第四章 急性傳染病時的中耳炎

流行性感冒時的中耳炎

流行性感冒是病毒引起的一種嚴重傳染病（以下簡稱流感）。此病產生的癥狀主要為神經受損所致，其中以自主神經系統破壞為最。75%的病例，都有上呼吸道黏膜退行性變、上皮脫落，和自主神經系統破壞程度相一致（據А.И．卡都布斯基）。有人認為，流感病毒是嗜膜性的，呼吸道和消化道黏膜都有脫落、壞死，其中也包括中耳黏膜在內，因此，黏膜損害為繼發性感染創造了條件，結果則形成混合性感染。

流感時中耳炎有原發和繼發之分。約有30%流感患者并發中耳炎。在流感期間發病率更高，都由咽鼓管感染。由于特殊的炎變，在鼓室產生大量的纖維素和血性滲出物。黏膜下層圓細胞浸潤不明顯，因此黏膜腫脹較輕。血管擴張充血并見圓形細胞浸潤，常見部分管壁壞死破裂，形成壁性血栓，在黏膜及黏膜下形成血腫。重者可損及骨質，并發乳突炎和迷路炎等嚴重疾病。

本病起病急驟，耳痛劇烈，系因中毒性神經炎和鼓膜顯著充血壓迫神經所致，破壞范圍很廣，常有耳鳴、眩暈和溢血現象，為其特點。常在病初出現面神經麻痹。外耳道皮膚、鼓膜、鼓室黏膜和乳突黏膜以及咽鼓管黏膜等處，皆可見有溢血現象并形成血皰。

鼓室積膿混血，炎性滲出物促使鼓膜部分自溶，鼓膜嚴重充血，面積很大，往往可見光亮的血皰形成，突出表面，皰破血水流出，上皮堆積，容易誤診為穿孔。聽力顯示減退，視迷路同時受累與否，則有傳導性或感音性聾。痊愈好壞，視鼻、咽和全身狀態以及感染毒力大小而定。病愈后可遺留聽力減退和耳鳴。

猩紅熱時的中耳炎

中耳發炎，亦有兩種：早期（發疹期）為猩紅熱病原體經血行感染，經過較嚴重；晚期（痊愈期）為寄生于鼻和鼻咽腔的細菌經咽鼓管感染，經過比較輕。亦有人認為，在猩紅熱時不受時間限制，皆可產生中耳炎。近年來據統計，發病率由20%～50%降至5%左右，看來，此與診治技術不斷提高和化學以及抗生素和中西結合療法廣泛應用有關，并且發病過程也有改變。

對發病機理的看法，H.B．費拉托夫認為，猩紅熱所致之鼻黏膜卡他性壞疽性病變和麻疹相同，但不比麻疹重。細菌不起重要作用，而是神經營養功能破壞起主導作用。毫無疑問功能障礙是產生炎癥的誘因。一般多為兩耳患病，病情變化很大，常易轉成慢性過程。

由此可見，鼓室黏膜和呼吸道黏膜，在猩紅熱時皆有一定程度的破壞。并發中耳炎時，中耳炎的過程是特別的，可隨時產生。

病變輕者與一般化膿性中耳炎相似。壞死型者表現較特殊，中耳病變較廣泛深入，化膿病變迅速侵及骨質。黏膜有大量圓形細胞浸潤，血管變化很大，有充血和血栓形成。血液循環受阻，引起嚴重的營養破壞，所以常見有黏膜和骨質等組織發生嚴重壞死。鼓膜形成大穿孔，鼓室增生的肉芽溶解吸收，聽骨終因營養不良可腐爛、液化，有時形成死骨，殘留于鼓隱窩中，有時也可隨膿排出。鼓室四壁的破壞很廣泛。面神經和乳突常同時受累。

臨床癥狀變化很大，輕者如同化膿性中耳炎，重者起病突然，壞死性改變格外明顯，多在發疹或疹后期產生。因神經末梢已被破壞，所以有時無耳痛出現。炎癥發展非常迅速，一般皆有高熱、聽力減退、劇烈耳痛、失睡、嘔吐、腦膜刺激征等表現。耳流膿，量多帶臭味；有時膿中雜有死骨。鼓室肉芽增劇。乳突疼痛難忍，耳周和頸部淋巴結腫大，有壓痛。及時治療者，經過良好，僅部分轉成慢性。

麻疹時的中耳炎

麻疹時的中耳炎與猩紅熱時的很相似，亦分早期和晚期兩型。早期為麻疹病毒所致，晚期則為咽鼓管感染所致，后者經過比前者嚴重，但臨床表現較前者為輕，不易引起其他并發癥。鼓膜穿孔很快，骨質破壞，炎癥向周圍擴展可引起并發癥。局部淋巴結也有炎癥反應。血象較特殊，應予重視。初期可見白細胞減少，低達0.5×109/L，分類為：嗜酸性粒細胞完全消失，淋巴細胞減少，單核細胞減少和中性粒細胞增多，而在總數減少情況下相對增多，體溫降至正常后又見白細胞增多。

臨床經過與猩紅熱時的中耳炎相仿。

白喉時的中耳炎

中耳白喉系因外耳道白喉經鼓膜穿孔或上呼吸道白喉經咽鼓管而入鼓室所致；偶見經血行感染者。發病和經過與麻疹和猩紅熱時的中耳炎相同，繼發者最多，常見于1～6歲的病兒。

臨床表現，耳痛劇烈，鼓膜迅速穿孔，流出的膿液帶有血水及污穢灰白的苔膜，具有臭味。嬰幼兒有時不見鼓膜穿孔，但鼓室和乳突的嚴重破壞仍在繼續進行，往往招致乳突炎等并發癥。診治不當者，易成慢性。

流行性腦脊髓膜炎時的中耳炎

中耳炎多為繼發性者，轉移性或逆行性的感染機會不多，以幼兒發病為最多，臨床經過與一般化膿性者相仿。

腸傷寒時的中耳炎

據B.Л．卡涅夫斯基統計，在腸傷寒時，約有8%的病例并發中耳炎，病初原發血行感染者不多，多在第4～5周時經咽鼓管感染者，為一般病菌感染所致。

臨床癥狀變化多。重者常無耳部癥狀。檢查體溫近正常，鼓膜無穿孔，但由于中耳組織圓形細胞浸潤、充血、糜爛等病變，破壞傳音裝置，聽力顯著減退，可突然發生乳突炎。病程輕者，自覺耳痛不甚，耳鏡檢查可見鼓膜充血、腫脹、標志消失。多在鼓膜緊張部穿孔，經過順利，預后較好。

斑疹傷寒時的中耳炎

此病也有原發和繼發感染兩種。據統計，斑疹傷寒時并發中耳炎的達60%～70%，多在起病后第2周產生，只10%在熱退后發生。約20%病例，轉為慢性。乳突炎乃最常見的并發癥。

臨床表現，病初常兩耳同時發病，病終期可痊愈。耳部癥狀不易發覺，多為斑疹傷寒的全身癥狀所掩蔽。如果病兒一般情況良好時，尚能察覺中耳炎的各種癥狀：高熱、耳痛、鼓膜穿孔、流膿多、聽力減退，可呈傳導性或混合性聾。有時伴有迷路炎癥狀。聽力下降和前庭癥狀取決于下列三個因素：① 血管系統的改變（增多、內皮脫落、管壁血栓形成和栓塞、出血）;② 中樞神經系統改變；③ 局限性漿液性腦膜炎。

流行性腮腺炎時的中耳炎

在腮腺炎流行期間，常并發中耳炎。多見于學齡前和學齡兒童，嬰幼兒很少見。此病的嚴重性不僅在于并發膿性中耳炎，更因為這種病毒是全嗜性的（Pantrophic），所以在發病初期，血和腦脊液中都可找到病毒。因破壞螺旋器和迷路，可產生嚴重的耳聾。耳聾多為一側，雙側者少見。

天花、百日咳、風疹時的中耳炎

天花多在膿痂期并發中耳炎。百日咳因劇咳或嘔吐、嗆奶，可使污物經咽鼓管進入鼓室。風疹偶可并發化膿性中耳炎，經過均與一般化膿性中耳炎相同。

（閻軍峰 馮岱 郭玉德）