第五章 急性中耳炎的診斷

學齡兒童急性中耳炎的診斷，經過典型者，根據其主訴，病史和全身及局部表現，經細心檢查，早期診斷，并不困難。

根據起病突然，聽力減退，耳內悶塞感、鼓膜混濁、內陷、有滲出線發現，聽力檢查為傳導性聾，全身情況良好，血象無特殊改變等，為卡他性中耳炎典型表現。化膿性中耳炎；則高熱明顯，耳痛劇烈，聽力顯著減退，偏頭痛，并有嚴重的全身中毒反應，鼓膜可見充血、腫脹、膨出、穿孔、流膿等炎癥改變。耳鏡檢查發現外耳道深部后上壁下塌，松弛部紅腫、膨出、鼓環與外耳道皮膚界限消失等癥狀，能夠初步分別出上鼓室炎和中鼓室炎。

但是，學齡前兒童和不會說話的嬰幼兒，特別是早產兒的中耳炎，即使是典型表現，診斷也比較困難。在診斷中除注意采集有關病史外，并要善于觀察病兒的全身狀態和局部表現。

耳鏡檢查應注意如下幾點。

（1）應除外因病兒哭叫或機械刺激所致之鼓膜暫時性充血，要同時進行兩耳對比觀察，以資鑒別。

（2）注意光錐的改變。炎癥早期，光錐消失，鼓膜混濁。痊愈期，則首先見錘骨短突起，繼之出現光錐。

（3）疑診者應反復進行檢查，對比前后變化，做出總結，前后檢查相隔數小時，鼓膜變化仍然不退者，容易診斷。

檢查發現外耳道有膿時，應進一步確定膿液來源，量之多寡，性質如何，有無臭味，及有否鼓膜穿孔等等。

化膿性中耳炎除有波動性溢膿外，在清除膿液后可見鼓膜穿孔。外耳道癤破流膿，量少質稠，清除后緩慢增多，無波動現象，耳屏壓痛明顯，癤腫存在，不難識別；腮腺膿腫破入外耳道時，多在外耳道峽部前下壁有瘺孔，按壓腮腺時有膿自此涌出；外耳道皮炎或濕疹時，炎癥改變僅限于外耳道皮膚，鼓膜多無變化。

顯然，只根據上述全身癥狀（如高熱、中毒、胃腸道功能障礙等）和耳鏡檢查陽性發現以及耳周局部反應（淋巴結炎等），尚難做出確切診斷，往往不得不采取一些輔助診斷方法以求診斷正確。其中比較實用而簡單易行的方法有如下幾種：

1．兩耳局部癥狀比較法 小兒患側耳屏壓痛，耳周淋巴結腫大，顳靜脈曲張，耳后皮膚張力增大，溫度較高，觸痛明顯和皮毛豎起，結合不明原因發熱，外耳道和耳后輕壓痛哭和躲開動作表現，應疑及中耳炎。

2．鼓室穿刺術（經鼓膜） 晚近診斷嬰幼兒中耳炎提倡此法。穿刺時病兒平臥，較大的學齡兒童合作者，則可如成人取直坐位，患耳向術者，將頭位固定，鼓膜繼表面麻醉后，置入耳鏡在明視下用鼓膜穿刺針進行穿刺，如無鼓膜穿刺針也可用細腰椎穿刺針和22號或24號長針代替，但針尖斜面不能太大，針尖不能太銳，以免在穿刺時刺傷鼓岬黏膜，造成創面而引致粘連。穿刺陽性者，可同時向鼓室內注入高濃度抗生素和可的松類激素以及蛋白酶（胰蛋白酶和糜蛋白酶）溶液或“A聯液"。

3．鼓膜切開術 方法與前法略同，詳見手術篇，也常用來診斷嬰幼兒中耳炎。

4．鼓竇穿刺術 許多著者指出，很適用于早產兒中耳炎的診斷，因早產兒的解剖特點和在耳外操作技術比上述兩種手術簡單易行，故實用價值較大。穿刺點，按病兒大小適當的選在乳突部顳線下及耳道后壁后方0.5cm和耳后皺襞2～3mm并略高出外耳道水平處的兩點，應用普通注射器安上短粗針頭，最好應用特制的穿刺針，不用麻醉，以示指摸得鼓竇骨面后，小心迅速地進針，針頭斜入，向前上方，穿過軟組織進入骨腔，有落空感為據，最深不超過0.5～1cm。穿出膿液時亦應注入青霉素（2萬～5萬u，先行皮膚過敏試驗）或其他抗生素液1～2 ml，或注入蛋白酶類，膿液應做細菌培養和敏感試驗以及必要的細胞學檢查。抽凈膿液后，方注入藥液，以免影響療效。

以上穿刺診斷法，在嬰幼兒或早產兒，按其發病特點，常需兩耳同時進行。關于穿刺的適應證問題，雖有爭論，但是要靠完整病史，掌握病兒發病情況，并征得兒科醫師的協助來進行。如遇早產兒已觀察多日，除疑有中耳炎外，同時全身癥狀明顯，如煩躁不安、體重銳減、大便失常、血象改變等，并有其他疾病時（肺炎、消化不良、假性腦膜炎），則鼓竇穿刺術的意義更大，便于早期診斷，及時治療，在挽救早產兒的生命中，具有重要意義。

聽力檢查，視病兒對聲音的反應，可略知聽力損害的部分和程度；X線拍片或CTscan可幫助查明有無骨質破壞，但是鑒于年齡和發病的特點，此兩者對診斷嬰幼兒的中耳炎往往幫助是有限的。