§　第六節　手術管理　§

一、現代化手術管理

(一)現代化手術管理的概念

1.現代化一詞有著十分豐富的淵源。從亞里士多德的《政治學》到馬克思的著作都有所論述。“現代化”在《現代漢語詞典》中的解釋，指社會擺脫舊形態時所發生的變化，涉及社會、經濟、政治、文化、心理等方面的整體變遷，并具有向更大范圍擴張的特征。中國科學院路甬祥院士對21世紀現代化曾做過這樣的論述:現代化是一個動態的概念。

2.今天的現代化，對于發達國家來講，主要是指從工業經濟社會向知識經濟社會演化的過程;對于發展中國家，則主要是指其加快發展，追趕發達國家的過程。目前，學術界對“現代化”管理尚未形成統一的定義，國外有關學者認為是高度智能化與信息化的管理;也有學者認為是運用現代化的管理理念和方法進行管理。國內學者認為現代化的管理要體現“四個一流”，即一流的管理理念、一流的技術水平、一流的設施設備和一流的服務品牌。曾有國內學者用“鉆石”結構圖進行表述，認為一家醫療機構的現代化管理必須具備一流的知識創新能力、一流的網絡平臺、一流的科學管理、一流的設施設備、一流的團隊組織、一流的領先技術、一流的強勢服務品牌和一流的醫院文化，才能稱得上現代化的醫院管理。

(二)現代化手術管理的理念

1.近年來，隨著現代科學技術迅速發展和不斷創新，外科手術學實現了劃時代的飛躍。顯微技術、腔鏡技術、器官移植、微創手術不斷發展;手術量日益增多，手術學科日趨專業化、專科化、精細化、新器械、新儀器層出不窮;手術室建設布局日新月異，特別是手術管理理念、模式的創新，以及市場競爭機制的引進對手術綜合管理提出了更高的要求。目前國內外運用到手術管理的理論系統也層出不窮: 6西格瑪理論、目標管理理論、PDCA( Plan-Do-Check-Action)循環方法、系統論、ISO9000標準質量管理、流程優化管理和流程重組( business proeess reengineering，BPR)等新型的現代管理理論陸續運用到醫院管理中來。臨床運用6西格瑪理論進行試驗探索、建立彈性排班工作制，運用ISO 9000標準質量管理建立臨床規范化、系統化的質量管理系統，運用PDCA循環理論通過質量管理計劃的制定及組織實現的過程，實現醫療質量和安全的持續改進，運用流程優化論、BPR論進行手術管理的流程優化等。所以現代手術管理已由傳統管理模式上升到信息化管理、精細化管理、流程化管理和標準質量控制化管理。

2.手術管理是醫院醫療管理的重要環節，其管理水平直接影響到病人的安危與醫療質量及醫院管理水平。手術管理屬于綜合性、多學科的協調性管理，合理的設置組織機構與人員編制、可測量的質量考核標準及全面的、多學科的質量管理措施和優化的管理流程才能達到管理的科學化與現代化。

3.隨著醫院管理者對手術管理的重視，目前，國內外很多醫療機構都相繼成立了專門的手術管理機構或分支機構。2005年2月，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院在國內首推“手術總監制”，其目的是加強手術安全與質量管理。2012年9月該院在原來的手術總監輪流負責制的基礎上成立國內第一家專門從事手術管理的部門——手術總監部(手術質量與安全管理及監督部門)，將手術管理設立成為獨立的部門，目的是進一步加強手術管理和確保圍術期的醫療質量與安全。具體工作安排是:加強圍術期的管理，制定完善圍術期的規章制度，監督管理各單位執行各項規章制度;審查圍術期發生醫療糾紛的病例，查找原因，并提出處理方案以最大限度地保證手術安全性，提高手術質量，降低圍術期醫患糾紛的發生率，制定圍術期的管理流程，提高手術運行效率和手術室的利用率，落實手術室的細節管理;建立圍術期的質量管理數據庫和相關數據的統計與分析，為圍術期質量控制提供科學的依據。

二、手術流程管理

(一)概念

1.流程管理

(1)流程即程序、路徑，是完成一次任務的有序活動，是輸入轉化為輸出的相關聯活動，是為達到目標的一連串活動。流程具有六大因素，主要包括以下幾方面的內容:資源、過程、過程中的結果、對象以及價值。

(2)流程管理源于美國，由IBM公司首先建立并推廣，隨后流程管理在管理領域迅速得到應用和推廣，逐漸被應用到包括醫療衛生在內的服務和公共領域。其本質是一種以增加組織業務績效為最終目的具有整體性的系統方法。其核心是產品和服務的提供者從客戶的角度出發，通過分析流程中的各個環節，保留其有價值的環節，減少無價值或妨礙流程運行的環節，最終達到為流程創造價值的目的。

(3)醫院流程管理起源于20世紀90年代初的業務流程管理( business process management，BPM)，它是由美國的兩位管理學專家首次提出，以后迅速風靡全球，近年來隨著國內信息化的進展，也日漸被國人熟悉。隨著我國醫療體制改革的不斷深入，對醫療服務及其管理提出了更高的要求，醫院必須不斷改善醫療服務的質量，提高其工作效率，樹立一切以病人為中心的服務理念，以實現最佳的治療效果、最短的就醫流程、最低的醫療費用和以患者最滿意的服務質量為中心，滿足日益增長的社會需求而得以生存和發展。而以往傳統的經驗管理模式已不再適應如今醫學、護理以及其他相關學科的發展，現代管理的新理念——流程管理已被眾多醫療機構嘗試應用于改善對患者的服務和醫院的管理運行，以適合醫護人員及患者的需要，流程管理也是各部門之間的合作、協調管理。

2.流程管理的內容

流程標準的建立是以活動為指示，根據正確、規范的行為而確立的。流程又由核心流程、輔助流程和質量控制流程3部分組成。具體到醫院手術管理中，核心流程為各個班次的職位責任流程;輔助流程是各項醫療、護理活動的具體內容;質量控制流程由手術室醫院感染控制組、手術室質量控制組、醫療質量控制組等一起參與管理。

(二)現狀

1.隨著BPR理念在企業得以廣泛應用，流程管理作為一種新型企業管理思想在全球范圍內掀起一股流程改革的浪潮，其中衛生保健行業僅次于制造業、金融和銀行業及咨詢公司運用到BPR項目的管理理念。眾所周知，手術管理是醫院醫療管理的重要組成部分，越來越多的醫院管理者開始重視手術工作效率、效益和流程優化的管理。事實證明，合理的手術流程有利于手術室與整個醫院的整體運營，有利于提高手術室的工作效率和工作質量，有利于縮短患者的住院時間，減輕患者的醫療負擔，對醫院的經濟和社會效益產生十分重要的意義。而現代手術流程管理是在基于管理信息化、網絡自動化技術的基礎上，依托了信息化系統的運用，加速和規范了手術運行過程中的工作流程，減少了工作環節，極大地提高了工作效率，對醫院整體發展起到了極大的促進作用。

2.一例手術的開展需要涉及的部門包括住院部、麻醉科、手術室，而對于復雜、病情危重的手術還可能涉及血庫、器材科、病理科等相關部門的配合。所以手術流程管理具有跨部門、分階段的復雜性。完整的手術流程管理包括術前準備、術中操作與術后管理這三個階段。因此手術流程的順利推進是與手術相關的各部門共同協作的結果，手術流程中任何一個環節的停滯都將影響整個手術的順利進行，任何一個環節的疏忽都有可能導致醫療事故的發生。因此手術流程管理是醫療管理的重要組成部分，是體現醫院管理的重要參考指標與組成結構。

(三)同濟醫院在手術流程管理中的主要舉措

1.成立手術流程管理小組　在醫務處、手術總監部、護理部等部門的參與和指導下，由手術室護士長、麻醉科主任、手術質量控制組(醫務處與手術總監部)、醫院感染控制組共同組成手術流程管理小組，負責手術運行過程中手術工作流程表、流程圖的建立、規范及相關數據的監測與分析，遵循循證醫學的標準，制定各級工作人員的職責和規范化的制度、流程，并進行具體的調研和總結，集中解決可能存在的影響流程的問題，建立獎懲機制，對涉及手術流程的工作人員進行相關培訓等方面的工作。

2.建立系統化的管理流程與方案，保障全方位的管理

(1)加強手術時間的管理:①實現首臺手術準時劃刀。紐約大學Langone醫學中心研究表明，首臺手術準時率對醫院質量的改進和促進醫護人員的工作積極性均有重要的意義。國內醫療機構的工作人員也曾運用西格瑪方法、TPS方法等減少首臺手術等待時間，提高準時劃刀率。同濟醫院對每日首臺手術實行流程管理和控制，要求各手術間的首臺手術必須在上午9: 00前開始，是否準時手術的信息將由手術總監部負責收集、匯總，并定期在醫院辦公平臺公示，對于延遲劃刀的責任者按醫院有關規定扣除規定的手術績效(允許有特殊原因導致延遲劃刀的原因申述)，要求手術室、麻醉科做好相應的配合工作，確保準時手術，避免各項準備環節不到位導致手術延遲，減少手術醫師等待時間。手術總監部定期對導致手術延遲的原因進行統計分析，并與相關部門反饋，提出整改措施，促進質量改進。②加強連臺手術的管理，在手術間前一臺手術結束前連臺手術的患者應已接至手術室等待間或麻醉誘導間準備，術后患者病情允許應送至麻醉蘇醒室，騰出手術間做好清潔與消毒，減少連臺手術麻醉與手術銜接以及手術醫生與患者的等待時間。③加強對術前平均住院日的干預，目前影響患者術前平均住院日的主要因素為等待檢查、等待手術。針對相關原因，醫院采取一系列措施:門診術前檢查，醫技科室優先安排住院患者的常規檢查，縮短化驗、檢查的報告時間，縮短接臺時間，增加手術臺次，鼓勵開展周末、節假日的中小手術等來縮短患者術前等待時間。

(2)加強空間的管理:為了保障連臺手術有序、高效進行，同濟醫院手術室專門設置術前等待間與麻醉誘導間，讓連臺手術患者可以在此進行一些術前準備工作，如動靜脈穿刺、硬膜外穿刺等。術后患者在病情允許的情況下，進入麻醉蘇醒室復蘇，待病情穩定后再送至病房，騰出手術間進入清潔消毒程序，減少手術間被占用的時間。設立手術物品的存放空間，保障充足的物資供應與配送，避免物品配備不足影響工作正常運行。打造數字化的手術室，強化手術工作的計劃管理，改善手術工作的條件，提高手術效率和安全性。

(3)加強人員的管理:制定各級人員的崗位職責及各崗位的工作流程，運用流程管理的先進工具表進行任務細分，責任到人，要求各級人員明確自己的崗位職責及流程，嚴格按要求工作。采用彈性排班的模式，避免人員利用率低、繁忙與空閑并存、工作強度不均衡的現象出現。保障各級人員合理的編制配備，避免因人員不足導致工作強度大、疲勞作業，既影響醫療、護理質量安全又妨礙醫療秩序的正常運行。加強各崗位間的聯系，將崗位管理轉化為系統的流程管理。

(4)加強手術患者轉運的管理:手術患者的及時轉運能提高手術間的利用效率。同濟醫院手術室專門按要求配備支助人員和清潔工負責手術患者的接送及手術間的清潔、整理工作，還專門配備手術患者專用電梯來保障手術患者的及時轉運。

(5)加強手術科室的管理:手術科室根據患者病情及早落實手術患者的各項術前檢查、會診等內容，有計劃地安排手術，減少患者術前等待時間。

(6)疑難患者的確診:疑難患者的確診體現一個醫院的整體醫療水平，也是增加醫院社會效益的重要途徑。同濟醫院在針對疑難患者如何在最短的時間進行確診、治療成立了疑難患者的會診中心，并制定了詳細的工作流程、多學科集中會診、多專家集思廣益，各部門制定優化流程確保早檢查，早出結果，早定治療方案。

(7)儀器維修及設備管理:同濟醫院維修部門在手術室專門配備工程師，全天候巡視手術間，負責儀器設備的常規維修保養工作，發現儀器設備故障，第一時間檢修，保障儀器設備處于完好備用狀態。

3.信息化管理應用于手術流程的管理

(1)電腦排班:手術室將手術患者信息、手術名稱、手術臺次、特殊用物、隔離標志和麻醉方式輸入計算機管理系統，并用LED電子屏幕公示，方便醫生做好術前準備和迅速就位。相關科室和主管部門也可以在本科室查閱手術安排，了解全院手術情況。手術信息的發布也可以讓患者家屬了解手術進展，及時將患者手術過程的信息反饋給家屬，并適時做好家屬的溝通，對家屬起到安撫作用，便于對家屬的統一管理，也維持了醫院環境衛生和工作秩序。

(2)數據提取與工作量的統計:通過信息化管理系統直接提取全院各科手術及全院手術總量以及查閱各手術科室耗材的使用、手術收費情況統計，便于手術器材管理及使用物品的及時供應，保證物品定量供應，避免積壓，減少浪費，使統計、查詢以及科室的成本核算更加快捷，提高物品的使用效率，為實現目標管理考評提供可靠的依據，為手術管理者提供準確、快捷的手術信息安排及工作數量與質量。

(3)影像及檢驗網絡信息系統的全面開放:數字化放射影像及檢驗網絡信息系統全面開放，并能直接在網上傳輸，實現醫學影像報告全院共享，手術患者的檢驗結果、影像圖文結果等可在本科室或手術間配置的電腦上在線閱讀，方便手術醫生隨時、動態了解手術患者信息，并根據相關信息確定治療方案。

(4)電化教育系統:同濟醫院手術室擁有完善的閉路電視、音響系統和現場轉播系統，可將手術現場獲得的音視頻信號數據傳輸到手術示教室或遠程會議中心，對手術過程進行直播示教，并具有電視會議、呼叫功能，通過遠程醫療網絡實現互動，完成學術交流和教學視頻。

(5)中心監控系統的運用:手術室設有中心監控系統，手術管理者可以隨時運用局域網對手術間的使用和不同時間段的數據進行實時監控，動態了解手術間的使用情況，通過一系列智能加人工的雙重調度，既充分地提高了資源的利用率、降低了手術室的工作量，又確保手術安全管理，保證圍術期安全管理全程無死角。

4.加強手術流程運行的督導、檢查，建立協調與保障機構，定期對不合理的流程進行審核及修定。

(1)流程圖的制定:制定全面、安全、有效、職能清晰的流程圖，通過強化培訓，提高醫護人員對新流程的依從性，了解自己處于流程的哪一個節點、每一節點的職責與內容、上下節點的交接。

(2)督導小組的設立:成立以手術科室片區、醫務處、手術總監部和分管院長為主的督察小組，建立督察制度，調整績效考核分配機制，通過定期檢查和不定期抽查，與獎懲條例掛鉤，兌現績效獎懲，充分調動各級工作人員積極性。各科室成立質控小組，每月有檢查有記錄，有檢查結果反饋、分析、總結和整改措施。

(3)流程的修訂:對于臨床運用不合理的流程進行修改或重制定，使其以更加優化的性能服務于臨床。

(四)手術流程管理案例分享

同濟醫院運用PDCA循環法來落實平診手術準時劃刀的監管，取得了一定的管理成效。PDCA又稱為“戴明環”，是管理學中的一個通用模型。最早由美國質量統計控制之父休哈特提出的PDS( Plan Do See)演化而來，后由美國質量管理專家戴明博士在推行全面質量管理工作中得到廣泛應用。PDCA循環管理是全面質量管理所應遵循的科學程序，目前也被廣泛運用于醫院質量管理。PDCA循環理論分為計劃( plan，P)、執行( do，D)、檢查( check，C)和處理( action，A)等4個階段。PDCA循環法具有“大環帶小環，階梯式上升，科學管理方法的綜合運用”的特點。具體的工作流程如下。

1.計劃階段( plan)

(1)分析現狀，展現問題:

同濟醫院平診首臺手術不能保證充分準時，從而導致手術臺的使用前松后緊，手術室運轉效率低下，手術患者的平均住院日相對延長，麻醉科、手術室人員加班、拖班現象普遍。

(2)通過繪制魚骨圖分析產生問題的各種影響因素:

分別從管理因素、手術患者因素、麻醉因素以及手術醫生因素進行層層分析，找出影響準時手術的諸多因素，例如手術醫生準時手術概念不強，晨會、查房時間過長，術前準備困難，手術醫生、麻醉師人員缺編，手術患者病情過重，經費問題和職能主管部門監管不到位等。

(3)通過柏拉圖進行根因分析:

找出問題的關鍵點，遵循80/20原理( 80%的缺陷是由20%的原因造成)，抓住圖中前面的80%的問題進行分析，找出影響首臺手術準時劃刀的根本要因為:手術醫生準時手術概念不強，術前準備困難，晨會、查房時間過長和手術患者病情過重等原因。

(4)針對影響要因提出改進計劃與方案:

①建立規范化的制度與處罰措施;②定期檢查、公示;③加強宣教;④計劃實施PDCA循環法后，首臺手術延遲劃刀的比例有下降的趨勢(下降50%)。

2.實施階段( do)

按照既定的方案具體實施各項措施。

(1)健全管理措施:制定規范化的管理措施與處罰制度，建立首臺手術準時劃刀的規定與首臺手術延遲劃刀與績效相關聯的管理規定。

(2)加強檢查:職能主管部門加強現場督促、檢查和宣教，定期公示、上報延遲劃刀的統計數據。

(3)加強宣教:加強對手術醫生的宣教，要求手術醫生統籌安排晨會與查房的時間，做到不影響平診手術的正常進行時間。

(4)及時完善患者術前準備:有計劃地落實重癥患者的術前檢查與會診，以免影響手術正常進行。

(5)實施彈性排班模式。

(6)保障醫務人員合理化的編制。

3.檢查階段( check)

通過檢查執行的結果檢驗是否達到預期的效果。通過提取實施PDCA循環法前后的數據進行比較與分析，首臺手術準點劃刀率在實施有效監管后提升到95.6%，首臺手術延遲劃刀例數下降了69%。

4.處理階段( action)

總結成功的案例管理經驗，鞏固管理成效，提出下一輪需要改進的問題。

(1)首臺手術延遲劃刀例數較實施PDCA循環法管理前明顯下降;

(2)手術間利用率較過去同期數據增長了0.3臺/天;

(3)手術患者住院時間與術前等待時間相對縮短;

(4)麻醉科、手術室人員加班、拖班現象緩解;

(5)基本實現晚上7點后不需接待平診手術。

下一輪需解決的問題:

(1)手術開始的時間記錄錯誤導致監測延遲劃刀的數據準確性不夠，數據提取不充分;

(2)臨時變換手術，連臺轉正臺或正臺轉連臺無法在監測中體現。

三、手術安全管理

(一)概念

1.安全通常是指沒有意外損害( JCHAO)。德國學者庫爾曼在其著作《安全科學導論》中對技術安全做了這樣的闡述:“安全科學的最終目的是將應用現代技術所產生的任何損害后果控制在絕對的最低限度內，或者至少使其保持在可允許的限度內。”

2.醫療安全屬于技術安全的范疇，是指醫療機構在提供醫療服務過程中產生的安全保障問題，是醫療管理的重要組成部分，其中手術安全管理作為醫療管理的一部分，直接影響到病人的生命安危和臨床醫療服務質量。只有建立一套完善、系統、科學、有效的安全管理措施與制度流程，通過嚴格的規章制度來約束各級醫護人員的行為，樹立安全意識、強化安全概念，加強安全檢查與督導，才能有效地杜絕差錯事故發生，提高醫療服務質量，保障患者醫療安全。

(二)現狀

1.近年來，由于醫院管理理念的進步和病人自主意識的增強，患者安全問題已經引起世界衛生組織( WHO)的高度關注。世界衛生組織多次呼吁各成員國家密切關注患者安全，提出全球共同努力，開展保障患者安全的行動，采取多種有效措施，積極開展保障患者安全活動，足見對醫療安全、患者生命安全的高度重視。

2.原衛生部于2013年頒發的患者十大安全目標，通過十大目標來保障患者醫療安全。而預防手術安全問題的發生，也是醫療機構、醫務人員的重要職責之一。世界衛生組織、各級政府及醫療機構為解決手術安全問題而采取了許多措施。2008年WHO建立的世界患者安全聯盟已將手術安全問題鎖定為全球患者安全的第二大挑戰，并將安全的手術團隊作為可取得明顯改觀的四個主題之一。盡管過去幾十年來手術安全問題已備受重視并得到改善，但從安全性的深度與廣度而言，全球各地，尤其是發展中國家依然存在組織管理不力、感染控制不妥、藥物質量缺陷、人員培訓不足等不能容忍的手術治療差異。據國內醫學會醫療事故鑒定的結果顯示，手術相關原因引發的爭議占總爭議的65.4%，而醫療事故更是達到76%。

3.目前國際上常用的手術安全管理模式是引用了HACCP體系模式與前饋控制模式進行管理。HACCP即“危害分析”與“關鍵控制點”，是目前最具權威的安全質量保證體系，HACCP體系的理念是:將預防和控制重點前移，對過程進行危害分析，找出控制環節并采取有效的預防措施，強調系統化的管理與預防性的控制原則。前饋控制是指在管理工作開始之前，對管理工作所產生的后果進行預防，并采取有效的預防措施，使可能出現的偏差在事前就得到避免，是一種能有效降低損失而帶有預防性的控制方式，是目前國內運用較多的一種手術安全管理模式。兩者都講求預防性的控制與管理。

(三)同濟醫院在手術安全管理中的主要舉措

1.構建圍術期的安全管理體系，制定完善的手術安全管理制度與規范化的操作流程。完善、系統的規章制度是建立質量管理體系的前提，是防止差錯事故發生、提高工作質量的保證。針對于手術科室，落實常規制度與核心制度，進一步完善手術風險的管理，通過制度、流程來規范疾病診療行為，規范手術醫師資質管理，明確手術醫師的手術權限，防止越級手術，防止手術患者信息錯誤和手術部位及手術方式錯誤，避免手術患者的意外損傷，保障患者手術安全。同濟醫院手術安全管理制度包括:手術分級管理制度、手術科室醫療質量管理制度、手術室管理制度、圍術期管理制度、手術室查對制度、手術談話制度、麻醉科工作制度和手術醫生資質管理實施方法等。

2.建立圍術期安全管理的重點環節。

(1)加強圍術期的風險評估:①術前風險因素主要包括:手術適應證、手術禁忌證(絕對禁忌證與相對禁忌證)、各項實驗室及特殊檢查項目、手術時機、麻醉風險、手術并發癥和醫療意外預測、患者機體狀況、醫患溝通(手術、麻醉知情同意)、替代治療方案、應對術中與術后風險的各項準備工作。②術中風險因素主要包括:手術安全核查、麻醉技術與術中生命體征監測、手術體位、手術醫生資質、麻醉與手術時間、手術器械與敷料(手術用物清點與消毒滅菌合格的監測)、手術間環境衛生學監測(醫院感染控制)、麻醉用藥、術中輸血與血制品、職業衛生安全防護、預防切口感染、手術病理標本的管理、手術室應激預案、連臺手術間的對接流程等。③術后風險因素主要包括:麻醉恢復、生命體征監測、重要器官功能恢復、切口愈合、并發癥的防治等。

(2)制定管理措施:針對手術風險評估制定控制策略，針對手術風險管理問題在進行定性研究的基礎上，對手術風險環節控制問題進行界定和分析，從而制定手術安全管理的目標與模式，切實落實每一步管理目標，保障患者圍術期的安全管理。具體措施為:落實手術患者術前準備、術前談話制度與知情同意制度和術前討論制度，保障患者術前的安全管理;落實手術安全核查制度，保障正確的手術患者、正確的手術部位與正確的手術方式;落實手術分級管理制度，確立手術醫生資質與權限，明確什么級別的醫生才能開展什么級別、類型的手術，防止越級手術和跨專科手術;實現首臺手術準點劃刀，保證連臺手術正常銜接，減少患者等待時間;對于術前預付性使用抗生素，嚴格按要求合理選擇藥物、把握好配置時間、用藥時間及時限，以確保藥物療效;術后密切的監測、觀察及對癥處理，預防及控制并發癥的發生;制定患者的康復計劃與措施及后續治療方案，保障手術患者治療計劃的連續性、有效性;醫療質量管理部門針對手術科室、麻醉科、手術室的手術質量與安全指標，建立手術質量管理數據庫，定期分析手術質量與安全指標的變化趨勢，不斷提高手術治療能力與質量水平。

(3)提高麻醉醫師的綜合業務能力:根據手術患者的個體化原則進行麻醉風險的評估選擇合適的麻醉方式，控制好局麻與全麻操作所需時間以及麻醉效果，做好圍麻醉期的監護、管理工作，加強麻醉藥物、液體、血液及血制品的管理與安全使用，做好全麻患者呼吸道的管理及術中生命體征與各項生化指標的監測，將麻醉相關并發癥和意外情況的發生率控制在最低限度。

(4)提高手術醫師的手術操作技能與協調、配合能力:各級手術醫生熟練掌握手術步驟，密切配合，不斷提高手術技巧與協同作戰能力，控制好手術所需時間，將手術并發癥與手術意外情況控制在最低限度。

(5)保障手術患者的安全轉運:做好術后患者轉運前的評估工作，注意轉運途中病情的觀察，備好急救物品;注意保暖，預防低體溫;全麻患者防止窒息;注意平穩轉運，防止意外損傷;與病房做好詳細的交接;病情危重和復雜大手術后的患者，無論術前與術后，都應由麻醉師、手術室護士與手術醫生共同轉運，在轉運過程中均要備齊隨車攜帶急救設備和藥品，做好搶救工作;防止各種意外的發生(病歷丟失、患者墜床、脫管、窒息等)。

(6)落實手術室管理制度:強化各級醫護人員無菌概念，規范無菌技術操作規程，嚴格執行消毒隔離、醫療廢物管理、出入人員管理、傳染病手術管理制度，防范院內感染與交叉感染發生。

3.加強手術安全管理的質量控制與督導檢查。

(1)制定管理架構:確立質量控制小組人員結構，制定質量控制職責及質量控制內容，采取專人專項管理、核心環節控制、項目質量控制、定期的質量控制分析及整改等質量控制體系與措施。

(2)落實具體督查內容:由手術總監部、醫務處、護理部、醫院感染控制科成立手術安全與質量控制小組，負責定期深入手術室及手術科室，按《三級綜合醫院醫療質量管理與控制指標》現場檢查正在實施的手術的術前準備、術中操作、術后管理等工作是否落實到位。督查的重點包括:手術患者術前準備是否到位、有無明確的臨床診斷、檢查項目是否全面、是否進行術前討論及向患者履行知情同意、麻醉訪視制度是否落實、手術安全核查與手術風險評估是否符合流程、手術清點是否正確及時、手術過程的環節管理是否符合流程、流程是否優化、等待時間是否縮短、是否落實手術分級制度、手術分級管理與手術醫師資質是否匹配、圍術期抗菌藥物的使用情況、急診手術的應急預案與綠色通道的保障措施與協調機制是否健全、每月是否有定期的手術質量管理的數據監測與上報，主要監測指標有:每月住院手術總例數、死亡病例數、Ⅰ類切口預防性使用抗菌藥物的比例、Ⅰ類切口感染率、平均住院日、不良事件上報、非正常二次手術報備、重大手術報備和術后并發癥例數等數據監測)作為圍術期安全管理的核心指標。

(3)建立信息化的監控平臺:借助于信息科與質量控制小組的合力作用，將圍術期的安全管理遵循系統管理和預防控制的原則，充分依托數字化平臺，在強化實時監控的基礎上開展圍術期安全預警的管理監測，建立手術安全預警模式，尋找安全預警信號，劃分手術安全預警等級，構建圍術期的安全預警機制，使安全預警指標明細化、專業化、覆蓋范圍全面化，實現醫院醫療安全建設全局化與協調發展。

4.強化安全質量教育，增強法制觀念，定期開展臨床技能培訓。

(1)定期的安全講座:同濟醫院各部門每年定期組織有規模的安全質量教育講座，樹立醫護人員“安全第一、質量第一”的觀念，強化職業安全意識，有效地避免職業風險。

(2)普及法律知識:組織全院醫護人員進行法律知識的培訓，強化醫護人員法制觀念，提高防范意識，且都能知法、懂法，能運用法律武器來保障患者的合法權益。

(3)定期開展醫療、護理安全討論:提高安全防范意識，增強責任心，對容易發生缺陷和差錯的工作環節進行分析、討論，提出整改措施，加強督促檢查。

(4)加強醫務人員的業務學習與培訓:對新職工、進修生及聘用人員上崗前抓崗前培訓，進行系統培訓與專業培訓相結合，定期組織理論考核與實踐考核，實行學分制，落實學術活動，加強基礎訓練，提高專業業務技能及應激能力;開展全院崗位技能培訓，注重提高每位醫護人員的專科技術水平，組織定期的考核，將技能考核成績與職稱評定掛鉤，也作為手術資格準入的重要依據。

5.優化流程，優化人力資源配置，注重細節管理，提高手術運行效率。

利用信息化的管理技術與標準的管理制度與模式，不斷優化工作流程，提高工作效率與手術臺的利用率，避免關鍵環節的脫節或錯節，保障圍術期的患者安全。

(1)將流程再造應用于圍術期的安全管理:通過實施連臺手術“無縫對接”工作流程，使連臺手術銜接更為流暢，使患者術前等待時間明顯縮短，降低圍術期手術風險，提高手術室的利用率。

(2)合理配備人力資源:緩解超負荷的工作狀態，合理化、彈性化排班，人性化管理，適度滿足醫護人員的合理需要，注重心理健康教育，使員工能全身心地投入到工作中，減少醫療事故的發生。

(3)加強細節管理:細節決定成敗。通過采取一系列細節管理措施，強化細節意識及風險意識，科學規范各項操作流程和標準，規范醫護人員行為，增強醫護、醫患、護患溝通，減少、避免醫療、護理缺陷，提高患者滿意度，減少患者投訴，從而提高醫療、護理質量。

(四)手術安全管理案例分享

案例一:手術安全核查制度的規范執行

背景:手術安全核查制度在同濟醫院實行多年，但前期執行并不理想。手術安全核查制度是貫穿于每臺手術起始階段最重要的核心制度，對于保障圍術期的安全起到至關重要的作用。手術總監部考慮到此制度規范執行的影響力，借助于等級醫院評審要求，運用PDCA循環法落實了該制度在臨床上的規范執行。具體管理流程如下。

1.計劃階段( plan)

(1)分析現狀，展現問題:通過提取過去幾年針對手術安全核查質控檢查的數據，發現該制度不規范執行率中三步安全核查不到位占24.42%、核查單書寫不規范占30.56%、核查流程不規范占12.69%。

(2)通過繪制魚骨圖，分別從人員、環境與管理因素分析影響手術安全核查制度規范執行的各項因素為:①觀念問題:三方人員重視程度不夠，不明確各自的身份與角色扮演，認為缺乏主刀醫生到場、不能實施三方核查;②對員工的培訓與教育不夠;③三方人員溝通不夠;④職能主管部門的宣傳力度與督促、檢查力度不夠;⑤三方人員配備問題;⑥制度問題:缺乏標準化的管理制度與流程;⑦流程不清楚。

(3)通過帕拉圖做根因分析，找出影響手術安全核查制度規范執行的要因為:①三方安全核查人員的觀念問題;②員工的培訓、教育不夠;③三方人員缺乏有效溝通;④缺乏標準化的制度與流程。

(4)針對影響要因提出改進計劃與方案:①建立規范化的管理制度與流程;②定期檢查、督促與反饋;③加強宣傳、教育;④計劃實施PDCA循環法后，手術安全核查制度的規范執行率有上升的趨勢(規范執行率＞90%)。

2.實施階段( do)

按照既定的方案具體實施各項措施。

(1)制定規范實施手術安全核查的標準與流程。

(2)采用多種途徑對三方人員進行宣傳培訓與教育，宣教方式有:①醫院辦公平臺宣教;②制作視頻宣教片在手術室醫療公眾場合進行滾動視頻播放;③在各個手術間張貼宣教圖;④現場演練。

(3)職能主管部門定期督導、檢查，通過不同的檢查方式來落實相關制度，并對檢查結果及時反饋，獎勵獎懲制度相關結果與績效關聯。常用檢查方式有:①手術間現場檢查三步安全核查的人員是否到位，實施核查的時間是否正確、實施步驟是否規范，核查單有無提前簽名，工作人員對制度的知曉率等;②抽查終末病歷檢查手術安全核查單的填寫情況，有無字跡潦草、漏簽和空項等問題發生。

3.檢查階段( check)

通過檢查執行的結果檢驗是否達到預期的效果。通過實施每周一查的現場質控檢查及每月一查的終末病歷檢查相結合來檢驗實施PDCA循環法后手術安全核查制度的執行情況。手術安全核查制度在有效管理下，其規范性的執行率同比前期結果有顯著提升，現階段的檢查結果顯示其規范執行率達到98.98%。

4.處理階段( action)

總結成功的案例管理經驗，鞏固管理成效，制定規范化的管理流程。

(1)通過系統化的、全方位的培訓，提高了醫護人員對制度的知曉率;

(2)明確了三方安全核查人員各自的角色扮演，職責與任務分明;

(3)促進了三方人員的有效溝通;

(4)制定了手術安全核查制度的管理流程;

(5)手術安全核查制度的規范執行率顯著提升;

(6)有效地保障了圍術期的醫療安全，杜絕了手術患者、手術部位、手術方式的錯誤發生。

案例二:手術病理標本管理PDCA持續質量改進

背景:手術病理標本對于術后明確診斷及提供后續治療方案起著決定性作用，同濟醫院前期在手術病理標本的管理中存在一系列問題。《三級醫院評審標準和實施細則》對手術病理標本的管理提出了明確與具體的要求，同濟醫院按照《三級醫院評審標準和實施細則》的要求制定了規范化的管理流程與細則，對手術病理標本的管理按照PDCA循環法的程序一步步實行規范化管理，并取得了一定的管理成效。具體管理措施如下。

1.計劃階段( plan)

通過提取同濟醫院最近幾年實施對手術病理標本的質控檢查記錄尋找管理缺陷與存在問題。結果如下。

(1)病理申請單填寫不完整，缺項、空項;

(2)手術標本處理不規范，標示不清晰;

(3)傳染性標本無特殊說明或標示;

(4)部分臨床醫生對術中快速切片的適用、慎用與不宜應用范圍缺乏認識，未按照合理程序與指征執行;

(5)部分工作人員標本交接不清。

對于上述問題，通過根因分析，找出相對比較嚴重與發生頻率比較高的問題進行更深層的分析發現，臨床工作人員對于如何規范性送檢手術病理標本缺乏根本認識，而職能主管部門也缺乏相應的培訓與教育。

2.執行階段( do)

制定規范化的管理流程與實施細則。

(1)建立手術病理學檢查的管理體系，三方機構密切配合(手術總監部-病理科、手術總監部-手術室、手術醫生、病理科-手術室、手術醫生) ;

(2)三方機構明確分工，病理科提供相關的標準與流程、手術總監部負責標準宣教、制度執行的檢查、督促、各部門間的協調及問題的反饋，手術室、手術醫生按標準及要求具體執行與落實;

(3)運用視頻宣教、辦公平臺宣教、規范化的流程圖等多種形式的宣教方式來落實培訓工作，提高各級人員的知曉率;

(4)手術總監部定期的現場檢查與反饋;

(5)落實對冰凍快速切片報告的監管:當病理報告與術中冰凍快速切片檢查及術后診斷不一致時，要求病理科有系統追蹤及討論分析和詳細記錄，記錄結果定期上報手術總監部。

3.檢查階段( check)

依照制定的實施對手術病理標本管理與質控的標準，檢驗管理效果。現同濟醫院各部門管理規范，手術病理標本送檢、轉運、交接、取材嚴格按相關流程進行，無標本遺失及病理結果的誤報而導致的醫療糾紛發生。

4.處理階段( action)

通過對手術病理標本實施規范化的監管，現總結管理成效如下。

(1)手術病理標本送檢規范，符合要求;

(2)各級人員職責明確，充分知曉相關制度與流程;

(3)流程規范，無手術病理標本遺失及錯誤的報告延誤病情診斷及后續治療的醫療事故發生;

(4)職能主管部門反饋的問題，各方機構能積極配合整改，共同促進了手術病理標本規范化管理的持續質量改進。

四、數字化手術室管理

(一)一體化手術室

一體化手術室是隨著微創技術的發展而誕生的一個新的醫療項目，它是以創造手術室的高效率、高安全性以及提升手術室對外交流平臺為目的的多個系統(如醫學、工控、通訊、數碼等)的綜合運用。

一體化手術室的建設是醫院實現數字化管理的標志工程，使醫院在充分利用現有設備的基礎上能夠增強醫院的環節管理，減少患者的等待時間，縮短平均住院日。同時為管理者提供有效的實用工具，醫院可實時、有序、系統及監督性管理，提高醫院設備資源利用率，完成醫院病人信息的科學、系統的積累，提高診療保險，減少投資風險性，為醫院創造極好的社會效益和經濟效益。

(二)數字一體化手術室

1.概念

數字一體化手術室是將凈化工程與數字信息化完美融合，將所有關于患者的信息以最佳方式進行系統集成，使手術醫生、麻醉醫生和手術護士獲得全面的患者信息、更多的影像支持、精確的手術導航、通暢的外界信息交流，為整個手術提供更加準確、更加安全、更加高效的工作環境，也為手術觀摩、手術示教、遠程教學及遠程會診提供了可靠的通道，從而創造手術的高成功率和手術室的高效率及高安全。

2.數字一體化手術室的基本功能

其結構主要包括四個部分:一體化手術室影音管理系統( SwitchPoint Infinity)、一體化手術室集中控制系統( Sidne Suite)、一體化手術室存儲系統( SDC Ultra)和一體化手術室交互式示教系統( Telemedicine)。

(1)信息共享:實時共享手術視頻和醫學影像資料，全高清手術直播，實現遠程教學和遠程會診。

(2)強大的整合功能:全面整合手術周邊信息接入( DSA、腔鏡、超聲、術中影像等)，任意路由切換。

(3)集中控制:手術室墻壁嵌入控制面板，實現手術室設備集中控制(燈、窗簾、手術床、電刀、視頻、音頻等)，觸控一體化操作。

(4)改善溝通:手術進程信息互通，提高工作效率，改善醫患關系，提升就醫體驗。

(5)多維度監控:物聯網應用，實現人員、設備定位追蹤、手術進程實時監控。

(6)整體臨床信息解決方案:全面整合HIS、LIS、PACS，實現信息互聯互通。方便數據提取，提供決策支持。

(7)建立麻醉專家咨詢及預警系統，提高麻醉質量，減少麻醉意外。

數字一體化手術室建設的需求來源于手術醫生、麻醉醫生、手術護士、患者家屬和醫院管理者等各種不同的需求。

手術醫生需要的是手術資料的完整展現與記錄，包括手術直播、手術錄播回放、手術患者會診(遠程會診)、手術科研教學等。麻醉醫生需要的是記錄手術麻醉的記錄過程，包括來自于監護儀的患者生命體征的變化、圍術期各階段的麻醉誘導記錄、術中麻醉記錄、術后麻醉總結。手術護士術前需要準備滅菌器械包，需要進行手術排班;術中、術后需要實施手術護理工作，并完成手術護理記錄、手術收費記錄。

患者家屬參與手術流程的運作體現在醫護患協同工作的范疇內，患者家屬關切患者的手術進展情況，數字化手術室需要提供技術手段與軟硬件展現平臺，告知患者家屬手術進展情況，這包括家屬等候區公告宣教系統、手術視頻告知系統、手術摘除物記錄與展示系統等。

醫院管理者包括手術室護士長、麻醉科主任、各手術科室主任以及醫院各級領導。因工作崗位與職責的不同，醫院管理者對數字化手術室的建設需求各不相同。

(三)數字化手術管理理念及實踐

管理是相通的，近年來，企業管理理念在醫療機構中運用也取得顯著效果。最常用到的幾種企業的管理理念為精益管理和6δ。精益即為系統性改進工作流程，消除流程中的浪費，減少非增值的環節，實現流程的無間斷，從而使價值流程達到最優的狀態。精益常用的技術工具如表3-8。

6δ代表著100萬個缺陷機會中只有3.4個缺陷，意味著完美無缺的產品和服務，是世界頂級質量水平的象征。6δ使用的DMAIC( define，measure，analyze，improve，control)方法是一種基于流程、事實和數據來進行決策，從而系統地解決問題的方法。其目的是減小業務流程變異，提高過程能力和穩定性，縮短準備時間，提升響應速度。

精益管理和6δ管理目的相同，在日常管理中，醫院將兩者結合，精益達到快、省，服務好; 6δ達到精、準，質量好。

(一)以標準化操作作為管理的基礎

1.標準化操作的必要性

同濟醫院手術室手術種類多，每天擇期手術結束較晚，護士班次多，加之外科手術的亞專業化發展，在工作中也發現護士以不同的方法做相同的事情，效果卻是不一樣的。如何保證任何時間段的手術配合質量一致，提高手術效率已成為管理者不得不思考的問題。為了更好地解決此類問題，豐田房屋模型給了一些提示(圖3-27)。

從上圖可以看出，三大核心原則構成房屋模型的基座:平準化(工作量平衡)、標準化操作和持續改進，三者共同作用，一起支撐著消除浪費和尊重員工的理念。

2.標準化定義

吉爾布雷斯夫婦及其20世紀早期的研究都提到了標準化這一概念。標準化的定義:能夠安全地完成某項活動和產出正確結果的最優質的、現有的最佳方式。標準化操作記錄的是在正確方式下完成一項工作所需的整體時間，這種方式不能增加護士的負擔，也不能迫使他們在質量上打折扣。

采用標準化操作，可以不必每天再為上百件小事做出決策，這不僅緩解大腦的思考，能讓護士保持精力去處理一小部分更為重要的有關病人安全的決策。

3.實踐

(1)編寫手術室標準作業指南:

標準作業指南涵蓋緊急電話、專科常用聯系人電話、日常作業流程(以圖片形式展示)、標準預防與職業暴露處理流程、手術醫生特點(喜好卡)、手術配合流程與各種緊急預案，每個手術間一本，每年更新內容。而且標準化操作都是由一線的護士所寫，這是它區別于其他模式下的工作流程的關鍵所在。這不是在告訴護士如何聽從領導的指令，而是讓他們參與，一方面體現了對他們的尊重，另一方面這些標準也更能被接受和執行下去。下圖腔鏡手術的擺臺和手術間的布局即為相應專科標準作業指南中的相關內容(圖3-28～3-30)。

(2)建立SOP( standard operation procedure) :

相信很多手術室均建立了日常工作流程和儀器設備的SOPs。這些領域的確需要建立SOPs，但不能忽視其他與手術團隊共同完成一些操作的SOPs，而且這些SOPs對病人的安全非常重要，如應用骨水泥會導致血壓下降，若用前未評估病人循環狀況，則導致非常嚴重的并發癥，很多手術室存在類似緊急狀況的數次發生，但管理者并未從根本上重視。為了保障病人安全和促進手術流程順暢，建立了術中使用骨水泥SOP(查閱說明書→告知麻醉醫生觀察生命體征→調節輸液速度，注意血容量→遵照配置流程→及時清理容器)、術中用藥SOP［評估藥物:風險、過敏、不良反應→閱讀藥物說明書→遵照配置、核對流程→評估血管→醫護溝通護護溝通→巡視(制定液巡視卡)→記錄］、術后送病人SOP(評估病人→護送人員安排→通知病區→護送過程安全管理→護送單元的管理→轉換與交接)等，這些SOP的建立既強調了手術團隊間的溝通對保障病人安全的重要性，又詮釋了手術室護士責任的延伸。

(3)明確角色與責任，保障病人安全，提高手術醫生滿意度:

標準化操作不僅僅規定了任務完成的具體步驟，使手術室運轉流暢，而且減少了護士長被簡單任務所干擾的頻率，從而有時間考慮哪項工作該由什么員工來完成更好，即明確角色與職責。如手術醫生反映，護士工作期間數次離開手術間。針對這一現象，通過現場觀察確定了護士離開的原因為取血、貴重耗材、器械、敷料等，實際上這些工作不需要很高的技術，也不需要接受手術室護理專業培訓的護士來完成。因此，在醫院領導的支持下，招聘了一定數量的助理護士，成立了手術供應組，除負責人外，其他均為助理護士，他們的職責囊括取血、耗材、器械和敷料的派送，并理順助理護士的工作職責和工作流程，讓護士工作期間不用外出，集中精力在手術間關心病人和配合手術。

標準化操作使常規工作越始終如一，質量越穩定;標準化反映的是質量和安全，而不是速度;標準化不是要將員工變成機器人，而是將他們解脫出來創造性解決關鍵問題;管理者必須親自監督并稽查標準化操作的執行情況。但標準化操作并不是永恒不變的，它是隨時間不斷改進提高的。

(二)平準化應對人力資源短缺

平準化主要是平衡工作量或服務需求。如果標準化操作缺乏平準化，員工將處于緊張狀態之中，無論對員工還是病人均是有害無益的。鑒于目前人力資源相對短缺狀況，采取以下方法。

1.動態彈性排班，保障護士權益

彈性排班分兩個層面:①術前一日:根據次日手術安排，確定各班次、各級別人員數量，如8: 00am～3: 00pm，12: 00N～7: 00pm，3: 00pm～10: 00pm。②手術當日:根據各手術間手術進展、急診手術、手術變化，以保證7小時工作時間，最大程度減少拖班( overtime)為原則，隨時調節護士的上班時間，如8: 00am～3: 00pm可能調為8: 00am～1: 00pm和3: 00pm～5: 00pm或4: 00pm～6: 00pm或3: 30pm～5: 30pm等，通過這種方式不僅減少拖班，保證在工作時間內無人力資源的隱性浪費，當必須拖班時，護士也是稍作休息調整后才拖班，提高了工作的安全性。

2.改變消毒供應中心人員結構，讓護士回到手術間

器械回收、清洗、包裝、滅菌等，均為機器操作，不需要護理專業培訓的護士完成，因此除檢查和審核外，其他環節均由短期接受相關消毒供應中心知識培訓的工人完成，而且工人承擔此類工作比護士更有工作熱情，很多研究表明工作熱情與工作質量和效率呈正相關。

3.現場觀察與記錄，調節消毒供應中心人員班次

為減少浪費，進行改進，現場觀察與日常工作記錄至關重要。連續統計一個月每個手術包回收的時間，然后計算各時間段的回收量，根據統計數據調整各時間段各崗位的工作人員數量，以保證最高峰工作量時段有最多人員在崗，但工作人員總數不增加，減少成本，提高效益。

4.改善工作場所，減少物理損傷，相對增加人力資源

手術間布局根據專科特點，固定儀器、物品放置位置，必需物品隨時在視線范圍內，減少護士尋找物品和移動儀器的時間與體力耗損。消毒供應中儀器設備多，電線、網線、電話線多，工作中人員走動多和推車移動多，為了防止人員絆倒和推車絆翻導致人員和器械損傷，將一般用于手術間的多功能吊塔安裝到消毒供應中心，但為了節約成本，多功能塔的功能不需像手術間那么復雜，僅滿足四種需求即電源插座、電話線、網線、中心壓縮空氣(圖3-31)。這樣地面無任何障礙，工作流暢，而且消除了原來使用的空氣壓縮機帶來的噪音，小小的變化，帶來很大的好處，特別是員工體驗到醫院的關懷。

(三)持續改善，提高手術室護理質量

1914年弗蘭克·吉爾布雷斯在描述醫院時曾寫到“冷靜地看待你所做的工作，你就能驚訝地發現改進措施無處不在”。的確沒有最好，只有更好，在工作中主要采用以下幾種方法不斷改進工作流程、工作環境和管理思維。

1.可視化管理

可視化管理方法是標準化操作的另一種形式。可視化管理的目標是使浪費、問題及異常情況毫無障礙地清晰可見，而不是向傳統的方法那樣，隱蔽問題、回避改進。可視化管理不是一種特定的技術，更是一種思維模式。作為管理者，目標應該是不斷提醒自己如何使流程更加可視，使問題更加清晰，以喚起員工的注意力，不斷改進，預防問題。

(1)顏色密碼:

在洗手衣、褲相應位置以不同顏色區分其大小;不同的專科手術器械用不同顏色的手術器械盒及標注卡，使各個環節的員工操作更便捷。不同顏色的標識牌懸掛于不同時間滅菌的無菌手術敷料存放架，不用每日重復檢查敷料有無過期，耗費人力、物力。不同顏色的帽子區分不同職責的工作人員，讓員工一看哪些人員在工作中是需要關注和幫助的，使環境和病人更加安全。在無菌物品追溯管理的系統中設置預警功能，每日一打開電腦，以不同顏色顯示物品的有效期。專設綠色可收縮封口塑料袋回收洗手衣褲，便于輔助人員回收、處理時快速區分。

(2)圖片式指引:

①手術室常規工作流程和規范以圖片形式張貼，如外科手消毒、標準預防措施、減少SSI的基本方法、職業暴露處理流程等張貼各個刷手池旁，不僅可提醒員工，增加員工的依從性，而且使他們在刷手期間不會太悶，以保證刷手時間和手衛生質量。②接送病人工作流程、常規標本處理流程、冰凍切片處理流程、核對流程、患兒家屬陪同入等待間流程、各儀器的操作流程、工作人員臨時外出處理流程等均以真實照片制作為圖片式流程圖張貼于相應區域。③手術器械包清單、整包照片、單把照片全部存入電腦，在器械處理的每個環節，通過掃描，全部自動呈現，便于清點、核對。④圖片式手術病人健康教育單，病人更易理解、記憶，如手術病人入手術室后的歷程。以下為部分圖片展示(圖3-32～3-35)。

(3)數字化手術室安全門禁管理系統:

數字化手術室安全門禁管理系統通過使用無線設備(地控和通道門)識別植入在手術衣和手術鞋的無線射頻識別( radio-frequency identification，RFID)信號，將自動門禁、可控衣柜、信息提示屏、個人數字助理( PDA)、無線網絡和信息系統有機結合，規范進入潔凈手術室人員的行為。通過工作證或指紋掃描，系統將自動記錄、統計手術人員進入和離開手術室的時間、實際手術量、進入手術室的各類人員總數和分類數、違規人員信息、洗手衣清洗和使用的次數及其送出和回收的平衡等，實時顯示手術運行狀況、手術臺的使用情況和手術人員所處的狀態，為管理決策提供了真實數據支持。通過信息化控制，規范了醫務人員行為，減少了輔助人員及其工作環節與勞動強度，有效降低了人力成本(圖3-36～3-40顯示系統部分功能)。

2.5S方法論

5S方法論是通過改善工作地點的組織和可視化管理來減少浪費。5S這一術語源于5個日文詞，其定義如表3-9所示。

根據5S方法對手術間、專科器械、庫房進行精細化管理，圖3-41～44可以展示。

3.看板管理

看板是基于標準化操作、5S和可視化管理三種概念之上的精益管理方法，其目的是為手術室提供簡單而有效的物資和庫存管理。看板可以是卡片、塑料箱、操縱臺或電腦系統。系統化看板方法可以在最小化短供的同時，減少過度儲存而造成的囤積。表3-9僅是表面的5S，更重要的是結合5S背后的原則和看板法對手術室耗材進行規范管理。

(1)根據專科手術特點，確定手術間專科常用低值耗材種類及基數，規范放置位置和盛裝的容器，統一標識。巡回護士負責清點、盤存與補充。

(2)根據物品的使用頻率和使用量規劃手術室暫存庫房的布局和物品基數，分類標志，一目了然，管理者即看即知需從二級庫訂購補充的物品，大大節約人力和時間，防止多訂浪費和少訂影響手術臺上供給。

(3)添置貴重耗材可移動推車，輔助人員及時提供手術中所需的貴重耗材并登記。

(4)與器材科合作，設置二級庫房，當手術室暫存庫房內需要補充物品時，供應及時。

綜上所述，可視化管理幫助暴露問題并避免溝通不良和浪費; 5S通過改善組織形式和可視化方法來降低浪費; 5S并非一時之事;最常用的物資和物品應放在離使用地最近的位置;將雜物藏在帶鎖的空間不能從根本上解決問題;可以通過卡片、塑料箱和電子信號實施看板，目前更多依賴信息化手段。

4.積極主動，解決問題根源，確保安全

(1)美國鎂鋁公司在傳統的危險行業里，創造了一個令人印象深刻的追蹤記錄以提高員工的安全。它提高安全性的關鍵就是使用了下如圖3-45所示的安全金字塔。

這種觀點同樣用在手術患者和員工的安全管理上。如手術“暫停( time out)可以防止錯誤的手術部位，為了培養和提醒手術團隊更好地執行這項程序，同濟醫院制作了“Time out”流程和“Speak out”卡片，張貼于手術間內醒目位置。告知護士們，如何執行安全核查操作，并鼓勵護士當看到不安全事件或虛驚事件時，鼓勵他們或讓他們感覺有義務說出這些情況。(圖3-46、3-47)

(2)創建安全文化:作為管理者，改變“對犯錯員工記名、責備、羞辱”這種模式，創造一種“從錯誤中學習，利用已有的知識預防將來的錯誤”環境，建立安全文化。①制定手術室病人安全目標及其落實措施細則，組織全體人員定期學習，護士長在查房中進行實踐考核，每月總結分析與改進。②每日監測手術室專科質量指標，每月匯總、上報。③成立質量控制小組，每周分析不良事件，每月對前兩個不安全隱患問題采用根本原因分析法( RCA)進行解決，結合品管圈改善專科質量。④每季度對科室安全隱患進行預警評估，制定相應防范措施。

(3)制定手術室專科安全質量目標及具體實施措施，通過培訓，人人知曉。

目標一:保證正確的病人、正確的手術部位、正確的手術。①術前由手術醫師在手術部位落實標識，并主動邀請病人參與認定，經管護士核實，避免錯誤的病人、錯誤的部位、實施錯誤的手術。②按照《手術病人轉運交接單》內容，由病區與手術室護士對病人身份與手術名稱核對、術前準備及帶入手術室物品清點等三個部分進行交接核查。③嚴格按照手術室接送病人流程進行病人交接與核對，由病房、手術室、麻醉蘇醒室共同正確、完整地填寫手術病人轉運交接單。④按照《手術病人安全核對單》的內容實施麻醉前、手術開始前，Time out，由手術者、麻醉師、手術室護士三方執行最后確認程序正確后，方可開始實施麻醉、手術。⑤手術結束后再次核查。

目標二:嚴防手術物品遺留體內。①嚴格按照手術室物品清點制度進行工作。②按照《手術護理記錄單》中記錄的項目，在手術過程中共四次清點，清點由器械護士和巡回護士共同完成，核對手術包中各種器械及敷料的名稱、數量、包括器械的螺釘、螺帽并逐項準確記錄，實行全程掃描，追溯。③器械護士應做到在使用各種器械、敷料前、后均檢查其完整性。④手術中追加的器械、敷料應及時清點并記錄。⑤關閉空腔臟器、關閉切口前、后，器械護士均應和巡回護士共同清點手術器械、敷料，確認數量核對無誤后，告之醫師方可關閉體腔、切口。⑥清點手術物品時必須是兩位護士按照相同次序，完全攤開紗布并大聲地唱點。手術臺上必須使用有X線顯影的紗布和敷料，臺上紗布不得剪切，也不得拿出手術間外。⑦清點時如發現器械、敷料數量與術前不符，立即告知醫生，并仔細查找，必要時借助X線查找，確保無異物遺留病人體內。并在《手術室特殊事件登記表》中記錄備案，并向護士長匯報。

目標三:嚴防病人意外傷發生，如墜床、跌倒。①防墜床:建立手術病人安全運送工作流程，對于擇期手術、病情穩定的病人必須由病房護士護送至手術室。對于急、危、重病人必須由手術醫生、麻醉醫生、護士共同護送。建立病人術前的墜床風險評估路徑，不得讓任何手術病人徒步走入手術室間、低風險病人以輪椅運送、中度風險以上病人以推床運送，并確保上好床欄。在全身麻醉的誘導期和復蘇期這2個高危期必須保證有人在病人身邊看護。②防管道脫落:嚴格遵守《臨床護理技術指南》中的各管道護理原則建立轉移病人過床、全身麻醉誘導期、復蘇期的三階段管道評估及護理工作流程，對護士做好妥善固定靜脈通道及各種引流管道的相關培訓。

目標四:嚴防手術過程中病人低體溫。①手術室室溫應恒定在22～24℃之間。小兒外科手術間應保證室溫恒定在28～30℃之間。②安全、有效使用各種保溫用具，但應避免造成燙傷。③液體加溫恒溫箱的正確使用，溫度設定為37℃。專人管理，定期清潔。④輸入液體應加溫至37～38℃左右方可輸入。新鮮全血和成分血應嚴格掌握溫度，以37℃左右為宜。⑤如非手術特殊需要，沖洗液應加溫至37～38℃后方可供應手術臺上使用。⑥對護士進行術中保暖知識及工具使用的相關培訓。

目標五:保證手術體位安全、舒適。①建立各種手術體位擺放的操作規程及評價標準。②正確使用壓瘡風險評估表，根據病人的病情、年齡、營養狀況、手術時間、術中可能出現的各種風險情況對受壓部位的皮膚進行評估并采取相應的保護措施。③安置體位時使用合適的手術床配件及足夠的抗壓軟墊。對糖尿病、嬰兒、老人、消瘦、水腫、手術時間較長等壓瘡高危病人，應采取抗壓軟墊保護受壓部位。④在不影響病人病情的情況下，征得病人同意，鼓勵清醒病人在手術前一天到手術室參與體位訓練，以保證手術日體位擺放的準確性和病人的舒適性。⑤嚴格執行難免壓瘡上報流程。術后發生不可避免壓瘡時有記錄及相應的措施，并及時上報護理部。⑥截石位、側臥位、俯臥位、牽引體位等特殊手術體位的病人恢復平臥位時，應有2人以上協助，保證病人的安全性，操作上述體位的護士必須接受過體位擺放的訓練。⑦切實落實術前訪視評估和術后隨訪機制。

目標六:保證手術用藥的安全性。①抗生素、注射藥、靜脈輸液、消毒液必須嚴格分開放置，標識清晰，內外用藥不得混放。②有誤用風險的藥品要嚴格管理。③手術臺上所有的藥物、盛藥物的容器，如注射器、杯子、碗，必須有明確的標簽、標簽上注明藥物名稱、濃度、劑量。在第一種藥物未做好標識前，不可加第二種藥物上臺。④所有麻醉藥物、臺下用藥必須粘貼標簽，標簽上注明藥物名稱、濃度、劑量。如24小時內不使用，注明有效期，如在24小時內失效的藥物，注明失效時間，并有抽取藥物者與核對者簽名。⑤每臺手術病人設立術中輸液卡，記錄輸液時間、輸液名稱、量、及加入輸液中的藥物名稱、劑量，雙人核對并簽名。⑥術中執行口頭醫囑時，嚴格執行術中口頭醫囑執行流程和口頭醫囑執行管理制度，并完善口頭醫囑執行本的記錄。

目標七:保證手術植入物的安全性。①所有植入物使用必須符合《醫療器械和藥品準入制度》及相關規定。嚴格執行外來器械及手術植入物的管理制度，所有植入物必須是經國家批準的人工假體，同時必須具備法人營業執照、醫療器械生產企業生產許可證或經營許可證、產品注冊證、稅務登記證。②外來器械、包括廠商提供骨科植入物專用手術器械，必須在手術開始的24小時前送到手術室，手術室接到器械后打印器械條碼，重新清洗、分類、包裝、滅菌。③植入物的每一滅菌循環，應在生物監測結果出來且為陰性時方可使用。④植入物使用記錄應可追溯到產品名稱、型號、數量、生產廠商、供應商。以上資料一式兩份，一份留病歷粘貼在《手術護理記錄單》或其他指定位置，另一份保存于設備科或藥械科。⑤可吸收植入物，每個包裝只可一次使用，開包后未用或用剩余部分，不可再包裝使用。

目標八:保證留置手術標本的正確性、安全性。①標本儲存間應具有獨立功能，專人負責標本留置的監測和保管。②嚴格按照標本留置、送檢的制度及操作流程進行操作。③器械護士妥善保管手術中切下的任何組織，嚴防丟失或弄錯標本。對不用送檢的標本，按病理性廢棄物處理。④標本袋外粘貼標簽，標簽上應注明病人姓名、科別、住院號、標本名稱及留置日期，由巡回護士和手術醫生共同送檢。⑤冰凍切片或需要新鮮活體組織時，巡回護士應立即將標本放入密實袋或干凈容器中，貼上標簽，標簽上注明病人姓名、科別、住院號、標本的名稱、數量連同病理申請單及時送病理科，并與病理科人員做好簽核對收手續，立即送檢，由病理科告知結果后，應立即通知手術醫生，確保手術的正常進行。⑥正確、完整填寫標本送檢登記表，留置標本及送病理檢查應有雙人核對并簽名，專人定時送檢。

目標九:保證電外科設備使用的正確性、安全性。①嚴格按照電外科設備管理流程工作，由專人保管、維修、建立操作規程、使用登記和維修登記。定期做好儀器設備的維修、保養。②對護士進行電外科原理、安全正確使用電外科設備等相關的理論及操作培訓。③對體內存放有心臟起搏器、金屬植入物、鋼板、人工電子耳蝸、腦部深層刺激器、脊椎刺激器等植入物的病人，應避免使用單極電刀，保證病人安全。④使用電外科設備后應在《手術護理記錄單》上做好記錄。

目標十:嚴防手術室的醫院感染。①手術器械應集中供應中心清洗、消毒及滅菌處理。②對于破傷風、氣性壞疽及不明原因傳染病病原體污染的器械應按照特異性感染器械處理流程進行操作。③預防性應用抗生素應在全身麻醉誘導期或手術開始前0.5～1小時內輸注完畢。④貫徹并落實醫護人員手部衛生管理制度和手部衛生實施規范，為執行手部衛生提供必需的保障與有效的監管措施。醫務人員在以下6種情況下必須洗手或進行手消毒:接觸病人前后;摘除手套后;進行侵入性操作前;接觸病人體液、排泄物、黏膜、破損的皮膚或傷口敷料后;從病人污染的身體部位轉到干凈的部位時;使用醫療器械前后。⑤醫護人員在任何臨床操作過程中都應嚴格遵循無菌操作規范，確保臨床操作的安全性。⑥對特殊感染和耐藥菌感染的病人，手術安排和術后手術間和用物應按照特殊手術處理流程進行操作。⑦根據手術病人年齡和手術部位不同，使用合適的皮膚消毒劑。⑧手術后的廢棄物處理，應遵循醫院感染控制的基本要求。

(4)充分發揮信息化系統的作用:安全金字塔告訴我們一起死亡事故背后有3000起虛驚事件( near miss)，可以想象，通過現場調查法，積極解決無損傷虛驚事件對組織和個人都是十分重要的。小心謹慎不足以避免錯誤，100%的檢查也不是100%的有效，應該通過健全的系統來承擔錯誤。很多研究表明，信息化軟件系統能有效防止醫療差錯的發生，近幾年通過計算機中心與軟件公司合作共同開發了手術器械追溯管理系統(對手術室所有器械包、單把手術器械、專科特殊手術器械、外來器械，實現電子圖片儲存，在全程電腦追溯的同時以圖片形式指導核實;其預警功能自動顯示過期，實現發放時的一鍵鎖定)和數字化手術室安全門控管理系統，通過計算機控制，改善系統流程，提高安全。

(5)關注運營管理，提高手術室運行效率每日統計手術取消率、手術更換率、急診手術率、壓瘡發生率、意外損傷率、非計劃二次手術率、3∶00pm和6∶00pm手術臺利用率，手術轉運過程中的非正常延遲原因等，每月匯總，統計、分析，改進，合理調配人力資源，在安全基礎上提高效率(表3-10、3-11)。