案例1　縮短門診抽血高峰期患者等待時(shí)間

學(xué)習(xí)要點(diǎn)

★等待是浪費(fèi)。高峰期的排隊(duì)現(xiàn)象在生活中隨處可見，從每月、每周甚至每天的配備資源來看，需求都是可以滿足的，但是排隊(duì)問題還是很嚴(yán)重，原因在于需求的波峰波谷太明顯，配備資源太多，在低谷期造成資源閑置浪費(fèi)，配備資源太少，則會(huì)在高峰期造成嚴(yán)重的排隊(duì)問題。

★想要減少這類問題，不僅需要考慮增加窗口、增加人員、增加設(shè)備，還可以采用“節(jié)拍時(shí)間”來分析供求關(guān)系，采用靈活配備資源的方式，減少因等待造成的浪費(fèi)。

★作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化、5S管理（簡稱5S）可以消除工作中的浪費(fèi)，提高效率。

問題背景

某三甲醫(yī)院檢驗(yàn)科的門診采血窗口，現(xiàn)有流程在高峰時(shí)段不能有效地處理患者需求，導(dǎo)致患者等待時(shí)間過長，患者不滿情緒加劇，滿意度呈下降趨勢。

現(xiàn)狀

經(jīng)過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，每周的高峰時(shí)段為周一，是明顯的需求波峰，每周一平均有1253人次到門診采血窗口采血。周一采血患者等待時(shí)間平均值為18.1分鐘，中位數(shù)為18.0分鐘，且10分鐘以內(nèi)的完成人數(shù)比例僅為28.3%。

（1）門診采血窗口共8個(gè)窗口，每天早上6：30—7：30（早班時(shí)間），開放2個(gè)窗口，7：30開始開放全部的8個(gè)窗口，10：30之后關(guān)閉1個(gè)窗口，中午安排1個(gè)人值班，下午因?yàn)榛颊邤?shù)量較少，根據(jù)情況一般安排開放1～2個(gè)窗口，如表3-2所示。

表3-2　采血窗口開放數(shù)量

（2）選取患者較少的下午進(jìn)行現(xiàn)場觀察（患者人數(shù)較少，護(hù)士壓力較小，更加接近現(xiàn)實(shí)的采血效率），觀察對象為3名采血護(hù)士，其中2名熟手，1名新手，被采血患者既有成年人也有兒童，記錄顯示平均采血周期時(shí)間為90秒，據(jù)此計(jì)算一個(gè)小時(shí)應(yīng)該可以采血40位患者。然而，通過LIS的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)在周一上午高峰期的8：00—9：00平均每個(gè)窗口采血人次為37.8，9：00—10：00平均每個(gè)窗口采血人次為37.0。高峰期每小時(shí)實(shí)際采血37人次，與根據(jù)現(xiàn)場觀察計(jì)算得出的每小時(shí)40人次，存在近10%的效率損失。

目標(biāo)

根據(jù)現(xiàn)場對患者的調(diào)查，將目標(biāo)設(shè)定為：4個(gè)月內(nèi)，將患者高峰時(shí)段等待時(shí)間的平均值18.1分鐘與中位數(shù)18.0分鐘降至10分鐘以內(nèi)。

原因分析

組織項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)以及臨檢組人員一起對問題進(jìn)行討論，列出如下九項(xiàng)潛在原因，如表3-3所示。其中，第6～9項(xiàng)可以立即執(zhí)行，沒必要進(jìn)行根本原因分析；第1～5項(xiàng)需要進(jìn)一步分析根本原因。

表3-3　采血等待潛在原因

將這九項(xiàng)潛在原因使用如圖3-1所示的“親和圖”進(jìn)行歸類，可以分為三大類：①采血操作流程效率問題；②開放窗口數(shù)與患者需求的匹配度問題；③采血操作周邊流程問題。

圖3-1　采血等待原因親和圖

（1）針對采血操作流程效率問題，調(diào)取數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，不同采血護(hù)士之間效率具有顯著差異，在采血安全規(guī)范的前提下，最快的護(hù)士平均每小時(shí)采血44人次，最慢的護(hù)士平均每小時(shí)采血24人次。在確保操作安全、規(guī)范的前提下，如果能夠提升速度慢的人的效率，整體效率就能提升。

（2）針對開放窗口數(shù)與患者需求的匹配度問題，通過運(yùn)用“節(jié)拍時(shí)間”（詳見9.3.1小節(jié)）分析發(fā)現(xiàn)，早班時(shí)間累積由于無法在開放2個(gè)窗口的情況下全部完成采血的患者，將會(huì)積壓到下一小時(shí)內(nèi)進(jìn)行采血，而下一小時(shí)又有更多患者進(jìn)來，進(jìn)而形成“積壓效應(yīng)”。因此，關(guān)鍵問題在于需要在最前面根據(jù)患者需求合理安排窗口數(shù)，而不是固定的數(shù)量。

（3）采血周邊操作流程，屬于快速改善范圍。在現(xiàn)狀部分觀察到采血效率損失了將近10%，繼續(xù)觀察現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)原因?yàn)樽o(hù)士在采血過程中總是被各種事情打斷，我們對此追問“五個(gè)為什么”（又稱“五問法”，即對一個(gè)問題點(diǎn)連續(xù)問5個(gè)“為什么”，來追究其根本原因，使用時(shí)不一定只能問5次為什么，應(yīng)問到能找到根本原因?yàn)橹梗治霭l(fā)現(xiàn)問題主要集中在兩方面：一方面是患者由于大廳標(biāo)識混亂或者取號機(jī)故障、不會(huì)使用取號機(jī)等問題而頻繁到采血窗口詢問；另一方面是護(hù)士在拿取物品時(shí)受到影響，即窗口管理混亂。

改善行動(dòng)

針對找到的根本原因，分別采取對策（見圖3-2）。

（1）針對采血操作流程效率問題，一方面選取采血又好又快的人作為標(biāo)桿，對采血操作進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，拍攝視頻，對操作不熟練的護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)；另一方面制定新的績效方案，讓操作效率高且質(zhì)量高的護(hù)士能夠獲得更多獎(jiǎng)勵(lì)。

（2）針對開放窗口數(shù)與患者需求的匹配度問題，根據(jù)計(jì)算，早班應(yīng)該增加1名采血護(hù)士，同時(shí)10：30之后根據(jù)需要只開放3～4個(gè)窗口。設(shè)定動(dòng)態(tài)監(jiān)測機(jī)制，根據(jù)窗口人數(shù)的變化，臨檢組靈活安排窗口開放數(shù)量。總的窗口工作時(shí)間減少，患者滿意度提升，等待時(shí)間減少。

（3）采血操作周邊流程的問題應(yīng)立即解決。如邀請信息科同事列出取號機(jī)常見故障，并培訓(xùn)所有臨檢組人員，做到小故障快速處理、采血窗口5S管理、義工提醒患者提前準(zhǔn)備、采血大廳增加指示牌標(biāo)識、取號機(jī)操作步驟可視化。

圖3-2　改善采血等待的措施與原因?qū)?yīng)

結(jié)果與持續(xù)改進(jìn)

經(jīng)過4個(gè)月的努力，患者高峰時(shí)段等待時(shí)間的平均值從18.1分鐘降低到11.5分鐘，中位數(shù)從18分鐘降至9.7分鐘，且患者等待10分鐘的人數(shù)占比從28.3%提升至54.5%，取得明顯改善效果。

下一步，項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)計(jì)劃一方面持續(xù)跟進(jìn)觀察患者等待時(shí)間的趨勢，另一方面繼續(xù)現(xiàn)場觀察分析等待時(shí)間仍超過10分鐘的原因，進(jìn)一步提升10分鐘內(nèi)完成采血的人數(shù)占比。

[1] 表示患者的需求速度。節(jié)拍時(shí)間=可用工作時(shí)間/患者需求數(shù)量。詳見本書9.3節(jié)。

[2] 5S管理即整理（seiri）、整頓（seiton）、清掃（seiso）、清潔（seiketsu）、素養(yǎng)（shitsuke）。

[3] 實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)（laboratory information management system，LIS），是專為醫(yī)院檢驗(yàn)科設(shè)計(jì)的一套信息管理系統(tǒng)，能將實(shí)驗(yàn)儀器與計(jì)算機(jī)組成網(wǎng)絡(luò)，使病人樣品登錄、實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)存取、報(bào)告審核、打印分發(fā)，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析等繁雜的操作過程實(shí)現(xiàn)了智能化、自動(dòng)化和規(guī)范化管理，有助于提高實(shí)驗(yàn)室的整體管理水平，減少漏洞，提高檢驗(yàn)質(zhì)量。