09　心電圖寫著“心肌缺血”就是心肌缺血嗎？

辟謠：不能草率診斷！

門診來了一位20多歲的小姑娘，她體檢的時候做了一份心電圖，心電圖提示冠心病心肌缺血，很是擔心，于是來醫(yī)院進一步檢查。為啥這么年輕就冠心病心肌缺血了呢？

其實，20多歲的女性發(fā)生冠心病心肌缺血的可能性非常小。一方面女性絕經(jīng)前有雌激素保護；另一方面年輕人發(fā)生冠心病的比例也很低。

我詳細詢問后，得知小姑娘沒有冠心病家族史，自己也沒有任何不適或“三高”等情況，不超重或肥胖；聽診后也沒有任何雜音；只發(fā)現(xiàn)心電圖個別導聯(lián)ST段壓低，其他任何診斷冠心病心肌缺血的線索都沒有，所以并不能診斷為冠心病心肌缺血。

于是我告訴小姑娘不是冠心病心肌缺血，注意健康生活就行，讓她放心。

冠心病心肌缺血的診斷沒那么簡單

心電圖是醫(yī)生，尤其是心內(nèi)科醫(yī)生最重要的幫手之一，甚至可以說沒有心電圖，心內(nèi)科醫(yī)生會寸步難行。

無論是常規(guī)體檢，還是其他的原因就醫(yī)，大部分情況下醫(yī)生都會讓患者做一份心電圖。因為心電圖簡單方便，能反映心律失常、冠心病心肌缺血的情況，能初步判斷心臟大小，對于診斷和排除很多心臟病有著非常重要的幫助。

尤其是在搶救急性心肌梗死患者的時候，心電圖更是起到了無可替代的作用。因為只有心電圖能最快反映是不是心肌梗死，幫助醫(yī)生決定要不要做溶栓或支架，為搶救節(jié)約時間。

但是在醫(yī)院或在網(wǎng)上，有很多朋友說自己僅僅做了一份心電圖提示是冠心病心肌缺血，就說是冠心病，要長期服用藥物治療，這給他們帶來了極大的身體負擔和心理壓力。事實上，診斷冠心病心肌缺血絕對沒有那么草率！

冠心病心肌缺血的診斷一方面根據(jù)心電圖的表現(xiàn)；另一方面根據(jù)患者的表現(xiàn)(3)。對于心血管醫(yī)生來說，每天在工作中遇到最多的心臟病莫過于冠心病心肌缺血。

ST段壓低能不能判斷冠心病心肌缺血？

對于我們心血管醫(yī)生來說，是要根據(jù)心電圖的動態(tài)演變，再結合癥狀才能判斷是不是冠心病心肌缺血，而不能根據(jù)簡單的一份心電圖表現(xiàn)，就診斷冠心病心肌缺血。

也就是說，患者在沒有不適時做一份心電圖，并且在難受時再做一份心電圖，對比兩份心電圖，如果ST段有明顯的改變，這種ST段的變化才有意義，而不能根據(jù)一份心電圖所謂的ST段的壓低，就說患者有冠心病心肌缺血的表現(xiàn)，便診斷為冠心病。

在特殊情況下，比如發(fā)生急性心肌梗死，確實可以根據(jù)一份心電圖來診斷。因為這時候是持續(xù)性的血管閉塞，心電圖可以明顯表現(xiàn)出心肌梗死的改變。但這時候要診斷心肌梗死，也必須結合癥狀，而不是僅靠一份心電圖就診斷為心肌梗死。

T波倒置或T波低平

很多人做完心電圖會提示T波低平或T波倒置，這是不是冠心病心肌缺血的表現(xiàn)呢？這是什么意思呢？

心電圖是給專業(yè)人士看的，普通人了解大概即可：如果T波的高度降低，就叫作T波低平。一般情況下，T波與QRS波群的主波方向是一致的，向上的情況居多。如果T波與主波方向不一致了，方向變?yōu)槌铝耍捶Q為T波倒置。但有人的心電圖T波可能本來就低平，本來就是倒置的，這也可能是正常的。如果T波出現(xiàn)了新的改變，即和原來比起來先低平或倒置，就有可能是心臟病。但不能單就心電圖做出肯定的診斷，也需要綜合考慮。

T波改變最常見的原因

（1）發(fā)生心肌梗死的時候，隨著心肌梗死時間的推移，T波可能發(fā)生倒置。

為什么很多人看到T波倒置就會擔心？因為原來直立的T波可能會隨著心肌梗死的發(fā)生出現(xiàn)倒置，以至于有人看到T波倒置的時候，就擔心是心肌梗死。其實這只是一種可能，心肌梗死的診斷要依靠心電圖，但還要觀察心電圖動態(tài)演變以及患者的癥狀，甚至結合心肌酶等再做判斷。

（2）很多心臟病都會出現(xiàn)T波倒置。

除了急性心肌梗死會引起T波倒置外，在臨床上還有很多情況會發(fā)生T波倒置或低平。比如長期高血壓控制不好，導致心肌勞損，就會發(fā)生T波倒置；心肌炎、應激性心肌病、心絞痛等也會導致T波倒置。但是，醫(yī)生診斷疾病不能只依靠一個證據(jù)，還得結合癥狀、病史、心電圖動態(tài)變化、心肌酶等因素綜合判斷。

（3）不是心臟病也會引起T波改變。

最常見的就是血鉀異常引起T波改變。有經(jīng)驗的醫(yī)生看到比較典型的高鉀或低鉀心電圖，就能確診患者血鉀高或血鉀低。

（4）藥物也會引起T波改變。

以前我遇到過一個老人，地高辛（一種治療心衰的藥物）吃多了，結果導致心率很慢，T波改變，多虧及時就診。除了地高辛，還有很多治療心律失常的藥物，也會引起T波改變，比如胺碘酮、奎尼丁、普萘洛爾、普羅帕酮、普魯卡因胺等，甚至絕大部分治療心律失常的藥物都可能引起新的心律失常。所以，我一直強調吃什么藥物一定要讓醫(yī)生來決定，聽醫(yī)生話，定期復查，否則可能因為長期服用某些藥物導致副作用。

（5）冷靜看待T波，正常情況下也可能出現(xiàn)T波改變。

T波有時候很敏感，一部分人在緊張、熬夜、失眠、激動、吃飽飯、心跳快等情況下，T波也會出現(xiàn)所謂的改變，但這種改變是沒有病理意義的。

所以，心電圖T波有用，但T波很“滑頭”，可以作為參考，但不能完全相信。無論是心電圖ST段的冠心病心肌缺血改變，還是心電圖T波的冠心病心肌缺血改變，都必須在專業(yè)醫(yī)生結合患者的具體情況后，才能診斷是否為冠心病心肌缺血。醫(yī)生不能看到一份心電圖ST段壓低，或T波倒置，就告訴患者是冠心病心肌缺血，甚至給患者開藥。患者也無須因為一份心電圖的ST段壓低和T波改變就擔心自己是冠心病心肌缺血。專業(yè)的事情一定要交給專業(yè)人來辦！

星語星愿

心電圖是專業(yè)的心血管醫(yī)生的幫手，一定要結合患者的綜合情況，再酌情診斷！