§　第五節(jié)　醫(yī)院感染管理　§

一、概論

(一)基本概念

1.醫(yī)院感染的定義

醫(yī)院感染( nosocomial infection)亦稱醫(yī)院獲得性感染( hospital-acquired infection)，系指在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的一切感染。即在入院時不存在，也不處于潛伏期，而是在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。

醫(yī)源性感染( healthcare-associated infection，HAI)是近年來醫(yī)院感染管理工作發(fā)展的結(jié)果，是指病人的感染發(fā)生在任何開展診療活動的機構(gòu)，如急性病綜合醫(yī)院、慢性病醫(yī)療機構(gòu)、流動診所、透析中心、門診手術(shù)中心和家庭護理單位等，也包括與診療活動有關(guān)的感染，即發(fā)生感染雖不是在診療活動的當(dāng)時，但是與診療活動相關(guān)的感染。因此更恰當(dāng)?shù)貞?yīng)該稱之為診療相關(guān)性感染。WHO以及美國近年已有將醫(yī)源性感染取代醫(yī)院感染的趨勢，這更能體現(xiàn)醫(yī)院感染防控的目的和意義。

2.醫(yī)院感染的分類

根據(jù)醫(yī)院感染病原體來源的不同將醫(yī)院感染分為外源性感染和內(nèi)源性感染。

(1)外源性感染( exogenous infection) :

外源性感染又稱交叉感染，是指引起病人發(fā)生醫(yī)院感染的病原體來自于病人身體以外的地方，如其他病人、醫(yī)務(wù)人員手、醫(yī)療器械、醫(yī)院環(huán)境和探視陪護人員等。病人通過直接或者間接接觸帶菌或污染的人(其他病人、醫(yī)務(wù)人員和探視陪護人員)、物(醫(yī)療器械、醫(yī)院環(huán)境)、空氣或者飛沫而發(fā)生感染。通過采取嚴(yán)格的消毒隔離措施如器械的清洗消毒滅菌、醫(yī)院環(huán)境的清潔消毒和干燥、隔離感染患者、與病人接觸者的手衛(wèi)生和醫(yī)務(wù)人員的無菌操作等，大部分外源性醫(yī)院感染可得到有效預(yù)防和控制。

(2)內(nèi)源性感染( endogenous infection) :

內(nèi)源性感染又稱自身感染，是指引起醫(yī)院感染的病原體來自于病人自身的某個部位，如來自于病人的皮膚、口咽部、腸道、呼吸道、泌尿道和生殖道等部位的常居菌或暫居菌，即機體腔道或體表正常菌群或條件致病菌在一定的條件下發(fā)生移位或者菌群數(shù)量發(fā)生改變而致病人發(fā)生感染。這類感染盡管采用嚴(yán)格的消毒隔離措施，仍難免發(fā)生。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷發(fā)展，大量侵入性醫(yī)療器械的廣泛應(yīng)用，以及大量抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致內(nèi)源性感染在不斷增加，也給醫(yī)院感染控制帶來了新的難題。

3.醫(yī)院感染預(yù)防與控制策略

預(yù)防與控制醫(yī)院感染的著力點必須放在預(yù)防和控制醫(yī)院感染危險因素上，減少了危險因素才能降低醫(yī)院感染率。

(1)正確把握和恰當(dāng)處理原發(fā)性、基礎(chǔ)性疾病及其并發(fā)癥，尤其是老年人、嬰幼兒和免疫功能低下的患者，要注意他們是醫(yī)院感染高發(fā)人群。這些人群醫(yī)院感染的特點是:①臨床表現(xiàn)往往不典型，易被原發(fā)病、其他慢性疾病的臨床表現(xiàn)干擾或掩蓋;②引起感染的多為條件致病菌或真菌，仍需進一步鑒別是致病菌、污染菌或細(xì)菌攜帶者;③這些條件致病菌大多對多種抗菌藥物呈現(xiàn)耐藥，因此需要按照藥物敏感試驗選擇敏感的抗菌藥物進行治療。

(2)嚴(yán)格掌握侵入性和介入性診療的適應(yīng)證和禁忌證。原則上盡量減少使用不必要的侵入性診療方法，必須使用時需注意以下問題:①嚴(yán)格消毒隔離制度，規(guī)范清洗消毒重復(fù)使用的器械;規(guī)范無菌操作;加強手衛(wèi)生;②保護腸道菌群、維持微生態(tài)平衡和提高患者免疫力，以減少細(xì)菌移位所致的內(nèi)源性感染。

(3)嚴(yán)格掌握放射治療、抗腫瘤化療和激素治療的適應(yīng)證、療程、劑量及方法。

(4)合理使用抗菌藥物。

(二)醫(yī)院感染管理模式

醫(yī)院感染管理是針對診療活動中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關(guān)因素，運用相關(guān)的理論和方法，總結(jié)醫(yī)院感染的發(fā)生規(guī)律，并為降低醫(yī)院感染而進行的有組織、有計劃的預(yù)防、診斷和控制活動。隨著醫(yī)院感染管理工作的發(fā)展，不斷將新的管理模式應(yīng)用到醫(yī)院感染管理中，如循證醫(yī)學(xué)、風(fēng)險管理、PDCA和QCC等管理模式。分別介紹如下。

1.循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)院感染管理中的應(yīng)用

循證醫(yī)學(xué)( evidence-based medicine，EBM)即遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，是國際臨床領(lǐng)域近年來迅速發(fā)展起來的一種新的醫(yī)學(xué)模式。其核心思想是:任何醫(yī)療決策的確定都應(yīng)基于客觀的臨床科學(xué)研究依據(jù);任何臨床的診治決策，必須建立在當(dāng)前最好的研究證據(jù)與臨床專業(yè)知識和患者的價值相結(jié)合的基礎(chǔ)上。這是加拿大David Sackett教授對于循證醫(yī)學(xué)的定義。這句話定義了臨床醫(yī)學(xué)的新模式，強調(diào)最佳證據(jù)、專業(yè)知識和經(jīng)驗、患者需求三者的結(jié)合，并且指出三者缺一不可，相輔相成，共同構(gòu)成循證思維的主體。醫(yī)院感染管理中循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用的目的，就是把最新的醫(yī)院感染研究成果與臨床實踐相結(jié)合，是應(yīng)用最多的信息(最佳證據(jù))，通過謹(jǐn)慎、明確和明智的確認(rèn)和評估，作出醫(yī)學(xué)方面決策的實踐活動。其最終目的就是加強醫(yī)院感染的管理，減少感染的發(fā)生。針對目前醫(yī)院感染控制中普遍存在的幾個問題，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的方法對其進行剖析。目前我國醫(yī)院感染管理中存在的主要問題:已證明有效的治療或預(yù)防方法臨床沒有及時采用;已證明有害的治療或預(yù)防方法臨床仍在廣泛使用。雖然近幾年開始關(guān)注循證管理的問題，各項指南、標(biāo)準(zhǔn)的制定強調(diào)要有充分的循證依據(jù)，但在臨床上仍然有很多有循證依據(jù)的有效控制方法沒有很好的應(yīng)用，如:①術(shù)前備皮:目前廣泛采用的術(shù)前備皮方法會明顯增加手術(shù)切口感染率。手術(shù)前手術(shù)部位備皮比使用脫毛劑或不備皮病人易發(fā)生手術(shù)部位感染( SSI)。有研究表明，用剃毛刀備皮的病人SSI率為5.6%，而用脫毛劑備皮或不備皮病人的SSI率為0.6%。術(shù)前24小時前備皮的病人SSI率＞20%，術(shù)前24小時內(nèi)SSI率為7.1%，而術(shù)前即刻備皮SSI率為3.1%;術(shù)前短時間內(nèi)剪除毛發(fā)比術(shù)前晚剃毛或剪毛的危險系數(shù)小( SSI率分別為1.8%和4.0%)。建議不備皮而用脫毛劑。我國大部分醫(yī)院仍在按照傳統(tǒng)的方法備皮。②圍術(shù)期預(yù)防性抗生素的應(yīng)用:有研究顯示在術(shù)前0.5～2小時內(nèi)靜脈給予抗生素可有效預(yù)防手術(shù)部位感染降低SSI率，而術(shù)前2～24小時開始用藥或術(shù)后3小時才用者，根本不能起到預(yù)防SSI的作用。我國《抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則》( 2004年)規(guī)定:外科手術(shù)預(yù)防用藥目的是預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。應(yīng)該遵守基本原則來決定是否預(yù)防用抗菌藥物，并按照原則規(guī)定的給藥方法使用。給藥方法:接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～2小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時間超過3小時，或失血量大(＞1500ml)，可手術(shù)中給予第2劑。抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術(shù)時間較短(＜2小時)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔-污染手術(shù)者的預(yù)防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌情延長。對手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。目前我國圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物常犯的錯誤是時機不當(dāng)，術(shù)前不用，術(shù)后用;時間太長，一般4～5天甚至更長;選藥不當(dāng)，缺乏針對性;臨床醫(yī)生普遍擔(dān)心不用或時間太短會發(fā)生感染。盡管國外已經(jīng)有大量的研究證實，但醫(yī)生仍不愿接受。醫(yī)院感染控制具有自己本學(xué)科的特點，與針對個體的臨床醫(yī)學(xué)相比，醫(yī)院感染控制的研究更復(fù)雜、更具計劃性，更容易受具體環(huán)境、背景的影響。因此進行醫(yī)院感染控制研究不能生硬地完全搬用循證醫(yī)學(xué)在臨床實踐中的全部理論方法，而是要在實踐工作中逐步建立起一套適應(yīng)本學(xué)科特點的循證醫(yī)院感染控制思維模式。這對于醫(yī)院感染控制的發(fā)展將起到巨大的推動作用。醫(yī)院要根據(jù)本院的監(jiān)測數(shù)據(jù)，遵循國家的各項規(guī)范和指南的原則制定適合自己的醫(yī)院感染控制策略和措施。

2.風(fēng)險管理在醫(yī)院感染管理中的應(yīng)用

風(fēng)險管理( risk management，RM)源于銀行業(yè)，是指對經(jīng)濟損失風(fēng)險予以發(fā)現(xiàn)、評估并尋求其對策的管理科學(xué)，以減少經(jīng)濟損失和法律訴訟為目的。風(fēng)險管理是指如何在一個肯定有風(fēng)險的環(huán)境里把風(fēng)險減至最低的管理過程;是把風(fēng)險事件發(fā)生后的消極處理變?yōu)轱L(fēng)險事件發(fā)生前的積極預(yù)防;是優(yōu)先處理最大損失及最可能發(fā)生的事情。風(fēng)險管理的三大步驟:風(fēng)險識別、風(fēng)險控制和規(guī)避風(fēng)險。醫(yī)院感染管理最大的風(fēng)險就是發(fā)生了醫(yī)院感染的暴發(fā)而沒有及時發(fā)現(xiàn)、及時控制，就是發(fā)生了可以預(yù)防的醫(yī)院感染。要規(guī)避風(fēng)險就是要嚴(yán)格落實各項醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)，提高醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行力，要在醫(yī)務(wù)人員中開展醫(yī)院感染風(fēng)險教育培訓(xùn)，提高醫(yī)院感染意識，自覺執(zhí)行法律法規(guī)。

3.QCC和PDCA在醫(yī)院感染管理中的應(yīng)用

品管圈( quality control circle，QCC)就是由相同、相近或互補之工作場所的人們自動自發(fā)組成數(shù)人一圈的小圈團體(又稱QC小組，一般6人左右)，然后全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序，活用品管七大手法( QC777手法)，來解決工作現(xiàn)場、管理、文化等方面所發(fā)生的問題及課題。它是一種比較活潑的品管形式。品管圈的特點是參加人員強調(diào)領(lǐng)導(dǎo)、技術(shù)人員、員工三結(jié)合。現(xiàn)代的QCC管理內(nèi)容和目標(biāo)突破了原有的質(zhì)量管理范圍，向著更高的技術(shù)、工藝、管理方面擴展。

PDCA循環(huán)是美國管理學(xué)家戴明先生提出的一種程序化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的基本管理方法，又稱戴明環(huán)。即通過計劃( plan)、實施( do)、檢查( check)和處理( action) 4個階段的管理，使工作質(zhì)量在不斷循環(huán)中得到提高。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理中持續(xù)質(zhì)量改進的主要原則有過程改進原則、持續(xù)性改進原則和預(yù)防性改進原則，其特點包括目的性、持續(xù)性、主動性、全過程性、競爭性、創(chuàng)新性和效益性七大特性，其質(zhì)量改進的內(nèi)容以質(zhì)量體系的改進為重點，以優(yōu)質(zhì)、降耗為核心，而醫(yī)療安全是關(guān)鍵。每通過一次循環(huán)，質(zhì)量水平和管理水平均得到提高。

二、國內(nèi)外最新進展

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和醫(yī)院的發(fā)展，醫(yī)院感染問題變得日益嚴(yán)重和復(fù)雜。為了診斷或治療目的，不斷引進先進技術(shù)，如各種監(jiān)護儀、導(dǎo)管、內(nèi)鏡、血液透析等，特別是一些高精而復(fù)雜的儀器需要采用侵入性診斷或治療，不同程度地?fù)p傷機體防御系統(tǒng)，為病原體侵入提供了門戶，而且為精密器材的有效消毒提出了新的要求，否則將大大增加醫(yī)院感染的危險。醫(yī)療水平提高以后，有些過去的不治之癥，現(xiàn)在可以延長存活時間，這些病人大多處于低免疫水平，極易受到感染，最主要是一些惡性腫瘤患者接受放療、化療或免疫抑制劑治療而造成的嚴(yán)重免疫力低下狀態(tài)。第15屆國際器官移植學(xué)術(shù)會議( 1994年8月28日—9月2日，日本京都)亞洲國家器官移植現(xiàn)狀專題報告會對腎臟移植的感染問題提出:由于免疫抑制劑的應(yīng)用，移植后感染容易發(fā)生，嚴(yán)重的全身性感染是對患者生命最大的威脅;巨細(xì)胞病毒、人類免疫缺陷病毒及結(jié)核菌的感染明顯增加，尤其是結(jié)核發(fā)病率較高。臨床上抗菌藥物的廣泛應(yīng)用和不注意合理應(yīng)用，促使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性和耐藥基因轉(zhuǎn)移;殺傷正常菌群，發(fā)生菌群失調(diào);降低機體免疫力，使處于易感狀態(tài)，從而引起感染，甚至發(fā)生耐藥菌感染的暴發(fā)流行。在易感人群大量增加和多重耐藥菌( Multidrug-Resistant Organism，MDRO)普遍存在的情況下，醫(yī)院感染日益嚴(yán)重。因此，醫(yī)院進入現(xiàn)代化階段，醫(yī)院感染也以不同于過去的特點，嚴(yán)重地影響著醫(yī)療實踐，使得人們必須重視和著手解決這個問題，深入開展對醫(yī)院感染控制理論、技術(shù)和實驗研究。無論國內(nèi)或國外都在加強對醫(yī)院感染的各種預(yù)防和控制措施，醫(yī)院感染發(fā)病率卻仍維持在一定水平上。1983—1985年世界衛(wèi)生組織在4個洲14個國家的47所擁有250～750張床位的醫(yī)院進行醫(yī)院感染發(fā)病率調(diào)查，不同國家、不同地區(qū)和不同醫(yī)院有很大差異，平均9.9%( 3.0%～20.7%)。我國醫(yī)院感染發(fā)病情況，2008年全國醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)現(xiàn)患率調(diào)查結(jié)果顯示醫(yī)院感染率為4.29%。2010年耐甲氧西林金黃色葡萄球菌( methicillin resistant Staphylococcus aureus，MRSA)院內(nèi)感染診治策略新進展會議報道中國內(nèi)地醫(yī)院院內(nèi)感染發(fā)生率約為8%。近年來我國醫(yī)院感染暴發(fā)事件時有發(fā)生，2006年安徽省宿州市市立醫(yī)院發(fā)生10例接受白內(nèi)障手術(shù)治療的患者眼球醫(yī)源性感染，其中9名患者單側(cè)眼球被摘除的惡性醫(yī)療損害事件。2008年西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院新生兒科發(fā)生醫(yī)院感染，9名新生兒死亡。2009年天津市薊縣婦幼保健院發(fā)生新生兒醫(yī)院感染事件，6例重癥感染患兒中5例患兒死亡。2009年12月，廣東汕頭市潮陽區(qū)谷饒中心衛(wèi)生院發(fā)生18例剖宮產(chǎn)患者手術(shù)切口分枝桿菌感染等事件均給患者造成了直接的傷害。

目前患者安全越來越受到全社會的重視，保障患者安全真正成了醫(yī)院工作的重點。世界衛(wèi)生組織( WHO) 2005年提出了醫(yī)院感染與患者安全的問題。原衛(wèi)生部2007年正式啟動了醫(yī)院感染與患者安全活動。2011年4月7日世界衛(wèi)生日的主題是“抵御耐藥性——今天不采取行動，明天就無藥可用”。原衛(wèi)生部與WHO當(dāng)日在北京聯(lián)合舉辦了首屆合理用藥會議，呼吁各界行動起來，共同抵御細(xì)菌耐藥。細(xì)菌耐藥性已經(jīng)成為全球嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，隨著抗菌藥物在醫(yī)療、農(nóng)業(yè)、養(yǎng)殖、畜牧等各個領(lǐng)域的廣泛使用，細(xì)菌的耐藥性也在不斷增強。近年來，部分國家和地區(qū)甚至出現(xiàn)了幾乎對所有抗菌藥物均耐藥的多重耐藥細(xì)菌，這使得人類再次面臨著感染性疾病的威脅。許多國家正在采取行動，但需要作出緊急和鞏固的努力以避免倒退到發(fā)現(xiàn)抗菌藥物之前的時代。感染預(yù)防和控制情況不佳會加重耐藥菌感染的蔓延。住院病人是耐藥微生物的主要儲存庫之一，攜帶耐藥微生物的病人可能成為其他人的感染源。因此在2011年的世界衛(wèi)生日，WHO推出六點政策和一攬子計劃，制止抗菌藥物耐藥性的傳播。當(dāng)無其他抗菌藥物療法可用時，感染防控措施對控制抗菌藥物耐藥性的蔓延至關(guān)重要。

醫(yī)院感染的損失:醫(yī)院感染給國家、社會、家庭及個人均可造成巨大損失。首先是增加病人痛苦，甚至直接或間接導(dǎo)致死亡，其次是增加病人經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和國家或集體醫(yī)療費用，再加上住院時間延長，病床周轉(zhuǎn)率下降，加重醫(yī)務(wù)人員工作量，有時會引起嚴(yán)重的醫(yī)療糾紛。根據(jù)WHO報告，據(jù)估算每年由于醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染增加的費用，在美國為45億～57億美元，在英國為10億英鎊，在墨西哥為15億美元。

控制醫(yī)院感染的效益:有人懷疑醫(yī)院感染控制工作是否值得做，有無效益問題。為了評價醫(yī)院感染監(jiān)測和控制是否能有效地降低醫(yī)院感染發(fā)病率，1985年美國疾病預(yù)防控制中心( Centers for Disease Control and Prevention，CDC)在全國進行了大樣本抽樣調(diào)查和統(tǒng)計分析，從不同角度、不同側(cè)面對幾十個因素進行回歸分析之后，得出影響感染率最明顯的綜合指標(biāo)。這項龐大的調(diào)研結(jié)果表明，在監(jiān)測和管理下，外科切口感染率減少20%～41%，尿路感染率減少31%～41%，菌血癥減少15%～35%，肺部感染減少27%，總計各種醫(yī)院感染的32%得到預(yù)防。對于效益和費用的關(guān)系，不能只考慮預(yù)防醫(yī)院感染所產(chǎn)生的費用，更應(yīng)考慮控制了醫(yī)院感染所帶來的經(jīng)濟效益和社會效益。

1.降低感染率

Pittet和其同事在配備有2600張病床的醫(yī)院開展研究，測定1994—2001年使用酒精類手消毒劑的直接成本、其他手衛(wèi)生促進的直接或間接成本和醫(yī)院感染的年發(fā)生率，1995—2001年間，手衛(wèi)生項目的所有成本為131 988瑞士法郎，或每入院病人3.29瑞士法郎，醫(yī)院感染的發(fā)生率從1994年的16.6% (入院病人)降至2011年的9.5%。可以看出單是手衛(wèi)生這一項措施便有如此明顯的效果，說明單從成本效果分析來看，醫(yī)院感染控制是一項很好的投資項目。

2.提高生命質(zhì)量及延長壽命

眾所周知，醫(yī)院感染可增加患者痛苦，甚至導(dǎo)致死亡，尤其是嬰幼兒因醫(yī)院感染的病死率非常高。因此無論醫(yī)院感染的控制成本是多少，與人的生命比起來，都不值一提。

3.節(jié)省衛(wèi)生資源

醫(yī)院感染除了引起經(jīng)濟損失以外，還可增加衛(wèi)生資源的負(fù)擔(dān)。若發(fā)生醫(yī)院感染，必然會延長住院時間，增加檢查、治療的次數(shù)，不僅增加患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，也導(dǎo)致額外衛(wèi)生資源的投入。1例患者因醫(yī)院感染導(dǎo)致增加的衛(wèi)生資源有可能會滿足1例新入院患者的需求。因此控制醫(yī)院感染的重要性不言而喻，成本投入所產(chǎn)生的效果之大勿庸置疑。

4.提高醫(yī)院聲譽

隨著社會的發(fā)展，科技的進步，人們對醫(yī)院感染的認(rèn)識越來越深入。若發(fā)生醫(yī)院感染，難免會引起醫(yī)療糾紛，這對醫(yī)院不僅是經(jīng)濟上的損失，更使名譽上受到影響，導(dǎo)致的后果可想而知。若發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)，被媒體曝光，嚴(yán)重影響醫(yī)院的聲譽和生存。因此控制醫(yī)院感染的成本與整個醫(yī)院的命運比起來，簡直微不足道。

三、應(yīng)用管理新模式，加強醫(yī)院感染管理

(一)醫(yī)院感染專業(yè)隊伍建設(shè)

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存發(fā)展的命脈，而醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，因此，預(yù)防和控制醫(yī)院感染是現(xiàn)代醫(yī)院管理的一項重要工作。當(dāng)前，醫(yī)院感染已成為一個全球性的有關(guān)醫(yī)院人群健康特別是門診及住院病人康復(fù)的重要問題，也是一門結(jié)合當(dāng)代衛(wèi)生學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、微生物學(xué)、流行病學(xué)、護理學(xué)和管理學(xué)等學(xué)科的全職、全科醫(yī)學(xué)的新型快速發(fā)展的學(xué)科。從我國二十余年醫(yī)院感染管理工作的經(jīng)驗來看，醫(yī)院感染專職人員素質(zhì)的高低，是一個醫(yī)院搞好醫(yī)院感染管理工作的核心，而且隨著醫(yī)療體制改革的深入、醫(yī)療保險制度的廣泛實施，醫(yī)院感染管理工作越顯其重要，就越迫切需要業(yè)務(wù)素質(zhì)高、作風(fēng)過硬、有職業(yè)道德、技術(shù)精湛的醫(yī)院感染管理專業(yè)隊伍。因此，加強醫(yī)院感染專業(yè)隊伍的建設(shè)、開展其規(guī)范化管理已成為當(dāng)前十分必要和緊迫的一項任務(wù)。

醫(yī)院感染管理工作是個系統(tǒng)工作，需要涉及各專業(yè)領(lǐng)域的醫(yī)務(wù)人員，只有做到構(gòu)成合理，才能夠承擔(dān)醫(yī)院感染管理和專業(yè)技術(shù)工作:一是要掌握較全面的流行病學(xué)、微生物學(xué)、感染病學(xué)、消毒學(xué)、抗菌藥物合理使用以及醫(yī)院感染管理學(xué)等各專業(yè)的基礎(chǔ)知識，進而在工作實踐中能夠了解醫(yī)院感染的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸;二是要掌握醫(yī)院感染的發(fā)病機制，探討預(yù)防、治療醫(yī)院感染疾病的方法及手段;三是要掌握對醫(yī)院感染性疾病的正確評估，并能對在治療中發(fā)生的醫(yī)院感染性疾病患者的預(yù)后進行綜合性評價;四是要掌握細(xì)菌耐藥的發(fā)生機制和抗菌藥物的合理使用，指導(dǎo)臨床合理用藥，提高抗感染藥物的療效;五是要掌握各種無菌操作技術(shù)方法，制訂正確的消毒隔離制度和職業(yè)衛(wèi)生安全防護制度等。根據(jù)以上要求，醫(yī)院感染專業(yè)隊伍的建設(shè)可從以下幾方面入手。

1.科學(xué)合理配置專職人員

感染管理科是賦予一定管理職能的業(yè)務(wù)科室，專業(yè)知識和能力需要多年實踐積累。各級各類醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)本單位的規(guī)模、性質(zhì)配備醫(yī)院感染管理專職人員，做到專人專職、構(gòu)成合理、隊伍穩(wěn)定。1000張床位以上的大型醫(yī)院專職人員每250張床位配備1人，500張床位以上的醫(yī)院不少于3人; 300～500張床位的醫(yī)院不少于2 人; 300張床位以下的醫(yī)院不少于1人。基層醫(yī)療機構(gòu)( 100張床位以下)應(yīng)指定專人兼職負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。專職人員中要包括有一定處理感染性疾病工作經(jīng)驗的臨床醫(yī)師和護師，500張床位以上的醫(yī)院還要適當(dāng)配備公共衛(wèi)生醫(yī)師、從事微生物學(xué)、細(xì)菌學(xué)實驗室工作人員以及具有抗生素使用知識和經(jīng)驗的臨床藥學(xué)人員，感染管理科負(fù)責(zé)人應(yīng)從事醫(yī)院感染專職工作五年以上。

2.建立醫(yī)院感染管理專職人員標(biāo)準(zhǔn)，持證上崗

首先應(yīng)對從事醫(yī)院感染管理工作的專職人員的素質(zhì)提出統(tǒng)一明確的要求，只有達到要求標(biāo)準(zhǔn)的才能從業(yè)，不是隨便安置一人就能勝任該項工作。美國在1997年由感染控制與流行病專業(yè)學(xué)會和加拿大醫(yī)院感染控制協(xié)會聯(lián)合編制了專業(yè)人員標(biāo)準(zhǔn)，主要從專業(yè)人員的工作職責(zé)、任職資格、未來的發(fā)展、領(lǐng)導(dǎo)才能和個人品質(zhì)等5個方面作出了明確的規(guī)定，即要求專職人員必須受過基本的教育，獲得學(xué)士學(xué)位，有醫(yī)院感染管理專業(yè)知識，還要有進取心、管理才能、敬業(yè)和協(xié)作精神。只有達到上述要求的人員才能勝任和從事醫(yī)院感染管理工作。這是美國近40年來醫(yī)院感染管理工作的經(jīng)驗總結(jié)，因他們認(rèn)識到專職人員素質(zhì)的高低，是醫(yī)院搞好醫(yī)院感染工作的關(guān)鍵，因此對專職人員就應(yīng)提出明確的要求和統(tǒng)一的評判標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格把關(guān)，建立一支高水平的專業(yè)隊伍，以保證各項醫(yī)院感染工作的順利開展。我國目前尚缺乏醫(yī)院感染專職人員標(biāo)準(zhǔn)，因此可借鑒美國的經(jīng)驗，參照他們的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我國的實際情況制定出適合我國國情的醫(yī)院感染管理專業(yè)人員標(biāo)準(zhǔn)，要求醫(yī)院感染專職人員必須通過考試，達到規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，獲取從業(yè)資格后方可上崗，實行持證上崗。只有這樣，才能在短期內(nèi)迅速提高我國醫(yī)院感染管理專業(yè)隊伍的素質(zhì)，以滿足醫(yī)院感染管理工作的開展。醫(yī)院感染專職人員的素質(zhì)要求如下:

(1)醫(yī)院感染專職人員基本素質(zhì)要求:

員工的素質(zhì)是技術(shù)類群體綜合素質(zhì)的表達，醫(yī)院感染管理專業(yè)特性決定了人員構(gòu)成的多元化，如:醫(yī)、藥、護、技、管。多科綜合門類的專業(yè)分工要求不同，工作職責(zé)劃分明確，每人有各自的專業(yè)技能并發(fā)揮不同功能角色，所產(chǎn)生的各自影響亦不同。但是共同素質(zhì)可歸納為:愛崗敬業(yè)精神，鉆研業(yè)務(wù)精神，吃苦耐勞精神，樂于奉獻精神，獨立完成任務(wù)的能力，實事求是的科學(xué)態(tài)度，專業(yè)內(nèi)協(xié)調(diào)能力，嚴(yán)格執(zhí)行紀(jì)律和法規(guī)的自覺性，富于創(chuàng)新精神。

(2)學(xué)科帶頭人基本素質(zhì)要求:

學(xué)科建設(shè)的好壞關(guān)鍵在于學(xué)科帶頭人(科主任)管理思路，他(她)是醫(yī)院感染管理專業(yè)領(lǐng)域人才隊伍的“標(biāo)尺竿”、“領(lǐng)頭羊”和“火車頭”，要有良好的素質(zhì)，德才兼?zhèn)洹Ｊ紫纫袃?yōu)良的思想品德，要熱愛醫(yī)院感染管理專業(yè)，有強烈的事業(yè)心和責(zé)任感，有火熱的激情，有高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，有堅韌不拔的意志和心理素質(zhì)。其次，具有厚實的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)，豐富的專業(yè)知識和技能，完善的智能結(jié)構(gòu)，知識廣博，專業(yè)精深，專業(yè)方向明確，有較好的學(xué)術(shù)威望和影響。另外，有較強的學(xué)術(shù)組織能力，能駕馭全局，組織各種學(xué)術(shù)組織的技術(shù)交流與活動，能吸納信息，掌握國際國內(nèi)最新動態(tài)，對學(xué)科建設(shè)有獨到的見解、發(fā)展規(guī)劃、決策及方向，有較好的管理能力和業(yè)務(wù)能力。同時，還應(yīng)有科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖黠L(fēng)，學(xué)風(fēng)正派，求真務(wù)實，頭腦靈活敏銳，富有洞察能力和理論概括能力，以良好的作風(fēng)和形象來影響本專業(yè)人才隊伍。還有，具備創(chuàng)新精神和開拓進取精神，有探索醫(yī)學(xué)科學(xué)中未知的內(nèi)在規(guī)律的熱情和執(zhí)著的追求，有創(chuàng)造性的思維方式，坦誠相待、善于團結(jié)大多數(shù)同志一道工作，以科學(xué)的頭腦和人性化管理手段，站在全局高度，充分發(fā)揮每一位專業(yè)技術(shù)人員的聰明才智，充分體現(xiàn)群體創(chuàng)造力。反對弄虛作假及搞偽科學(xué)，真心實意實施傳、幫、帶，搞好繼續(xù)教育，構(gòu)造合理的人才梯隊，創(chuàng)造條件，改善環(huán)境，積極打造學(xué)科建設(shè)“閃光點”。

3.規(guī)范醫(yī)院感染管理的專業(yè)培訓(xùn)

由于醫(yī)院感染管理學(xué)是一門新興的邊緣綜合性學(xué)科，醫(yī)學(xué)院校尚未開設(shè)該課程，醫(yī)院感染專職人員在從業(yè)前對該學(xué)科的知識往往知之甚少，因此在從事該項工作前醫(yī)院感染專職人員需經(jīng)嚴(yán)格正規(guī)的醫(yī)院感染管理專業(yè)知識的培訓(xùn)，才能真正勝任本職工作。各級衛(wèi)生行政部門要通過各種形式加強感染管理專業(yè)人員在職培訓(xùn)，尤其要針對手術(shù)室、供應(yīng)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室、血液凈化等醫(yī)院感染管理重點部門強化感染預(yù)防控制措施的培訓(xùn)，內(nèi)容要實用可操作。由于目前此類學(xué)習(xí)班種類繁多，舉辦單位和渠道五花八門，魚目混珠，沒有統(tǒng)一的教材，沒有統(tǒng)一的考核標(biāo)準(zhǔn)，教學(xué)質(zhì)量堪憂，參差不齊。這樣一來，培訓(xùn)班不少，但專職人員獲益卻不多。因此，有必要在全國建立多個醫(yī)院感染專業(yè)人員培訓(xùn)中心，統(tǒng)一培訓(xùn)師資，只有這樣才能迅速提高現(xiàn)有醫(yī)院感染專職人員的業(yè)務(wù)水平，才能滿足建立一支高素質(zhì)醫(yī)院感染專業(yè)隊伍的需要。

4.加強專業(yè)人才引進、培養(yǎng)

各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)認(rèn)清當(dāng)前控制醫(yī)院感染的嚴(yán)峻形勢，切實加強醫(yī)院感染管理專業(yè)人才隊伍建設(shè)，一方面要及時引進、吸納優(yōu)秀人才，另一方面要加強以醫(yī)院感染監(jiān)、控、管為中心的繼續(xù)教育，培養(yǎng)一支既有敬業(yè)、愛崗、奉獻精神、又有廣博知識和精湛技術(shù)的隊伍，保證醫(yī)院感染管理事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展。

(1)建立青年專業(yè)人才培養(yǎng)、選拔機制:

各級醫(yī)療機構(gòu)要注重發(fā)現(xiàn)有潛力的青年院感專職人員，采取教育培訓(xùn)、壓擔(dān)子和安排完成急、難、險、重任務(wù)等措施，有針對性地進行培養(yǎng)鍛煉，為他們實踐成長、脫穎而出營造良好的環(huán)境。

(2)嚴(yán)格管理醫(yī)院感染管理專家?guī)?

由各單位推薦納入國家、省、市醫(yī)院感染管理專家?guī)斓膶Ｂ毴藛T要實施動態(tài)管理，每年進行年度考核，并根據(jù)實際情況及時進行調(diào)整，對其中工作積極、成績突出的予以優(yōu)先使用，對不思進取、工作失職、成績不突出的，及時調(diào)整出專家?guī)臁Ｍ瑫r，業(yè)務(wù)突出的優(yōu)秀人才也將及時吸納進入專家?guī)臁?/p>

(3)加強醫(yī)院感染管理學(xué)科建設(shè):

各級各類醫(yī)療機構(gòu)要緊扣當(dāng)前醫(yī)院感染管理工作發(fā)展的需要，注重學(xué)術(shù)研究，充分發(fā)揮醫(yī)院感染管理學(xué)科特色與專業(yè)優(yōu)勢，加強對醫(yī)院感染管理的重點、難點問題的探討，加強多學(xué)科的交流與合作，增強研究和創(chuàng)新發(fā)展能力，引導(dǎo)廣大醫(yī)務(wù)人員和全社會共同參與醫(yī)院感染控制工作，形成自己的學(xué)術(shù)特色。

各領(lǐng)域的競爭，歸根到底是人才的競爭，只有高素質(zhì)的人才，才會有高質(zhì)量的工作。從我國二十余年醫(yī)院感染管理工作的經(jīng)驗來看，專職人員素質(zhì)的高低是一個醫(yī)院搞好醫(yī)院感染工作的關(guān)鍵，也是防止醫(yī)院感染流行暴發(fā)事件的基礎(chǔ)。而我國醫(yī)院感染專業(yè)隊伍整體素質(zhì)不高，已制約了我國醫(yī)院感染工作的發(fā)展。因此，應(yīng)盡快地規(guī)范醫(yī)院感染專業(yè)隊伍的管理，迅速提高專業(yè)人員的水平，使我國醫(yī)院感染管理事業(yè)有一個新的飛躍。

(二)多部門合作預(yù)防和控制多重耐藥菌感染和傳播

多部門(學(xué)科)合作( multi-disciplinary team，MDT)是近年來國際上提出的重要醫(yī)學(xué)模式。強化MDT理念，加強多學(xué)科協(xié)作同樣適用于醫(yī)院感染管理領(lǐng)域。預(yù)防和控制多重耐藥菌感染及傳播是醫(yī)院感染管理的重點，更需要深入貫徹MDT理念，加強多學(xué)科間的合作。多重耐藥菌產(chǎn)生和擴散的原因相當(dāng)復(fù)雜，其中30%～40%是通過醫(yī)院工作人員的手進行傳播，20%～25%是由于抗菌藥物的選擇壓力所致，20%～25%是社區(qū)獲得性病原菌，20%來源不明。因此，多重耐藥菌醫(yī)院感染控制，需要臨床醫(yī)護人員及藥劑科、檢驗科及醫(yī)院感染管理科等科室人員共同協(xié)作完成。根據(jù)“三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及實施細(xì)則”當(dāng)中的“有多部門共同參與的多重耐藥菌管理機制”的評審標(biāo)準(zhǔn)要求，首先應(yīng)在醫(yī)院感染委員會下設(shè)立多重耐藥菌管理組，由醫(yī)院感染管理科制定多重耐藥菌管理的定期聯(lián)席會議制度，上報醫(yī)院感染管理委員會討論，通過以后編入《醫(yī)院制度匯編》，并要求相關(guān)科室執(zhí)行。多重耐藥菌的管理主要由醫(yī)院感染管理科牽頭，醫(yī)務(wù)處、護理部、檢驗科、藥學(xué)部及臨床科室協(xié)作進行，加強院感科與各部門的聯(lián)系，避免院感科單槍匹馬、孤軍奮戰(zhàn)、缺乏合作意識，同時提高臨床科室的執(zhí)行力，以期達到由多部門對細(xì)菌耐藥的聯(lián)合干預(yù)。

1.臨床科室

(1)加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生:嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、進行無菌技術(shù)操作和侵入性操作前，接觸患者使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或使用速干手消毒劑進行手消毒。

(2)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格實施隔離措施，預(yù)防多重耐藥菌傳播:盡量選擇單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房間，沒有條件實施單間隔離時，應(yīng)當(dāng)進行床旁隔離，隔離房間或床頭應(yīng)當(dāng)有隔離標(biāo)識(藍色)，在患者的醫(yī)囑中也應(yīng)注明多重耐藥菌，提高醫(yī)務(wù)人員的警惕性。多重耐藥菌感染或者定植患者轉(zhuǎn)診之前應(yīng)當(dāng)通知接診的科室，采取相應(yīng)隔離措施。

(3)與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、血壓計、體溫表、輸液架等要專人專用，并及時消毒處理。輪椅、擔(dān)架、床旁心電圖機等不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。

(4)醫(yī)務(wù)人員對患者實施診療護理操作時，應(yīng)當(dāng)將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進行。

(5)醫(yī)務(wù)人員在進行診療操作時，特別是在實施各種侵入性操作時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，避免污染，有效預(yù)防多重耐藥菌感染。

(6)加強多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環(huán)境的清潔、消毒工作。

(7)嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床使用的基本原則，切實落實抗菌藥物的分級管理，嚴(yán)格執(zhí)行圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用的相關(guān)規(guī)定，避免因抗菌藥物使用不當(dāng)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的發(fā)生。

(8)患者隔離期間要定期監(jiān)測多重耐藥菌感染情況，直至臨床感染癥狀好轉(zhuǎn)或治愈方可解除隔離。

(9)各科室院感管理小組每月對存在問題或缺陷進行分析討論，制定整改措施，有落實情況記錄，體現(xiàn)持續(xù)改進。

2.藥學(xué)部

(1)有抗菌藥物合理使用管理組織與制度;有分級管理制度及具體措施。

(2)定期向臨床醫(yī)師提供最新的抗菌藥物敏感性總結(jié)報告和趨勢分析，正確指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，提高抗菌藥物處方水平。

(3)有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計分析(微生物室協(xié)助完成)。

(4)有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測種類年度統(tǒng)計分析(微生物室協(xié)助完成)。

(5)各種形式的抗菌藥物合理使用及分級使用相關(guān)知識培訓(xùn)和考核，記錄詳實。

(6)每季度公布各科室使用抗菌藥物情況，并有促進抗菌藥物合理使用的考核機制。

(7)有圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)定并落實;有I類手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范。

(8)每季度對各科室抗菌藥物使用中存在問題或缺陷進行分析討論，對落實情況體現(xiàn)持續(xù)改進。

3.微生物室

(1)發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染患者和定植患者后，應(yīng)當(dāng)在第一時間報告相關(guān)臨床科室(并有記錄)，以便采取有效的治療和感染控制措施。

(2)有細(xì)菌耐藥監(jiān)測機制和預(yù)警機制，每季度向全院公布一次臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢。

(3)每季度公布ICU、呼吸科、兒科、血液病學(xué)科等重點科室前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱和耐藥率。

(4)每季度對各科室微生物送檢情況及細(xì)菌耐藥檢測中存在問題或缺陷進行分析討論，對落實情況體現(xiàn)持續(xù)改進。

(5)每季度有細(xì)菌耐藥監(jiān)測變化趨勢圖和抗菌藥物敏感性報告。

4.醫(yī)務(wù)處及護理部

加強對臨床科室的監(jiān)督、管理和指導(dǎo)，負(fù)責(zé)督促醫(yī)生及護理人員落實《多重耐藥菌管理制度及預(yù)防和控制措施》，強化醫(yī)務(wù)人員對多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的重視，促進臨床科室切實實施預(yù)防、控制多重耐藥菌感染的各項工作措施，保障醫(yī)療安全。

5.醫(yī)院感染管理科

(1)每天通過院內(nèi)電子病歷系統(tǒng)或到微生物室獲取準(zhǔn)確的各科室患者耐藥菌感染情況，并每天隨機到科室督查耐藥菌感染控制制度落實情況。

(2)到臨床科室指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員對多重耐藥菌感染病人實施消毒隔離措施，對存在問題及時指出，對改進情況進行跟蹤、督查、落實，體現(xiàn)持續(xù)改進。

(3)每季度對各科室抗菌藥物合理使用(包括圍術(shù)期)、微生物送檢情況及細(xì)菌耐藥檢測中存在問題或缺陷進行分析總結(jié)，對落實情況體現(xiàn)持續(xù)改進。

(4)制定培訓(xùn)計劃，并不定期以各種形式對全院醫(yī)護人員和微生物檢驗人員進行多重耐藥菌感染的危險因素、流行病學(xué)及控制措施進行培訓(xùn)，并對培訓(xùn)效果有追蹤總結(jié)，通過耐藥菌感染率指標(biāo)的監(jiān)測檢驗防控的有效性，資料要詳實。

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的飛速進步，加上新病原體的出現(xiàn)、多重耐藥菌感染不斷增多、新的侵入性診療技術(shù)的廣泛應(yīng)用等，醫(yī)院感染控制工作面臨巨大挑戰(zhàn)，醫(yī)院感染管理除了要常抓不懈之外，還應(yīng)采用新的理念和先進的手段，而MDT醫(yī)學(xué)模式對于發(fā)現(xiàn)和解決多重耐藥菌感染控制問題，具有獨特的優(yōu)勢。因此，做好多重耐藥菌防控工作，良好的多部門(學(xué)科)合作是前提，制定的制度既要高標(biāo)準(zhǔn)更要符合實際，立足本土是根本，認(rèn)真培訓(xùn)指導(dǎo)、現(xiàn)場反復(fù)督導(dǎo)、嚴(yán)格考核是關(guān)鍵。

(三)醫(yī)院感染暴發(fā)的預(yù)防及早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)

2006年原衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染管理辦法》對醫(yī)院感染暴發(fā)( outbreak)定義為:在醫(yī)療機構(gòu)或其他科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例及以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。醫(yī)院感染暴發(fā)是醫(yī)院感染流行( epidemic)的一種特殊形式，二者有時很難區(qū)別，在實際工作中往往不再深究其概念上的差別，而相互通用。但醫(yī)院感染暴發(fā)在發(fā)病地域上較為局限，一般只涉及一個科室或1～2個病房。同一局部地區(qū)同源感染的病例超過3例(含3例)稱為醫(yī)院感染暴發(fā)。醫(yī)院感染流行，是指任何在一個醫(yī)院或某一個科室內(nèi)同一種病源引起的醫(yī)院感染發(fā)病率明顯超過歷年同期散發(fā)發(fā)病率水平，且在統(tǒng)計學(xué)上有顯著性。醫(yī)院感染暴發(fā)對病死率、經(jīng)濟損失和醫(yī)療機構(gòu)的聲譽影響重大。因此，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)、及時調(diào)查。及早發(fā)現(xiàn)暴發(fā)有助于限制病原體通過醫(yī)務(wù)人員或污染物品在患者中傳播。暴發(fā)可能首先由護士、醫(yī)生、微生物學(xué)家、其他醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)院感染監(jiān)測發(fā)現(xiàn)。醫(yī)院感染專職人員在開展流行病學(xué)調(diào)查前，應(yīng)認(rèn)真分析初步信息，判斷醫(yī)院感染暴發(fā)是否真正存在，并估計受累及的病人群體和范圍。如果發(fā)現(xiàn)是假暴發(fā)，應(yīng)該及時停止流行病學(xué)調(diào)查，避免不必要的人力、物力和時間的浪費。造成假暴發(fā)的原因主要有:標(biāo)本在收集、運輸和實驗室處理的過程中的環(huán)節(jié)被污染;醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)的改變，如醫(yī)院感染病例的定義改變、醫(yī)院感染監(jiān)測方法的改變等;實驗室方法的改變，如新的方法提高了病原菌的檢出率。專職人員要根據(jù)有關(guān)資料，分析可能的感染源和感染途徑，必要和有條件時，可請求有關(guān)部門和人員支援，如:進行病原體的分子生物學(xué)同源性檢測、流行病學(xué)資料分析等。對散發(fā)醫(yī)院感染病例，也要定期分析危險因素。如果確定是暴發(fā)且確定或初步確定了感染源和感染途徑，應(yīng)及時采取有效的處理和控制措施，如交叉感染(人員間感染)，可根據(jù)病原體采取隔離和屏障預(yù)防;手傳播，可采取加強洗手、分組護理等措施;空氣傳播，可采取合適的通風(fēng)隔離患者;水源傳播，應(yīng)檢查水供應(yīng)系統(tǒng)和所有液體容器，使用一次性器械;食物傳播，應(yīng)處理危險食物。一旦采取處理措施，仍應(yīng)當(dāng)持續(xù)監(jiān)測，觀察措施是否有效，無效或效果不明顯時，認(rèn)真分析原因及修正措施，再通過監(jiān)測評價。當(dāng)感染源和感染途徑不明確時，可以針對可能的感染源和感染措施，在不停止調(diào)查的同時，采取比較廣泛的控制措施，并根據(jù)調(diào)查結(jié)果不斷修正評價。積極救治患者應(yīng)當(dāng)與分析感染源、感染途徑，采取有效的處理和控制措施同步進行，不能顧此失彼。

2009年原衛(wèi)生部頒布了《關(guān)于印發(fā)〈醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范〉的通知》，因此醫(yī)療機構(gòu)要高度重視《規(guī)范》的貫徹落實，建立責(zé)任追究制，醫(yī)院院長作為第一責(zé)任人，組織制訂并貫徹落實醫(yī)院感染暴發(fā)報告的規(guī)章制度、工作程序和處置工作預(yù)案，有效控制醫(yī)院感染暴發(fā)，保障醫(yī)院感染管理工作的順利開展。

(四)重復(fù)使用醫(yī)療器械和物品的集中管理

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和醫(yī)院的發(fā)展，醫(yī)院感染問題變得日益嚴(yán)重和復(fù)雜，它不僅給病人增加很多不必要的痛苦，而且增加了額外的住院治療費用，同時也給醫(yī)院和社會帶來了極大的損失。只有采取強有力的措施防止醫(yī)院內(nèi)的感染，才能使醫(yī)院達到真正的醫(yī)療效果。

2004年5月第57屆世界衛(wèi)生大會審議了《關(guān)于患者安全工作的進展報告》，并成立了“患者安全國際聯(lián)盟”( World Alliance For Patient Safety)，該聯(lián)盟將2005年—2006年的主題確定為“清潔衛(wèi)生更安全”( Clean Care is Safer Care)，其關(guān)注的焦點就是如何預(yù)防與控制醫(yī)院感染，以確保患者獲得安全的醫(yī)療服務(wù)。其中，符合清潔、消毒、滅菌要求的物品用于患者是該活動的一項重要內(nèi)容。醫(yī)院重復(fù)使用醫(yī)療器械是今后的一種發(fā)展趨勢，它既能降低成本，提高醫(yī)院經(jīng)濟效益，又能夠減少廢棄物的排放，有利于環(huán)境保護。而消毒供應(yīng)中心是醫(yī)院內(nèi)承擔(dān)各科室所有重復(fù)使用診療器械、器具和物品清洗消毒、滅菌以及滅菌物品供應(yīng)的部門。因此消毒供應(yīng)中心無論規(guī)模大小，其工作直接影響著醫(yī)療質(zhì)量、患者和醫(yī)護人員的安全，與醫(yī)院感染有著密切的關(guān)系。

國外醫(yī)院消毒供應(yīng)室的管理模式主要采取集中管理模式。如美國及某些歐洲國家多采用由中心供應(yīng)室向全院供應(yīng)無菌物品的管理模式，日本的醫(yī)院供應(yīng)室通過電腦聯(lián)網(wǎng)與手術(shù)室進行溝通，經(jīng)過自動搬運系統(tǒng)或自動保管及傳輸系統(tǒng)或機器人進行物品轉(zhuǎn)運交換，供應(yīng)室內(nèi)基本實現(xiàn)了機械化、自動化的清洗和滅菌。早在幾年前，我國香港、臺灣就實施了手術(shù)室與中心供應(yīng)室一體化的管理模式。香港醫(yī)院的中心供應(yīng)室普遍實行專業(yè)化、系統(tǒng)化管理，全院消毒物品均由中心供應(yīng)室集中回收、清洗、包裝、滅菌、儲存、發(fā)放。手術(shù)器械和一次性物品全部由中心供應(yīng)室集中供應(yīng)，敷料、物品的采購由中心供應(yīng)室提出計劃，交由專業(yè)、物資部門辦理，這種專業(yè)化系統(tǒng)化的管理模式，運用了現(xiàn)代管理理論，達到了分工合理、責(zé)權(quán)利相適應(yīng)、有效使用資源的管理效果，利于醫(yī)院整體目標(biāo)的實現(xiàn)。在香港，必須具有一定規(guī)模的地區(qū)大型醫(yī)院才可以設(shè)立消毒供應(yīng)中心，其轄區(qū)內(nèi)的小型醫(yī)院、診所均須到具有認(rèn)證資格的消毒供應(yīng)中心完成消毒工作。

我國對醫(yī)院消毒供應(yīng)工作比較重視，1988年原衛(wèi)生部從行政管理角度頒布了《消毒供應(yīng)室驗收標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，對解決當(dāng)時醫(yī)院輸液熱源反應(yīng)和注射部位感染頻發(fā)的問題發(fā)揮了積極作用。自該文件頒布20多年來，社會經(jīng)濟快速發(fā)展，大量一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)用于臨床;以縮短平均住院日、降低醫(yī)療支出為目的，醫(yī)院改革逐步深化，醫(yī)院手術(shù)臺次增加，致使醫(yī)院消毒供應(yīng)承擔(dān)的任務(wù)發(fā)生變化，從玻璃輸液瓶、玻璃注射器轉(zhuǎn)化為手術(shù)及各種需要消毒滅菌的診療器械，而成為醫(yī)院感染控制的重要部門。為進一步規(guī)范消毒供應(yīng)中心的管理，原衛(wèi)生部于2009年發(fā)布實施了醫(yī)院消毒供應(yīng)中心“新國標(biāo)”，即《管理規(guī)范、清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范、清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》三個強制性衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)(衛(wèi)通〔2009〕10號)。為此，對醫(yī)院消毒供應(yīng)中心的工作要求也在不斷提高。

根據(jù)原衛(wèi)生部2009年醫(yī)院消毒供應(yīng)中心的管理要求，醫(yī)院應(yīng)采取集中管理的方式，對所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由消毒供應(yīng)中心回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。內(nèi)鏡、口腔診療器械的清洗消毒，可以依據(jù)原衛(wèi)生部有關(guān)的規(guī)定進行處理，也可集中由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一清洗、消毒。外來醫(yī)療器械應(yīng)按照WS310.2的規(guī)定由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一清洗、消毒、滅菌。醫(yī)院消毒供應(yīng)中心應(yīng)在院長或相關(guān)職能部門的直接領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。醫(yī)院應(yīng)將消毒供應(yīng)中心納入本機構(gòu)的建設(shè)規(guī)劃，使之與本機構(gòu)的規(guī)模、任務(wù)和發(fā)展規(guī)劃相適應(yīng);將消毒供應(yīng)工作管理納入醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全。鼓勵符合要求并有條件的醫(yī)院消毒供應(yīng)中心為附近醫(yī)療機構(gòu)提供消毒供應(yīng)服務(wù)。消毒供應(yīng)中心應(yīng)建立健全崗位職責(zé)、操作規(guī)程、消毒隔離、質(zhì)量管理、監(jiān)測、設(shè)備管理、器械管理(包括外來醫(yī)療器械)及職業(yè)安全防護等管理制度和突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。應(yīng)建立質(zhì)量管理追溯制度，完善質(zhì)量控制過程的相關(guān)記錄，保證供應(yīng)的物品安全。應(yīng)建立與相關(guān)科室的聯(lián)系制度。主動了解各科室專業(yè)特點、常見的醫(yī)院感染及原因，掌握專用器械、用品的結(jié)構(gòu)、材質(zhì)特點和處理要點。對科室關(guān)于滅菌物品的意見有調(diào)查、有反饋，落實持續(xù)改進，并有記錄。

開展消毒與滅菌的有關(guān)工作人員應(yīng)當(dāng)接受消毒技術(shù)培訓(xùn)、掌握消毒知識，并按規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。對使用的進入人體無菌組織或器官的醫(yī)療用品必須達到滅菌要求。各種注射、穿刺、采血器具應(yīng)當(dāng)一人一用一滅菌。凡接觸皮膚、黏膜的器械和用品必須達到消毒要求。使用的一次性醫(yī)療用品用后應(yīng)當(dāng)及時進行無害化處理。

醫(yī)療器械、器具和其他物品根據(jù)其危險性分為高度危險性物品、中度危險性物品和低度危險性物品。消毒時需要根據(jù)其危險性分別采取相應(yīng)的消毒措施。高度危險性物品是指進入人體無菌組織、器官的物品如外科手術(shù)器材和裝置、心血管支架、移植物等，對高度危險性物品使用前必須經(jīng)過滅菌處理。中度危險性物品是指與黏膜密切接觸的物品如呼吸機、胃腸鏡等，低度危險性物品是指不與黏膜接觸僅與完整皮膚接觸的物品如床單、墻壁、地面和家具等。

1.高度危險性物品

指進入人體無菌組織、器官、腔隙或接觸人體破損的皮膚、黏膜、組織的診療器械、器具和物品，對高度危險性物品使用前必須經(jīng)過滅菌處理。高度危險性物品滅菌前應(yīng)當(dāng)徹底清洗、干燥。此類物品的滅菌方法包括熱力滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌、低溫甲醛蒸氣滅菌和過氧化氫等離子體滅菌等方法以及用各種滅菌劑如戊二醛、二氧化氯、過氧乙酸和過氧化氫等進行滅菌處理的方法。使用的滅菌器械和消毒劑應(yīng)為原衛(wèi)生部批準(zhǔn)的產(chǎn)品，使用時應(yīng)按廠家說明書進行操作。

2.中度危險性物品

指與黏膜密切接觸的診療器械、器具和物品，對中度危險性物品應(yīng)當(dāng)采用高水平或中水平消毒法。直接進入人體體腔道接觸黏膜的中危器械如胃鏡、腸鏡、陰道鏡等，使用后常常附著大量不易清洗干凈的黏液，消毒難度大，引起感染的機會較多。間接接觸黏膜或皮膚的醫(yī)療用品，如:呼吸機管道、吸氧管等物品，其結(jié)構(gòu)特殊，不易清洗干凈，且主要用于免疫功能低下、易發(fā)生感染的病人。對這些中度危險性物品的清洗、消毒處理應(yīng)特別注意每一個環(huán)節(jié)。

3.低度危險性物品

指不與黏膜接觸僅與完整皮膚接觸的診療器械、器具和物品，對低度危險性物品，由于其只直接或間接與病人健康無損的皮膚相接觸，一般只需低水平消毒或清潔處理，需要消毒時常用消毒劑噴霧、浸泡或擦拭消毒。

4.選擇消毒、滅菌方法時的原則

(1)使用經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的消毒藥、械，并按照批準(zhǔn)使用范圍和方法使用。

(2)根據(jù)物品污染后的危害程度選擇消毒、滅菌的方法。

1)對高度危險性物品，必須選用滅菌方法處理。

2)對中度危險性物品，進行高水平或中水平消毒處理。

3)對低度危險性物品，一般可用低水平消毒或只作一般的清潔處理。

5.根據(jù)物品上污染微生物的種類、數(shù)量和危害性選擇消毒滅菌的方法

(1)對受到細(xì)菌芽孢、真菌孢子、分枝桿菌和經(jīng)血傳播病原體(乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等)污染的物品，選用高水平消毒法或滅菌法。

(2)對受到真菌、親水病毒、螺旋體、支原體、衣原體和病原微生物污染的物品，選用中水平以上的消毒方法。

(3)對受到一般細(xì)菌和親脂病毒等污染的物品，可選用中水平或低水平消毒法。

(4)對存在較多有機物的物品消毒時，應(yīng)加大消毒藥劑的使用劑量和(或)延長消毒作用時間。

(5)消毒物品上微生物污染特別嚴(yán)重時，應(yīng)加大消毒藥劑的使用劑量和(或)延長消毒作用時間。

6.根據(jù)消毒物品的性質(zhì)選擇消毒方法

(1)耐高溫、耐濕度的物品和器材，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌;耐高溫的玻璃器材、油劑類和干粉類等可選用干熱滅菌。

(2)不耐熱、不耐濕以及貴重物品，可選擇環(huán)氧乙烷或過氧化氫等離子體消毒、滅菌。

(3)對器械浸泡滅菌時，應(yīng)選擇對金屬基本無腐蝕性的消毒劑。

總之，重視重復(fù)使用醫(yī)療器械的細(xì)節(jié)管理，是消毒供應(yīng)中心預(yù)防與控制醫(yī)院感染的重要措施。消毒供應(yīng)中心通過制定可行的操作流程、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，保證重復(fù)使用醫(yī)療器械集中回收、清洗、包裝、滅菌、發(fā)放等操作流程質(zhì)量，使流程既科學(xué)又實用，確保供應(yīng)物品消毒合格，有效地切斷醫(yī)療器械感染的途徑。

(五)多種措施促進手衛(wèi)生規(guī)范的落實

手衛(wèi)生是預(yù)防和控制醫(yī)院感染、保障病人和醫(yī)務(wù)人員安全最重要、最簡單、最有效、最經(jīng)濟的措施。大量的研究及調(diào)查證實，醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)護人員手上攜帶細(xì)菌已經(jīng)成為醫(yī)院感染的主要致病源，即手傳播醫(yī)院感染比空氣傳播的危險性更高。直接或間接經(jīng)手傳播細(xì)菌而造成的感染占醫(yī)院感染的30%以上。有人對香港大學(xué)皇家瑪麗醫(yī)院的新生兒重癥監(jiān)護室進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，隨著醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從率的上升，醫(yī)院感染率顯著下降。如果醫(yī)護人員在診療工作中洗手不規(guī)范或不洗手，必然導(dǎo)致病菌通過手媒介傳染給不同患者甚至是醫(yī)護工作者本身。有研究表明采用肥皂加流動水洗手，可使手上的細(xì)菌數(shù)量減少60%～90%，基本上達到清除細(xì)菌的要求。因此，世界各國對手衛(wèi)生均給予了高度的重視，采取了各種積極有效的措施來促進醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生，以預(yù)防和降低醫(yī)院感染的發(fā)生。1985年美國CDC發(fā)布了《洗手與醫(yī)院環(huán)境控制指南》。1995年美國感染控制和流行病協(xié)會( APIC)發(fā)布了《醫(yī)療機構(gòu)洗手與手消毒指南》。2002年10月美國CDC又發(fā)布了《醫(yī)療機構(gòu)手部衛(wèi)生指南》。然而，我國醫(yī)務(wù)人員手部衛(wèi)生的現(xiàn)狀不容樂觀，醫(yī)務(wù)人員普遍缺乏洗手意識。中國疾病預(yù)防控制中心、原衛(wèi)生部消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)委員會曾對上海、北京、廣州等3城市8家醫(yī)院的562名醫(yī)護人員進行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員在工作中有近50%的人不洗手。我國各大醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員只有1/3達到必要的洗手次數(shù)，有資料顯示護士平均洗手率僅為16.36%，每天進行手部消毒超過3次的護士只有41%，而在醫(yī)生中只有16%。在洗手的人中，洗手合格率也不高，醫(yī)師洗手的合格率為47.83%，護士洗手合格率為66.28%，雙手全部合格率為52.29%。不同科室醫(yī)護人員手部帶菌情況也存在明顯的差異，其中重癥監(jiān)護護士手的合格率較高。護士手的合格率普遍高于醫(yī)生，醫(yī)生手污染的細(xì)菌數(shù)高于護士30倍，原因可能與是否正確洗手有關(guān)。因此，醫(yī)護人員手衛(wèi)生的重要性不容忽視。針對這種現(xiàn)狀，2009年原衛(wèi)生部頒布了“醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范”，促使我國手衛(wèi)生工作的理念和措施發(fā)生了重大的變革，并改變了醫(yī)院管理者、醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生意識，提高了手衛(wèi)生的知識，對我國落后的手衛(wèi)生設(shè)施產(chǎn)生了重大的沖擊。該指南加速改變和拋棄了那些不良的手衛(wèi)生習(xí)慣，使我國的手衛(wèi)生工作盡快與國際發(fā)達國家接軌;同時使我國對醫(yī)療機構(gòu)手衛(wèi)生工作的監(jiān)督做到有法可依，醫(yī)療機構(gòu)手衛(wèi)生工作有了發(fā)展的方向和努力的目標(biāo);另外對患者的手衛(wèi)生甚至全民的手衛(wèi)生習(xí)慣產(chǎn)生了積極的影響。要貫徹和落實好醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，必須采取多種措施:

1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立并落實醫(yī)院的手衛(wèi)生制度，定期開展手衛(wèi)生工作的全員性培訓(xùn)，使所有醫(yī)務(wù)人員加強無菌觀念和預(yù)防醫(yī)院感染的意識，掌握必要的手衛(wèi)生知識、正確的手衛(wèi)生方法，保證洗手與手消毒達到規(guī)定的要求。

2.配備有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)施，為醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生制度提供必要條件，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性。包括提供流動水、配制數(shù)量和放置位置合適的洗手池和水龍頭開關(guān)、合格的手清潔劑與手消毒劑等。

3.嚴(yán)格按照洗手與手消毒指征、手衛(wèi)生方法認(rèn)真洗手或者手消毒。在衛(wèi)生洗手、手上沒有可見污物時，可用速干手消毒劑消毒雙手來代替洗手。洗手或手消毒后應(yīng)防止手部的再污染，并注意護膚。

4.醫(yī)務(wù)人員進行侵入性操作時應(yīng)當(dāng)戴無菌手套，戴手套前、脫手套后應(yīng)當(dāng)洗手。一次性無菌手套不得重復(fù)使用。

5.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)每季度對重點部門( ICU、新生兒室、母嬰室、骨髓移植病房、器官移植病房、血液透析病房、手術(shù)室、產(chǎn)房、導(dǎo)管室等)按照正確的監(jiān)測方法對手消毒效果進行監(jiān)測，當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手有關(guān)時，應(yīng)及時進行監(jiān)測，監(jiān)測的結(jié)果應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定。

同濟醫(yī)院根據(jù)原衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定，加強了醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生管理且成效顯著。如規(guī)定每個治療車(盤)、診療臺、每個患者床頭、ICU病房門口均配有手消毒劑;開啟的手消毒劑按照規(guī)定注明開啟時間;使用時間不超出規(guī)定時間;全院開展手衛(wèi)生培訓(xùn)，定期到病房督導(dǎo);每季度將手消毒劑使用情況反饋給臨床科室，以促進質(zhì)量持續(xù)改進。2009年基線調(diào)查時，手消毒劑領(lǐng)用量及每病床日手消毒劑使用量分別為5900ml、4.75ml。實施全面干預(yù)措施后，2012年手消毒劑領(lǐng)用量及每病床日手消毒劑使用量分別為106 800ml、41.88ml，分別上漲了17.10倍及7.82倍。這與美國專家Behnke M及Chakravarthy M的研究結(jié)果一致。Behnke M的研究結(jié)果顯示ICU病房的手消毒劑用量平均達到了83毫升/床·天，非ICU病房達到18毫升/床·天，Chakravarthy M的研究結(jié)果顯示在該院含酒精的手消毒劑達到2620升/月，醫(yī)院感染率可以達到零容忍的目標(biāo)。同濟醫(yī)院2012年ICU病房手消毒劑用量達到41.88毫升/床·天，感染率為4.17%，盡管與基線調(diào)查階段相比已有顯著成效，但與國外先進醫(yī)院相比還有一定差距，有進一步提高的空間。

醫(yī)療機構(gòu)的手衛(wèi)生工作任重道遠，尤其是提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性，是每一所醫(yī)療機構(gòu)和每一位醫(yī)務(wù)人員所面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，需要大家的共同努力，建立起醫(yī)院的安全文化，營造一個“控制感染，從手衛(wèi)生開始”、“關(guān)愛病人，關(guān)注手衛(wèi)生”，人人注意手衛(wèi)生的氛圍，手衛(wèi)生工作的燦爛明天就一定能到來。

(六)醫(yī)院被服規(guī)范化管理

污染的被服會被各種病原體污染，如血液中可能載有乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒，尿液中有巨細(xì)胞病毒( CMV)，糞便中有沙門菌、輪狀病毒、甲型肝炎病毒、隱孢子蟲。即使不是腹瀉的病人，其大便中也可能會有耐萬古霉素腸球菌或艱難梭菌。因此，如果污染被服處理不當(dāng)，醫(yī)務(wù)人員被病原體污染后會將其傳播給其他病人，是醫(yī)院感染防控工作中不可忽視的環(huán)節(jié)。

在醫(yī)院被服管理中，主要分為兩方面進行管理，一方面是臨床科室被服的日常管理，另一方面是洗滌中心被服清洗消毒的管理。針對臨床科室被服的管理，首先要建立健全各項規(guī)章制度。根據(jù)相關(guān)法規(guī)，制定《洗滌中心工作制度》、《洗滌中心消毒制度》和《工作人員銳器傷登記制度》等一系列規(guī)章制度，對工作進行細(xì)化，各項工作落實到人，做到有章可循。另外，醫(yī)院被服的管理要明確工作職責(zé)，責(zé)任到人。醫(yī)院感染管理科主要負(fù)責(zé)制定制度、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)以及監(jiān)督檢查制度落實情況;總務(wù)科負(fù)責(zé)督促檢查;輪換庫和洗滌中心分別指定專人負(fù)責(zé)日常的醫(yī)院感染工作。同時，由于被服清洗收集運送人員多為社會聘用人員，這些人文化層次較低，沒有醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，專業(yè)技術(shù)缺乏，消毒觀念淡薄，自我保護意識差，針對這類人群需要豐富培訓(xùn)方法，制作多媒體課件，采用幻燈、板報、下發(fā)宣傳材料等多種形式，用通俗易懂的語言講授醫(yī)院感染知識，使他們掌握一定的醫(yī)院感染知識，有效執(zhí)行這些制度才能保證工作的順利開展。

醫(yī)院被服的流通環(huán)節(jié)中，應(yīng)重視環(huán)節(jié)管理。如更換被服時，盡管直接接觸污染的被服感染疾病的危險性不高，但是醫(yī)務(wù)人員仍應(yīng)小心處理污染的被服。尤其是盡可能少接觸和最低程度抖動污染被服，以避免污染空氣和處理被服的工作人員。因此，護士在更換被服時，應(yīng)戴清潔手套，必要時穿防護衣，操作時動作應(yīng)輕柔快捷，更換后直接將污染被服放入治療車下層，不得放在地上或其他臺面上，避免污染其他環(huán)境。護士將更換后的被服用治療車從病房推至雜用間，放入藍色防漏污物袋;被血液或體液明顯污染的被服裝入黃色防漏污物袋;傳染病房被服裝入棕色防漏污物袋。污物袋不得過滿。治療車使用完畢后用500mg/L有效氯消毒液擦拭消毒，醫(yī)務(wù)人員脫掉手套后應(yīng)洗手。輪換庫工人每日上午負(fù)責(zé)到各病房雜用間收集污染被服，收集人員要求穿工作服，戴帽子、口罩、手套，做好個人防護，與病房人員共同清點被服數(shù)量，清點時關(guān)閉雜用間門，清點工作結(jié)束后，由病房保潔人員用500mg/L有效氯消毒液對雜用間環(huán)境及污物車做徹底清洗消毒。輪換庫工人將清點后的污染被服用白色織物包裝袋密封包裝后載入專用運輸車并走運送污物的電梯送至輪換庫。在輪換庫，白色織物包裝袋直接裝入轉(zhuǎn)運車送院外洗衣房清洗消毒。

污染被服在清洗前在洗衣房分撿。分撿時，應(yīng)仔細(xì)檢查各類織物內(nèi)是否有金屬等利器，防止意外傷害。被服的洗滌分為:①被套、床單、枕套及包布;②病員衣物及彩色被服;③手術(shù)服;④工作服;⑤傳染病類被服;⑥婦產(chǎn)科及嬰兒的被服。根據(jù)不同的分類嚴(yán)格按照:過水→排水→主洗→中速脫水→過水三次→中和→排水→進水高速脫水程序洗滌。有色被服和白色被服分開洗滌，洗滌過程中根據(jù)污漬的程度選擇相應(yīng)的洗滌時間、洗滌原材料的洗滌用量，保證被服的洗滌質(zhì)量。被服清洗消毒方法為職工被服、病人被服，必須分機、分批專人專機洗滌，嬰兒被服專機洗滌。一般被服洗滌消毒(無明顯污染)用500mg/L含氯消毒劑消毒水90℃，消毒洗滌材料進行煮洗30～40分鐘后漂洗;傳染被服在封閉間消毒滅菌、隔離洗衣機專洗，必須用1000mg/L含氯消毒劑和消毒洗滌材料90℃以上水溫煮洗40～50分鐘后漂洗;重污漬被服(血、膿、便、藥水、地漬)由除漬室處理后，用傳染被服洗滌方法洗滌消毒。污衣收集袋用500mg/L含氯消毒劑90℃以上水溫煮洗30～40分鐘后清水漂凈;運輸工具用500mg/L含氯消毒劑消毒水擦拭后用清水擦凈，運輸車箱內(nèi)紫外線燈每天2～4小時消毒滅菌;分撿房每天用500mg/L含氯消毒劑擦拭所有物品及地面兩次(早、晚各一次)后用清水擦拭干凈，清潔渠道，無人時開啟紫外線燈;除漬室工作前后，用500mg/L含氯消毒劑擦拭室內(nèi)設(shè)施、地面，并用清水擦拭干凈，保持室內(nèi)通風(fēng)，清潔渠道。洗滌設(shè)備間工作前后，用500mg/L含氯消毒劑擦拭設(shè)備地面，用清水擦拭干凈，保持洗滌設(shè)備間通風(fēng)。

工作人員被服、病人被服、一般污染、傳染性被服，洗滌消毒后應(yīng)分批(類)烘干，熨燙平整，折疊存放，不得混淆，新生兒被服不得與其他被服儲存。洗滌完被服后，洗衣機消毒應(yīng)用消毒水水溫90℃以上、500mg/L含氯消毒劑煮洗30～40分鐘消毒后清水濾凈。工作人員工作前后，必須用肥皂流水洗手，工作時穿工作服，工作完后必須脫下工作服清洗消毒，每天一次換洗，每天下班后必須進行淋浴。

使用后的醫(yī)用織物與洗滌后的清潔織物應(yīng)有專用車輛/工具和容器運輸，不得混裝混運。運送使用后的醫(yī)用織物與洗滌后清潔織物的專用車輛/工具和容器應(yīng)有獨立固定的存放區(qū)域，并有明顯標(biāo)識，該區(qū)域應(yīng)有上、下水設(shè)施。每次運送使用后的醫(yī)用織物完畢后，其專用車輛/工具和盛裝容器應(yīng)及時進行消毒。洗滌后清潔織物應(yīng)儲存在清潔干燥處，儲存過程中應(yīng)防止二次污染，如被污染應(yīng)重新洗滌。接觸傳染病房被服的洗衣機及運送車應(yīng)用含氯消毒劑消毒;接送車輛每天用清水或500mg/L含氯消毒劑溶液擦拭一次。

醫(yī)院被服管理中特別需要強調(diào)的是:所有的被服使用后都是污染的;沒有證據(jù)證實隔離病人被服所載有的病原體比非隔離病人高;濕的或被血液、體液污染的被服必須密閉包裹起來，避免污染其他環(huán)境;被服內(nèi)不要混有針頭等銳器，以免造成針刺傷;為避免污染被服對環(huán)境的擴散，不要抖動被服，應(yīng)就地裝入包裝袋內(nèi)。但目前實際工作中，為防止被服的流失，仍在清點被服數(shù)量，因此，被服的清洗消毒管理還有待進一步的質(zhì)量持續(xù)改進。在今后的工作中，需要進一步優(yōu)化流程，取消清點環(huán)節(jié)，直接將污染被服在床邊放入污物袋內(nèi)，特殊感染病人的污染被服放入可溶性包裝袋內(nèi)，以避免被服的清點過程中造成的疾病傳播。

總之，醫(yī)院被服的醫(yī)院感染管理與控制對于杜絕交叉感染，保障患者安全起著非常重要的作用。臨床醫(yī)務(wù)人員和后勤服務(wù)人員應(yīng)高度重視此項工作，加強學(xué)習(xí)，用先進的科學(xué)知識指導(dǎo)實際工作。

四、院感案例

(一)醫(yī)院感染暴發(fā)控制

新生兒病房在一個月內(nèi)陸續(xù)出現(xiàn)多例院內(nèi)真菌血癥新生兒，院感專職人員利用PDCA循環(huán)法對這一院內(nèi)感染暴發(fā)事件進行處理。

PDCA循環(huán)是美國管理學(xué)家戴明先生提出的一種程序化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的基本管理方法，是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序，它適合于任何一項合乎邏輯的工作程序，PDCA即Plan(計劃)、Do(實施)、Check(檢查)和Action(處理)的縮寫，它通過計劃、實施、檢查、處理4個階段的管理，使工作質(zhì)量在不斷循環(huán)中得到提高，其可用4個階段、8個步驟來展示反復(fù)循環(huán)的工作程序。

1.計劃階段( plan)

步驟1:分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問題;

步驟2:分析質(zhì)量問題產(chǎn)生的各種影響因素;

步驟3:找出影響質(zhì)量的主要因素;

步驟4:針對影響質(zhì)量的主要因素制定措施，提出改進計劃。

2.實施階段( do)

步驟5:按照既定的解決對策認(rèn)真付諸實施。

3.檢查階段( check)

步驟6:檢查實際執(zhí)行的結(jié)果，看是否達到計劃的預(yù)期效果。

4.處理階段( action)

步驟7:總結(jié)執(zhí)行對策中成功的經(jīng)驗，并整理為標(biāo)準(zhǔn)，以鞏固成績，防止失誤;

步驟8:對不成功或遺留問題轉(zhuǎn)入下一個PDCA循環(huán)解決。

下面是利用PDCA循環(huán)法處理新生兒病房發(fā)生院內(nèi)真菌血癥暴發(fā)的具體做法:

(1)計劃階段( P) :

通過現(xiàn)場調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患兒平均孕齡為27.4周，平均出生體重為1112.9g，所有病例均為早產(chǎn)兒、極低體重兒，大部分使用呼吸機，均接受靜脈營養(yǎng)，感染前住院時間較長，平均為15.4天，感染前均單聯(lián)使用了頭孢類及亞胺培南這兩種抗菌藥，并且從入院就開始使用，頭孢類使用時間平均超過7天，臨床表現(xiàn)無特異性。實驗室檢測結(jié)果: 12例患兒共檢出兩種菌種，白色假絲酵母菌8例，近平假絲酵母菌4例，均為單菌種感染，所有菌珠對氟康唑均敏感，白細(xì)胞＞20 000/mm33例，＜5000/mm39例。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，這些患兒均具有發(fā)生真菌血癥的高危因素:早產(chǎn)兒、極低體重兒、使用呼吸機、長時間使用抗菌藥、靜脈營養(yǎng)。針對菌種的高聚集性及這些高危因素，提出了以下改進措施:隔離患兒、改用一般性抗菌藥、調(diào)整靜脈營養(yǎng)制劑種類、嚴(yán)格醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、嚴(yán)格無菌操作、每天清潔消毒溫箱兩次、謹(jǐn)慎使用激素類藥物。

(2)實施階段( D) :

院感科以整改通知書方式將上述改進措施通知新生兒病房主任、護士長，院感專職人員每天到病房督查，看是否真正落實整套整改措施。

(3)檢查階段( C) :

院感科采用目標(biāo)性監(jiān)測方法中的過程監(jiān)測和結(jié)果監(jiān)測對整改措施落實情況進行檢查。執(zhí)行改進措施兩周后，新生兒病房不再出現(xiàn)真菌血癥暴發(fā)患兒，真菌感染暴發(fā)得到有效控制。

(4)處理階段( A) :

通過本次新生兒病房真菌感染暴發(fā)的調(diào)查與處理，發(fā)現(xiàn)新生兒由于免疫功能低下，器官、系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟，特別是低出生體重早產(chǎn)兒，在頻繁接受侵入性診療操作及長時間使用廣譜抗菌藥，而醫(yī)務(wù)人員又沒有嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施的情況下，極易發(fā)生院內(nèi)真菌感染及真菌感染暴發(fā)，采取綜合的院內(nèi)感染控制措施，就可有效地預(yù)防和控制新生兒院內(nèi)真菌感染。因此，在新生兒病房應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施、嚴(yán)格無菌操作及手衛(wèi)生、合理使用抗菌藥、謹(jǐn)慎侵入性診療操作及使用激素類藥物。

(二)手衛(wèi)生管理PDCA持續(xù)改進

背景:醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生是引發(fā)醫(yī)院感染的重要因素之一，醫(yī)務(wù)人員手上攜帶的病原菌是醫(yī)院感染重要致病菌。手衛(wèi)生是一種最經(jīng)濟、最基本、最簡便易行而有效預(yù)防與控制病原菌傳播的手段。2005年，世界衛(wèi)生組織( WHO)頒布的《手衛(wèi)生指南》中指出，在沒有明顯污染的情況下，使用含酒精的手消毒劑是金標(biāo)準(zhǔn)。2011年原衛(wèi)生部三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及實施細(xì)則中對手衛(wèi)生也提出了詳細(xì)的管理規(guī)范。因此，加強手衛(wèi)生管理非常重要和有意義。

Plan: 2006年5月，采用隨機抽樣的原則，醫(yī)院感染管理科共調(diào)查52個病區(qū)260名醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生相關(guān)知識及行為，其中醫(yī)生110人，護士150人，通過調(diào)查發(fā)現(xiàn):醫(yī)務(wù)人員普遍缺乏手衛(wèi)生知識的系統(tǒng)培訓(xùn)，洗手正確率( 65%)及洗手依從性( 68%)均較低，工作忙碌、缺乏時間是影響醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生行為的最主要因素。因此，通過本次調(diào)查顯示，手衛(wèi)生管理在同濟醫(yī)院仍然較薄弱，加強管理迫在眉睫!

Do:

1.制定手衛(wèi)生管理制度、SOP。

2.根據(jù)現(xiàn)實狀況每年制定手衛(wèi)生管理計劃，循序漸進不斷完善。

3.開展宣傳培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生意識，提高依從性。

4.加強督導(dǎo)檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，分析手衛(wèi)生優(yōu)勢和劣勢，采取更有效的措施落實各項管理規(guī)范。

5.在全院印制并張貼6步洗手法的流程圖。要求每瓶手消毒劑注明開啟日期。

6.全院臨床科室統(tǒng)一配備紙巾盒，重點科室安裝非接觸式水龍頭，統(tǒng)一門診手衛(wèi)生設(shè)施要求。

7.根據(jù)各科室手消毒劑消耗量開展手衛(wèi)生監(jiān)測工作。

8.臨床科室在每個病房的門口及病歷車上放置手消毒劑，供醫(yī)務(wù)人員和病人或病人家屬使用;病人餐前手衛(wèi)生改為用手消毒劑。

9.進一步完善手衛(wèi)生設(shè)施。

10.將手衛(wèi)生檢查納入院感質(zhì)量管理中，每年的檢查標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)實際情況不斷修改逐漸提高。

11.將每季度各科室手消毒劑和紙巾的領(lǐng)用量每月在《醫(yī)院感染簡報》上公布;現(xiàn)場檢查無紙巾、手消毒劑的病房扣分，并與獎金掛鉤。

Check:

1.2009年全院手衛(wèi)生設(shè)施按照標(biāo)準(zhǔn)配備基本到位，臨床科室(住院部和門診)每個洗手池均配備了洗手液。臨床科室(住院部和門診)每個治療車(盤)、診療臺、病歷車、重癥患者床頭、ICU病房每張床旁都配有手消毒劑，大多數(shù)科室每個病室門口裝有手消毒劑;臨床科室(住院部)至少有一個洗手池(常用的)配有紙巾盒，并裝有紙巾。部分門診科室也裝了紙巾盒。重點科室安裝了感應(yīng)式的水龍頭開頭。

2.2012年9月醫(yī)院感染管理科組織對全院手衛(wèi)生設(shè)施進行了專項調(diào)查，本次共調(diào)查150個科室，其中缺洗手流程圖38個科室( 25.3%) ;缺擦手紙巾68個科室( 45.3%) ;缺洗手液14個科室( 9.3%)。

3.2007年全院共發(fā)放手消毒劑488瓶。2008年1—10月全院領(lǐng)取500ml洛本清347瓶，120ml洛本清1916瓶，健之素135瓶，較上一年手消毒劑用量增加近4倍。2010年快速手消毒劑用量按照毫升/床·天統(tǒng)計反饋后，促進了各臨床科室的管理，尤其是新生兒科由第一季度的6毫升/床·天增加到了15毫升/床·天。但綜合ICU仍然很低，他們錯誤地認(rèn)為手套可以代替手衛(wèi)生，大量使用一次性手套。

4.通過對ICU醫(yī)護人員的培訓(xùn)，ICU手消毒劑使用量大大增加。2009年2.75毫升/床·天、2010年4.69毫升/床·天、2011年10.98毫升/床·天、2012年46.1毫升/床·天，2011年第四季度達到100毫升/床·天。

5.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性不斷提高。2012年9月醫(yī)院感染管理科組織對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性及合格率進行了專項調(diào)查，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)全院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性及手衛(wèi)生合格率均有不同程度的提高。

Action:應(yīng)進一步深入開展手衛(wèi)生運動，樹立手衛(wèi)生行為典范，形成醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生長效機制。具體措施包括:

1.領(lǐng)導(dǎo)重視和管理制度完善。首先要進一步開發(fā)領(lǐng)導(dǎo)層，在院級領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)院感染管理委員會中，宣傳手衛(wèi)生的重要性，爭取領(lǐng)導(dǎo)支持，并在全院周會上由院領(lǐng)導(dǎo)布置工作，形成落實手衛(wèi)生制度的文化氛圍。

2.爭取醫(yī)院的經(jīng)濟支持。為進一步促進手消毒劑的有效使用，建議醫(yī)院將手消毒劑的領(lǐng)用不計入科室成本，由醫(yī)院承擔(dān)這部分費用，促進臨床醫(yī)務(wù)人員使用的積極性。

3.抓好教育培訓(xùn)，普及手衛(wèi)生知識。醫(yī)院感染管理科可以開展更豐富的手衛(wèi)生培訓(xùn)，如開展手衛(wèi)生宣傳周活動及手衛(wèi)生知識競賽等，讓醫(yī)務(wù)人員、患者和患者家屬同時參與，不斷提高手衛(wèi)生質(zhì)量。

4.加強監(jiān)測管理。醫(yī)院感染管理科每月對醫(yī)務(wù)人員手部衛(wèi)生進行采樣監(jiān)測，并將檢查結(jié)果通過OA平臺及時反饋給科室，以不斷改進工作，從而達到預(yù)防和控制醫(yī)院感染的目的。