08　心電圖和心肌酶正常就能排除冠心病？

辟謠：不能！這會漏診心臟病！

有一年的5月14日13點，69歲的張阿姨心臟不舒服，到醫(yī)院查了心電圖和心肌酶，均基本“正常”。僅僅過了13小時，5月15日凌晨2點，張阿姨就發(fā)生了急性心肌梗死。

心電圖和心肌酶都做了，都是基本正常的，為什么不到24小時就發(fā)生了心肌梗死？難道心電圖和心肌酶查不出心肌梗死嗎？僅僅13小時就從正常到病危，究竟發(fā)生了什么？

我先把這件事詳細地介紹一下：

5月14日中午12點左右，張阿姨覺得心前區(qū)疼痛，大概持續(xù)了10分鐘，就診于一所醫(yī)院，當時做心電圖的時間是13：11，同時查了心肌酶。醫(yī)生看完說基本正常，于是建議張阿姨留院觀察。張阿姨說家里離得近，就先回家了。

5月15日凌晨2點，張阿姨再次發(fā)作心前區(qū)疼痛，這次是持續(xù)不緩解，伴胸悶憋氣、大汗，于是她趕緊撥打120。120做完心電圖提示急性下壁心肌梗死，趕緊口服阿司匹林300 mg和替格瑞洛180 mg，后啟動胸痛中心，直接送入導管室，冠脈造影顯示右側血管中遠段完全堵死，開通血管后，張阿姨的癥狀才得到緩解，病情才逐漸穩(wěn)定下來。

心電圖和心肌酶不可信任嗎？

很多人覺得心電圖沒用，其實不然，心電圖在初步診斷心絞痛的時候，非常有用。但要動態(tài)觀察，在患者不發(fā)作疾病的時候做一份，在患者難受時做一份，如果有變化，結合癥狀就能診斷心絞痛。

張阿姨第一次到醫(yī)院檢查的時候，心電圖雖然說是基本正常，但也并非完全正常。第一份心電圖已經(jīng)有一些冠心病心肌缺血的蛛絲馬跡，再結合她胸痛的癥狀，懷疑心絞痛。所以醫(yī)生建議住院觀察進一步明確診斷，但張阿姨拒絕留觀。

心肌酶是診斷急性心肌梗死的一種血液化驗檢查。當患者發(fā)生急性心肌梗死（心肌壞死）時，隨著時間的推移，心肌酶指標會逐漸升高，達到峰值，接著逐漸下降，直至恢復正常。可以說，心肌酶只有在急性心肌梗死發(fā)作的某一段時間內(nèi)才是升高的。所以，醫(yī)生不能根據(jù)心肌酶檢查正常就排除心肌梗死，還需要結合抽血的時間點；更不能根據(jù)心肌酶正常就排除心絞痛。因為心絞痛的時候，患者的心肌酶本身就是正常的。

張阿姨第一次去醫(yī)院時沒有發(fā)生心肌梗死，所以心肌酶檢查是正常的，只能排除當時沒有發(fā)生心肌梗死，并不能排除心絞痛。

所以心電圖和心肌酶是值得信賴的，關鍵是怎么用、怎么看。

張阿姨的心肌梗死能否避免？

避免的可能性非常大！

張阿姨年紀大，有高血壓，且血壓控制效果不佳，都屬于高危因素。主要是張阿姨入院前發(fā)作過一次比較典型的心絞痛，雖然當時的心電圖基本正常，但根據(jù)癥狀及癥狀緩解后仍有一點冠心病心肌缺血表現(xiàn)的心電圖，足夠懷疑心絞痛，有充分的理由住院觀察。

如果沒有出血風險，也應該給予阿司匹林、替格瑞洛、他汀類藥物治療，甚至需要抗凝治療。這些治療以后，患者就會大大降低發(fā)生心肌梗死的風險，在一定程度上可以避免心肌梗死。

張阿姨雖然開始沒有聽醫(yī)生的建議留觀，但后來倒是做對了兩件事：一是發(fā)生心前區(qū)疼痛，第一時間就診；二是半夜胸痛，第一時間撥打120，這是值得肯定、值得表揚的。令人欣慰的是，張阿姨病情穩(wěn)定，已經(jīng)脫離了危險。

給我們的警醒

張阿姨當時應該聽醫(yī)生的建議，住院留觀

醫(yī)生讓她留觀是負責的表現(xiàn)，從側面也反映了醫(yī)生不能排除她有心臟病。

醫(yī)生不能草率地根據(jù)心肌酶、心電圖正常就排除心絞痛的診斷

張阿姨開始發(fā)作了10分鐘的胸痛，緩解后和常人一樣，這些都符合心絞痛的表現(xiàn)。

醫(yī)生要結合心電圖的動態(tài)改變進行診斷，患者也要配合檢查

比如心電圖在正常情況下和發(fā)作情況下不一樣，那么就考慮心絞痛。如無法抓住發(fā)作時的心電圖，可以行動態(tài)心電圖、運動實驗，甚至必要時行冠脈CTA或冠脈造影。

星語星愿

醫(yī)生的水平和畢業(yè)院校、實習醫(yī)院、帶教老師、自己是否努力有關系，水平可以慢慢提高，但責任心從考入醫(yī)學院那一天開始就必須有，直至終老。患者也需要理解醫(yī)生，醫(yī)生的建議盡可能采納。