4　戲劇化的一天

用吉格利線鋸實施手術看起來非常殘忍，當你手拿鋸子前后拉動時，血液和骨渣不斷騰起，鋸子也發出刺耳的聲音。但是我告訴帕特里克，最后鋸出來的效果精準細密，堪稱完美。

在顱骨上精準地鉆出一個洞

最近，有人請我為醫學題材電視劇《霍爾比市》（Holby City）的劇組做報告，因此我乘火車從溫布爾登來到了倫敦另一端的博勒姆伍德，入住預定的鄉村旅館與劇組見面。在旅館中，至少20人圍坐在一張長桌前，他們希望給劇本中的霍爾比市總醫院增加一間神經外科病房，因此請我介紹一下神經外科的情況。我幾乎毫無停頓地為他們做了將近一個小時的演講，這對我來說并無難處，但重點可能過多集中在工作中出現的恐怖場景與悲劇畫面。

“你肯定有一些精彩的故事講給我們聽吧！那些觀眾都期待的故事。”其中一個人說完之后，我突然想到了米蘭妮。

“當然，”我回答，“許多年前，我給一位年輕的媽媽做了手術，那時她即將臨產，視力在逐漸變差……”

那天是星期三，有3名患者要手術。其中兩名女患者患了腦瘤，一個小伙子患了腰椎間盤突出。第一個接受手術的患者就是米蘭妮，那時她28歲，懷孕37周，3個星期前視力開始變壞。星期二下午，米蘭妮作為一名急診患者從當地產前檢查診所轉入我所在的神經外科病房，她的腦掃描顯示腦部有腫瘤。那天我正在急診值班，她自然成為我的患者。米蘭妮的丈夫開車把她從產前檢查診所送到了我們的醫院。我第一次見到他們的時候，他正帶著米蘭妮沿著走廊向病房走，一只手扶著她的肩膀，另一只手提著一個手提箱，她的右手則向前摸索著，害怕撞到什么東西，左手按著肚子，仿佛在擔心會像失去視力那樣失去自己的孩子。我指給他們病房的入口，并囑咐他們稍后我會和他們討論下一步該怎樣做。

腦掃描顯示米蘭妮的顱底有一顆腦膜瘤。這顆腫瘤長在覆蓋著大腦和脊髓的腦膜上，學名為鞍上腦膜瘤，通常它會向上壓迫從眼球伸出直通大腦的視神經。這種腫瘤通常為良性，生長緩慢，但有些腫瘤會有雌激素受體，在女性懷孕期間雌激素水平升高時腫瘤的體積會迅速變大，很明顯，米蘭妮就屬于后一種情況。腫瘤對未出生的孩子并沒有危險，但是如果無法迅速切除，米蘭妮在幾天之內就會完全失明。相對來說，手術切除這種腫瘤比較容易，然而，如果患者在手術前視力急劇下降，那么術后無法恢復正常視力的可能性很大，而且還存在進一步惡化的風險。我曾做過一例類似的手術，結果患者完全失明。必須承認，那位患者在手術前已經接近完全失明的狀態，米蘭妮也屬于這種情況。

大約一個小時后，我來到病房，米蘭妮正坐在病床上，一個護士在旁邊協助她辦理入院手續。她的丈夫表情絕望，坐在床邊的椅子上。我坐到床尾進行自我介紹，然后問她如何發現了問題。

“3周前，我從產前培訓班回家，車子一側蹭到了車庫的大門，我也不知道怎么回事，但幾天后我就發現左眼看不清東西。”她說話時眼球不安地顫動，眼神就像視障人士一樣，無法聚焦。“從那以后，情況就變得越來越糟糕。”她隨后補充了一句。

“我先檢查一下你的視力。”然后我問她是否能看到我的臉。

“能，”她回答，“但是一片模糊。”

我在她眼前抬起手，伸開五指，問她能看到幾根手指。

“我不知道，”米蘭妮帶著絕望的語氣說，“我根本看不到……”

我從辦公室拿來了一支眼底鏡，這是用于觀察眼底的特制手電筒。我調節好眼底鏡上的刻度盤，湊過去檢查她左眼的視網膜。

“向前看，”我說，“不要直視光束，那樣的話你的瞳孔就會變小。”

詩人筆下的眼睛是靈魂的窗口，同時也是大腦的窗口。檢查視網膜可以較好地了解與之直接相連的大腦處于何種狀況之中，眼底的微小血管和顱內血管的情況非常相似。令人欣慰的是，米蘭妮的視神經末端看起來情況不錯，并未嚴重受損，視網膜血管狀況也尚可，通過手術她的視力有機會好轉，而絕不僅僅讓她避免徹底失明。

“情況看來還不錯。”看完她的右眼后，我說道。

“我的孩子！我的孩子會怎么樣？”米蘭妮焦急地問道，很顯然與視力相比，她更擔心的是孩子。

我握住她的手，告訴她孩子不會有問題，我已經安排了產科醫生，他們會在我切除腫瘤之后，立即做剖宮產接生嬰兒，兩例手術在一次全身麻醉下完成。我的確希望手術能夠改善米蘭妮的視力，但是必須告訴她和她的丈夫，我并不能確保手術一定會成功，總會存在一些風險導致她失明。最主要的問題是，這顆腫瘤是否緊緊地嵌在視神經中，這一切都要在手術開始之后才能確定。不過我敢肯定的是，不接受手術她會徹底失明。我又補充了幾句，在一些貧窮國家，比如烏克蘭和蘇丹，許多像她一樣的腫瘤患者都失明了，原因是延誤治療。

我請米蘭妮簽署了手術知情同意書，她的丈夫探著身子，握住她的手，拿筆潦草地寫下了難以辨認的字跡。

第二天早晨，我與帕特里克合作進行這例手術，他當時還是與我一起工作的高級注冊醫生。毫無疑問，這次手術引起了大家的關注，產科醫生、兒科醫生和帶著兒科急救包的護士都等在手術室外面的走廊里。醫生和護士都很喜歡這種刺激驚險的病例，那個早晨洋溢著一種圣誕節的氣氛。此外，有個嬰兒出生在我們這間陰森恐怖的神經外科手術室令人開心不已，大家都在等待這件難得一遇的新鮮事。唯一令人擔憂的是，這次手術要么會恢復米蘭妮的視力，要么會使她徹底失明。當然，我、米蘭妮及其家屬心底都有這種擔憂。

米蘭妮躺在擔架車上從女士病房被人推出，來到了手術室，她的丈夫陪在旁邊。她隆起的小腹像一座小山丘，上面蓋著一張床單，她的丈夫強忍淚水，在麻醉室門口與她吻別，一個護士陪著他離開了手術室。朱迪斯實施麻醉后，米蘭妮就被翻過來側身躺著。朱迪斯進行了腰椎穿刺術，她通過一根大號穿刺針，導入一根白色的細管，借助它將米蘭妮的腦脊液全部引出，以便在她的腦內制造出更大的空間（實際上只有幾毫米），這樣我們就可以實施手術。

剃掉米蘭妮的頭發之后，我和帕特里克在她的發際線后沿著距離前額1厘米的位置劃開一道弧形的切口。我們用手指尖緊壓著刀口兩側，盡量不讓頭皮出血，再用頭皮夾子夾在皮膚邊緣以封閉皮膚血管。然后我們把米蘭妮前額的頭皮拉下，蓋在她的臉上，這時她的臉已經附上膠帶以確保朱迪斯的氣管插管不受影響。手術的前半段，我一直與帕特里克交談。

“她很年輕，也很漂亮，”我說，“我們的手術也要考慮美容效果。”我告訴帕特里克怎樣在眼眶后的頭蓋骨上鉆一個孔，然后用以發明者吉格利的名字命名的吉格利線鋸，在米蘭妮右眼上方的顱骨上打開了一個小切口，這是一種可以用來切割奶酪的光亮的絲鋸，它能夠精密地切割骨頭，以往醫生使用的電動工具全部被淘汰。用吉格利線鋸實施手術看起來非常殘忍，當你手拿鋸子前后拉動時，血液和骨渣不斷騰起，鋸子也發出刺耳的聲音。但是我告訴帕特里克，最后鋸出來的效果精準細密，堪稱完美。

帕特里克已經移除了一個小骨瓣，只有3厘米長，之后我繼續手術，用氣動磨鉆打磨米蘭妮的內側顱骨。顱底部有一系列隆起，在顯微鏡下觀看就像山脈一樣，但實際上只有兩三毫米高。把它們磨平之后，大腦下就會騰出一些空間，鉆進大腦內部抵達腫瘤的時間便可以最大限度地壓縮。我讓帕特里克用剪刀剪開硬腦膜。此時，腰大池引流已經起作用，腦脊液被引出后，藍灰色的硬腦膜，即腦膜的最外層已經收縮、皺起，大腦與顱骨分離開來。帕特里克用有齒鑷提起硬腦膜，用剪刀剪開。帕特里克個子不高，做事果斷、性格坦率，是典型的亞美尼亞裔美國人。

“剪刀不夠鋒利，邊緣不整齊，剪不斷，”剪刀已經卡住了如皮革般堅韌的硬腦膜，帕特里克說道，“趕快換一把。”洗手護士瑪利亞轉身回到她的器械臺上，拿了一把新的剪刀。帕特里克用新剪刀剪開了硬腦膜，向前翻折之后，米蘭妮的大腦右額葉頂端呈現在我們的眼前。

人類大腦的右額葉在人體中未發揮任何作用，這是大家的共識。的確，右額葉在某種程度上受損，并不會給人們造成非常嚴重的問題，然而大范圍的損傷會引起一系列的行為問題，也就是所謂的“性情大變”。對于米蘭妮來說，這種風險幾乎不存在，但是如果我們在抬起右額葉幾毫米高以便于觸到腫瘤時，損傷了她的大腦皮質，那么癲癇癥很可能會伴隨她的后半生。由于腰大池引流和顱骨鉆孔，米蘭妮的大腦看起來還不錯，用神經外科醫生的話來說，就是足夠“松弛”，讓我和帕特里克有足夠的空間開展手術。

“情況看來不錯。”我對手術臺另一端的朱迪斯叫道，她正坐在一排顯示器和機器前，麻醉狀態下毫無知覺的米蘭妮身上連著許多導管和線纜。麻醉師只能看到患者的腳底板，然而，朱迪斯擔心的不僅是米蘭妮的生命，還有她腹中的孩子，畢竟這個孩子和他的媽媽都承受著相同程度的全麻手術。

“很好。”她說。

“把顯微鏡推進來，給帕特里克一個牽開器。”我吩咐道。笨重的顯微鏡被推了進來，調好位置之后，帕特里克坐進手術椅，瑪利亞拿出一把牽開器，像一把撲克牌似地成扇面展開，他從中抽了一個。我站在一旁，緊張地透過顯微鏡的助手鏡望去。

我告訴帕特里克把牽開器輕輕地放在米蘭妮的前額葉下，另一只手用吸引器把腦脊液吸走。他慢慢地把米蘭妮的腦子抬起幾毫米。

我讓他找到了側向三分之一的蝶骨大翼，然后循著蝶骨向內找到前床突。這些都是重要的骨性標志，游走于大腦下方時，可以給我們指路。帕特里克小心翼翼地把米蘭妮的大腦往上抬起。

“是那根神經嗎？”帕特里克問道。

我告訴他，就是那根，而且看起來那根神經拉伸的樣子令人恐懼。我們看到了紅色的顆粒狀腫瘤，上面就是我們正在尋找的視神經，它正繃緊地拉伸著，實際上它就是直徑幾毫米的一根白線。

“還是我來做吧，”我說，“抱歉，由于患者有孕在身，況且她的視力很差，這例手術的確不能作為教學案例。”“那倒也是。”帕特里克一邊說一邊從手術椅中起來，我隨即坐在了他的位置上。

我迅速切下了左側視神經的腫瘤，令我寬慰的是，這顆腫瘤很軟，極易吸取。我必須承認，大部分鞍上腫瘤都是這種狀態。我右手拿著吸引器，左手持著電凝，很快就把腫瘤摧毀。我一點點地把挖空的腫瘤與視神經分開。這顆腫瘤并沒有嵌入視神經中，大約一個小時之后，我們已經可以看到清晰的左右視神經及其連接處。連接處的學名叫作視交叉，它看起來就像一條微縮的白褲子，但由于剛剛被切除的那顆腫瘤，它看起來特別薄而且被拉扯著。兩側是頸動脈，負責大腦的大部分血液供應，再向后就是脆弱的垂體柄，連接著最重要的蠶豆大小的垂體和大腦。垂體協調全部人體的內分泌系統，位于視神經下部一個叫作“鞍”的小窩中，這就是米蘭妮的腫瘤叫作鞍上腦膜瘤的原因。

“全部摘除！趕快關顱，產科醫生就可以實施剖宮產了。”我大聲向聚在周圍的同事們說道。不過，我小聲地對帕特里克說，希望上帝能讓她的視力恢復。

我和帕特里克把米蘭妮的頭部縫合包好，以便產科的同事們繼續進行手術，娩出嬰兒。

我們走出了手術室，兒科醫生從我們身邊經過，推著兒科呼吸機和搶救設備進入了手術室。

我喝了一杯咖啡，回到辦公室處理一些文書工作。帕特里克留在手術室觀摩剖宮產手術。

一個小時后，我正坐在桌邊口述信件時，他給我打來電話。

“一切順利，她在重癥監護室呢，孩子也在身邊。”

“她的眼睛能看見了嗎？”我問道。

“還早著呢，”帕特里克說道，“她的瞳孔對光反射有些遲鈍……”

似曾相識的恐懼感襲上心頭。米蘭妮的瞳孔對光反射不正常，可能由于暫時的麻醉作用，但也可能是無法挽回的視神經受損，雖然手術進行得很順利，但她可能完全失明。

“我們只能等等看了。”我回答道。

“下個患者正在手術臺上等著呢，”帕特里克說，“我們現在開始嗎？”

我離開辦公室和他一起回到手術室繼續手術。

同一間手術室里的生與死

手術列表上的第二個患者是一名五十多歲的婦女，她的左額葉長了一顆惡性膠質瘤，這是大腦本身的癌變腫瘤。一個星期前我在門診見過她，當時她和丈夫一起來到醫院，他們牽著手，告訴我幾周前她是多么困惑、多么健忘。我向他們解釋，腦掃描明確顯示這是一顆惡性腫瘤。

“我父親死于惡性腦瘤，”她告訴我，“我目睹他的病情惡化，最后離去，真的非常痛苦。那時我想，有朝一日如果我也患了這種病，我就放棄治療。”

“如果我為你治療，運氣好的話，你可能會擁有幾年有質量的生活，但是放棄治療的話，你只剩下幾個月的時間了。”我無奈地說道。

實際上，我的話可能有些過于樂觀。負責大腦中言語功能區域的一半在優勢額葉，而腦掃描顯示優勢額葉處有一顆惡性腫瘤，并且它已經深深嵌入腦內。無論采取何種措施，她都活不過幾個月，但畢竟還有渺茫的希望，總會有那么幾名患者會多活幾年，在數據統計時有幾個離值群(1)能夠公然挑戰實驗平均值。

我們達成了一致，準備手術治療。手術主要由帕特里克完成，我只是輔助。

手術進展順利，帕特里克鉆開她的顱骨、切開硬腦膜之后，我們看見那顆腫瘤已經擴散，體積比兩周前腦掃描時更大。我們最大限度地切掉了腫瘤，因為左側大腦中動脈的末梢分支和腫瘤纏連在一起。我想，我們并未給她帶來多么嚴重的傷害，當然也沒有給她帶來多么理想的效果。

“頭兒，她的手術預期怎樣？”帕特里克一邊縫合硬腦膜，一邊問我。

我拿一把剪刀剪斷他手里的縫線，回答：“幾個月吧。”我告訴了帕特里克關于她父親的情況以及她對我說的話：“任其自生自滅確實很難，但是死亡并非最壞的結果。你知道，瞬間斃命要比茍延殘喘好得多。”

帕特里克什么話也沒說，繼續縫著硬腦膜。有時候，我會與同事討論，如果我們自己患了惡性腦瘤該怎么辦。我們本身就是神經外科醫生，對于治療效果不抱有任何幻想。我通常會告訴他們，我會選擇自行了斷，但是也未必知道真實決定到底是什么，除非要真正面對那個問題。

把患者的頭部包好之后，我認為不會再出現任何問題了。朱迪斯給她翻身，護士用擔架車把她推到重癥監護病房，之后我便坐下來撰寫手術記錄。幾分鐘后，朱迪斯探頭向手術室內張望。

“亨利，她還沒醒，左眼瞳孔比右眼大得多。怎么辦？”

我小聲地罵了一句，快速來到重癥監護室。在病房的一個角落，我看到了米蘭妮，她的床邊放著一張嬰兒床。我急匆匆地從她身邊經過，來到另外一個患者床前，一只手輕輕地扒開她的眼皮，左瞳孔又黑又大，大得像一個碟子。

“我們必須給她做個腦掃描。”我告訴帕特里克，他得知這一突發情況后也連忙趕了過來。朱迪斯為她做了二次麻醉，插入氣管插管，接上了呼吸機。我告訴帕特里克請掃描室的員工立刻為她做掃描，不管他們正在忙什么。我根本不想等擔架工的到來。帕特里克來到護士站前，操起電話打給掃描室，這時，朱迪斯和護士斷開患者身上所有連在監護儀器上的纜線，我幫她們快速地把患者推出監護室直奔掃描室。我們和掃描室的人員一起，迅速把她移到機器上。之后我回到控制室，隔著防輻射的鉛化玻璃盯著掃描室，親眼看著患者頭部深入掃描設備中。

我焦慮地看著大腦橫切面的掃描圖像出現在電腦屏幕上，儀器逐漸掃描到了手術的部位。距手術部位盡管有些距離，但仍然能夠看到患者腦深部的大量出血。顯然，術后顱內出血是手術中罕見卻無法回避的并發癥。這次不能再實施手術了，情況很嚴峻。我拿起操控室內的電話，打給她的丈夫。“恐怕有一個壞消息要通知你……”我很猶豫地開口。

然后，我來到了外科休息室，躺在沙發上，透過棚頂的窗子望著天空，等著她丈夫和女兒的到來。

一個小時后，在重癥監護室旁一間狹小的溝通室里，他們抱頭痛哭，我身著洗手服，表情也很痛苦。

患者馬上就會死去，護士把她推到旁邊的一間小屋，把她放在床上。我帶著她的丈夫和女兒去見她。他們坐在了床邊。她沒有意識，無法開口說話，眼睛緊閉，頭上纏著不對稱的繃帶，繃帶下面帶血跡的頭發低垂著，維持生命的呼吸機在一旁發出輕輕的悲鳴。

“她能聽到我們對她說的話嗎？”她的女兒問我。

我告訴她，她媽媽現在處于深度昏迷狀態，即使能聽到，也不懂是什么意思，因為出血部位就在大腦的語言中樞。

“她一定要待在醫院里嗎？她不能回家嗎？”

我說，她會在24小時之內死亡，在她腦死亡后，呼吸機就會被關掉。

“她走了，實在太突然了，我們本來打算在余下的日子里一起做許多事呢，是吧？”她丈夫轉身拉著女兒的手說，“我們還沒有做好心理準備！”

“我相信你，”他對我說，“現在仍然相信你，你肯定她不會醒來嗎？如果她醒了，發現我們不在這里怎么辦？她一定很害怕，我知道她一直不想成為我們的負擔。”

“愛是無條件的。”我回答。這時，他的眼淚又止不住流下來。

交談片刻之后，我告訴他們我必須轉身離開，否則我也會哭出來。那對父女含著淚水，嘲笑我的懦弱。離開時我不經意間想到，我曾經答應過這位患者，不會讓她像她的父親那樣死得那么痛苦。

回到手術室，帕特里克正疲于應對椎間盤突出術后的止血工作。這是手術列表中的第三個患者，也就是最后一例手術。我半開玩笑地數落著他，快速洗手消毒并且立刻控制了出血。我們一起把這位患者的切口縫合、包扎完畢，然后我回到了ICU（Intensive Care Unit，重癥加強護理病房）去看望米蘭妮。她正安詳地睡著，她的小兒子就睡在旁邊的小床里。米蘭妮的病房觀察表記錄她的瞳孔有了對光反射，負責照顧她的護士說一切正常。另外幾名護士有說有笑地圍在小床邊看著熟睡的嬰兒。

米蘭尼的丈夫興沖沖地朝我走過來，喜不自禁：“她又能看見了，你的醫術真是太神奇了，馬什先生！她手術后醒來，看到了孩子！她說視力幾乎完全恢復正常了！我們的兒子也很健康！真不知道應該怎樣感謝你！”

我回家的時候，一邊走一邊想，這真是不尋常的一天。我突然想起了那一天，要不是為劇組做報告的事，我幾乎把發生的事全部忘記了。我把這件事向坐在賓館桌前的《霍爾比市》編劇講述了一遍，他們既高興又驚訝。至于他們是否采用米蘭妮的病例，我無從知曉。

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(1)　離群值（outlier）是指在數據中有一個或幾個數值與其他數值相比差異較大，醫學實驗中經常會有離群值的情況出現。