案例2　提高急查生化標(biāo)本檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間的2小時(shí)合格率

學(xué)習(xí)要點(diǎn)

★臨床一直反映的檢驗(yàn)科急查生化標(biāo)本檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間（TAT）過長問題，檢驗(yàn)科難辭其咎。但是TAT時(shí)間過長并非全是檢驗(yàn)科的問題，不應(yīng)該過早下結(jié)論，而應(yīng)該重新審視全流程的現(xiàn)狀。

★要實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化、可視化管理，看起來簡單的改善措施，對于提升醫(yī)療安全質(zhì)量有奇效。

問題背景

臨床科室反映急查生化標(biāo)本的TAT過長，超過2小時(shí)，影響了醫(yī)生對患者診斷和治療的及時(shí)性。事實(shí)上，在醫(yī)院等級評審中明確要求急查生化標(biāo)本的TAT不應(yīng)超過2小時(shí)。

通過調(diào)取1月份信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)院住院部呼吸內(nèi)科的急查生化標(biāo)本最多，其中生化項(xiàng)目占61%，TAT為118～213分鐘，中位數(shù)為154分鐘，TAT合格率（≤2小時(shí)）僅為12.5%。因此該案例選取呼吸內(nèi)科的急查生化項(xiàng)目作為項(xiàng)目改善的范圍。由于急查生化標(biāo)本意味著患者病情發(fā)生快速變化，所以項(xiàng)目中TAT時(shí)間的選取從醫(yī)生開具急查醫(yī)囑開始到檢驗(yàn)科審核發(fā)送報(bào)告為止。

現(xiàn)狀

1月22日～26日，項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)決定以3人為一組進(jìn)行為期5天現(xiàn)場觀察。根據(jù)現(xiàn)場觀察的數(shù)據(jù)，項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)繪制了如圖3-3所示的呼吸內(nèi)科急查生化標(biāo)本的現(xiàn)狀價(jià)值流圖。

團(tuán)隊(duì)從中找出了5個(gè)爆炸點(diǎn)：

（1）過醫(yī)囑不及時(shí)。醫(yī)生開具醫(yī)囑之后，護(hù)士過醫(yī)囑的最短時(shí)間為6分鐘，最長時(shí)間為30分鐘。

（2）執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)。有的護(hù)士會(huì)在過完醫(yī)囑后立即執(zhí)行醫(yī)囑去采血，有的護(hù)士則會(huì)在長達(dá)30分鐘之后才執(zhí)行。

（3）標(biāo)本未緊急運(yùn)送。運(yùn)送組的同事拿到標(biāo)本之后，按照常規(guī)路線繼續(xù)去往其他地方，并沒有以急查生化標(biāo)本的方式將其送至檢驗(yàn)科。

圖3-3　呼吸內(nèi)科急查生化標(biāo)本TAT現(xiàn)狀價(jià)值流圖

注：1.P/T為工作時(shí)間，D/T為延誤時(shí)間，%C/A為準(zhǔn)確完成率。具體見8.3節(jié)。

2.圖中的“'”指分鐘。

3.圖中符號含義見表8-5。

（4）排隊(duì)等候檢驗(yàn)。當(dāng)檢驗(yàn)科前臺(tái)接收標(biāo)本之后，雖然是急查生化標(biāo)本，但并沒有馬上對其進(jìn)行上機(jī)檢測，而是將其插入其他候檢的標(biāo)本中，排隊(duì)等候時(shí)間為10～30分鐘不等。

（5）審核報(bào)告不及時(shí)。該環(huán)節(jié)延誤時(shí)間最長可達(dá)85分鐘，團(tuán)隊(duì)調(diào)查了5天急查生化標(biāo)本的審核報(bào)告，結(jié)果顯示有明顯時(shí)間延誤的比例達(dá)70%。

目標(biāo)

根據(jù)調(diào)查現(xiàn)狀，項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)將項(xiàng)目目標(biāo)設(shè)定為在6個(gè)月內(nèi)將急查生化標(biāo)本的TAT中位數(shù)從154分鐘降至120分鐘，TAT合格（≤2小時(shí)）率從12.5%提升至50%。

原因分析

項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)針對在現(xiàn)場觀察過程中發(fā)現(xiàn)的5個(gè)爆炸點(diǎn)，結(jié)合現(xiàn)場觀察的事實(shí)，采用五問法分別深入分析其根本原因，如圖3-4所示。

圖3-4　急查生化標(biāo)本TAT長的原因分析

運(yùn)用5個(gè)為什么并結(jié)合現(xiàn)場觀察，項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)明確了問題的根本原因：

（1）開醫(yī)囑流程無標(biāo)準(zhǔn)。

（2）緊急醫(yī)囑無標(biāo)識(shí)。

（3）對醫(yī)囑的執(zhí)行缺乏監(jiān)管機(jī)制。

（4）緊急標(biāo)本標(biāo)識(shí)不醒目。

（5）急查電子申請單填寫不正確。

改善行動(dòng)

針對以上5項(xiàng)根本原因，項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)分別制定了相應(yīng)的改善對策。

（1）針對開醫(yī)囑流程無標(biāo)準(zhǔn)，科室制定了醫(yī)囑優(yōu)先級別，按緊急醫(yī)囑、今日執(zhí)行醫(yī)囑、明日執(zhí)行醫(yī)囑的不同優(yōu)先級別依次執(zhí)行。

（2）針對緊急醫(yī)囑無標(biāo)識(shí)，導(dǎo)致護(hù)士過醫(yī)囑不及時(shí)的問題，對緊急醫(yī)囑實(shí)行可視化管理。為此，科室自己設(shè)計(jì)了印有“急”字的紅色標(biāo)簽，夾放在緊急醫(yī)囑中，這樣當(dāng)護(hù)士過醫(yī)囑時(shí)能夠一目了然地看到“緊急醫(yī)囑”。

（3）針對醫(yī)囑執(zhí)行缺乏監(jiān)管機(jī)制，科室將“緊急醫(yī)囑執(zhí)行及時(shí)性”增設(shè)為護(hù)理質(zhì)量自查項(xiàng)目，組長每周抽查一次，不達(dá)標(biāo)則扣除責(zé)任人當(dāng)月績效考核分?jǐn)?shù)。

（4）針對緊急標(biāo)本標(biāo)識(shí)不醒目，導(dǎo)致運(yùn)送組同事未能緊急運(yùn)送標(biāo)本的問題，對科室的標(biāo)本分類進(jìn)行可視化管理。緊急標(biāo)本采用紅色標(biāo)本架，普通標(biāo)本采用藍(lán)色標(biāo)本架，備管架采用透明標(biāo)本架。如此一來，運(yùn)送組同事就能一目了然地分辨出哪些屬于“緊急標(biāo)本”，然后將其按“緊急標(biāo)本”的處理流程送往檢驗(yàn)科。

（5）針對急查電子申請單填寫不正確的問題，該科室與信息科聯(lián)動(dòng)，首先將急查申請模板標(biāo)準(zhǔn)化，然后對醫(yī)囑錄入界面進(jìn)行了優(yōu)化。

結(jié)果與持續(xù)改進(jìn)

經(jīng)過幾個(gè)月的改善實(shí)踐，項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)對項(xiàng)目指標(biāo)進(jìn)行了持續(xù)跟蹤，發(fā)現(xiàn)該科室的急查生化標(biāo)本TAT由154分鐘縮短到103分鐘，縮短了51分鐘（見圖3-5）。

圖3-5　急查生化標(biāo)本TAT趨勢圖

檢驗(yàn)周期2小時(shí)合格率由12.5%上升至78.6%（見圖3-6）。

圖3-6　急查生化標(biāo)本TAT合格率趨勢圖

下一步，項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)計(jì)劃持續(xù)推進(jìn)對呼吸內(nèi)科急查生化檢驗(yàn)周期的改善行動(dòng)，維持改善成果。同時(shí)，將醫(yī)囑與標(biāo)本架的可視化管理方法在全院其他科室進(jìn)行推廣，進(jìn)一步提升其他科室急查生化標(biāo)本的TAT 2小時(shí)合格率及其他急查項(xiàng)目的合格率，更好地為臨床提供及時(shí)檢查信息，以便更好地為患者服務(wù)。

[1] 可視化管理：指通過視覺輸入導(dǎo)致人的意識(shí)變化的一種管理方法，強(qiáng)調(diào)使用顏色，達(dá)到一目了然的效果。

[2] 價(jià)值流圖的基本概念和常用圖標(biāo)見8.3節(jié)。