系統性研究

克雷丕林1研究了899位躁狂型抑郁癥患者的總體發病過程。但由于觀察的過程大有不同，一些患者是在周期性發作后進行的短暫隨訪，一些則長達40年，此外，隨訪者為大量的再次入院患者，而未再入院患者的信息則是缺少的。撇開這些局限性，關于抑郁癥的復發、頻率、周期以及發作間期，他的研究還是提供了很多有價值的事實。他的研究樣本人群如下：單相抑郁，263人；復發抑郁，177人；雙相障礙單相發作，106人；復合、復發的抑郁，214人；單相躁狂發作，102人；復發躁狂，47人。在躁狂和抑郁的發作中都包含了雙相障礙。通過這些術語，如復合的、混合的、結合的、雙重的、循環的、輪轉的，來特指這些患者。在沒有任何間期的情況下，患者的躁狂和抑郁會交替和循環地發作。“閉路型循環”即指這種狀態。

Paskind研究2，3，4的個體抑郁癥案例，提供了醫院以外觀察到的抑郁過程的數據。盡管在這個研究中存在著許多方法學的不足，但其提供的數據與較輕的抑郁發作還是相關的。在Partridge的個體實踐中，Paskind回顧了633例抑郁癥患者的病史記錄。盡管所有這些病例都被納入躁狂型抑郁精神病的范疇，但文章中對于這些病史的綜述還是留下了一些疑問。這些病案實際上是對雙相障礙的描述而非精神病。在回顧作者提供的列表數據的時候，很明顯可以看出這些結果是作者在抽取原始研究人群中的248名患者病案基礎上得出的。這些病案的收集耗時長達32年，但其中并沒有提及觀察的平均時段，或在這些患者身上獲得隨訪資料后是否嘗試進行系統性研究。Paskind發現88位患者（32%）可以被歸為“短暫性躁狂型抑郁精神病”，因為他們的平均發作周期為幾小時到幾周不等。

Paskind將短暫發作的特征描述為那些長期發作的一樣：無緣由的深刻悲傷、不愉快感、自我譴責、自我責備、自甘墮落、缺乏主動性、缺乏對正常興趣愛好的反應與意識、回避朋友、絕望、死亡的想法、自殺的傾向或欲望。Paskind聲稱公認的抑郁解救方法有：鎮定的面容、朋友的陪伴、娛樂、轉移注意力、休息、場景轉換、不會引起發作消失的好消息。我們發現一個脾氣正常的人無明顯原因地出現短暫而又深刻的悲傷和不悅感，盡管人們想方設法來取悅他，其發作間歇期仍為幾小時到幾天。而當其抑郁的癥狀真正消失時，就像它發作時那樣突然而神秘。

1913~1916年，Rennie5對由亨利·菲普斯（Henry Phipps）的精神病臨床學確診為躁狂型抑郁反應的208位患者做了一個隨訪研究。其中非典型病例未包含在內，因為作者只想研究診斷明確的躁狂型抑郁反應（雙相的）。有幾位被認為處于躁狂興奮狀態的患者，通過長期觀察后發現其發展成為精神分裂癥，于是這些病例也被排除了，因為這些病例中的患者缺失了主要的抑郁情感，而在隨后幾年的發展過程中，則慢慢演變為自發性的和類精神分裂癥的行為。同樣被排除的病例還有臆想癥患者，他們也缺失了大部分的抑郁情感，逐步陷入一種慢性衰弱的狀態，很少帶有抑郁情感。這些資料最終被視為診斷躁狂抑郁綜合征的嚴格標準。

研究者通過以下方式對這些患者進行了隨訪，例如，寫信、社會公益性訪談、醫生訪談、追蹤其自殺的新聞報道、其他醫院的記錄，只有一個病例沒有任何隨訪記錄。隨訪的確切時間為35~39年。

在Rennie的研究中，根據癥狀出現的頻率對以下臨床患者進行了描述。①復發性抑郁：102人——15人至少在20年的發作間歇期無癥狀，52人至少有10年的復原期；②循環性（雙相障礙）：49人有全部的癥狀，在閉路循環中高興和抑郁交替出現；③單相抑郁發作，恢復——26人；④單相抑郁發作，未恢復——14人，其中自殺9人；⑤復發的躁狂，14人；⑥單相躁狂發作——2人（發作恢復后20年，這兩人仍是好的，但第三個人在40歲第一次發作后就一直躁狂，現在64歲，仍在住院）。

在第6章中，我們將呈現在不同研究中觀察到的抑郁、雙相障礙、躁狂患者，其相關癥狀出現的頻率，并進行對比。

Lundquist6組織了一個縱向研究，對象為1912~1931年第一次因為躁狂型抑郁入住朗博羅醫院的319名患者。研究者回顧了所有的病史記錄，并對這些診斷的合理性進行了核對，以“達到研究可信度滿足所有的需求”。他的樣本人群中，男性23位（38%），女性196位（62%）。

在確定了需要排除的患者后，研究者親自在醫院對隨訪者進行了測試。如果患者住在斯德哥爾摩，那就由社工進行一次家訪；如果患者住在斯德哥爾摩以外的地區，就將問卷以郵件的形式發送給他，或對目前住在其他醫院的患者的病史進行一次回顧。

研究者觀察的時段有很多不同：20~30年，42%；10~20年，38%；少于10年，20%。

我們將患者對自身癥狀的再認以及返回到他們以前的職位中去，這一過程所需要的時間定義為發作周期。復原建立在對患者繼續他們的工作和平時生活模式能力的粗略評估上。

發作點

Hopkinson7對100位有情感障礙的住院患者進行了持續性研究，發現一次急性發作與一次隱匿發作是成比例出現的。研究中納入的人群都年過50歲，39人在50歲之前有發作病史；80人由作者親自檢測；剩下的20人，則從其病史中提取相關數據。在研究疾病的發作時，26%的患者有明顯的前驅癥狀，74%的則為急性發作。處于前驅期的患者其主訴是模糊不清的，但在所有階段的患者都有不同程度的緊張、焦慮。在一次明確的發作之前，前驅期為8個月到10年不等，平均為33.5個月。

在之后的一項研究中8，Hopkinson調查了43名處于前驅期的年輕患者（年齡16~48歲），13個人（30.2%）前驅狀態持續兩個月到7年（平均23個月）。前驅期的主要臨床特征為緊張、焦慮、優柔寡斷。

總而言之，兩項研究中70%~75%的情感障礙患者會有一次急性發作。

有幾位調查者就急性發作與預后之間的關系做了研究，但得出了截然相反的結論。

Steen9在對493名躁狂型抑郁癥患者的研究中發現，急性發作的人其復原概率遠高于慢性發作者。另一方面，Strecker10等人將50名恢復了的和50名未恢復的躁狂型抑郁癥患者進行對比，發現在恢復了的患者中急性發作的頻率不再比慢性發作高。在一項由96名被診斷為嚴重躁狂型抑郁癥患者組成的研究中，Astrup11等人發現急性發作有利于復原。

Hopkinson8在他的研究病例中發現急性發作的頻率（平均為2.8）遠高于有前驅癥狀后再發作的頻率（平均為1.3）。

Lundquist6報道說與那些緩慢發作的人相比，30歲以下的人急性發作周期更為短暫（少于一個月）。在30~39歲的年齡組中，急性發作的平均周期為5.1個月，而慢性的則為27.2個月。

抑郁發作的平均年齡范圍是如此寬泛以致早期的研究者都沒有對此得出明確的結論。以下是過去10年發病率峰值的數據，也許會為我們提供一個粗略的指導：20~30歲，克雷丕林1；30~39歲，Stenstedt12、Cassidy13、Ayd14等人；45~55歲，Rennie5；50歲以上，Lundquist6。

復原和慢性發作

對比抑郁發作之后仍處于慢性狀態的患者的比例，不同的作者有很大的分歧，我們很難將各種研究進行比較，因為其運用了不同的診斷標準，對慢性的定義各不相同，觀察的時段也不相同。況且在很多研究中，研究者并沒有將第一次發作后就轉變為慢性和多次發作后才轉變為慢性這兩種情況進行區分。

由Rennie設計的相對較好的回顧性研究表明，在長期隨訪后，大約3%的人會轉變為慢性抑郁。克雷丕林報道說在他的病例中，5%的人轉變為了慢性。Lundquist報道說79.6%的人在第一次抑郁發作后會完全復原。年齡是影響發作的一個因素：小于30歲的人其復原率為92%，而30~40歲的人則為75%。很有可能是因為Rennie對完全康復的嚴格定義使其研究結果百分率低于其他人。

Astrup11等人將躁狂型抑郁癥患者分為“慢性的”“改善的”“恢復的”三類。在70例單純的躁狂型抑郁癥患者中，6人（8.6%）在隨訪時還處于慢性狀態，大部分人已完全康復，很小一部分人則會殘留不穩定的狀態，這些人就被認為有待改善。（因為這項研究是將躁狂型抑郁和精神分裂患者放在一起的，所以我們無法得到改善和康復的精確人數。）該研究的隨訪期為5年或以上。

值得注意的是，在最初的躁狂和抑郁發作之后會完全康復的患者，經過一個較長癥狀間歇期會復發，從而陷入一個慢性狀態。Rennie報道說抑郁發作之后就有初始躁狂發作的患者，其整個循環過程會持續一年。患者在初次發作之后會有23年的癥狀間歇期，然后則陷入持續22年的躁狂興奮狀態。

克雷丕林1表示有的患者其恢復周期也許會有很多年的慢性抑郁，但仍有復原的可能。他提出了一個案例來佐證其說法。這位患者的單次發作持續了15年，但之后他還是完全康復了。

1.從心境障礙中恢復

近來關于慢性抑郁的研究很多，低水平抑郁（即指心境障礙）由Klein15等人提出。心境障礙的診斷標準詳見表3-1（在第4章中我們將對不同情緒分類的詳細情況進行描述）。為了研究心境障礙的恢復情況，Klein15等人設計了一個預實驗和一個自然的5年隨訪。參與者為86位有早期心境障礙發作史的門診患者和39位抑郁發作患者。隨訪則在之后的30~60個月內進行。心境障礙的患者中僅有一半人在5年后恢復了。通過平均約23個月的觀察，該項障礙的復發率為45.2%。

表3-1　心境障礙的診斷標準

Klein將心境障礙和嚴重抑郁發作的患者進行了比較。前者在5年的隨訪中花了70%的時間才發展為情緒障礙，而后者只花了25%的時間。

那些心境障礙者與嚴重抑郁者相比，癥狀更多、功能受損更大、自殺可能性更大、住院率更高。在5年的隨訪結束時，94.2%（81/86）的心境障礙者終身至少有一次抑郁發作，其中77.9%的人是在研究開始時就經歷過多重發作的嚴重抑郁癥患者（67/86）。那些在參與研究之前未曾有過抑郁大發作（19/86）的心境障礙患者，終身至少有一次抑郁發作的風險為76.9%（14/19）。總之，這些結果提示心境障礙是一種慢性的、極易復發的疾病狀態15。

2.從功能障礙中恢復

Buist-Bouwman16等人提出過這樣一個問題：從抑郁大發作中解脫出來的人是否也能夠從功能障礙中恢復。這些功能缺損由36份健康調查的簡式評估得出，包括軀體功能、生命活力、痛苦、社會功能、整體健康。

該項研究采用了荷蘭精神衛生和發病率調查機構的研究數據，并通過《精神障礙診斷與統計手冊》（修訂第3版）的分級規則來診斷抑郁癥。在精神疾病或雙相障礙的過程中出現抑郁大發作的人則被排除在外，最終共計165人被納入研究。

研究結果顯示，與抑郁前的功能狀態相比，從抑郁中恢復的60%~85%的參與者表現更好或未出現功能改變。然而，與非抑郁的樣本人群相比，抑郁者的平均功能水平還是降低的，因為這些人從未經歷抑郁。那些濫用藥物、焦慮、患有軀體疾病、社會支持度低的人其整體功能更低。研究者指出，該項研究的局限性是沒有通過結構式的訪談，由專業訪談者來確診患者抑郁，而對于其功能的評估也是由自我評價所得。

持續時間

有關抑郁發作平均的或預期的持續時間非常重要，因為醫生可以據此提醒患者及其家人及早做好精神上的準備，以便他們安排好患者的生意及治療的經濟費用。

抑郁平常發作時的治療很重要，因為其發作過程就像一個曲線，也就是說情況越來越糟糕，直至降到最低點，然后慢慢改善最終恢復到患者發病前的生活狀態。為了確定抑郁發作的時間點，醫生可以為患者先做一個大致的評估，那么就可以預測一下患者何時會出現情況改善。在評估治療方案的效果時，很重要的一點是將出現情況改善的時間點考慮在內。

在與抑郁發作持續時間相關的眾多研究結果中存在著很多差異。這些差異可歸結為是由于觀察方法以及診斷標準、恢復評價標準不同導致的。總而言之，這些粗略的臨床研究（目前還在討論中）表明，抑郁發作的持續時間比系統性研究得出的結果要長。

Lundquist6發現小于30歲的人抑郁癥發作持續時間的中位數是6.3個月，大于30歲的人則為8.7個月。這個差別具有統計學意義。但是男女在持續時間上沒有差異。（目前，他發現，急性發作的人抑郁持續時間更短。）Paskind4在他的門診患者中發現，30歲以下的人發作持續時間短于30歲以上的人。Rennie的研究也得出了類似的結果，首次發作的平均持續時間為6.5個月，順便說一句，他也發現住院患者的平均發作持續時間為2.5個月。在Paskind的研究中，未住院的抑郁癥患者其發作持續時間的中位數為3個月，14%的人發作持續1個月或更少，幾乎80%的人會在6個月或更短的時間內結束這種發作狀態。

更早的粗略研究主要將6~18個月作為首次發作的平均持續時間：克雷丕林1，6~8個月；Pollack17，1.1年；Strecker10等人，1.5年。關于抑郁癥臨床癥狀描述的專著在20世紀五六十年代才出版，并且表現出相似的差異性。Cassidy18聲稱抑郁的平均發作持續時間為18個月，Ayd14報道說30歲之前的平均發作持續時間為6~12個月，30~50歲為9~18個月，50歲以后持續時間更長。而有很多患者，3~5年之內都處于病態之中。

考慮到多重抑郁發作的持續時間，在早期的臨床研究中都有一個盛行的觀點，每次復發后，抑郁的持續時間就會延長。1然而，Lundquist提出一個抑郁發作持續時間的統計學分析，發現多次發作后抑郁的持續時間并沒有明顯延長。Paskind4對門診患者研究得出的結果與之相似，抑郁復發后持續時間并未延長，首次發作后抑郁持續時間的中位數為4個月，第2次、第3次以及之后的發作，持續時間為3個月。

粗略的臨床研究和精細的統計學研究得出的結果的差異性也許可以反映出樣本人群的差異性和（或）抑郁恢復標準的差異性。在粗略的研究中，選擇患者時很有可能存在一些偏倚，所以導致樣本的代表性不夠。

Lundquist發現，在年輕人中發作持續時間延長與妄想癥的存在有很大的聯系，但老年人中沒有。然而，讓我們困惑的是，目前的研究證據支持持續時間更短。

1.躁狂-抑郁的短暫發作（雙相障礙）

1929年，Paskind描述了88例抑郁癥患者短時發作持續的時間為數小時到幾天不等。這些患者發作時的一些基本特征，與那些在院外發作時持續時間更長的患者的特征是一樣的，而且這些人占其樣本人群的13.9%。他所提供的病史中也留存了一些疑問，后來那些人被診斷為精神性抑郁反應（即心境障礙）。

大部分短時發作的患者也會經歷長時發作，51歲時，首次短時發作后經過幾個月或10年會出現一次長時發作，持續時間為幾周到幾年。18歲時，首次為長時發作，之后則為短時發作。9歲時，只有短時發作。

復發

除了有關躁狂-抑郁的統計學分析研究表示其包含了一些躁狂和抑郁癥患者，其他有關抑郁癥患者疾病復發的較老文獻研究則存在著很多爭議。在更早一些的研究中，德國人一系列的研究結果得出的抑郁復發概率高于美國人的研究結果。這些差異也許應該歸于德國人更為嚴格的診斷標準以及更長的觀察時間。

在更多精細的研究中，與其他美國人研究的結果相比，Rennie報道的結果和德國人更為相似。他發現最初因為抑郁狀態而入院的123名患者中，有97人會復發（79%）。（這個數字不包括第一次入院后14名自殺的患者或仍處于慢性疾病狀態的患者。）當把環性障礙（如患者在抑郁的同時至少有一次躁狂發作）的病例加入該組后，復發的比例為142/170（84%）。

斯堪的納維亞的調查者Lundquist6和Stenstedt12報道的復發率分別為49%和47%。將這兩個人的研究與Rennie的研究作比較時，我們發現Rennie對抑郁發作診斷標準更為嚴格，對發作階段的觀察時間也更長，這也就合理解釋了他研究結果中的復發率高于其他兩人的原因。

復發率的差異，在多重復發率中反映更為明顯。在Rennie的系列研究中，半數以上的患者有三次或更多的發作（見表3-2），多重復發則在環性障礙中尤為多見，該組中37/47有4次或更多次的發作。在克雷丕林的研究中，此種類型障礙的301人中的204人（67%）有一次或以上的發作，半數以上的人有三次或以上的發作。

表3-2　單發和多發抑郁的頻數

復發的另一個重要方面就是持續時間。人們反復提到隨著復發次數的增多，發作持續時間也延長了。然而Rennie在分析他的研究數據時發現，第二次發作持續時間與初次發作相等的人有20%，延長的有35%，縮短的有45%。Paskind則發現隨著發作次數的增多，持續時間的中位數數值減小了。

Belsher和Costello回顧了12項有關單相抑郁發作的已發表的研究，與雙相障礙相反，他們選擇的研究內容包括復發相關度、復發率、沒有可控制的維持治療的自然隨訪階段。他們發現了很多方法學上的不足，如對恢復和復發定義不明確、患者特征不明顯、納入和排除標準模糊。盡管存在著這些不確定性，他們還是能夠推出如果單相抑郁的復發風險下降，那么患者保持良好狀態的時間就越長。有幾個因素是可以預測復發的：①抑郁發作史，②最近壓力大，③社會支持低，④神經內分泌功能失調。其他包括婚姻狀況、性別、經濟地位等變量則不能預測復發與否。

發作間歇期

在檢索有關抑郁發作間歇期較老的文獻時，有人也許就會被復發的事實震驚，因為患者在保持幾年甚至幾十年的健康狀態后還會復發。系統性研究提供了些許鼓舞人心的信息，提出了一個與癌癥的5年治療相似的永久治療方案的概念，但在首次抑郁發作之后長達40年后又出現了復發。1

需要特別指出的是，Rennie提出的這些發現很重要，因為首次發作后的10~20年為高復發時期。他的隨訪研究顯示了97位抑郁癥患者的復發率：首次發作后復發時間少于10年的，35%；10~20年的，52%；超過20年的，13%。需要強調的是，在復原10~30年后，65%的人又復發了。

在更早的一個研究中，克雷丕林把703次抑郁發作間歇期的癥狀制成了表格，與Rennie不同的是，他把第二次和后來的發作間歇期都包括了在內（包括第一次和第二次發作之間的間歇期）。他發現每次連續發作之后間歇期就縮短了。他研究的是住院患者，Paskind研究的是門診患者，而有意思的是這兩者的研究結果相似。在10年之中，間歇期的分布情況比較詳見表3-3。為了進行更多的對比，Rennie的研究也被納入其中，需要強調的是他的發現只適用于首次發作間歇期。與克雷丕林、Paskind的研究結果相比，Rennie提出的間歇期似乎更長，但這是由于前面兩人的研究中首次發作后的間歇期比較短。克雷丕林和Paskind研究出的間歇期有一定程度的相似。但Paskind的門診患者復原期比克雷丕林的住院患者要長。

表3-3　住院和門診患者躁狂-抑郁發作的間歇期時間分布

①只包括首次發作間歇期（在第一次和第二次發作之間）。

考慮到特定間歇期持續時間的中位數數值，我們采用了另外一種方法來表示。從表3-4中我們可以看出Paskind的門診患者間歇期的中位數數值更大，而不論是門診患者還是住院患者，在連續發作后，其間歇期都縮短了。而在克雷丕林的研究中，雙相障礙的無癥狀間歇期持續時間比單相抑郁更短。

表3-4　住院和門診患者發作間歇期的中位數

在Lundquist的研究中，發現更多的證據支持首次發作后間歇期會縮短。在大于30歲的年齡組中，首次發作間歇期的平均中位數約為7年，第2次為3年，這個差異有統計學意義。

Lundquist的研究數據是根據三年間歇期進行分類的，9年后的復發率表現出壓倒性的優勢。需要指出的是他的隨訪年限為10年，比Rennie的隨訪期限25~30年要短。因此，如果隨訪期超過10年，那么Lundquist的系列研究中，復發的病例會很多。Lundquist將首次發作之后復發的可能性進行了計算，并根據患者的年齡單獨制成表格（見表3-5），但這兩組沒有顯著差別。也許在間歇期的3~6年中，復發的可能性是最高的。

表3-5　首次發作后復發的可能性　（%）

資料來源：改編于Lundquist，1945。

內因性抑郁和神經性抑郁比較的結果

Kiloh20等人對在1966~1970年因早期抑郁而入住一所大學附屬醫院的145名患者進行了長期跟蹤調查研究。患者分為內因性抑郁和神經性抑郁兩類，隨訪的平均時期為15年，一共收集到了92%的患者的信息，表3-6顯示出了以下各類所占的百分比：①恢復并保持健康，②恢復但又有抑郁發作，③依舊無能或自殺而亡。

表3-6　根據臨床標準得出的結果　（%）

資料來源：改編自Kiloh等人，1988。

精神分裂癥者的結局

Rennie在1942年經過對208例躁狂-抑郁性精神病患者的研究發現，有4個人的性格發生了改變，這充分說明了精神分裂癥患者的最終結局。對于這些病例的回顧性研究發現，躁狂-抑郁性精神病的診斷中，精神分裂癥的癥狀是一個重要的組成部分。

大約在同一時期，Hoch和Rachlin回顧了紐約曼哈頓州立醫院5799名精神分裂癥患者的病史。他們發現，7.1%的人在入院前被診斷為躁狂-抑郁。不管這兩種障礙是否在本質上就存在著交替，研究者對最初的錯誤分類或診斷標準的變動這些情況不會建檔。

Lewis和Piotrowski22發現最初被診斷為躁狂-抑郁的70人中，38人（54%）在隨訪后的3~20年，診斷被改為了精神分裂癥。回顧了原始紀錄后，研究者聲明那些診斷被修改的人最初是誤診。也就是說他們在初次入院時就表現出了明顯的精神分裂癥癥狀。由于20世紀初，對于躁狂-抑郁的診斷標準還比較寬松，所以很難確定有多少躁狂型抑郁的患者最終發展成了精神分裂癥。

Lundquist在他的研究病例中報道說7%的人最后發展成了精神分裂癥。

Astrup11等人單獨選取了70例“純”躁狂-抑郁障礙的患者，在其發作之后跟蹤隨訪了7~19年。他們未發現有患者發展成為精神分裂癥，相反，26人中13個（50%）最初被診斷為情感分裂癥的人，在隨訪期間表現出了精神分裂的癥狀。

自殺

目前，自殺是抑郁致死的唯一原因。（關于自殺的話題涉及范圍很廣，有很多優秀的專著，如Farberow和Schneidman23，Meerloo24。）以前，尤其是食物匱乏導致的營養不良以及二次感染，是死亡的偶發因素，但在現代的醫療條件之下，這種并發癥是少見的了。

抑郁癥患者的實際自殺率很難估計，因為有的患者隨訪過程不完整，或者死亡原因不明確。Rennie5和Lundquist6的長期隨訪研究表明，最初入院時被診斷為躁狂型抑郁的（或另一種類型的抑郁障礙）患者中，最后大約有5%的人相繼自殺了。

在20世紀中期，有幾項研究表明，自殺率在抑郁癥患者中相對比較高。博克尼26調查了得克薩斯州退伍老兵精神衛生服務中心患者的自殺率，為期超過15年。他采用了一個復雜的精算系統，計算出了每年每10萬人中的自殺人數：抑郁癥為566；精神分裂癥為167；神經官能癥為119；人格障礙為130；酒精成癮為133；器質性疾病為78。后來，他又計算了不同年齡段的自殺率，得克薩斯州的男性退伍老兵每10萬人中有22.7%的人自殺了。所以，抑郁癥患者的自殺率是其他精神疾病患者的25倍，而且還在持續升高。

Temoche27等人研究了馬薩諸塞州過去和現在的精神疾病患者的自殺率，與非抑郁癥患者相比，抑郁癥患者的自殺率很高，通過計算得出的比率顯示是普通人群的36倍，是精神分裂或酒精成癮者的3倍。

在已知有自殺風險的患者中，其最后的自殺率很高。Moss和Hamilton28對50名住院期間被認為有嚴重自殺傾向的患者，組織了一個為期兩個月到20年（平均為4年）的隨訪研究。50人中有11人后來自殺了。通過對134名自殺患者的回顧性研究，Robins29等人發現68%的人會把自殺常掛在嘴邊，41%的人特別聲明說自己有自殺的打算。

那時，研究所得的數據清晰地表明，患者在出院后的周末和暫時擺脫抑郁后，自殺的風險反而很高。Wheat30調查了精神病院患者的自殺率，發現住院期間的自殺率為30%，解脫后一個月內的自殺率為63%。Temoche27等人計算出抑郁癥患者在解脫后的前6個月自殺率是普通人的34倍，隨后的6個月則為9倍多，在復原后的11個月內有一半人會自殺。

很多早期的觀察性研究報道說，女性患者試圖自殺的次數要比男性患者多，但男性自殺成功者居多。

Cassidy18報道說在他一系列的躁狂-抑郁癥患者的研究中，試圖自殺的女性人數是男性的兩倍，而自殺成功的例數中男性是女性的3倍。

盡管沒有關于抑郁癥患者自殺方法的研究數據，但近年來關于正常人自殺的統計學數據也許會提供一些信息。2001年，故意自傷（自殺）人數為16869，采用其他或方法不明的人數為13753。男女比例為4.6∶1，黑人和白人比例為0.5∶1，西班牙裔和非西班牙裔人比例為0.5∶1。31

有證據顯示美國每年的自殺人數比2001年官方報道的30622要多很多。很多意外死亡實際上都是隱匿性自殺。例如，1962年在MacDonald32就報道了37例試圖通過駕車自殺的人。研究者都認為實際的自殺率是官方報道數據的三四倍，試圖自殺的人數則是自殺成功人數的七八倍。33

在抑郁癥患者中，自殺的人也可能涉嫌謀殺。34例如，有報道說父母殺了自己的孩子，這其實并不少見。有一位女性，在精神病治療師確信即使她認為自己是無用的她的孩子依然需要她后，依然決定殺了自己的孩子然后自殺，以幫助孩子“擺脫成長中沒有母親的痛苦”，隨后她就踐行了自己的計劃。

引發自殺意圖和促成自殺成功的風險因素有好幾個。嚴重抑郁發作期間，有精神癥狀，之前有過自殺意圖，或者家里有人自殺，同時還服用與疾病相關藥物的患者，35，36自殺風險特別高。自殺最明顯的暗示表現在與人交流中就流露出自殺企圖。29Stengel33提出這樣一個概念，人們認為“總把自殺掛在嘴上但又沒落實到行動中的人是不容易自殺的”，這種看法是有誤解的。同樣，有自殺未遂史的人再次自殺成功的可能性很高。36，37Brown等人38認為，與普通的跟蹤和指導服務相比，認知療法可以將反復的自殺念頭減少50%，還能減輕抑郁的嚴重性和絕望感（見第15章）。

Klein等人15通過一個5年以上的隨訪研究發現慢性抑郁癥患者中有自殺意圖的人為19%（16/84），其中一例自殺成功。在其研究中，37名僅間歇發作的患者沒有自殺意圖，這表明與嚴重抑郁發作相比，心境障礙患者的自殺率增高了。

為了引出抑郁癥患者身上的自殺意圖，臨床研究人員應當注意觀察絕望感。在研究中我們發現與抑郁癥的其他癥狀相比較，絕望感和自殺之間存在高度相關性。此外，Pichot和Lempérière39在抑郁癥影響因素的分析中提取了一個因素，只包含兩個變量：悲觀主義（絕望）和自殺想法。

雙相障礙中自殺的風險

Fagiolini等人40發現在雙相障礙的患者中，自殺的想法和行為很普遍。此研究包含了175名I型雙相障礙的患者，參加了一個隨機分組的實驗——雙相障礙維持治療的匹茲堡研究（Pittsburgh Study of Maintenance Therapies in Bipolar Disorder）。在進入研究之前，有29%的人想過自殺。

此項研究將那些在進入研究之前就試圖自殺的患者的臨床特征和人口統計學資料與那些未曾有過自殺念頭的人作比較，得出的結論是嚴重的雙相障礙和軀體形式障礙表明患者曾有過自殺意圖。在抑郁的等級評估測量中，之前有過發作史的患者被認為屬于嚴重抑郁，得分也更高（Hamilton分級表——25個條目）。40

慢性抑郁的預測因子

Riso等人41回顧了慢性抑郁決定因素的研究，報道說相關的決定性因素并沒有被充分闡明，但是那些研究已經把6個可能的因素考慮在內了：①發展性因素，如童年不幸（早期創傷或虐待），②人格障礙，如神經過敏癥（情緒不穩定或面對壓力時脆弱不堪）和壓力反應，③精神性刺激源，④伴隨障礙，⑤生物學因素，⑥認知因素。接下來，我們總結歸納了一下他們的發現。

1.發展性因素

在發展性因素中，有一些關于早期創傷或虐待的重要證據，但不是關于早期分離和喪失的。

2.人格障礙

在比較心境惡劣和嚴重抑郁者出現人格障礙的11項研究中，心境惡劣的人更容易出現人格障礙。然而，只有一個前瞻性的研究在2002年的時候得出了這樣的結果。也許這兩種情況是相互影響的，而不是人格障礙導致了心境惡劣。

3.精神性刺激源

慢性抑郁的持續時間加重了精神性的刺激，從而進一步延長了抑郁的時間。美國精神病學協會的DSM宣稱心境障礙與慢性壓力有關，但Riso等人41指出，支持這個說法的人有可能認為患者對壓力的反應來源于自身察覺而非客觀事件刺激，從而將這兩項研究混淆了。支持這種說法的抗抑郁治療方案修正了日常爭論。

4.伴隨障礙

伴隨障礙包含的一項研究表明，在配偶中，慢性疾病能夠導致心境惡劣，而心境惡劣又與多種精神狀態有關，包括焦慮和藥物濫用，最常見的是社交恐懼癥。

5.生物學因素

在第9章中，我們會對生物學因素進行全面討論，提到預測慢性抑郁的過程，神經內分泌學的研究發現下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸調節出現紊亂，這種情況對于慢性抑郁和非慢性抑郁相似。同樣，與此過程相關的生理性睡眠也沒有什么持續性差異。免疫學的研究發現，越來越多的自然殺傷細胞在心境惡劣和嚴重抑郁的狀態下被激活了。但是，過度活躍的免疫反應使心境惡劣與慢性抑郁有更多相似的特點。

6.認知因素

在慢性抑郁中，認知因素的角色是“也許是最易被替代的領域”。41然而，有一項研究發現了認知的幾個變量，將慢性抑郁與那些嚴重抑郁區別開來。這項研究包含了42名慢性抑郁（CD）的門診患者、27名非慢性嚴重抑郁癥患者（CNCMDD）和24名從未有過神經精神病的人（NPI）。認知變量的測評包括圖式問卷、機能失調態度量表、歸因模式問卷、沉思-回應模式問卷，詳見表3-7。

表3-7　慢性抑郁中的認知變量非慢性嚴重抑郁癥患者和從未有過神經精病的人的Ⅲ級控制

資料來源：改編于Riso等人，2003。

兩組抑郁癥患者在進行每種認知測評時都和控制組進行了對比。結果顯示抑郁組在圖式模式群、機能失調態度量表、穩定的和整體的歸因模式問卷的得分比較高。除了沉思-回應模式問卷和歸因模式問卷，慢性抑郁組和非慢性嚴重抑郁組參與了所有的認知方法測評，總體來說，即便將情緒狀態和人格障礙考慮在內（統計學控制），慢性抑郁癥患者參與的認知變量測評更多。所以這項預研究表明，在區別慢性抑郁和非慢性嚴重抑郁時，認知因素也許會有一些實用。

總而言之，Riso等人41得出結論建議說對于以下情況而言，持續性的研究是必要的：①對于慢性會有更好的定義，②運用更多合理的對照組，③通過長期隨訪觀察。研究者在實驗性精神病學領域需要著重研究的內容之一就是更為明確地查找出慢性抑郁的原因。