14　“紙上練刀”的困境

我為什么不放棄培訓初級醫生呢？我一邊氣呼呼地騎著車一邊想。為什么不能自己做全部的手術呢？該死的管理層和政客們強制規定要對初級醫生進行培訓，決定他們是否能夠手術時，我為什么要承擔相應的責任？

患者的噩夢：醫生缺乏實操經驗

六月的第一天，天氣突然變得悶熱潮濕，我騎著自行車來參加早晨的例會。出門前我來到后花園檢查3個蜂箱。蜜蜂已經開始勤勞的工作，它們迅速飛向空中，可能要飛往本地公園，因為公園一側生長的酸橙樹已經開花。我一邊騎著自行車趕往醫院，一邊盤算著：這個夏天就會收獲蜂蜜了。我遲到了幾分鐘，到達例會時一個高級住院醫生正在介紹病例。

“第一個患者，”她說，“是一個62歲的老人，他是一家當地醫院的保安。他一個人生活，沒有任何親人。被發現時他已經失去意識，因為沒有來上班，他的同事四處找他。患者身體右側有許多淤青，他的同事說在過去的3個星期里他說話變得越來越困難。”

“入院時你見過他本人嗎？”我問她。我知道這些在晨會上介紹病例的住院醫生很少去親自檢查自己介紹的患者，因為他們的工作時間很短暫。

“已經見過了，”她說，“他講話很困難，并且右側肢體力量減弱。”

“診斷是什么？”我問。

“屬于病史很短的進行性神經功能障礙，功能障礙涉及語言，”她回答，“患者身體右側的淤青表明他向右側跌倒，因此很可能他的大腦左側患了進行性疾病，也就是大腦額葉出了問題。”

“很好，那是什么病呢？”

“也許是膠質母細胞瘤，或者硬膜下病變。”

“完全正確。讓我們看看腦掃描圖吧。”

她用電腦鍵盤進行操作，這名可憐的患者的腦掃描圖慢慢出現。掃描圖顯示他的大腦左半球有一顆很明顯的惡性腫瘤。

“看起來像膠質母細胞瘤。”有人說道。

那天早晨開會的人群中還有兩個學生。那個高級住院醫生轉向他們，可能是看到在醫療等級制度森嚴的體系中，終于出現比她們地位更低的人令她非常高興。

“是膠質母細胞瘤，”她說話的語氣像是很有見識的樣子。“是一顆多形性膠質母細胞瘤，一種惡性的原發性腦瘤。”

“這是非常致命的腫瘤，”我補充了一句，也為了讓這兩個學生多了解一些病情，“他這個年齡得了這種病只能再活幾個月，也許只有幾個星期。如果治療的話，要手術切除部分腫瘤然后放療、化療，但是他最多也只能多活幾個月，而且可能失去語言能力。”

“好，詹姆斯，”我轉身對一個注冊醫生說，“高級住院醫生已經做出了完全正確的診斷。這個病例你會如何處理？治療的關鍵點又是什么？”

“他患了惡性腫瘤，我們無法治愈，”詹姆斯回答，“就算用類固醇藥物，他也會殘疾，我們能做的就是做個簡單的活檢手術，然后放療。”

“是的，但他這個病例中的關鍵是什么呢？”

詹姆斯猶豫了一下，但在他回答之前，我先說了出來——關鍵是患者沒有任何親屬，又不能回家，也不能照顧自己。不管我們怎么做，他都只能活幾個月，由于沒有家人他很可能要在某間老年病病房度過屈指可數的凄苦日子。我告訴詹姆斯，他的看法很可能是對的，我們正式確診后，他會被轉回地方醫院。因此，我們最好做一個活檢，然后把他交給腫瘤科醫生。我們只能希望腫瘤科醫生能夠切合實際，在治療時不要讓他承受太多的痛苦。實際上，通過掃描圖我們已經能夠確診，任何手術都只是表面工作。

我從衣兜里拿出一個U盤，向閱片室前的電腦走去。

“我要給你們看看我上次去烏克蘭看到的驚人的腦掃描圖！”但是一個年輕的同事打斷了我。

“不好意思，”他說，“負責初級醫生工時的經理已經答應來和我們討論新擬訂的注冊醫生值勤表，她只能在這里待到9點鐘，9點以后還要參加其他的會議。她馬上就要到了。”

我很惱火，這意味著我不能給他們看烏克蘭人那碩大的腦瘤，但是很明顯，在這件事上我沒有任何選擇的余地。

那位經理遲到了，利用等她的空當，我去了一次手術室，查看今天白天唯一要接受手術的患者。他躺在手術車上，在麻醉室內等待，簡單的椎間盤突出導致了嚴重的坐骨神經痛。半年前我就見過他，他是個電腦程序員，又是一個爭強好勝的山地車手。左腿出現鉆心的坐骨神經痛時，他正在為某一次國家級別的錦標賽訓練。

核磁共振掃描顯示病因是椎間盤突出，用醫學術語描述就是“一個突出的椎間盤導致骶1神經根受壓迫”。椎間盤突出使他無法再繼續訓練，他只能退出山地車錦標賽，這令他備感失望與痛苦。他很擔心手術的后果，希望通過保守治療以恢復正常。我告訴他，要等待足夠長的時間才有可能自愈，況且這種事并沒有先例，他這才極不情愿地決定接受手術。

“早晨好！”我的語氣中帶著神經外科醫生的自信，這是真正的自信，因為既定的手術非常簡單。大多數患者手術前見到我都很高興，但是他看起來卻很害怕。

我向前探身輕輕拍了拍他的手，告訴他手術非常簡單。我向他解釋，醫生也是被迫告知患者手術的各種風險，但我向他承諾出現問題的情況基本不會發生。我告訴他，如果坐骨神經痛超過半年，我就會選擇手術，雖然不太情愿，但我還是會接受。與大部分醫生一樣，我也是一個膽小鬼。

我這么做的原因是什么？想方設法打消他的顧慮？我自己也不知道結果如何，但這確實是一例簡單的手術，風險極低。我的注冊醫生在當天早晨讓他簽了手術知情同意書。那些注冊醫生，尤其是那些美國醫生在請患者簽字時，往往做得過分細致，他們會列出長長一串極不可能出現的并發癥，甚至以死亡來恐嚇可憐的患者。我也提到些主要的風險，但還是強調在簡單的椎間盤突出手術中，神經受損和癱瘓這些最嚴重的并發癥都是極其罕見的。

我離開麻醉室去和負責遵照“歐洲工作時間標準”（EWTD）的那位經理開會。

“我一會兒回來幫你。”我離開手術室時回頭對我的注冊醫生說，不過我認為根本沒有必要，因為他以前自己也曾獨立做過這種手術。我回到會議室，同事們和那位經理都在等著我。

她是一個人高馬大、好管閑事的年輕女士，棕紅色的頭發整齊地打著卷，說起話來滿是傲慢的語氣。

“我們需要你們認可新擬訂的值勤表。”她正在說。

“還有沒有其他的備選項？”一個同事問道。

“如果遵照‘歐洲工時標準’，注冊醫生就不能在住院部值班，值班室就要撤銷。我們已經檢查過他們的日記卡，現在他們工作時間已經超時。他們每天晚上必須保證8小時的睡眠，其中有6個小時保證不被打擾。這種制度只有像高級住院醫生那樣倒班才能實現。”

我的同事們都坐不住了，開始抱怨起來。“倒班在其他的地方已經實行過，但是不得人心。”一個同事說，“它破壞了治療的連續性，醫生每天換班兩三次，夜班的初級醫生幾乎不認識患者，患者也不認識他們，大家都說這很危險。較少的工時還意味著他們獲得的臨床經驗也會很少，那樣更危險，甚至連皇家外科醫學院的院長也站出來反對倒班。”“我們必須要按章辦事。”她說。

“還有其他的選擇嗎？”我問，“為什么我們不能做一下協商呢？我們的初級醫生都不想遵照歐洲工時標準，他們希望一周內工作時間超過48小時，我們完全可以通過協商實現。倫敦市內大部分醫院都決定不引入歐洲工時標準，我們法國和德國同行說他們根本就不予理會。愛爾蘭已經為醫生做了協商。”“我們別無選擇，”她答道，“不管怎樣，協商的截止日期上一周已經結束了。”

“但是你們上周才告訴我們可能會進行協商的！”我據理力爭。

“不管怎么說，這已經于事無補了，”這就是她的答復，“信托基金會已經決定了誰都不能協商。”

“但是從來沒有人跟我們商量過。我們的意見完全是為了患者考慮，難道就一點價值都沒有嗎？”我問道。

很明顯，她對我說的話毫無興趣，甚至懶得回答。我開始言辭激烈地痛斥神經外科實習醫生每周僅僅工作48小時的危險性。

“你可以給我發郵件申明你的觀點。”她打斷我說道。

會議就此結束。

被截斷的神經根

之后我去手術室看了一下，我的注冊醫生已經開始了脊柱手術。他以前獨立做過許多同類手術，從手術專業技能來說，他并不是接受培訓的醫生中手術做得最好的一個，但他是很長時間以來我見過的最有良知、最善良的初級醫生，護士們都很崇拜他。手術的前期讓他來做似乎很保險，甚至全部手術都交給他一個人來做也沒有問題。患者極度的焦慮情緒反而令我很緊張。

換好衣服后我來到了手術室，但通常我都會待在外面那個紅皮沙發的屋子里等著他們叫我，而不是現場監看他的一舉一動。

由于是脊柱手術，患者蓋著淺藍色的消毒蓋布，臉朝下趴在手術臺上接受麻醉，所以認不出患者是誰。患者脊柱下方的一小塊皮膚擦著碘酊抗菌劑，顯露出一個長方形的黃色區域，在天花板上伸出的鉸臂上懸掛著的巨大碟形手術燈照射下，顯得明亮艷麗。在這個長方形的中間是一個3英寸長的切口，穿透皮膚和暗紅色的脊肌后用鋼質牽開器撐開。

“為什么切口這么大？”我生氣地問道，我對于剛才那位經理以及她對我的冷漠態度仍余怒未消，“沒看過我是怎么做的嗎？為什么用大號咬骨鉗？這對于腰5或者骶1神經根本沒有必要。”我很生氣，但是還沒有產生足夠的警覺，因為手術并未真正開始。掃描顯示是簡單的椎間盤突出，患者的病情還沒有到達手術最難的階段，那就是要露出深陷脊柱里面的神經根。

我消毒后來到了手術臺前。

“讓我看看。”我說道，隨即拿用一把手術鉗撐開創口向里面看。我看到一根閃亮的細白纖維有細繩一般粗細，5～6英寸長，出現在鉗子撐開的創口內。

“哦，我的天吶！”我驚呼，“你把神經根截斷了！”隨后我把鉗子扔在了地上，離開手術臺，靠在手術室最里面的墻邊站著。我極力使自己平靜下來，淚水在眼中閃動。實際上，像這種重大的技術失誤在外科手術中極少發生。手術中大部分失誤都極其細小和微妙，很少被視為失誤。在30年的神經外科生涯中，我的確有所耳聞，但并未目睹這種重大失誤。

我強迫自己回到手術臺前，面對鮮血淋漓的創面，我謹慎地搜索著，擔心會發現其他異常情況。很明顯，我的注冊醫生完全誤解了解剖結構，他打開了椎管的外沿而不是內沿，所以立刻就看到了神經根，令人費解的是，他竟然把它切斷了。出現這種狀況非常奇怪，特別是他以前已經做過數十例這樣的手術了，而且還是在無需監督的情況下獨立完成的。

“你直接把神經截斷了，這是徹底的神經斷裂。”我傷心地對目瞪口呆的助手說，“他的腳踝肯定徹底癱瘓，將終身跛足行走。這不是小殘疾，他再也不能跑步了，不能在崎嶇不平的路面上行走，更別提什么山地自行車錦標賽了。”

我默不作聲地完成了剩下的手術。我在患者的脊柱上改道切口，不費吹灰之力迅速地移除了突出的椎間盤。今天早晨他一臉驚恐地躺在麻醉室，我曾向他承諾這是一例簡單易行的小手術。

我走出手術室，共事多年的麻醉師朱迪斯在走廊里追上了我。

“真是太糟糕了，”她說，“他還這么年輕。你怎么跟他說？”

“實話實說。神經可能并沒有被完全切斷，他有機會康復，不過這會花上好幾個月的時間。坦率地說，我也懷疑他是否能夠康復，但我想總還是有些希望……”

我的顧問醫生同事經過我身邊，我告訴了他發生的一切。

“天哪，”他說，“真是倒霉。你認為他會起訴我們嗎？”

“我認為讓我的注冊醫生來做初始階段的手術也是合情合理的，他以前也做過這種手術。但是我錯了，他沒有我想象中那樣經驗豐富。他的能力確實令人驚訝……我會為他做的手術負責。”

“不管怎么說，都是信托基金會來應訴，是誰犯的錯并不重要。”

“但是我誤判了他的能力，我也有責任。不管怎么說，患者會責備我的，他把一切托付給了我，而不是什么該死的信托基金會。實際上，如果他真的無法恢復，我會告訴他去起訴。”

我的同事非常驚訝，畢竟訴訟并不是我們應該鼓勵的解決方式。

“但我是對他本人負責，而不是對信托基金會負責，國際企業管理挑戰賽（GMC）不是鼓勵我們醫生那樣做嗎？”我說，“如果他腿瘸了，是別人犯的錯，他應該獲得一定的經濟賠償，是吧？諷刺的是，要是我們沒有參加那個愚蠢的經理召集的會議，我就會早點來到手術室，很可能這次災難就不會發生。真希望那個經理也為此事負責。”我補充說道，“但是我不能這么做。”

隨后我去寫手術記錄。對于醫生來說，手術中出現了失誤，要撒謊掩蓋錯誤非常容易，因為手術過后誰也不知道到底哪里出了問題。你可以編造貌似合理的借口。另外，患者總是被告誡這種手術可能會出現神經損傷，不過我從來沒有見過這種情況。我知道，有一位著名的神經外科醫生（他現在已經退休），在為一名知名的患者手術時就曾經通過手術記錄造假來掩蓋嚴重的失誤。但是，我還是今天把發生的一切完整、真實地記錄了下來。

我離開手術室，30分鐘后看見朱迪斯離開了復蘇室。

“他醒了嗎？”我問。

“是的，他的腿能動了……”她滿懷希望地說道。

“關鍵是腳踝，”我郁悶地答道，“而不是腿。”

我順便去看了看那位患者。他剛剛蘇醒過來，還記不住手術剛完成時我對他說的話，因此，我什么都沒說，只是難過地證實了我最擔心的一幕：他的左腳完全癱瘓，無法抬起，按業內說法叫作“足下垂”。我以前跟我的下級提過，這是非常嚴重的。

他回到病房兩個小時后，我再去看他，這時他已經完全清醒。他的妻子焦急地坐在他的身邊。

“手術一點也不輕松，”我說，“你左踝的一根神經受損，那就是你現在不能把腳勾起來的原因。這種情況有可能會好轉，我也不太確定，如果真的能痊愈，恐怕那也是一個歷時數月的緩慢過程。”

“但是應該能好吧？”他焦急地問。

我告訴他我也不知道，但保證會告訴他實情。我非常難過。

他漠然地點頭表示同意，又震驚又困惑，一句話也說不出來。我離開時照例在附近的墻邊把洗手液擠到手上，默默地想，他的憤怒和淚水過一會兒就會爆發。

我下樓來到辦公室處理堆積如山、毫無意義的文案工作。有一大盒巧克力擺在我的辦公桌上，那是一位患者的妻子送來的。我把它拿到了隔壁蓋爾的辦公室，她比我更喜歡巧克力。她的辦公室跟我的不一樣，有一扇窗戶，我留意到房間對著醫院停車場，外面正下著大雨。雨水打在干燥泥土上發出的怡人氣味充滿了她的辦公室。

“來點巧克力吧。”我說。

之后我惱火地騎車回家了。

我為什么不放棄培訓初級醫生呢？我一邊氣呼呼地騎著車一邊想。我為什么不能自己做全部的手術呢？該死的管理層和政客們強制規定要對初級醫生進行培訓，決定他們是否能夠手術時，我為什么要承擔相應的責任？無論怎樣，我都必須每天到病房親自去看患者，因為現在的初級醫生還沒有經驗，他們實際上在醫院里的時間非常短暫，那就是癥結所在。是的，我不會再培訓任何人了，一想到這里，我就如釋重負。培訓其他人很危險。現在許多顧問醫生晚上都要偶爾來醫院一趟，這很辛苦……整個國家都已陷入了深深的債務危機中，為什么臨床經驗也要欠一筆巨債呢？將來國家會出現全新一代無知的醫生。這該死的將來，讓它自己照顧自己吧，這不是我的責任；該死的管理層，該死的政府，該死的可悲的政客們，該死的屢遭篡改的財政預算，去他媽的該死的衛生部公務員。這該死的一切。