白鮮皮、野菊花、金銀花、當歸、紅花、雞血藤等。西醫治療常局部使用氫化可的松軟膏或紅霉素軟膏等，嚴重者聯合全身治療，若合并皮膚感染者，可同時給予抗生素治療，雖然有療效，但存在一定的局限性。盡早融入中醫治療，可顯著減輕皮疹的癥狀，讓靶向治療無“后顧之憂”。此外，配合中醫藥膳食療法，熬制金銀花、鮮白茅根、生薏苡仁、竹蔗、荸薺，煮水溫服以清熱解毒、滋陰祛濕。關于分子靶向藥物所致消化道反應，尤其素體脾胃虛弱患者，從健脾、理氣、疏肝等為治療原則出發，辨證施治，通常患者腹瀉、疲倦、乏力可有改善。

（2）對于體力狀態欠佳，僅接受最佳支持治療的患者，由于此類患者本身體力狀態欠佳，以解決“癌痛、癌性發熱、腫瘤相關營養不良、腫瘤相關抑郁”等基礎的內科治療為主。中醫在治療這些腫瘤常見并發癥上，不同時機均有其獨到之處。

（3）關于中醫配合治療癌性疼痛：癌痛是指惡性腫瘤、腫瘤相關性病變及抗腫瘤治療所致的疼痛，是晚期惡性腫瘤最常見的伴隨癥狀之一，嚴重影響患者的生活質量。癌痛對腫瘤患者的身體、心理、社會、家庭等多個方面產生不良影響，因此控制癌痛，對于提高腫瘤患者的生活質量極為重要，應將控制癌痛作為推動姑息治療的切入點。目前，臨床上常用“三階梯藥物止痛法”控制癌痛，臨床療效確切，但其不良反應不容忽視，影響患者整體的生活質量。臨床上在使用西藥止痛的同時配合使用中藥，可明顯減輕阿片類藥物引起的惡心、嘔吐、便秘、尿潴留等癥狀，進而起到減毒增效的作用。如阿片類藥物引起的惡心、嘔吐病機多屬本虛標實，以健脾和胃為基本治療原則，佐以降逆、祛濕、化痰、理氣、養陰、益氣等；便秘者根據“六腑以通為用”的法則，采用潤腸通便、宣肺下氣、瀉下通便、行氣通便、溫補脾腎、溫陽開結等治法；尿潴留者以通利小便為主，輔以清熱利濕、溫補脾腎、疏利氣機、活血化瘀之法。中藥不僅可以減輕癌痛治療產生的不良反應，還可以控制癌痛本身。中醫學將癌痛的基本病因病機歸納為“不通則痛”“不榮則痛”。“不通則痛”是指機體五臟六腑、周身經絡的氣血運行不暢而發生的各種實證疼痛，一般采用疏肝理氣、活血化瘀、清熱解毒、化痰散結、祛風除濕等治法。“不榮則痛”是指機體臟腑經絡失去溫煦和濡養而導致的虛證疼痛，采用益氣養血、填精助陽、養血柔肝等治法。另外還可以運用針灸、中藥外敷等方法止痛。

（4）關于中醫配合治療癌性發熱：癌性發熱是指腫瘤患者出現的直接與惡性腫瘤有關的非感染性發熱，常以低熱為主，或自覺發熱，而體溫測試顯示體溫升高，血常規中白細胞、中性粒細胞多數正常，抗感染治療效果不佳。現代醫學對癌性發熱的原因尚不明確，臨床上常采用物理降溫、非甾體抗炎藥、糖皮質激素等，雖能迅速降溫，療效確切，但停藥后體溫又回升，且長期服用副作用較多。中醫治療癌性發熱雖不如西藥見效快，但副作用小，能避免服非甾體抗炎藥大汗淋漓所致氣陰更虛之弊，且作用持久，停藥后體溫不易回升，同時能兼顧其他伴隨癥狀。本病屬中醫學“內傷發熱”范疇，可分為虛實兩類，實證以氣滯、血瘀、痰濕為主，虛證以臟腑氣血陰陽虧虛為主，臨床上常出現虛實夾雜之證，伴隨著多個致病因素，如氣滯血瘀、氣血虧虛、陰虛夾痰濕等。針對癌性發熱產生的原因分別采用養陰清熱之青蒿鱉甲湯、甘溫除熱之補中益氣湯、利濕清熱之八正湯、活血化瘀之血府逐瘀湯、疏肝解郁之丹梔逍遙散等。

（5）關于中醫配合治療腫瘤相關營養不良：腫瘤惡病質是一組以脂肪、肌肉組織等的丟失，營養狀況進行性惡化為主要特征的癥候群，臨床表現為進行性消瘦、食欲不振、全身乏力以及糖類、蛋白質代謝紊亂等，是晚期惡性腫瘤最常見的臨床綜合征之一，據統計50%～80%的晚期腫瘤患者發生了惡病質，是導致腫瘤患者體質虛弱和死亡的主要原因之一。屬中醫學“虛勞”范疇，本病的治療強調“虛則補之，損則益之”，臨床上多選用扶正固本、補益虛損的藥物，如黃芪、黨參、淮山藥、薏苡仁、茯苓、白術、當歸、地黃、麥冬、沙參等。中醫學常說“脾胃為后天之本，氣血生化之源”，故在惡病質的治療中以調理脾胃最為關鍵，應貫穿治療的始終。同時少佐活血化瘀、清熱解毒、行氣化痰、軟堅散結等祛邪之劑。此外，住院患者還可以配合使用康萊特注射液、參芪扶正注射液、黃芪多糖等靜脈制劑，最大限度地改善惡病質，增強機體免疫力，提高患者的生活質量。

（6）關于中醫配合治療腫瘤相關抑郁：由于晚期腫瘤無法根治且并發癥較多，使得患者常常產生負性心理，如焦慮、恐懼、抑郁、孤獨、煩躁等。長期受負性心理影響，會使機體的內環境穩態遭到破壞，免疫力下降，進而加速腫瘤的發生、發展；與此同時，惡性腫瘤又可以反過來影響人的心理狀況，對疾病的治療產生負面影響，故心理因素對腫瘤的轉歸既是一種促進劑、又是一種誘生劑。在晚期姑息治療期，重視患者心理狀況的調節，不僅可以改善機體的內環境，增強患者免疫力，強化疾病治療效果，還可以提高患者的生活質量。中醫學認為“善醫者，必先醫其心，而后醫其身”，這句話正是對調節患者負性心理的精辟概括。中醫在調節情志上具有豐富的經驗，可以應用中藥加以調理，解除不良情緒，通常選用疏肝解郁、養心安神、理氣活血等中藥，如柴胡、郁金、八月札、枳殼、香附、玫瑰花、玳玳花等。根據患者負性心理的臨床表現，可歸中醫學的“郁病”范疇，此病最常見的類型為肝氣郁結、肝血不足，日久可累及心腎，導致水火不濟、心腎不交、心神失養等，可選用逍遙散、柴胡疏肝散、天王補心丹、甘麥大棗湯、交泰丸等方劑加減，以調節患者的不良情緒，有利于疾病的正向發展。

小結

中醫治療惡性腫瘤應避免的誤區：①不切實際盲目追求中醫治療的高療效，想以中醫治療替代手術、放療、化療、靶向治療等現代治療手段，最后延誤患者的治療機會，使病情惡化。至今沒有任何一個證據證明單用中藥可以治愈腫瘤，中醫只能與其他治療方法配合應用，不可本末倒置，喧賓奪主。②違背科學原理追求中醫治療腫瘤的“特效藥”。③因現代科學技術的進步，腫瘤學科正日益飛速發展，民間腫瘤治療醫生大都不了解、不熟知腫瘤的現代治療手段，片面夸大療效，不合理使用同樣具有抗腫瘤作用的動物或植物類藥材，耽誤患者接受最佳治療的時機。④不講科學性的大雜燴治療，造成醫療資源浪費，又引起醫源性損害。⑤早期不用中藥，到了晚期西藥也無法醫治的時候才想到用中藥單槍匹馬試試。以上常見誤區應當避免。

腫瘤治療是一個慢病管理的過程，在惡性腫瘤的全程管理過程中，中醫治療可在不同階段發揮不同的輔助作用，個體化的綜合治療，尤其是中西結合的方式，可能是我國目前最佳的腫瘤治療方式。現代醫學對腫瘤治療的盲區和弱點正是中醫治療良好的切入點。通過中醫對腫瘤治療的“五觀論”：即中醫思維的本質觀、創新理論的現代觀、階段分期的現實觀、治療實踐的操作觀、清化治則的核心觀來落實中醫治療腫瘤的策略，明確其在腫瘤治療的不同階段的目的、身份、角色，最后達到清濁肅邪、化生氣血、化通氣機的目的。總的來說，我們要熟知現代腫瘤治療的方式，重視腫瘤治療的階段特點，在以“辨證施治”“整體觀”為核心，貫穿“脾胃乃后天之本”的“健脾、理氣、清化”治療原則下，使得中西醫結合治療腫瘤達到最佳效果。

小問答

1．中藥一般什么時候開始服用，服用多長時間？

腫瘤患者從診斷為腫瘤至腫瘤治療過程中，人體本身健康狀態的平衡已被打破，中醫是通過四診、辨證施治，使患者恢復新的“陰平陽秘”狀態，即從整體的角度上調整人的生理病理過程。因而，在患者被診斷為腫瘤、腫瘤的手術切除、切除后的輔助放療和化療、隨訪到晚期復發后的治療整個過程中，中醫均可參與治療，并起到不同的作用。術后配合中醫可加快患者體力狀態的恢復，調理氣血生化；輔助化療、放療階段配合中醫以減輕化療、放療相關不適反應，增加患者接受輔助治療的通過率；隨訪階段配合中醫以調和陰陽為原則，恢復患者平衡狀態，維持患者內環境穩定，延長患者無瘤生存時間；晚期治療階段配合中醫以減輕藥物相關毒副反應以及疾病相關并發癥。無瘤狀態時中醫以平和的中藥調和陰陽為主，有瘤狀態在調和陰陽的基礎上增加抗腫瘤中藥。服用時間3～5年，不同的腫瘤復發風險相對不一，在3～5年的平均復發風險時間內，建議持續中藥維持守方治療，使患者在基本生活需求如“飲食、睡眠、大小便”滿足的情況下，身心舒暢。

2．服用中藥期間是否應忌口？

中醫辨證為“熱證”的患者，多有口干、唇燥、便秘、咽喉紅痛、消瘦、舌質偏紅、少苔或剝苔等癥狀，在服用清化的中藥湯劑時，不宜吃辛辣及熱性的食物（如菠蘿、荔枝、榴梿、杧果、桂圓、韭菜、辣椒、蔥、蒜、牛羊肉等），以避免辛辣及熱性的食物抵消清熱或養陰藥物的作用。中醫辨證為“脾胃虛弱”的患者，多有口淡、大便溏薄、舌質淡紅、苔白或厚膩等癥狀，在服用健脾化濕的中藥湯劑時，不宜食生冷食物，尤其舌苔厚膩的患者不宜自行添加養陰的鮮石斛等。飲食原則是維持正常體重，營養均衡，葷素搭配，饑飽適度，食譜要廣，烹調得當。

3．哪些患者適合使用膏劑？

膏劑，又稱膏方，屬于中醫學里丸、散、膏、丹、酒、露、湯、錠八種劑型之一。在中醫學理論里，膏劑是一種具有高級營養滋補和治療預防綜合作用的中成藥。它是在大型復方湯劑的基礎上，根據人的不同體質、不同病癥而確立的不同處方，經濃煎后再加入某些輔料，如冰糖或蜂蜜以及膠類等收膏而制成的一種制劑。對于腫瘤患者應慎用膏劑，膏劑是一種治療方式，并非食品或一般的保健品，需經過專業的中醫腫瘤醫生根據不同個體進行客觀評價決定。腫瘤患者存在不同程度的正氣虧虛的情況，但對于腫瘤有許多未明機制，故并非所有腫瘤患者都適合服用膏劑。在我國腫瘤患者中，尤其與膳食有密切關系的消化道腫瘤，如胃癌、腸癌，根據不同腫瘤的情況，各種現代醫學的治療手段，或手術，或放、化療，或生物治療等，這些治療均可造成消化道吸收功能障礙，若加以膏劑服用，阿膠、龜甲膠等高脂厚味之品，勢必加重消化道負擔，從而適得其反，甚至加重病情。而對于其他腫瘤，如肺癌、鼻咽癌、卵巢癌等與飲食無關的腫瘤患者，出現虛證或以虛證為主的證候，可以考慮服用膏劑，以調整體內陰陽平衡，補養正氣，提高機體免疫力。

4．對腫瘤患者來說，哪里進行中藥治療比較靠譜？

腫瘤學是一個在現代科學技術指導下飛速發展的學科，手術、放療、化療、靶向治療、免疫治療均在改變著患者的腫瘤治療策略。因此熟知腫瘤專業現代治療并有系統的中醫思維的中醫腫瘤醫生，能更好地幫助患者在腫瘤治療的全過程中進行中西醫結合治療。患者需要走出盲目的“與瘤共存”“特效藥”“只用中藥治療”等誤區。

5．哪些人是中醫治療的受益人群？

中醫自古就不主張所有患者都需要服藥治療，《素問·臟氣法時論篇第二十二》提出“毒藥攻邪，五谷為養，五果為助，五畜為益，五菜為充”，藥石用于攻邪，然而并非所有患者都可以歸于有邪的范疇，五谷、五果、五畜及五菜等可用于無須用藥物治療患者的調養。方書中記載的許多方劑都會附上一句“中病即止”之類的論述，僅少量根據病情決定需要長期治療的病例會強調守方治療。任何治療方式的最終目的都是給患者帶來益處，中醫治療腫瘤亦然。腫瘤患者依據對中醫治療的受益情況可分成三類。①中醫治療受益的患者：在中醫腫瘤的臨床觀察中，大部分的腫瘤患者接受中醫治療后病情能夠有不同程度的改善，包括癥狀緩解、腫瘤負荷減輕、腫瘤指標下降、生活質量提高及生存期延長等。②中醫治療受益不明確的患者：部分完成根治性治療而無明顯不適的腫瘤患者，無明顯中醫治療切入點，或經治療基本達到陰平陽秘狀態的患者，是否需要繼續中醫治療也存在爭議。③中醫治療有害的患者：中醫治療具有一定的毒性反應，某些體質特殊的患者存在中藥過敏的現象。當前在群眾中存在一個誤區：中藥沒有毒性反應。中藥制劑的毒性反應總體較西藥為弱，但也有一定的毒性反應，近年國內文獻報道，藥物性肝損害病例中，中藥所占的比例為11.13%～28.68%，在考慮中醫治療受益人群問題時，也應充分考慮中藥的毒性，即使是平補之品，長期服用也可能產生不良反應。

（李妍 郭勇）