第三節 教育康復的基本觀點
教育康復學學科的設立與建設，其最終目的在于提高特殊兒童教育康復的整體水平。特殊兒童的教育康復是一個系統科學的過程，在具體實施過程中應遵循特殊教育的本質——對教育的干預、“醫教結合”、綜合康復三個基本觀點，現簡述如下。
一、特殊教育的本質——對教育的干預
美國威廉·L.休厄德的《特殊兒童——特殊教育導論》（第七版）提到，我們可以從多個角度去定義特殊教育，然而無論哪個角度都不能脫離特殊教育最基本的目的或本質，特殊教育的本質就是對教育的干預。我們可從兩方面看待特殊教育：一是作為干預手段的特殊教育，二是作為教育手段的特殊教育。現根據《特殊兒童——特殊教育導論》一書的內容，簡要分述如下。
（一）作為干預手段的特殊教育
特殊教育的目的就是干預，成功的干預可以阻止、消除或克服殘障個體在學習上的障礙，使其能夠全面地參與學校和社會活動。特殊教育有三種最基本的干預類型，即預防、治療和補償。
預防性干預被用來解決可能會導致潛在的障礙問題。具體分為三個水平：第一個水平是消除或抵制從未出現過的障礙的危險因素，其干預對象是所有相關人群，第二個水平是減輕或消除現有的危險因素的影響，其干預對象是具有危險因素的個體；第三個水平是把某一具體的環境或障礙的影響減到最小，實施的對象是殘障個體。在兒童早期甚至出生之前，預防性干預是最主要的干預。目前，在特殊教育與康復醫學中，人們越來越認識到早期干預的重要性與必要性。有效的早期干預，能最大限度地對障礙兒童進行缺陷補償，搶救性地保護其各種殘存能力，為后續的潛能開發打下良好基礎。相反，如果沒有遵循早期干預的原則，將會對障礙兒童造成不可逆的損害。一般來說，早期預防性干預包括密切關聯的三個階段，即早期診斷、早期治療、早期教育與康復訓練。第一，是早期診斷，即在早期查明障礙兒童的障礙類型及障礙程度。例如，通過嬰幼兒聽力普查，可篩查出有聽力問題的兒童，根據聽力障礙的程度以及相關的醫學檢查，可為其制訂適合的治療方案。第二，早期治療，如聽障兒童符合人工電子耳蝸植入指證，應盡早地進行術前評估及手術，目前國內外專家認為，3歲以前聽障為人工電子耳蝸植入的最佳時期。第三，在早期診斷與治療的基礎上，及時進行科學的、系統的、有針對性的早期教育與康復訓練至關重要。例如，對于電子耳蝸植入的兒童應及時進行術后言語語言訓練。大量研究表明，0～6歲是兒童聽覺語言發展的關鍵期，如果抓住這一關鍵期對聽障兒童進行教育與康復，則能取得事半功倍的康復效果，一旦錯過這一關鍵期，即使今后給予再多的訓練，其聽覺與言語能力也很難達到理想水平。同樣，感知、認知、動作等能力的發展也存在關鍵期，也必須實施預防性干預。預防性干預是一個系統工程，涉及全社會的各方面，必須聯合醫院、康復機構、學校、家庭、社會等各方面的力量，才能真正有效地實現早期預防性干預。
治療性干預的目的是消除障礙的影響。目前“治療”與“康復”這兩個術語在特殊教育與社會服務機構被廣泛使用，事實上，這兩個詞的含義有交叉部分，那就是教會障礙個體獲得獨立和成功所需要的技能。對于特殊教育學校來說，這些技能可能是學科性的（閱讀、寫作、計算等）、社會性的（與他人相處，按照指導、時間表和其他的日常事務的程序做事）、個人的（吃飯、穿衣、獨自如廁等）或職業的（職業和工作技能等）。
補償性干預是指運用各種技能或設備來補償障礙所造成的功能缺陷。具體來說，這種干預包括替代性（或補償性）的技能教育與設備。例如，盡管治療性的干預可以幫助腦癱兒童學習使用手來完成一些任務，但是可以通過補償性的干預，充分利用他們有限的運動神經，使其能用鍵盤輸入取代手寫來完成學習任務。又如，對盲童可以進行定向行走訓練。
（二）作為教育手段的特殊教育
教學是所有教育的主要內容，也是特殊教育最主要的內容。那么，特殊教育教學的特殊性是什么？可以從教學的參與者、教學內容、教學方式、教學場所這幾個方面來回答這個問題。
特殊教育教學的參與者包括：教師，包括普通班教師、特殊教育教師，他們主要負責為每個學生提供個別的教育服務；與教師共同協作的專業人員，如學校心理學家、言語語言病理學家、物理治療師、咨詢師等，他們提供對特殊兒童進行教學的幫助以及其他的相關服務，滿足各種障礙兒童的特殊需要。
盡管每個殘障學生都需要盡可能地獲得學習普通教育課程的機會，但是對于一些特殊學生來說，他們的個別化教育計劃（IEP）的目標可能與國家的標準或學校的課程目標不同。一些障礙兒童需要強化的、系統的技能教學，如“功能性課程”就是幫助障礙兒童獲得的基本生活知識和技能的教學。
特殊教育與普通教育另一個明顯的不同是，特殊教育使用特殊的或合適的教具和方法進行教學。例如，利用鏤空并帶有毛糙底板的寫字紙板對書寫障礙的學生進行書寫教學；利用溝通交流板對有嚴重語言障礙的兒童進行提升其理解與表達能力的教學等。
特殊兒童的教學場所主要取決于他們的障礙類型、嚴重程度及其自身需要。特殊兒童的教學場所主要有特殊教育學校、普通班級（隨班就讀）、普通學校的特殊班級、資源教室、康復機構、家庭、社區、醫院等。
綜上所述，不難看出，作為干預的特殊教育與作為教育的特殊教育只是在看待特殊教育的角度有所不同，兩者是相互融合與相互交叉的，例如：兩者都強調通過“治療性干預”或“功能性課程”教給障礙個體獲得獨立和成功所需要的技能，也都強調對特殊兒童要提供相關服務與支持。總之，兩者都強調了特殊教育的本質——對教育的干預，因此，對教育的干預是教育康復學專業建設與實踐的基本觀點。
二、“醫教結合”
從教育康復學的內涵來看，“醫教結合”是其核心觀點。“醫教結合”可分解為三個基本要素。其中的“醫”主要指現代康復醫學；“教”主要指特殊教育；“結合”是實施“醫教結合”的關鍵要素。《上海市特殊教育三年行動計劃》明確提出：要實現“醫”與“教”的有機整合。這就意味著“醫”與“教”并不是形式上的簡單拼合，而是要做到“醫中有教”與“教中有醫”。
目前，有人對在特殊教育領域實施“醫教結合”的政策與探索提出質疑，有質疑是好事，如能在質疑的基礎上進一步探索，以便在一定程度上達成一些共識，則有利于特殊教育的改革與發展。以下將這些質疑大致梳理、概括為以下幾點，并加以分析與討論。
眾所周知，美國著名特殊教育學家柯科曾說過：“醫學的終點，是特殊教育的起點。”從這句話的表層意思來看確實是醫教分離的。然而，有必要追究一下柯科說這句話的時代與背景。現代醫學與康復醫學的發展水平與柯科時代的醫學水平已不可同日而語，現代醫學與康復醫學在診斷、治療的理論與方法及手段上均有超乎想象的發展，例如：核磁共振影像技術為診斷人體器官占位性病變的性質提供了科學依據；心臟支架植入術挽救了無數患者的生命；人工電子耳蝸的問世為聽力障礙兒童帶來了福音，實現了從聽力補償到聽力重建的飛躍。2013年4月3日，美國總統奧巴馬宣布，美國將投入1億美元用于“推進創新神經技術腦研究計劃”（簡稱BRAIN），以探索人類大腦的未解之謎，并最終找到治愈諸多由腦神經損傷而引發的疑難病癥（包括老年癡呆、自閉癥）的方法。試問，如果仍以柯科時代的醫學水平來理解與解釋當今醫學及康復醫學與特殊教育的關系，那么是這種觀念落后了呢？還是目前倡導的“醫教結合”理念過時了呢？
目前倡導的“醫教結合”并非是純醫學模式，而是特殊教育與現代康復醫學相結合的模式，是基于學校的康復治療模式。如果將“醫教結合”中的“醫”僅僅理解成臨床醫學，那就會產生“如果實施‘醫教結合’，就將會把特殊教育學校變成醫院，將特殊教育學校的教師變成穿著白大褂的醫生”[1]的主觀臆想。另外，從目前發達國家特殊教育發展現狀來看，除了“融合教育”“生態教育”模式外，也倡導與實行“醫教結合”的理念。例如，1997年《美國殘疾個體教育法》（IDEA）提出：特殊教育是指一種為滿足有障礙學生的特殊需要而特別設計的教學及相關服務。IDEA要求學校提供障礙兒童接受特殊教育所需要的所有的相關服務以及技術支持，并規定了各種相關服務的內容與定義。相關服務主要包括聽力學服務、言語語言病理學服務、心理服務、物理治療、作業治療、娛樂（包括治療性的娛樂）、學校社會工作服務、咨詢服務（包括康復咨詢）、定向與移動服務、醫療服務（僅指診斷性和評估性醫療服務）等。由此可見，盡管在IDEA中并未出現“醫教結合”的術語，但充分體現出“醫教結合”的理念。實際上，“融合教育”“生態教育”與“醫教結合”理念和模式之間并不是非此即彼，而是相互結合、相互補充的關系。
有著述認為“作為教育學的二級學科，特殊教育學的學科屬性決定了特殊教育研究必須秉持教育學的學科立場，這是特殊教育學作為學科存在的前提，也是特殊教育研究者應有的方法論的自覺。”我們認為這種觀點與當下形勢要求相比有些保守。筆者提出以下看法。
（1）學科分類是人為的，帶有明顯的主觀成分。例如，中國大陸言語聽覺科學專業在2012年之前與特殊教育學一樣同屬教育學下的二級學科，這一分類基本與國際接軌。因為目前在國外或境外，言語聽覺科學專業即可歸屬于醫學類、理學類，也可歸屬于教育學類。例如，香港大學的教育學院就下設言語聽覺科學系，并被譽為“東方第一大系”。另外，從該專業學生畢業后的分配去向上看，約有50%的學生在醫療機構從事康復治療。另有50%的學生在特殊教育學校或康復機構從事康復治療。西方一些發達國家的情況也基本如此。但在2012年教育部對我國本科專業目錄進行了調整，將與特殊教育學、現代康復醫學密切相關的言語聽覺科學專業調整至醫學類院校。也就是說，言語聽覺科學專業原本屬于教育學下的二級學科，但經調整后的該專業不得不從師范類院校取消，而只能在醫學類院校設置，這在一定程度上影響了該學科的發展。因此，筆者認為，學科建設與發展必須以學科內涵為準繩，而不應該以主觀人為的學科分類為標準，作為學科教學與研究的專業人員，更不應該自覺地囿于人為的學科分類。
（2）作者在文中還提到：“從學科建設來說，特殊教育作為一門綜合性的交叉學科，也需要不同學科的關照，借鑒或共享不同學科的研究成果……可惜的是，一些特殊教育工作者往往模糊了特殊教育的多學科屬性與特殊教育學科立場的關系，忽視了＇醫教結合＇背后隱藏的醫學學科立場，而丟失了自身的教育學立場……”針對交叉學科的發展導致學科邊界模糊，影響傳統學科發展的這一觀點，筆者認為，學科邊界是為方便人們學科間的分工而設置的，學科發展的關鍵要看它能否有效解釋現實問題，而不是為了區分是什么學科。在學科發展過程中，往往存在著單一學科不能解釋與解決的復雜問題，對這些問題的認識和研究需要借助相鄰的學科，這種由探討某一學科問題的動力促進了交叉學科的發展。交叉學科的發展是創新思想的主要來源之一，只要社會不斷向前發展，新的交叉學科就會不斷涌現。交叉學科的發展加深了各學科之間的內在聯系，促進了科學的整體發展，以綜合的視角審視以往僅靠單一學科無法解決的問題，在解決問題的過程中，拓展了各傳統學科的研究領域和視野，取得了許多更有啟發性的研究成果。目前學科交叉是學科包括特殊教育學科發展創新的大趨勢，我們應以開放的姿態看待交叉學科的發展。有專家認為：“發展交叉學科的核心是推動傳統單學科思維和體制模式的徹底變革。”“這一變革涉及更新跨學科觀念、深化跨學科理論研究、建設常態跨學科管理體制、推動跨學科實踐的多元、多樣化發展等內涵。另外，目前影響我國交叉學科發展的一個重要障礙是在現有的學科分類體制中，沒有交叉學科的位置，以致其長期被忽視、被邊緣化。在現有學科體制中設置與傳統學科平等地位的交叉學科門類，是推動當前交叉學科深入、健康發展的迫切需要。”[2]
綜上所述，既然特殊教育是一門綜合性的交叉學科，那為什么不能以交叉學科的學科觀點看待特殊教育學，而非要以教育學的學科觀點來看待特殊教育學呢？筆者認為，“醫教結合”體現了特殊教育的本質，是推動我國特殊教育改革與發展的重要舉措，自然也是建設與發展教育康復學這門交叉學科必須遵循的一個基本觀點。
三、綜合康復
綜合康復是指對殘障兒童尤其是多重障礙與多重殘疾兒童要使用多種康復手段和方法進行干預，以促進其全面、協調的發展。在教育康復實踐中，我們經常會遇到同類殘疾兒童伴有多重障礙的情況，以腦癱兒童為例，有研究表明：73.55%的腦癱兒童有言語與語言障礙，31.6%的有聽覺障礙，15.06%的伴有癲癇。20.5%的伴有斜視。約有2/3以上的腦癱兒童伴有智力低下和不同程度的認知能力障礙。另外，多重殘疾兒童一定表現出多重障礙。因此，對有多重殘疾與多重障礙的兒童必須進行多重干預，即綜合康復。
要對特殊兒童實施綜合康復，必須架構起現代康復醫學理論與特殊教育學校實踐之間的橋梁，根據現代康復醫學的理論與障礙兒童的需要，我們建構了綜合康復體系，該體系由7個康復功能模塊構成：聽覺功能評估與訓練；言語功能評估與訓練；語言能力評估與訓練；認知能力評估與訓練；情緒行為評估與訓練；運動能力評估與訓練；學習能力評估與訓練。具體如圖1-3-1所示。
圖1-3-1
以下對上述7個康復功能模塊的內容作一簡介。
（一）聽覺功能評估與訓練
聽覺功能評估與訓練的主要對象為聽力障礙兒童。另外，智力發育遲緩、腦性癱瘓、自閉癥、語言發育遲緩等兒童均可能伴有聽力障礙。
根據聽覺功能發展的四階段理論，即聽覺察知、聽覺分辨、聽覺識別和聽覺理解，我們歸納與總結了聽覺功能評估和訓練的內容與方法：聽覺察知的評估主要是讓兒童判斷聲音的有無；聽覺分辨的評估主要是讓兒童判斷聲音相同還是不同；聽覺識別的評估主要是考察兒童把握聲音主要特性的能力；聽覺理解的評估主要是考察兒童語音和語義結合的能力。聽覺四個階段的訓練各分三個級別，即初級、中級和高級，三個級別的訓練相互聯系，循序漸進。訓練過程可與語言、認知訓練結合起來進行。要在聽覺評估的基礎上，充分利用患者的殘余聽力或重建聽力，綜合使用各種方法和手段改善兒童的聽覺功能。
（二）言語功能評估與訓練
言語功能障礙主要是指因發音器官異常所致的言語障礙。智力發育遲緩、腦性癱瘓、自閉癥、語言發育遲緩、聽力障礙等兒童均可能伴有言語障礙。
在結合現代言語病理學最新研究成果的基礎上，筆者提出了言語產生的RPRAP模型，該模型由呼吸（R）、發聲（P）、共鳴（R）、構音（A）和語音（P）五個板塊構成。言語功能評估以定量評估為主，先分別評估RPRAP的功能，然后進行綜合分析，根據評估的結果，制訂詳細、科學的康復方案和訓練目標。近年來，筆者以RPRAP模型為基礎，開發、利用實時言語測量技術，結合言語訓練研究和實踐成果，歸納并總結出三十多種言語矯治的實用技術，提出了包括定量評估（A）、實時治療（T）和療效監控（M）的言語評估與訓練的操作模式。
（三）語言能力評估與訓練
智力發育遲緩、腦性癱瘓、自閉癥、聽力障礙等兒童均可能伴有語言障礙。語言能力的評估包括四個維度，即評估兒童在語音、語義、語法、語用方面是否存在異常。語言能力的訓練是按正常兒童語言發展的七個階段來設定訓練目標和訓練內容的，即：無意識交流階段（0～4個月）；有意識交流階段（4～9個月）；單詞階段（9～18個月）；詞語組合階段（18～24個月）；早期造句階段（24～36個月）；熟練造句階段（3～5歲）和語法派生階段（5歲以上）。
（四）認知能力評估與訓練
智力發育遲緩、語言發育遲緩、腦性癱瘓、自閉癥、聽力障礙等兒童均可能伴有不同程度的認知發育遲緩和認知障礙。
根據現代認知加工理論，筆者編制了學前與學齡兒童認知評估工具。學前兒童認知評估量表以PASS理論為依據，主要測試兒童同時性和繼時性加工能力，具體包括空間次序、動作序列、目標辨認、圖形推理與邏輯類比五個分測驗，訓練內容包括啟蒙訓練、注意力、觀察力、記憶力、分類能力以及推理能力訓練等。
學齡兒童認知評估包括數字推理、圖形推理、異類鑒別、情景認知、記憶策略五個分測驗，訓練內容包括數字推理、圖形推理、情景認知、邏輯類比、異類鑒別、語義理解、坐標推理、網狀推理、記憶策略、問題解決等。
（五）學習策略應用能力的評估與訓練
一般而言，輕度及中度智障、腦癱、聽力障礙、學習困難等兒童均伴有不同程度的學科學習困難，其中一個重要原因是這些兒童學習策略應用水平低下。學習策略包括認知策略、元認知策略以及學習資源管理策略。該模塊在對學生學習策略評估的基礎上，制訂集體與個別化教育訓練計劃，結合具體學科對兒童進行包括精制策略、組織策略以及自我監控策略訓練，以期提高學生閱讀理解能力及學習成績。
（六）情緒與行為障礙的評估與干預
情緒與行為障礙兒童以及其他類型的障礙兒童均可能表現出不同程度的情緒障礙與行為異常。
情緒與行為的評估主要采用量表與問卷測驗以及主觀觀察的方法。情緒行為干預的目的在于減輕兒童的內心壓力、改變不良行為方式、誘發積極的情緒體驗、增強自我意識和交往能力，以促進其身心發展。情緒行為的干預方法主要包括心理治療、音樂治療、游戲治療、行為管理（應用行為分析）等。筆者根據電生理學原理，開發并研制了可視音樂干預系統。該系統采用數字信號處理技術與聲控動畫技術，將音樂、動畫與燈光結合起來，通過視覺、聽覺、運動覺等多感官刺激的整合，以達到改變兒童異常情緒與不良行為，提高其適應學習與生活環境能力的目的。目前，國際上對情緒行為障礙兒童的干預大多采用多種方法的綜合。
（七）運動功能評估與訓練
肢體殘疾以及各類障礙兒童均有可能伴有不同程度的運動功能障礙。運動功能的評估主要以正常兒童運動功能發育與發展的一般規律為標準。運動功能訓練主要包括精細運動訓練、粗大運動訓練以及感覺統合訓練。
以上七個康復功能模塊可分為生理與心理兩類，其中聽覺功能、言語功能與運動功能主要涉及生理問題，生理功能的障礙主要通過康復訓練來解決；語言能力、認知能力、學習能力與情緒行為主要涉及心理問題，心理方面的障礙需要通過教育與康復共同解決。該體系的建立為障礙兒童生理與心理康復提供了一個既具有理論指導意義，又有實際操作價值的平臺。
按照綜合康復的基本觀點，在教育康復的具體實施過程中，既不能僅就一種障礙進行康復訓練，也不宜對各種障礙進行同步與同等量的康復訓練，而是要根據兒童多重障礙的表現與程度制訂不同的教育康復訓練方案，有計劃、有步驟、協調綜合地實施多種適宜的干預手段。例如，對多重障礙兒童而言，首先要評估與分析其目前的主要障礙是什么，由主要障礙導致的次生障礙是什么。腦癱兒童除了運動功能障礙外，可能還伴有言語語言障礙、認知障礙等，因此，在對其進行教育康復時，可針對其運動功能障礙進行運動功能及感覺統合訓練，同時也要進行言語語言能力、認知能力等訓練，并注重將語言與認知能力的訓練與生活語文與生活適應等學科內容結合起來，根據對象的差異，制訂合理的訓練計劃，包括分配各類訓練的強度與時間等。
總之，綜合康復是障礙兒童的自身需要，其教育康復要堅持綜合康復的原則，采用多種手段，形成合力，力求促進障礙兒童全面、協調發展。自然，綜合康復也是教育康復學專業建設的重要基本觀點。