2　突發事件

如果動脈瘤在醫生接觸之前就破裂，出血的情況極難控制：大腦瞬間腫脹，動脈血上涌，手術部位會立刻出現大量鮮血形成紅色的漩渦，透過紅色的渦流，你必須竭盡全力找到動脈瘤的精確位置。如果無法迅速止血，患者在幾分鐘內就會失去數升血液。

偏癱：比死亡更糟糕的命運

如果患者的大腦和脊柱患病或受傷，希望通過手術治療，則只能借助神經外科手術。這種情況很少見，所以相比于其他醫科專業，神經外科醫生和神經外科中心的數量極少。我學醫時，從未見過神經外科手術，在實習醫院時，院方也禁止我們進入神經外科手術室。對學生而言，這類手術特別專業而神秘。一次，我經過手術室的走廊時，透過神經外科手術室門上的小孔，瞥見了一個赤身裸體的女患者在麻醉后，被剃光了頭發，直挺挺地坐在一個特制的手術臺上。一位上了年紀、身材魁梧的神經外科醫生戴著口罩，頭上頂著一盞復雜的照明燈站在她背后，一雙大手在她光禿禿的頭上涂抹著深褐色的碘酊消毒劑。這一切看起來就像恐怖片中的場景。

3年后，我居然也進入了這間神經外科手術室。那時，神經外科有兩名顧問醫生在工作。我曾見過那位稍微年輕的醫生給一個女患者做腦動脈瘤破裂的手術。當時，我已經取得醫生資格有一年半的時間，對于醫生職業的幻想早已完全破滅，對于行醫的理想也失望到了極點。我已經是高級住院醫生（簡稱SHO）。教學醫院的重癥監護病房里，有一位麻醉師在工作，她發現我很無聊，就建議我到手術室給她幫忙，為患者的神經外科手術做準備工作。

一般的手術持續時間較長，醫生會切割、處置血淋淋的大塊滑溜溜的人體器官。與我見過的其他手術不同，神經外科手術要借助顯微鏡，通過女患者頭部側面的一個小孔，用細微的顯微儀器去操控大腦血管。

動脈瘤很小，從腦動脈鼓出，呈球狀，通常會造成腦內大出血。手術的目的是在腦中放置一個微小的金屬彈簧夾，將直徑幾毫米的動脈瘤根部夾住，防止動脈瘤破裂。這類手術存在較高的風險，因為醫生要在患者頭部中央幾英寸深的地方實施手術。在大腦下方極其狹小的空間內，將瘤體與周圍腦組織和血管分開并設法將其夾住時，稍有疏忽就會破壞動脈瘤。動脈瘤壁又脆又薄，內部動脈血的壓力很高。有時動脈瘤壁薄到能看到動脈瘤內暗紅色的血液渦流，在手術顯微鏡下，漩流洶涌，兇險無比。如果醫生沒有夾住動脈瘤就將它弄破，患者通常會死亡或身體偏癱，而偏癱是比死亡更糟糕的命運安排。

手術室中，大家默不作聲，沒有了往日的談笑或閑聊。有時，神經外科醫生會將動脈瘤手術視為排雷作業，但他們所需要的勇氣與后者屬于不同類型，因為是患者的生命受到威脅，而非醫生。以前我親歷的手術不像坦然自若的技術實踐，更像一場血腥的狩獵，而獵物就是一顆危險的動脈瘤。這是一場緊張而忙碌的追逐、獵殺：醫生躡手躡腳悄然進入患者大腦，接近動脈瘤，但千萬不可驚動它。動脈瘤就藏在大腦內部。接下來是高潮部分：醫生抓到了動脈瘤并將它困住，用一個閃閃發亮、帶有彈簧的鈦金夾子把它夾除，從而挽救患者的生命。此外，手術會影響大腦。眾所周知，大腦很神秘，它承載了人類全部的思想感情，對人類生活至關重要。在我看來，大腦的神秘程度可與夜晚的星空和宇宙相比肩。手術的過程優雅、精致、危險，又充滿了深邃的內涵。我曾思考過，什么職業能比神經外科手術更加精細？我也產生過奇怪的感覺：這就是我從小立志要從事的終生職業，不過直到現在我的理想才真正實現。這就是一見鐘情。

手術進展順利，動脈瘤被成功地夾住，患者沒有出現腦卒中或大出血，手術室內的氣氛立刻變得輕松愉快。那天晚上，我回家告訴妻子，我想成為一名神經外科醫生。聽了我的話，她有些驚訝，因為之前我對于做哪一科的醫生一直猶豫不決。她認為這個想法也不錯。從那之后，我們都不曾意識到，我對神經外科的癡迷、超長的工作時間以及由此產生的妄自尊大，最終導致25年后，我們的婚姻走到了盡頭。

決定比風險計算更復雜

行醫30年間，我經歷了幾百例動脈瘤手術。后來，我再婚了，幾年之后便會退休。星期一上午，我騎車去上班，那天有一例動脈瘤手術。一陣熱浪剛剛退去，濃密的雨云籠罩在倫敦南部的上空。昨晚下了一夜的大雨，路上的車輛很少，似乎大家都要外出度假。醫院正門前的水溝正在漲水，路過的紅色大巴將一波又一波的雨水沖向人行道，有幾名員工步行上班，在巴士經過的時候要跳起來躲避飛濺的泥水。

現在我已經很少做動脈瘤手術了。雖然辛辛苦苦、經年累月學會的全部技術使我成為一名動脈瘤外科醫生，但由于技術革新，這些技術都被淘汰了。現在，不需要外科手術開刀，只需將穿刺針置入患者的腹股溝，通過它將導絲及導管向上推進腦動脈。在放射科醫生（而非神經外科醫生）的控制下進入動脈瘤，使其從內部封閉，而不是手術時從外部人為夾住。毫無疑問，相比外科手術，患者更樂于接受上述治療手法。盡管神經外科的地位已今非昔比，但神經外科醫生的經驗損失反而成為患者的福音。現在，我的大部分工作都與腦瘤有關，例如神經膠質瘤、腦膜瘤、神經鞘瘤等。在這些專有詞匯中，表示“瘤”的后綴（-oma）源于古希臘語，意為“腫瘤”，而它們的前半段代表腫瘤生長的細胞類別。有時，一些動脈瘤無法通過彈簧圈進行內部封閉，遇到這種情況時，我在一大早去上班的路上，就能找到久違的緊張與興奮。

通常，上午的工作從例會開始，這種慣例已經延續了20年，我是受到了系列刑偵劇《希爾街的布魯斯》（Hill Street Blues）的啟發：每天早晨，擁有超凡人格魅力的警長都會召開簡短的工作會議，首先對下屬進行訓教和指示，然后便會驅車上街巡視，警笛呼嘯，威風凜凜。當時政府開始減少初級醫生的工作時間，據稱原因是醫生經常加班，身心疲憊，而這無疑令患者的生命受到威脅。然而初級醫生并未因睡眠充足而更加謹慎，工作效率也并未提高。相反，他們變得越來越不滿，越來越不可信賴。我想，這是因為他們現在實行輪班工作制，已經失去了以往長時間工作時的使命感與歸屬感。我希望在每天早晨例會時，請大家討論最近的入院病例、會診教學以培訓年輕醫生、制訂患者治療計劃等，這樣我們便可以重新找回失去的團隊精神。

不同于枯燥無聊、死氣沉沉的醫院管理層大會，我們的例會很受歡迎。醫院管理層大會通常發布近期目標，或者稱贊新的醫療路徑（Care Pathways），而我們的神經外科例會則與前者完全相反。早晨8點整，在漆黑密閉的X光視片室里，我們會查看那些腦掃描圖像并高聲討論，嘻嘻哈哈，不時拿這些可憐的患者開玩笑。一共十幾名顧問醫生和初級醫生組成的團隊圍成一個半圓形坐著，看起來就像在星艦“進取”號上列隊。

我們的面前是一排顯示器，腦掃描圖投射到白色墻面上，現實的黑白圖像要比實際尺寸大得多。其實，這些掃描圖是屬于24小時內急診收治的患者的，其中許多人面臨著致命的大出血、嚴重的頭部創傷或者腦瘤的折磨。我們則坐在這里工作，神清氣爽、嘲諷揶揄，以超然冷漠的態度審視著表達人類痛苦和災難的影像，希望能夠找到一些有趣的病例來進行手術。初級醫生會給我們描述病情、介紹病史，年復一年、日復一日，可怕的悲劇和天災每天都在發生，似乎人類的痛苦永遠沒有盡頭。

我像往常一樣坐在后排的角落里，坐在前排的是高級住院醫生，后排是外科實習生和專科注冊醫生。我問他們有哪位初級醫生在急診值過班。

“有個替班醫生，”一名注冊醫生回應道，“他現在已經累得不行了。”

“已經有5名醫生周五全天24小時在崗值守了。”一個同事說。

“5個！每隔4個多小時急診就要交接班！太亂了……”

“還有什么要說的嗎？”我問道。一個初級醫生從椅子上站起來，走到位于房間前部的電腦旁，敲了幾下鍵盤。

“一個32歲的女患者，”她話語簡潔，“今天手術，術前有頭疼癥狀，已經拍過腦掃描圖。”她一邊說，一邊把腦掃描圖投射到墻壁上。

看著眼前這些年輕的高級住院醫生，我感到一絲尷尬，因為他們的名字我一個都沒記住。25年前我成為顧問醫生時，整個科室只有兩名高級住院醫生，現在已經有8名了。以前我對每個高級住院醫生都很熟悉，可以叫出這些人的名字，并且對他們的專業方向也很感興趣。然而，如今的高級住院醫生就像患者一樣來了又走，進了又出，流動性非常大。我請他們中間的一名醫生描述一下墻上的掃描圖，由于叫不出她的名字，我當眾表達了歉意。

“是阿爾茨海默病！”一名有失恭敬的注冊醫生在房間后面的暗處大聲說道。

這名高級醫生自報家門，她叫艾米麗。“這是一個大腦的CT（Computed Tomography，電子計算機斷層掃描）。”她繼續說道。

“是CT，我們大家都知道，但是那能說明什么問題呢？”

接下來是一片令人尷尬的沉默。

過了一會兒，我對她心生憐憫。我走到前面解釋道，大腦的動脈就像樹的枝杈，不斷向外擴展，而動脈也會變得越來越細。我指著動脈上一個小小的突起，它簡直就是一顆致命的櫻桃。我望著艾米麗，希望她能給出答案。

“那是動脈瘤嗎？”艾米麗問道。

“這是一顆位于右側大腦中動脈的動脈瘤。”我回答道。我繼續解釋，那個患者的頭疼實際上非常輕微，它與動脈瘤同時存在但彼此毫無關聯，而醫生也只是碰巧發現了動脈瘤。

“誰要參加下一輪考試？”我轉身問那一排專科注冊醫生，他們在培訓結束前都要參加衛生部組織的神經外科考試。我會定期進行督促，讓他們提前做好準備。

“這是一顆還未破裂的動脈瘤，直徑7毫米。”菲奧娜說道。她是一名經驗豐富的注冊醫生。“根據合作研究的結果得知，每年腫瘤破裂的風險概率是0.05%。”

“如果動脈瘤破裂會怎樣？”

“15%的患者會立即死亡，另外30%的患者由于再次出血會在數周內死亡。綜合分析，每年的死亡率是4%。”

“很好，你知道這些數據。不過我們該怎么做呢？”

“詢問一下放射科專家是否能進行栓塞處理。”

“我已經問過了，他們說做不了。”

介入放射學專家，即X光科室專科醫生通常能夠治療動脈瘤，不過他們告訴我，如果動脈瘤形狀不規則，就只能通過手術借助放置夾子的方式處理。

“你可以做……”

“一定要這樣嗎？”

“我不知道。”

她說得對，我也不太清楚應該如何處理。假如我們沒有立即采取治療措施，患者最終可能會發生大出血，造成嚴重的腦卒中或者死亡。但是她也可能在多年后死于其他疾病，而動脈瘤一直沒有破裂。患者一切正常，只是因為頭疼才做了腦掃描，但這無關緊要，現在頭疼的癥狀已經有所好轉。動脈瘤的發現只是巧合。如果我來做手術，可能會使患者腦卒中，毀了她一輩子，這種風險的概率是4%或5%。因此，手術的急性風險與放棄手術、任病情自由發展的概率不相上下。如果我們不采取任何治療措施，她將終生坐立不安：動脈瘤就在她的大腦里，隨時可能奪去她的生命。

“那么，我們該怎么辦？”我問。

“要不，去和患者商量一下？”

幾周前，我在門診第一次見到這位女患者。全科醫生給她做了腦掃描，之后轉到我這里治療。病歷報告中只提到患者的年齡是32歲，動脈瘤未破裂。她是一個人來醫院的，穿著體面，留著一頭烏黑的長發，頭上架著一副墨鏡。她走進了沉悶的門診室，坐在桌邊的椅子上，把設計精美的名牌包放在了椅子邊的地板上。她的表情很焦慮。

我為讓她久等而表示歉意，略微遲疑了一下，然后繼續與她交流。我不想立刻詢問患者本人及其家庭的具體情況，如果會面以這種方式開始，就表明我認定她已經病入膏肓了。我問了問她頭疼的情況。

她向我講述頭疼的情況，表明已經有所好轉。仔細想一下，頭疼當然不會造成什么傷害，頭疼的主要誘因通常與其本質屬性有關。她的私人醫生為她做了檢查，希望常規的腦掃描能免除她的擔心，結果引出了新的問題。盡管這位患者不再飽受頭疼的困擾，現在卻十分焦慮和緊張。她一定在網上查過，知道腦袋里有一顆定時炸彈，隨時可能被引爆。幾個星期以來，她一直在等著與我見面。

我給她看了電腦里的血管造影(1)，并向她解釋，那顆動脈瘤的體積非常小，有可能終生都不會破裂。通常大的動脈瘤比較危險，必須要接受治療。我告訴她，手術風險幾乎與動脈瘤破裂后腦卒中的風險相差無幾。

“一定要手術嗎？”她問。

我告訴她，如果要接受治療就必須手術。現在首要問題是她是否同意接受治療。

“手術會有什么風險？”說著她就哭了起來。我告訴她致殘或者死亡的概率是4%～5%。

“如果不手術呢？”她擦了擦眼淚問道。

“也有可能動脈瘤終生不破，這樣你就可以安然度過一生。”

“他們都說你是國內最好的神經外科醫生。”她說這句話時，顯現出焦慮的患者慣用的天真來緩解恐懼。

“我不是最好的神經外科醫生，但肯定是最有經驗的。我會盡最大的努力，也肯定會對手術中發生的一切狀況負責，但是否決定手術是你自己的事。如果我知道怎樣做會降低手術風險，我會告訴你的。”

“如果生病的是你，你會怎么辦？”

我猶豫了一下。問題是我現在已經61歲了，已經度過了人生最美好的時光，我也清楚自己已經漸入老年。另外，我們之間的年齡差距表明，我余下的時間并不多，因此不接受手術、任憑動脈瘤破裂而死亡的風險對我來說更低一些，接受手術的死亡風險更大。

“我會選擇放棄手術。”我說，“但很難對這件事泰然處之。”

“我要手術。”她告訴我，“我不想讓這個東西在我腦袋里待一輩子。”她堅定地指著自己的頭說。

“你先不用急著做決定，回家和家人商量一下吧。”

“不用了，我已經決定了。”

之后很長一段時間內，我什么都沒說。我無法確定她是否聽到了我所闡明的手術風險。不過，這時反復思量沒有任何意義，我們沿著醫院長長的走廊來到了秘書辦公室，安排手術時間。

天堂與地獄近在咫尺：手術臺上的意外

3個星期后，一個周日的晚上，我步伐沉重地走進了醫院。與往常一樣，我去探視第二天接受手術的那位女患者以及其他患者。事實上，我非常不情愿來到醫院，那天我煩躁不安，一直在想，自己要硬著頭皮去見她，直面她的焦慮。

每周日傍晚，我都會騎著自行車來醫院，同時心中充滿了不祥的預感，這種感覺似乎只存在于從家通向醫院的路上，無論我接手的是哪種手術，都會出現這種感覺。這次夜訪只是例行公事，是工作多年形成的習慣。雖然我使出了渾身解數，但仍舊無法調整自己的心態，無法擺脫周六下午的心神不定與惴惴不安。當我沿著安靜的后街騎行時，總感覺會有死亡或厄運降臨。一旦見過患者，與他們稍加交談，并說明一下第二天的手術將會如何進展，我便不再害怕，如釋重負般地回到家里，準備迎接第二天的手術。

那位女患者躺在病房中擁擠的角落里，我希望她的丈夫能夠和她在一起，那樣我就可以與他們倆同時交談。不過，她卻告訴我，她的丈夫先離開了，孩子們還在家里需要照顧。我們聊了幾分鐘，說明了手術的情況，既然她已經決定，就沒有必要強調風險的事。風險在門診已經說過了。不過，在患者簽署復雜的手術知情同意書時，我還要提一下。

“你需要多休息。”我囑咐她。“我肯定會的。這是當下最重要的事。”對于我的玩笑話，她笑著回應道。我在手術前夜經常與患者開這樣的玩笑。她可能也清楚，在醫院里所能做的就是安靜休息，特別是第二天早晨還要動手術。

我見到了另外兩名即將接受手術的患者，便又向他們介紹了手術的詳細情況。簽署手術知情同意書后，他們便聲稱將一切都托付給我了。焦慮具有傳染性，信心也一樣，走向醫院的停車場時，我感到患者的信任給了我很大的鼓舞。我就像一名船長一樣：船上井井有條，大家各就各位，甲板收拾得干干凈凈、整整齊齊，就等著明天一系列的手術了。玩味著這些航海詞語，我的心情很輕松，很快離開醫院回家。

早晨例會后，我來到了麻醉室，患者躺在擔架車上，正準備接受麻醉。

“早上好。”我語氣盡量輕松些，“昨晚睡得好嗎？”

“很好。”她平靜地答道，“一晚上都挺好。”

“一切都會好起來的。”我說。

我只是想再次確認她是否真的了解手術所面臨的風險，也許她只是勇敢、天真，并沒有真正理解我的話。

在更衣室，我脫掉便裝，換上手術服，一位同事也換好了衣服。我問他當天都安排了哪些手術。

“哦，只有幾例背部手術。”他說，“你的是動脈瘤手術？”

“動脈瘤沒有破，但最麻煩的是，如果患者醒來之后發現自己殘廢了，那你只能怪自己技術不精，畢竟術前他們一切安好。如果術前動脈瘤就破了，至少可以認定他們的殘疾是先前的出血造成的。”

“確實，但沒有破裂的動脈瘤往往更容易處理。”

我走進了手術室，注冊醫生杰夫正在把患者抬上手術臺。雖然每年都會有一批美國醫生到我們的科室進行為期一年的神經外科培訓，但是很少見到西雅圖人，不過杰夫就是其中一員。與大部分美國受訓醫生一樣，他出類拔萃。杰夫把女患者的頭緊箍在手術臺上，鉸鏈架上的3顆鋼釘穿過頭皮釘進頭骨，這樣患者的頭就不會移動了。

我答應過她盡量少剃頭發，杰夫就從前額剃起。之前我們都會把患者的頭發剃光，這令他們看上去像個囚犯。其實，沒有任何證據表明剃光頭發會降低傷口感染率，但這已成了冠冕堂皇的理由。我懷疑，真正的理由是要讓患者失去人性尊嚴，這樣更有利于手術的進行。

我們盡可能少地剃掉了患者的頭發之后，便到消毒槽洗手，然后戴上口罩、手套，穿上手術服，回到手術臺前，開始手術。助手會給患者頭部涂上抗菌劑，再用消毒毛巾蓋住，這樣就只能看到手術部位，同時消毒護士要安裝、調試手術設備和工具。僅僅這些程序就要花費10分鐘。

“刀，”我對消毒護士歐文說道，“我要開始手術了。”我又對手術臺另一端的麻醉師大喊一聲。

借助氣動磨鉆，30分鐘后，我打開了患者的頭骨，頭骨內側凹凸不平的部分則通過磨鉆使其平滑。

“撤掉燈，把顯微鏡和手術操作椅拿過來！”我大聲喊道。或許是出于興奮，或許是我希望聲音蓋過手術室內儀器設備發出的格格聲、嗡嗡聲和嘶嘶聲。

如今的雙筒手術顯微鏡的確不可思議，我深深地愛上了這臺儀器，就像一個技術好的手藝人鐘愛自己稱手的工具一樣。它價值10萬英鎊，重達250千克，但是平衡度非常好。一旦固定好，這臺顯微鏡就像一架吊車，帶著勤學好問和豐富的思想靠近患者的頭部，而我通過前頭的雙筒，向下就可以窺見患者的大腦。鏡頭輕如鴻毛，在我面前的平衡臂上自由移動，輕輕動動手指控制按鈕就可以將其控制。鏡頭不僅具有放大功能，還可以照明，打開明亮的氙氣燈，光束所到之處瞬間亮如白晝。

兩名手術室護士彎下腰，費了很大的力氣才把笨重的顯微鏡慢慢推到手術臺前，我隨即鉆進后面的手術操作椅上。這是個帶有可調節靠手的特制座椅。此時此刻，我的內心充滿了敬畏。我并未完全失去那種天真的熱情，正是帶著這種熱情，30年前我第一次目睹了動脈瘤手術的全過程。我就像一個中世紀的騎士，跨上戰馬，追殺神話中的魔獸。從顯微鏡里看到患者大腦的鏡像的確有些不可思議，鏡頭里的影像比外部的世界更清晰、更明顯、更艷麗。陰暗的醫院走廊、各種機關協會、文山會海和協議規章都屬于庸俗的外部世界。顯微鏡鏡片價格不菲，但它造就了不同尋常的深邃和清澈，使我對神秘的渴望愈加強烈。這完全是個人之見。此刻，手術團隊就在我的四周，他們可以通過連在顯微鏡上的視頻監視器看著我進行手術的全過程。我的助手就在我的身邊順著側壁往下看。走廊里貼著許多有關醫院管理的布告，每張布告中都公開宣揚團隊合作和廣泛交流的重要性，但對于我來說，這仍舊是一個人的戰斗。

“好了，杰夫，我們繼續。再給我拿一個牽開器。”我吩咐歐文。

我從中選了一個牽開器。它是薄薄的彈性鋼片，一端像吃圓筒冰淇淋時用的扁平木片，而我要把它放在患者額葉下方。首先，我要向上提拉整個大腦腦體，使其離開顱骨底面（外科專業術語叫作“升位”）。在這一過程中，我必須小心翼翼，以毫米為單位進行提拉，進而大腦下方逐漸形成了一個狹小的空間，沿著這個空間我們可以慢慢接近那顆動脈瘤。多年來我一直借助顯微鏡做手術，它已經成為肢體的延伸。用到顯微鏡時，我就像順著顯微鏡鉆進了患者的大腦，顯微工具的最前端就像我的指尖一樣觸到腫瘤。

我把頸動脈指給杰夫看，隨后讓歐文去拿顯微剪。我小心翼翼地切開了大動脈周圍蛛網膜的薄膜，正是這條動脈使人類的半個大腦充滿了活力。

“多么奇妙的景觀啊！”杰夫感嘆道。這的確很奇妙。此時，我們在給動脈瘤做手術，災難性的破裂還未出現，因此，這次對大腦的解剖做到了清晰和完美的水準。

“再來一個牽開器。”我吩咐道。

現在有了兩個牽開器，我開始牽開額葉和顳葉，它們緊貼在一起，中間隔著一層薄膜，學名叫蛛網膜。該詞源于希臘語，意為“蜘蛛”，因其形狀如蛛網而得名。腦脊液（簡稱CSF）如液體水晶般清澈透明，在蛛網膜成綹的細絲中循環流動，在顯微鏡的燈光下，像白銀一樣閃閃發亮。透過腦脊液，可以看見光滑的大腦表面呈黃色，紅色的毛細血管蝕刻在上面。這些毛細血管又稱為小動脈，呈現出十分漂亮的枝杈狀，就像從空中俯瞰所見江河的支流。光亮的暗紫色靜脈在兩個腦葉之間流過，向下直通大腦中動脈，最后到達動脈瘤。

“太棒了！”杰夫又叫起來。

“腦脊液里沒有血也沒有感染時，以前我們都把這種情況稱為‘清亮’，”我對杰夫說，“可能現在得使用‘無菌’這個專業術語了。”

很快，我鎖定了目標——大腦中動脈。實際上它的直徑只有幾毫米，但在顯微鏡下看起來很粗大、很嚇人。這根粉紅色大血管的起搏頻率與心跳保持同步，它正一臉兇相地在那里悸動著。我要順藤摸瓜深入下去，直抵位于大腦兩葉之間的側裂，去尋找深藏在那里的動脈瘤。動脈瘤就長在動脈血管上。如果動脈瘤破裂，分離大腦中動脈將會是一個漫長曲折的過程，因為新近的出血通常會使兩片腦葉粘連在一起。由于分離過程雜亂無章、困難重重，我非常擔心也許就在進行上述操作時，動脈瘤又一次破裂。

我分開兩片腦葉，輕輕地把它們抻開，一手用顯微剪切斷了將腦葉綁在一起的蛛網膜，同時用一塊吸盤清除血液和腦脊液。大腦皮質上有許多血管，為防止出血模糊視線、破壞大腦的血液供應，必須盡量避免撕破靜脈和微小動脈。有時，如果分離工作過于困難、緊張或危險，我也會暫停，把手放在扶手上歇一會兒，看一眼正在接受手術的大腦。當我看著由脂肪、蛋白質和包圍、纏繞在周圍的血管組成的隆起團塊時，我會想：人類的思想難道就是從這樣的東西中產生的？答案是肯定的，就是它們。這種思想本身就很瘋狂、不可理喻，我便繼續進行手術。

今天的分離比較容易，就像大腦裝了拉鏈，輕松地就拉開了腦葉。因此，我只需要做一點點任務——迅速分離額葉和顳葉，幾分鐘后我們就看到了動脈瘤，它已經與周圍的大腦和暗紫色的靜脈完全脫離，在顯微鏡的明亮燈光照射下熠熠發亮。

“很好，它正等著我們呢，是吧？”我對杰夫說，同時突然感到一陣輕松，因為最危險的階段已經過去。在這種手術中，如果動脈瘤在醫生接觸之前就破裂，出血的情況極難控制：大腦瞬間腫脹，動脈血上涌，手術部位會立刻出現大量鮮血，形成紅色的漩渦，透過這個紅色的渦流，你必須竭盡全力找到動脈瘤的精確位置。由于顯微鏡的放大作用，你會感覺視線被一片血海吞噬。如果無法迅速止血，那么一夸脫（1夸脫=1.136升）血液從心臟進入大腦之后，患者在幾分鐘內就會失去數升血液。動脈瘤過早破裂引發的災難使患者生還的希望極為渺茫。

“讓我看看夾子。”我說。

歐文遞給我一個金屬盤，里面裝著亮晶晶的鈦金動脈瘤夾，它們大小不一、形狀各異，用以應對處于不同狀態的動脈瘤。我從顯微鏡中看了看動脈瘤，又瞧了瞧這些夾子，然后視線又轉回到動脈瘤。

“6毫米，短直角的。”我吩咐道。

歐文挑了一個夾子裝在了持夾器上。持夾器結構簡單，有一個把手和兩個彎曲的彈簧片，兩端嚙合在一起。夾子會裝在把手的頂端，你需要做的就是按壓把手的彈簧，使夾子的夾片張開，小心地把夾片放在動脈瘤的頸部，然后輕輕地使彈簧片在手中分開，這樣夾片就鎖住了動脈瘤，封住了動脈瘤寄生的動脈，血液無法進入其中。最后使持夾器的彈簧片完全分開，夾子一旦從持夾器上分離，你就可以收回持夾器，而夾子則夾在動脈瘤上，伴隨患者一生。

那是我們期望發生的情況，至少在我過去做過的上百次類似的手術中經常出現。

這顆動脈瘤看上去很容易處理，所以我請杰夫來做。首先，我要從手術操作椅上下來，這樣他才能接替我。我的助手和我一樣，雖然動脈瘤向我們發出的召喚是致命的，但也非常誘人，我們對此很敏感。他們也很渴望親手做一例類似的手術。然而，現在的絕大多數動脈瘤手術都是從內部栓塞而不是從外部夾住，這就意味著我無法為他們提供常規培訓。偶爾有一例符合培訓要求的手術，我也只能讓他們做最輕松、最簡單的部分，而且還要在我寸步不離的嚴密監督之下進行。

杰夫就位后，護士遞給他裝好夾子的持夾器，然后他小心翼翼地移動夾子靠近動脈瘤，看來一切正常，順著助手的鏡臂，我緊張地看到夾子圍著動脈瘤在不停地晃動。

無論是心理壓力還是技術難度，總之，培訓一名初級醫生要比自己親自手術難上100倍。

過了一會兒，也就是幾秒鐘，但那感覺絕非幾秒，我實在忍不住了。

“真是笨手笨腳，不好意思，還是讓我來吧。”杰夫一聲不吭地從座椅上滑下來。他脾氣急躁，經常向領導抱怨，更別說在這種情況下保持冷靜。我們又換回了之前的位置。

我接過持夾器，朝動脈瘤上放。我按了一下把手上的彈簧，但是沒有反應。

“媽的，夾子沒動！”

“我剛才就這樣。”杰夫一臉委屈地說道。

“真是見鬼了！好吧，給我換一個持夾器。”

這一次我很輕松地張開了夾子，將夾片夾在了動脈瘤上。我一松手，夾片閉合，正好夾住了動脈瘤。動脈瘤被制服了，皺縮起來，因為里面已經沒有高壓的動脈血了。我長舒了一口氣，當動脈瘤最終得到妥善的處置時，我總會如此。但令我感到恐懼的是，第二個持夾器有著更加致命的缺陷，夾子夾緊動脈瘤后，持夾器無法釋放夾子，所以我的手一動也不敢動，唯恐把這顆微小、脆弱的動脈瘤從大腦中動脈上撕扯下來，造成大出血。我坐在座椅上一動不動，手也似乎僵在那里。如果動脈瘤被意外地從寄生的動脈上撕下來，通常為了止血，醫生只能犧牲這根動脈，但這會導致患者發生嚴重的腦卒中。

我大聲詛咒著，但盡力保持手的平衡。

“他媽的，現在怎么辦？”我并沒有對單獨某一個人大喊。幾秒鐘（這幾秒有如幾分鐘那樣漫長）過后，我意識到除了冒著將動脈瘤弄破的風險摘掉夾子之外，別無選擇。我重新閉合了持夾器的把手，令人備感寬慰的是，夾片很輕松就打開了，動脈瘤又迅速鼓了起來、恢復活力，動脈血隨即涌入。我感覺它好像在戲弄我，眼看就要破裂了，但就是沒有破。我身子靠在座椅上，嘴里罵得更厲害了，隨手把那個惱人的工具扔到了外面。

“以前這種事從來沒有發生過，”我大叫著，但很快平靜下來，笑著對歐文說，“這是我這輩子第三次把工具扔在地上。”

我要再等幾分鐘，另外找一把持夾器。造成持夾器失靈的原因也很奇怪，竟然是鉸合處僵硬。后來我才想起30年前曾與一名醫生交談，那時我還在他手下受訓。他告訴我，有一次他遇到了同樣的問題，但他的患者遠沒有我的患者那樣幸運，他是我認識的唯一一個在使用持夾器之前會檢查的醫生。

醫生們總是津津樂道“醫學的藝術與嚴謹”。我向來不以為意，并認為這個詞組非常做作。我更喜歡將從事的工作視為一門手藝。夾動脈瘤就是一門手藝，這需要多年的練習。當動脈瘤出現在你的面前時，便需要你下手處理。然而，經過一番驚心動魄的追獵，仍有一個至關重要的問題亟待處理：如何用夾子夾住動脈瘤。更重要的是，你是否完全夾住了動脈瘤的頸部，而并未損壞它寄生的那根關乎性命的動脈。

這顆動脈瘤看起來很容易處理，但我的神經過于緊張，不敢再讓助手繼續，于是我拿了一把新的持夾器，親自操作。這顆動脈瘤的形狀使夾子無法完全穿過其頸部，我注意到有一部分瘤體超出了夾子邊緣。

“沒夾好。”杰夫提醒我。

“我知道！”我厲聲道。

現在是手術的攻堅時刻，我稍微打開夾子，重新選擇最佳的位置，但在這一過程中，動脈瘤可能會被撕裂，那時我只能眼睜睜看著動脈血像噴泉一樣透過顯微鏡向自己涌來。另一方面，如果動脈瘤頸部沒有完全鎖閉，也有一定的危險，很難確定危險系數，但患者將來某一時刻會出現第二次大出血。

一位著名的英國外科醫生曾經說過，外科醫生必須要擁有鋼鐵般堅強的意志、獅子般強大的心臟、女人般精巧的雙手。上述品質我都不曾擁有，相反，在動脈瘤手術的關鍵時刻，我必須要有一股強烈的意愿，那就是想方設法把手術完成，將夾子放在合適的位置，但是有可能放得并不完美。

“優秀的敵人是卓越。”我對助手大聲咆哮。對他們來說，手術僅僅是一場精彩刺激的觀獵。看到我處理動脈瘤時沒有發揮出應有的水平，他們會獲得某些快感，因為他們不必收拾動脈瘤撕裂后留下的爛攤子。如果那種事真的發生了，他們就會興奮地看著自己的上司在血海中掙扎。當我還是一個實習生時，就很享受這種快感。另外，在我巡視病房時，看到了受到傷害的患者，他們也體會不到我心里承受的煎熬，也不必為發生的災難承擔任何責任。

“哦，很好。”我通常會這樣回應他們的漠然，事實上我為這些助手感到可恥。不過，我又想起了過去上百例手術中夾過的動脈瘤，與大多數的神經外科醫生一樣，通過實戰演練我成了一個有經驗的老手。一些剛剛入行的醫生過于謹慎，只有經過無數次的實踐練習，他們才能意識到一定可以渡過難關，但起初，一切看起來卻是如此恐怖、如此艱難。

我小心翼翼地打開夾子，沿著動脈瘤輕輕地向前推進。

“還是有個地方出來了。”杰夫說道。

有時遇到這種情況，以往動脈瘤手術的那些夢魘就會在我眼前像幽靈一樣一隊一隊經過，在記憶中已經消失多年的容貌、名字與悲傷的家屬又突然閃現。當我努力掙扎著心平氣和地完成手術、直面大出血造成的恐懼時，在內心深處某些無意識的地方，所有的幽靈都聚在一處，關注著我，而我要迅速做出決定是否再重新放夾子。同情與冷漠、內心的恐懼與精湛的醫術之間將上演一番較量。

我再一次重放夾子，看來這次終于成功了。

“這次可以了。”我說。

“棒極了！”杰夫興奮地說，但有些遺憾自己沒有親自完成。

忘記醫生就是終極成就

其余的工作留給杰夫，我來到手術室旁邊的外科休息室，躺在了寬大的紅皮沙發上。這是幾年前我為科室購置的。隨后我又想到，人生中的許多經歷都是機緣巧合。神經外科手術后，所有的患者都會被麻醉師迅速喚醒，這樣就可以知道他們的身體是否遭到了某些傷害。對于比較復雜的手術，所有的神經外科醫生都會焦急等待麻醉失效后患者的蘇醒，就像這臺手術，雖然明知不會造成傷害，也要如此。她醒來后一切正常，我查看過后就離開醫院徑直回家。

騎著自行車從醫院出來，天上烏云陰沉，不過我心里有那么一點愉悅，以前動脈瘤手術成功后，我也會有這種感覺。年輕時，順利做完一天的手術后，我會感受到一陣強烈的振奮；當助手跟在我身邊去各病房巡視時，患者和家屬會對醫生表達誠摯的感激，而我就像戰斗勝利、成功占領陣地的三軍統帥。過去那些年，有太多的災難和意想不到的悲劇發生，我出現了太多的失誤，以至于無法體會與此時類似的愉悅心情。

總體而言，我對這次手術的過程非常滿意。我避免了災難的發生，患者的狀況也比較良好。我想，這種透徹心扉的感覺除了神經外科醫生之外，幾乎沒有人體會過。心理學研究表明，實現個人幸福最可靠的方式就是使別人快樂。我用成功的手術給許多患者帶來了快樂，但也有許多可怕的失敗案例。事實上，大多數神經外科醫生一生中都會不時出現幾次深深的絕望。

那天晚上，我又回到醫院去看望這名女患者。她上身直直地坐在床上，一只眼睛又青又腫，額頭高高鼓起，接受這種手術后許多患者在接下來幾天中都是這種狀態。她告訴我，她感到惡心、頭疼。當我迅速采取措施為她進行臉部消腫、減輕術后疼痛時，她的丈夫坐在我的旁邊，一直瞪著我。也許我本該表達更多的同情，但經過九死一生的手術，我發現自己已經很難再認真地處理術后的瑣事。我告訴患者手術十分成功，她很快就會恢復。很遺憾手術之前我沒有機會與她的丈夫好好聊一聊，以往我很重視與家屬的溝通，可能他對手術風險的預知沒有妻子那么透徹。

作為一名神經外科醫生，患者完全康復、把我們忘卻，我們就會有成就感。所有患者都會在手術成功之后立刻對我們表示感激，但是如果這種情緒一直持續下去，那就通常意味著潛在的疾病還沒有被根治，他們擔心將來某一天還會需要我們。患者認為自己必須恭敬地對待我們，仿佛我們都是瘟神，后者是他們命運中不可預測的因素。他們會給我們送禮物、寄賀卡，稱我們為大英雄，有時甚至叫我們上帝。然而，當患者返回家中繼續生活，再也不用與醫生打交道的時候，我們的成就感才最終實現了最大化。

毫無疑問，他們心存感激，但又滿懷欣喜地把醫生和恐怖的疾病拋到了九霄云外。也許他們從來沒有意識到手術曾經多么危險，他們能恢復得這么好是多么幸運。或許，只有神經外科醫生在那一刻最清楚，天堂與地獄之間的距離近在咫尺。

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(1)　血管造影是一種介入檢測方法，將顯影劑注入血管里，因為X光無法穿透顯影劑，血管造影正是利用這一特性，通過顯影劑在X光下所顯示的影像來診斷血管病變。——如無特別說明，文中注釋均為譯者注。