3　說話臉紅也是一種病

對這名患者來說，接受手術(shù)是完全正確的選擇，而且沒有人比我更勝任這種手術(shù)。但對于年輕的醫(yī)生來說，這種形勢會使他們陷入道德困境。但是，如果他們從不接手這種棘手的病例，他們?nèi)绾纬砷L？

術(shù)前交流：坦誠相待還是隱瞞實情？

到達醫(yī)院時，我的心情還不錯。今天我有一例小腦血管母細胞瘤手術(shù)。這種長在大堆血管上的腫瘤極其罕見，一般均為良性，可以通過手術(shù)治療，如果不接受治療則非常危險。一般來說，這種手術(shù)風險很小，但是如果醫(yī)生處理不當，便會導致血管破裂進而引起嚴重大出血。即便如此，手術(shù)成功的可能性依然極高。神經(jīng)外科醫(yī)生一向?qū)@種手術(shù)青睞有加，如果一切順利，他們不僅能夠取得技術(shù)突破，還會得到患者的感激。

幾天前，我在門診部見過這名即將接受手術(shù)的患者。過去幾個月中，他一直頭疼得厲害。這位患者今年41歲，是一名會計，留著一頭棕色卷發(fā)，臉頰有些紅潤，這讓他看起來有些靦腆。每次和他談話時，我都感到非常尷尬；向他解釋病情的嚴重性時，我也不太自在，別扭得很。后來我才弄明白，他之所以臉紅是由于患有紅細胞增多癥，這類患者血液中的紅細胞數(shù)量較常人多，而血管母細胞瘤——這種特殊腫瘤能夠刺激骨髓產(chǎn)生大量多余的紅細胞。

“你想要看看你的腦部掃描嗎？”我平淡地問他。對所有患者我都會這樣問。“好吧。”他回答，但語氣有些不確定。掃描圖上的腫瘤看起來就像里面涌動著一條條的黑蛇，這是血液急速流經(jīng)病灶血管造成的。我饒有興致地看著掃描圖，這意味著一例具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)即將到來。這位患者謹慎地看著面前的電腦屏幕，而我為他解釋腦掃描圖并探討病情。

“我以前從沒病得這么嚴重，”他的臉上陰云密布，“現(xiàn)在居然得了這種病。”“我基本上可以斷定，這是良性的。”我告訴他。其實許多大腦腫瘤都是惡性的，無法治愈。與腦瘤患者談話時，我經(jīng)常要違背自己的直覺去安撫、寬慰他們，但有時會忘記這件事，這令我十分痛苦，并因手術(shù)前過于樂觀的態(tài)度而懊悔不已。我會向患者保證，如果我認為腫瘤是良性的，那么十有八九就是，然后便會告知他們一套標準說辭：是否接受手術(shù)的風險以及驗證風險的方式。現(xiàn)在，我告訴眼前的這位患者，如果不切除腫瘤，幾個月內(nèi)他就會死亡。

原則上來說，得到患者的知情同意書非常簡單。通常神經(jīng)外科醫(yī)生會向患者闡明手術(shù)風險，并權(quán)衡風險與收益，而平靜理性的患者會自行決定是否接受，這就像去超市從一排巨大的貨架上選購牙膏一樣簡單。然而，現(xiàn)實與此截然相反，患者既恐懼又對手術(shù)一無所知。他們怎能知道這位外科醫(yī)生是否勝任手術(shù)？事實上，患者只能將希望寄托于醫(yī)生的超凡能力來克服心理恐懼。

我告訴他，如果手術(shù)失敗，那么他有1%～2%的概率會死亡或腦卒中。事實上，我根本不知道具體的數(shù)字，因為這種手術(shù)我只做過幾例，而像他腦中這樣大的腫瘤也很少見。我知道，這類患者萬不得已才選擇手術(shù)，所以我不想讓他們擔心。手術(shù)的風險要比保守治療小許多。更重要的是，我堅信，對這名患者來說，做手術(shù)是完全正確的選擇，而且沒有人比我更勝任這種手術(shù)。對我來說這沒有任何問題，因為我經(jīng)驗豐富。然而，對于年輕的醫(yī)生來說，這種形勢會使他們陷入道德困境。但是如果他們不接手這種棘手的病例，他們?nèi)绾纬砷L？如果他們有一位經(jīng)驗更加豐富的同事，又將如何？

如果患者能夠理性思考，他就會詢問醫(yī)生曾做過幾例同類手術(shù)，然后再考慮是否同意手術(shù)。不過據(jù)我行醫(yī)多年的經(jīng)驗來看，這種情況極少發(fā)生。雖然有些主治醫(yī)生毫無經(jīng)驗，但患者還是會將一切托付給他，這的確令人感到恐懼。患者通常不愿得罪主刀醫(yī)生，即便我自己接受手術(shù)時，也很敬畏為我治療的同事；相反，我知道他們也很怕我，因為幫助一名同事治療時，根深蒂固的職業(yè)超然性與冷漠心理將全部崩塌。所以，外科醫(yī)生不愿為其他外科醫(yī)生做手術(shù)，這不足為奇。

現(xiàn)在，我告訴這位患者，在大約100名像他這樣的患者中，會有一兩個因手術(shù)死亡或永久傷殘，他默默地聽著。

他點了點頭，說出了每個患者都會說的話：“對，所有手術(shù)都是有風險的。”

如果我告訴他手術(shù)失敗的風險是5%、15%或50%，他是否會放棄手術(shù)？他是否會選擇報出較低風險概率的其他醫(yī)生？如果我并未開玩笑或臉上毫無笑意，他是否會做出不同的選擇？

我問他還有什么其他問題，他搖了搖頭。他接過我遞過去的筆，開始填寫那份長長的表格。這些表格很復雜，有幾頁，黃紙印刷，其中有一部分專門提到了身體器官的法定處理方式。但是他一眼都沒看，事實上我還沒發(fā)現(xiàn)哪個人曾認真地看過。然后，我告訴他手術(shù)定在下周一。

風險平衡，醫(yī)生的困境

“叫患者進手術(shù)室了嗎？”周一早晨，我剛走進手術(shù)室就問道。

“沒有，”助理麻醉師吳娜（協(xié)助麻醉師的手術(shù)小組成員）回答，“現(xiàn)在沒有血漿。”

“但患者已經(jīng)在醫(yī)院里等兩天了。”我說。

吳娜是個開朗的韓國人，臉上帶著歉意的笑容，什么也沒說。

“今天早晨6點又派人去取血漿了。”麻醉師一進門就說，“他們必須重做一遍，昨天的血漿是在舊ERP系統(tǒng)（Enterprise Resource Planning，企業(yè)資源計劃）做的，這個系統(tǒng)不知為什么崩潰了，新的電腦系統(tǒng)今天才啟用。這位患者會有新編碼，從昨天發(fā)布的結(jié)果中找不到驗血報告。”

“那手術(shù)什么時候開始？”我問道。想到要等很久，我很不高興，因為這例手術(shù)危險性很高，也很棘手。總之，準時開始、按部就班，無菌手術(shù)單按要求放置、儀器設(shè)備井井有條地擺放，這對于緩解神經(jīng)外科手術(shù)時醫(yī)生的緊張情緒十分必要。“至少還要等幾個小時。”

我平淡地說，樓下布告上寫著新的iClip（individual-nucleotide resolution UV cross-linking and immunoprecipitation,免疫共沉淀法）電腦系統(tǒng)最多只會讓患者等幾分鐘而已。

麻醉師也只是笑了笑。我走出手術(shù)室。如果這種事情發(fā)生在幾年前，我肯定會暴跳如雷，叫嚷著必須采取措施，但現(xiàn)在怒火已經(jīng)被極度的失望澆滅。我必須承認自己的無能，就像一名醫(yī)生面對著一所現(xiàn)代化大型醫(yī)院全新的電腦系統(tǒng)時束手無策一樣。

我看見初級醫(yī)生都在手術(shù)室的走廊里圍著前臺，一個小伙子坐在接待員的電腦前，臉上的笑容很尷尬。他戴著一個白色的PVC（Polyvinyl chloride，聚氯乙烯）牌，正反兩面都印著藍字“iClip系統(tǒng)管理員”。

我一臉疑惑地看著我的高級注冊醫(yī)生菲奧娜。

“我們讓他找腦瘤患者的驗血報告，他說找不到。”菲奧娜告訴我。

“我應該向那個可憐的患者道歉。”我嘆了一口氣。事實上，我不喜歡在手術(shù)的當天早晨與患者交流。然而，我不想讓他們再次意識到人性的尊嚴與恐懼，我不想讓他們知道我也很緊張。

“我已經(jīng)告訴他了。”菲奧娜的話令我備感寬慰。

離開那群初級醫(yī)生回到辦公室，我的秘書蓋爾和病床主管朱莉正忙得不可開交。朱莉是高級護士，負責為患者安排病床，這是份出力不討好的差事。醫(yī)院經(jīng)常床位緊缺，她每天都在打電話與其他病床主管調(diào)換患者，或從神經(jīng)外科病房接回患者，這樣才能保證新收治的患者有床位。

“你看！”蓋爾指著剛打開的iClip歡迎界面。上面有許多奇怪的名字，如“太平間注銷”“死亡撤銷”和“出生修改”，每項的后面都有對應顏色的小圖標，當鼠標滾過的時候會閃亮。

“以后無論什么工作，都要從這個瘋狂的列表中選擇。”蓋爾說。

我在辦公室里坐下來整理文件，讓她自己在這些怪異的圖標中仔細選擇。這時，電話通知我們患者已經(jīng)到達麻醉室。

我上樓換了衣服，然后和菲奧娜一起進入了手術(shù)室。患者麻醉之后失去了意識，隨后被推進手術(shù)室。隨行的有兩個麻醉師、兩個擔架工，助理麻醉師吳娜推著輸液架和監(jiān)控儀器，手推車后懸著許多管子和線纜。患者臉上蓋著大片橡皮膏以保護眼睛，同時也保持麻醉氣體管道和臉部肌肉監(jiān)控線處于合適的位置。這種從人到物的轉(zhuǎn)變也反映了我的心態(tài)變化。恐懼逐漸消散，取而代之的是高度的關(guān)注與興奮。

由于腫瘤位于大腦底部，而手術(shù)過程中可能會發(fā)生失血過多的情況，所以我決定采取坐姿進行手術(shù)。失去意識的患者頭部系在頭枕銷上，頭枕銷則固定在手術(shù)臺旁的一個亮閃閃的金屬架上。手術(shù)臺被一分為二，前半部可以搖起，以幫助患者坐直。如此一來，手術(shù)時既可降低失血的概率，也更易接近腫瘤，但麻醉時稍有風險，因為患者直坐時頭部的靜脈血壓低于室內(nèi)氣壓。如果醫(yī)生意外拉傷其中一條大靜脈，空氣很可能進入心臟，這將引起可怕的后果。在所有的手術(shù)中，如何平衡風險是一個嚴肅的問題，也是一項復雜的技術(shù)、一種經(jīng)驗、一種技巧，更是一種運氣。手術(shù)中，兩個麻醉師一組，手術(shù)室擔架工和吳娜一組，我和菲奧娜一組，力求將患者擺好位置。大概半個小時之后，我們才成功地讓患者失去知覺的上身保持直立、頭部向前低，確保最易出現(xiàn)褥瘡的四肢上無壓力點，身上的線纜和導管全都處于沒有羈絆束縛或拉伸狀態(tài)之中。

“好了，我們開始吧。”我吩咐道。

手術(shù)過程中手術(shù)部位幾乎沒有失血。在腦瘤手術(shù)中，只有這種瘤必須全部、一次性切除，因為一旦接近腫瘤，將立刻面對一場大出血。對于其他腫瘤，只需一點一點地“拆卸”，吸住后將內(nèi)部切除，其余部分會自行皺縮、與大腦脫離，這種治療方式可以最大限度地減少對大腦的損傷。固態(tài)血管母細胞瘤的處理方式則與其他腫瘤大相徑庭，首先必須找出腫瘤和大腦間的界面：輕輕分開大腦和腫瘤表面，形成一個幾毫米的縫隙。將大腦表面上的血管和腫瘤表面分開時，止血是必備程序，在此過程中千萬不可傷到大腦。這一切都是在高倍顯微鏡的幫助下完成的，盡管血管很細小，但出血量驚人。畢竟，每分鐘心臟就會泵出一夸脫的血液供給大腦。思考需要大量的能量。

如果一切順利，最終腫瘤將與大腦分離，醫(yī)生會將它從患者腦中取出。

“全部取出！”我興奮地朝手術(shù)臺另一端的麻醉師大叫，手中揮動著解剖鉗，它的末端就夾著那顆邋遢的鮮紅色小腫瘤，它只有我大拇指指尖一般大小。我們?yōu)橹o張焦慮，付出諸多辛苦，似乎看來都不值得。

追加查房

一天的手術(shù)結(jié)束后，我來到康復病房去探視那位血管母細胞瘤患者。他的氣色非常好，意識也完全恢復。他的妻子陪在身邊，兩人對我千恩萬謝。

“我們很幸運。”我告訴二人，也許他們認為這是客套謙虛，其實的確如此。

我離開時，在門口按照規(guī)定向手上灑了些消毒護手液，這時，急診值班的注冊醫(yī)生詹姆斯過來找我。

“你是今天當值的顧問醫(yī)生吧？”他問。

“是我嗎？好吧，你有什么事？”

“一個46歲的患者，在當?shù)蒯t(yī)院診斷出腦室右顳葉擴張，看來可能是潛在動靜脈畸形，昏迷指數(shù)五級，剛?cè)朐簳r還能說話。”

腦動靜脈畸形是一種先天性異常疾病，病變部位大量血管異常，往往導致致命性大出血。昏迷指數(shù)又稱格拉斯哥昏迷指數(shù)，是一種評估患者意識程度的參數(shù)。五級昏迷表明患者處于深度昏迷，瀕臨死亡。

我問詹姆斯是否看過腦掃描圖，患者是否已經(jīng)上了呼吸機。

“是的。”詹姆斯答道。我向他詢問應該如何處理，因為他是級別較高的受訓者，我清楚他能夠獨立應付這個病例。

“馬上帶患者到這里，”他回答，“他有點腦積水，我會插上一根大口徑引流管，然后把凝塊取出，至于腦動靜脈畸形就束手無策，位置太深了。”

“那就這樣做吧，”我告訴他，“患者有可能會救過來，一定要通過‘急救通道’立刻把他帶來。你告訴當?shù)蒯t(yī)生如果不立即處理，那么把患者送過來也沒有任何意義。很明顯，他們需要在救護車上放置‘緊急重癥’的標牌，才不至于在路上浪費時間。”

“已經(jīng)告訴他們了。”詹姆斯興奮地答道。

“好極了！”我說，“那就開始吧。”然后我下樓回到了辦公室。

我騎著自行車回家，路上順便到超市買了一些東西。我的小女兒凱瑟琳要陪我小住幾日，晚上要做些吃的。我已答應她會去買菜。在收銀臺前，我站在長長的隊伍里等待結(jié)賬。

“今天你們干了什么大事？”我真想問問他們，像我這樣重要的神經(jīng)外科醫(yī)生順利完成一天的手術(shù)后還要排隊結(jié)賬，想想真是讓人生氣。不過轉(zhuǎn)念一想，醫(yī)生的價值正是用他人的生命來衡量的，其中就包括那些排在我前面的人。我安慰自己無需在意，繼續(xù)在那里排隊。另外，我必須承認自己已經(jīng)老了，即將退休，那時將對這個世界沒有任何用處。我應該逐漸適應這種狀態(tài)。

就在排隊時，我的手機鈴聲突然響起，嚇了我一跳。一陣恐懼襲來，電話很可能是我的注冊醫(yī)生打來的，匯報腦瘤患者出現(xiàn)了問題，但當我把要付款的東西擺到收銀臺，電話另一端卻出現(xiàn)了一個陌生的聲音。

“你是神經(jīng)外科的當值顧問醫(yī)生嗎？”

急診電話通常都是直接打到值班的注冊醫(yī)生那里，因此我接聽時很謹慎。

“什么事？”我問。

“我是急診科高級住院官，”對方自命不凡地說，“這里有一個患者，顧問醫(yī)生讓我給你打電話，因為你的值班注冊醫(yī)生沒有回他的消息。”

我立刻火冒三丈。病情緊急為什么急診科顧問醫(yī)生不直接給我打電話？同事之間通電話也要講究禮數(shù)。

“不可能，”我一邊把掉在地上的十字面包和小柑橘撿起來一邊說。可能急診希望快速協(xié)調(diào)床位來壓縮等待時間，“我10分鐘前還和他通話了……”

那位急診科的高級住院官似乎并沒有在聽我說話。

“一個67歲的慢性硬膜下……”他繼續(xù)說道。

我打斷了他，并請他打電話給菲奧娜。今天她不當班，但我知道她仍在醫(yī)院里。我關(guān)掉手機，對一臉困惑的收銀員報以歉意的一笑。

我離開超市后非常不安，也許因為患者病危，也許是因為詹姆斯沒有回應，之后我給菲奧娜打了電話。我把問題解釋了一番并表達了擔憂之情，并表示很有可能安排一次緊急治療，并非試圖將患者擋在急診之外的情況。

之后我回到家中，半個小時后菲奧娜打電話給我。

“你一直在等我的電話吧，”她笑著說，“詹姆斯接到電話了，當時已經(jīng)趕向急診那邊。現(xiàn)在患者一切正常，他是81歲而不是67歲，他們完全沒看懂腦掃描圖，不過這很正常。”

“這些人真可惡。”

我回到家時，已經(jīng)開始下雨。我換上了運動服，不太情愿地向房子后面的小公園走去。鍛煉能延緩老年癡呆。圍著公園跑了幾圈后，我的手機又響了。

“該死！”我詛咒著。從運動服中拿出手機打算接聽時，由于手掌太過濕滑，它掉在了地上。

“我是詹姆斯，出血止不住了。”聲音從泥濘的地面上傳來。

“怎么回事？”我趕緊把電話從地面上拾起來問道。

“我取出了凝塊，下了一個導管，但是遺留的空腔出了許多血。”

“不要緊，墊上速即紗，包好，然后你歇一會兒，去喝杯茶。茶可是最好的止血劑呀！半個小時后我去看看。”

我跑完步，先沖了一個澡，然后抄近路回到了醫(yī)院。因為下雨，我只好開車。

天色昏暗，大風呼嘯，雖然現(xiàn)在已經(jīng)是4月份，但是北部地區(qū)一直在下大雪。我把車停在醫(yī)院地下車庫中邋遢的交貨區(qū)。我知道不該把車停在那里，但是晚上看來也無所謂，那樣還可以更快抵達手術(shù)室，正常的停車位都離得非常遠。

我把頭探進了手術(shù)室的大門。詹姆斯正在手術(shù)臺的一端，雙手擎著患者的頭包扎繃帶。他的手術(shù)服前襟上都是血跡，腳下也有一大灘血。顯然，手術(shù)已經(jīng)完成了。

“一切正常？”我問道。

“嗯，還行，”他回答，“但是用了不少時間，過程很曲折。”

“你去喝茶了嗎？那會幫你止血。”

“沒有，沒去。”他指了一下身后工作臺上的一瓶可樂說。

“哦，難怪止血花了這么長時間！”我說話時帶著嘲諷的語氣，表明我不認同他的做法。其他人都笑了起來。大家都很開心，這例手術(shù)結(jié)束后，大家終于可以回家了。我照例去查看晚上要在ITU病房度過的腫瘤患者。

這一周，ITU病房非常忙碌，一間寬敞明亮的病房住了10名患者，只有一人意識清醒。這些患者都躺在病床上，身上連著各種醫(yī)療器械，上面的指示燈和紅綠色的數(shù)字一直在閃爍。每名患者都配有專門的護士進行護理，病房內(nèi)有一個寬闊的寫字臺，上面放著電腦顯示器。許多醫(yī)護人員都在忙碌著，有些在打電話，有些在操作電腦，有些在重癥監(jiān)護的忙碌之中抽空跑去喝杯茶。

意識清醒的那個患者就是我的腦瘤患者，他上半身直立坐在病床上，臉頰看上去仍然紅潤，但已經(jīng)完全清醒。

“感覺怎么樣？”我問他。

“很好。”他笑了笑，臉上帶著一絲倦容。

“你表現(xiàn)得很棒！”我告訴他。醫(yī)生需要慶祝的原因是他們的手術(shù)非常成功，不過我認為患者也需要慶祝，原因是他們活了下來。

“這里簡直有些戰(zhàn)地醫(yī)院的架勢。”我一邊說，一邊指著其他尊嚴盡失的患者，以及所有技術(shù)設(shè)備和周圍忙碌的醫(yī)護人員。在這些患者中，很少有人能夠活下來，或僥幸逃過手術(shù)對腦部的傷害。

“今晚恐怕你睡不了多少時間。”

他點了點頭。然后，我下樓來到了地下停車場，躊躇滿志。

我發(fā)現(xiàn)前擋風玻璃上貼著一張貼條。

“您的愛車已經(jīng)被鎖。”貼條上寫道，在下面列出了一系列指責我無視規(guī)則、不尊重他人等行為，并通知我到保衛(wèi)處報道，繳納一大筆罰款。

“真是太過分了！”我勃然大怒，同時又失望至極，只能對著周圍的混凝土柱子一陣大喊。當我氣急敗壞地圍著車子轉(zhuǎn)了一圈之后，卻驚訝地發(fā)現(xiàn)，沒有一個車輪被鎖住。我又看了看那張紙條，才發(fā)現(xiàn)上面用圓珠筆加上了“下次”兩個字，還打上了兩個大大的感嘆號。

我開車回家，怒氣消了大半，心生些許感激。