第二章 探索心臟里的下水管道

一張心電圖報(bào)告引發(fā)的恐慌

志峰是我的臺(tái)球好友，我平時(shí)空閑下來(lái)，總會(huì)叫他一起打幾局。

一個(gè)夏日的午后，天氣熱得讓人心煩氣躁，我撥通了志峰的電話：“哥們，這天太熱了，咱們打臺(tái)球，之后乘乘涼去！”

“哦……不想去了。”電話那頭，志峰有氣無(wú)力地回道。

志峰和我結(jié)緣于臺(tái)球運(yùn)動(dòng)，性格爽朗，身體健碩，渾身都充滿著健康和正能量的氣息，因?yàn)槭峭g人，和他總有談不完的話。他是個(gè)樂(lè)天派，“做人要樂(lè)觀”是他的口頭禪。他同樣熱衷于臺(tái)球運(yùn)動(dòng)，每約必應(yīng)，從沒拒絕過(guò)我的邀約。

“哥們，怎么了？”我問(wèn)道。

“惠，正要給你打電話呢。我……我……我得病了！”志峰聲音低沉，吞吞吐吐，“是老年人才會(huì)得的病……”

往日的志峰，談笑風(fēng)生，骨子里有著永不言敗的精神，我頭次遇到他現(xiàn)在這樣的狀態(tài)，心里想到了事情的嚴(yán)重性。

“兄弟，怎么回事，快跟我說(shuō)說(shuō)？”我急忙問(wèn)道。

“最近一段時(shí)間，我一直胸悶、心慌，心臟突突跳，精神越來(lái)越差。我懷疑心臟出了問(wèn)題，就到家附近的社區(qū)做了個(gè)心電圖檢查。果不其然，大夫說(shuō)，我的心電圖有問(wèn)題，可能是T 波或是ST段的，反正就是有問(wèn)題，我心肌缺血了。大夫說(shuō)，這是冠心病……這是老年慢性病啊……”他說(shuō)話的聲音越來(lái)越小。

“別著急，志峰。趕緊過(guò)來(lái)，把心電圖帶著，我先幫你看看。”

在過(guò)去，說(shuō)到冠心病，的確是老年人的“專利”，鮮有年輕人患病，但隨著社會(huì)工業(yè)化進(jìn)程的不斷發(fā)展和人們生活水平的逐漸提高，冠心病的發(fā)病年齡也逐漸朝著年輕化的趨勢(shì)發(fā)展。罹患冠心病的年輕人通常有如下幾個(gè)特征：肥胖、吸煙、有冠心病家族史、不愛運(yùn)動(dòng)。志峰，才30歲出頭，不吸煙、不好酒、愛運(yùn)動(dòng)，我實(shí)在沒想到他會(huì)患上冠心病。

不到10分鐘，志峰就滿頭大汗、上氣不接下氣地跑來(lái)了！

“這么快速度跑過(guò)來(lái)，你難道沒有胸悶、胸痛和心慌的感覺嗎？”我問(wèn)道。

“一想到你能給我治病，我好像沒那么嚴(yán)重了。反正，一路小跑過(guò)來(lái)，沒有一點(diǎn)兒?jiǎn)栴}。”說(shuō)話間，志峰就把心電圖塞給了我。

在心電圖的右上角，有一條結(jié)論：竇性心律、T波異常，考慮心肌缺血。“你看，真的是心肌缺血！”志峰向我哭訴。

“別慌，跟我說(shuō)說(shuō)你的具體癥狀吧。”我問(wèn)道。

志峰的身體向來(lái)很好，可他公司的運(yùn)營(yíng)當(dāng)時(shí)出了點(diǎn)狀況，不得不天天熬夜、東奔西跑，飲食也不規(guī)律，不經(jīng)意間才發(fā)現(xiàn)胸悶、胸痛、心慌的癥狀。他越擔(dān)心自己的身體，反應(yīng)就越大。

我繼續(xù)問(wèn)：“這個(gè)毛病，是不是與運(yùn)動(dòng)沒有關(guān)系？持續(xù)時(shí)間是不是時(shí)長(zhǎng)時(shí)短？”

“你怎么知道的？”志峰疑惑地問(wèn)道：“對(duì)啊，有時(shí)幾分鐘，有時(shí)會(huì)持續(xù)幾個(gè)小時(shí)。犯起毛病來(lái)，不管是在運(yùn)動(dòng)狀態(tài)還是不在運(yùn)動(dòng)狀態(tài)；有時(shí)犯病了，運(yùn)動(dòng)后反而能減輕呢……”

“好了，我知道了，”沒等他說(shuō)完，我直截了當(dāng)?shù)馗嬖V他，“你這不是心肌缺血，也不是冠心病，完全不必?fù)?dān)心。”

“啊？為什么啊？心電圖報(bào)告上不寫著心肌缺血嗎？什么是心肌缺血？什么是冠心病？為什么我的心電圖報(bào)告有問(wèn)題，卻不是心肌缺血呢？”聽完我的結(jié)論，志峰如釋重負(fù)，顯得很興奮，卻又迫不及待地提出了一長(zhǎng)串問(wèn)題。

“看你急的，請(qǐng)少安毋躁，慢慢聽我說(shuō)。”我回道。

事實(shí)上，類似志峰這樣的患者屢見不鮮。很多人僅因?yàn)橛行貝灐⑿赝吹劝Y狀，加上心電圖的特殊形態(tài)變化，如ST段壓低、T波低平或倒置（多見于真正的心肌缺血），就被戴上了“冠心病”這頂沉重的大帽子，其實(shí)不然。那么，到底什么是心肌缺血，它與冠心病又有什么關(guān)系呢？

在講述這個(gè)概念之前，先講講冠狀動(dòng)脈。冠狀動(dòng)脈是專門負(fù)責(zé)給心臟供血的動(dòng)脈血管，起自于主動(dòng)脈，像樹根一樣向左、右兩端逐級(jí)分支，并分布于心肌表面。從正面看，其如同歐洲古代帝王的皇冠形狀一樣覆蓋于心臟表面，故命名為冠狀動(dòng)脈（以下簡(jiǎn)稱冠脈）。

健康人的冠脈管腔是通暢的，以保證富含氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的動(dòng)脈血可以暢通無(wú)阻地滋養(yǎng)心肌細(xì)胞，來(lái)維系心臟正常的泵血功能。而保證管腔通暢的關(guān)鍵之一是擁有健康完整的血管內(nèi)皮：它相當(dāng)于一層保護(hù)膜，緊緊地附著于血管內(nèi)壁，將血管壁和血液隔離開來(lái)，防止血液中的“壞膽固醇”破壞血管壁。

然而，血管內(nèi)皮并非堅(jiān)不可摧。人的年齡越大，血管內(nèi)皮越脆弱。高血壓、高血糖、吸煙及肥胖等因素還能加速血管內(nèi)皮層的破壞。與此同時(shí)，血液中的“壞膽固醇”——低密度脂蛋白膽固醇乘虛而入，沉積在管壁內(nèi)膜中形成脂質(zhì)條紋，后者逐漸演變成粥樣硬化斑塊。而這個(gè)斑塊就是心肌缺血的“元兇”！

試想一幅優(yōu)美的畫面：秋高氣爽，長(zhǎng)長(zhǎng)的河道，岸邊一望無(wú)際的金色稻田，由于河水不斷地滋養(yǎng)，水稻長(zhǎng)勢(shì)喜人；但如果天公不作美，如此美好的平衡狀態(tài)就被破壞了：稻田上游，河水被截流了，水稻會(huì)是什么命運(yùn)？如果截流的面積較小，水稻或許會(huì)繼續(xù)成長(zhǎng)；但隨著截流面積的不斷加長(zhǎng)，水稻得不到充足的水分，生長(zhǎng)速度勢(shì)必受到影響；如果河水完全被中斷，則水稻會(huì)枯萎、死掉。

正如上述比喻，水稻是心肌細(xì)胞，河道是心臟的冠狀動(dòng)脈，

河水則是冠狀動(dòng)脈內(nèi)流動(dòng)的血液。在正常情況下，充足的動(dòng)脈

血會(huì)不斷地滋養(yǎng)著心肌細(xì)胞，讓其發(fā)揮正常生理功能。但是，如

果冠脈血管被粥樣硬化斑塊截流后，導(dǎo)致不能提供充足的血液，就會(huì)發(fā)生心肌供血不足，即心肌缺血，而這種疾病被稱為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（簡(jiǎn)稱冠心病）。換言之，絕大多數(shù)的心肌缺血是由冠心病導(dǎo)致的。

在一般情況下，當(dāng)冠脈狹窄達(dá)到50%～70%的程度時(shí)，患者因過(guò)度勞累、情緒激動(dòng)、心動(dòng)過(guò)快，會(huì)發(fā)生胸痛、胸悶等心肌缺血的癥狀，即心絞痛。此時(shí)，如果停止活動(dòng)或者含服硝酸甘油，則胸痛會(huì)明顯緩解。但如果冠脈被完全閉塞，則心肌細(xì)胞會(huì)因?yàn)檠汗?yīng)中斷而缺血壞死，此時(shí)就是急性心肌梗死。在這種情形之下，即使停止活動(dòng)、含服硝酸甘油，也不會(huì)有明顯的效果。

說(shuō)到這里，志峰恍然大悟，他終于明白冠心病與心肌缺血的關(guān)系了。

在跟志峰解釋心電圖問(wèn)題的過(guò)程中，我著重強(qiáng)調(diào)了以下觀點(diǎn)：心電圖固然是診斷心肌缺血的簡(jiǎn)單且有效的“神器”，但僅憑一張心電圖的T波異常和ST段改變是很難確診冠心病的

一般來(lái)講，慢性心肌缺血往往會(huì)影響患者的活動(dòng)能力，劇烈、持續(xù)的活動(dòng)一般會(huì)引起患者不適，如常見的胸痛、胸悶等心肌缺血癥狀。

“首先，你手中的心電圖并非典型的心肌缺血圖形。更為重要的是，你在快跑或劇烈運(yùn)動(dòng)后沒有出現(xiàn)任何心臟不適癥狀。況且，你年輕，沒有冠心病的危險(xiǎn)因素，你的冠心病從何而來(lái)？”我用肯定的態(tài)度對(duì)志峰說(shuō)：“放一百個(gè)心吧，你肯定沒有冠心病，該干嗎干嗎去吧。不過(guò)，一定要保證好好休息，切忌過(guò)度勞累。放心吧，不出3天，你一定會(huì)好起來(lái)的。”

果然不出所料。次日一早，志峰就給我打電話，告訴我，他一覺醒來(lái)，感覺自己精力爆棚,又恢復(fù)到以前的狀態(tài)了。其實(shí)，他根本沒有患上任何心臟病，只不過(guò)是因?yàn)楣ぷ骱途駢毫^(guò)大而引發(fā)的一系列不適癥狀罷了。

心電圖三劍客

1. 普通常規(guī)心電圖

普通常規(guī)心電圖是最常用的心臟病檢查依據(jù)，其檢查的花費(fèi)少（約20元），操作過(guò)程簡(jiǎn)單，數(shù)分鐘即可完成。檢查時(shí)，患者平臥在檢查床上，裸露前胸、手腕、腳踝用于連接導(dǎo)聯(lián)電極和夾子。其中，前胸6個(gè)導(dǎo)聯(lián)球，手腕和腳踝共4個(gè)導(dǎo)聯(lián)夾子，因能同時(shí)記錄心臟12個(gè)方向的電流圖形，故又被稱為“12導(dǎo)聯(lián)心電圖”。在診斷心肌缺血時(shí)，有時(shí)需要加做右胸、后背共6個(gè)導(dǎo)聯(lián)球，此時(shí)又稱為“18導(dǎo)聯(lián)心電圖”。

小小心電圖能為醫(yī)生提供快速、有效的臨床診斷依據(jù)，真正發(fā)揮了“以小搏大”的功效。但心電圖的發(fā)明卻經(jīng)歷了百年滄桑。

我們可以從字面角度去理解“心電圖”的含義——心臟、電流、圖形，即由心臟產(chǎn)生電流而形成的圖形。

18世紀(jì)，美國(guó)科學(xué)家富蘭克林發(fā)現(xiàn)兩個(gè)物體相互摩擦后可以起電。約一個(gè)世紀(jì)后，在1842年，法國(guó)科學(xué)家瑪?shù)孪＃∕attencci）發(fā)現(xiàn)心臟存在電活動(dòng)。30年后，繆爾黑德（Muirhead）記錄了由心臟電活動(dòng)而產(chǎn)生的信號(hào)，這也是心電圖的原始雛形。至此，心電圖成了可以記錄和發(fā)現(xiàn)心臟電活動(dòng)紊亂的最直接工具。直至1887年，英國(guó)科學(xué)家奧古斯塔斯·沃勒（Augustus Disire Waller）應(yīng)用Lippman毛細(xì)血管靜電計(jì)，在人體體表記錄了人類歷史上的首份心電圖。但是，因?yàn)楣闹亓ψ饔茫@種儀器并不能應(yīng)用于臨床。

1895年，荷蘭籍生理學(xué)家威廉·埃因霍溫（Willem Einthoven）開始了心電圖的研究工作。1903年，他成功研制了弦線式電流計(jì)，描述了因心肌興奮而形成的波形，由此開創(chuàng)了體表心電圖記錄的歷史。因?yàn)榇隧?xiàng)發(fā)明，埃因霍溫獲得了1924年的諾貝爾醫(yī)學(xué)或生理學(xué)獎(jiǎng)，并被冠以“心電圖之父”的美譽(yù)。

埃因霍溫在頒獎(jiǎng)典禮上說(shuō)，心臟病科學(xué)進(jìn)入新的篇章，它不是靠一個(gè)人的工作，而是由許多天才的科學(xué)家超過(guò)了任何政治和文化的藩籬，潛心鉆研而成的。他們?cè)谑澜绺鞯貫榭茖W(xué)的進(jìn)步，并最終為造福于深受病患折磨的人們，貢獻(xiàn)了全部的精力。

的確如此，醫(yī)學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步，離不開科學(xué)家們的努力和貢獻(xiàn)。心電圖機(jī)在發(fā)明之初，體積龐大，重約600磅（1磅≈0.45千克）；1920年，出現(xiàn)可移動(dòng)式心電圖機(jī)；1928年，心電圖機(jī)的體積縮小到可放入皮箱內(nèi)。經(jīng)過(guò)約90年的發(fā)展后，今日的心電圖機(jī)日臻完善，體積如同電磁爐盤，移動(dòng)方便，不僅記錄清晰、抗干擾能力強(qiáng)，而且具備自動(dòng)分析的診斷功能。

心電圖都有什么功能呢？

（1）診斷心律失常。心律失常患者一般會(huì)有心悸、心慌的癥狀，只要在發(fā)作時(shí)檢查心電圖，捕捉到異常的電流信號(hào)，即可明確診斷。不過(guò)，遺憾的是，心電圖只能記錄數(shù)十秒的心臟電流情況，如果在檢查期沒有發(fā)病，檢查結(jié)果可能完全正常。因此，醫(yī)生常常會(huì)讓患者做動(dòng)態(tài)心電圖檢查：隨身攜帶一個(gè)如同手機(jī)移動(dòng)電源大小的便攜式數(shù)據(jù)終端，患者稱它為“小黑匣”，它會(huì)24小時(shí)不間斷地進(jìn)行心電圖檢查，可以全天候監(jiān)控心律變化，發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的心律失常。

（2）診斷急性心肌梗死。急性心肌梗死，即最嚴(yán)重的、急性的心肌缺血類型。當(dāng)發(fā)生急性心肌梗死時(shí)，心電圖會(huì)出現(xiàn)T波對(duì)稱高尖、ST段抬高、Q波形成等特殊的形態(tài)學(xué)變化。因此，對(duì)于疑診心肌梗死的患者，首要的檢查是進(jìn)行心電圖檢查。值得注意的是，在發(fā)生急性心肌梗死時(shí)，心電圖呈動(dòng)態(tài)性變化：在不同時(shí)刻，心電圖亦會(huì)有不同的圖形表現(xiàn)；有時(shí)，部分患者發(fā)病早期可能并不會(huì)出現(xiàn)上述典型的特殊變化。因此，當(dāng)醫(yī)生懷疑某患者患急性心肌梗死時(shí)，往往會(huì)間隔一定的時(shí)間多次復(fù)查心電圖，一方面幫助明確診斷，另一方面幫助分析心肌梗死的發(fā)生部位。

一般情況下，醫(yī)生通過(guò)分析患者的發(fā)病癥狀，結(jié)合心電圖特點(diǎn)，能確診大多數(shù)的急性心肌梗死。

（3）診斷心絞痛。心絞痛即最常見的心肌缺血類型，多為慢性發(fā)病。當(dāng)心絞痛發(fā)作時(shí)，心電圖亦會(huì)出現(xiàn)ST段壓低、T波異常等變化。但需要注意的是，ST段壓低及T波異常并不一定是心肌缺血，高血壓、藥物、電解質(zhì)濃度等因素都能引起ST段的變化，甚至健康正常人亦有可能出現(xiàn)輕度的ST段和T波的變化。就像上文故事中的主人公志峰，他的心電圖檢查結(jié)果提示“T波改變”，但醫(yī)生是不能僅憑那張心電圖就將其確診為冠心病的。

現(xiàn)如今，普通常規(guī)心電圖已為人們所熟知，但鮮為人知的是心電圖這個(gè)大家族還有很多成員，如動(dòng)態(tài)心電圖、心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，我將這三者戲稱為“心電圖三劍客”。其中，后兩者彌補(bǔ)了普通常規(guī)心電圖的不足，進(jìn)一步提高了心電圖的診斷功能。

2. 動(dòng)態(tài)心電圖

有的患者說(shuō)：“我經(jīng)常犯心慌的毛病，可是一到醫(yī)院，卻什么毛病也沒有檢查出來(lái)，心電圖檢查結(jié)果也都是正常的。”遇到這種情況應(yīng)該怎么辦呢？

的確，很多心律失常是間歇性發(fā)作的，如期前收縮（民間也稱早搏）、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速等，它們靜若處子，動(dòng)如脫兔，發(fā)作有時(shí)轉(zhuǎn)瞬即逝，有時(shí)持續(xù)數(shù)小時(shí)、數(shù)天或更長(zhǎng)時(shí)間；在發(fā)作間歇期，心電圖檢查結(jié)果可以完全正常。但如果患者在家里發(fā)生心律失常了，又不能及時(shí)檢查心電圖，這樣就很容易因漏診而錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)。因此，醫(yī)生在利用心電圖診斷心肌缺血或心律失常時(shí)，講究的是“動(dòng)態(tài)性”的變化，即發(fā)病前、發(fā)病中和發(fā)病后的動(dòng)態(tài)演變，僅憑一張心電圖，多數(shù)時(shí)候無(wú)法明確診斷。

那么如何捕捉心電信號(hào)的連續(xù)性變化呢？最大的功臣非美國(guó)科學(xué)家Norman Jeffer is Holter莫屬了。

動(dòng)態(tài)心電圖，又稱Holter心電圖，這是為紀(jì)念它的發(fā)明者

美國(guó)科學(xué)家Norman Jeffer is Holter而命名的。1914年2月1日，

Holter 出生于蒙大拿州的一個(gè)小鎮(zhèn)，在家鄉(xiāng)讀完中學(xué)后，他于

1931年到洛杉磯初級(jí)大學(xué)化學(xué)系學(xué)習(xí)并取得學(xué)位。畢業(yè)后，又到加州大學(xué)卡羅爾學(xué)院學(xué)習(xí)。在校期間，Holter就開始進(jìn)行生物電學(xué)技術(shù)的相關(guān)研究，包括青蛙肌疲勞試驗(yàn)等。1939年，Holter在芝加哥大學(xué)讀研究生，與加州大學(xué)的Gengerelli博士共同開展青蛙肌神經(jīng)研究。8年后，Holter和Gengerelli嘗試將生物遙感技術(shù)應(yīng)用于記錄人體心電圖和腦電圖，最終于1961年7月20日在著名的《科學(xué)》（Science）雜志上發(fā)表了論文——《心臟研究新方法》，標(biāo)志著動(dòng)態(tài)心電圖技術(shù)的誕生。次年，首批動(dòng)態(tài)心電圖機(jī)面世。

由Holter發(fā)明的首批動(dòng)態(tài)心電圖機(jī)，體積猶如鋼琴一樣。如今，動(dòng)態(tài)心電圖機(jī)已發(fā)展到像手機(jī)的移動(dòng)電源一樣大小，不足半斤重（1斤＝0.5千克），便于攜帶，可同步監(jiān)測(cè)患者24小時(shí)甚至更長(zhǎng)時(shí)間的心電信號(hào)。在記錄期間，如果發(fā)生過(guò)心律失常，心電信號(hào)就會(huì)自動(dòng)記錄在儲(chǔ)存卡內(nèi)。醫(yī)生取卡后，利用電腦軟件進(jìn)行分析后即可得出結(jié)論。

所以說(shuō)，這樣一部可以隨身攜帶的心電圖機(jī)可以不間斷地記錄心電信號(hào)，可將曾出現(xiàn)過(guò)的異常心律“一網(wǎng)打盡”。

3. 心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)

眾所周知，常規(guī)心電圖是在人體平臥的狀態(tài)下進(jìn)行檢查的，反映的是人體在休息時(shí)的心電信號(hào)。而當(dāng)人在運(yùn)動(dòng)時(shí)，心電圖的波形是否會(huì)發(fā)生特殊的變化呢？

這個(gè)疑問(wèn)早在1908年就得到了解答。Willem Einthoven發(fā)現(xiàn)，人在運(yùn)動(dòng)后，心電圖會(huì)發(fā)生ST段改變。1928年，F(xiàn)eil和Siegel發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)可以誘發(fā)心絞痛，與此同時(shí)，心電圖會(huì)出現(xiàn)ST段壓低和T波改變。從那時(shí)起，科學(xué)家們才逐漸開始將“運(yùn)動(dòng)”“心絞痛”和“心電圖ST段壓低”等變化聯(lián)系在一起。他們發(fā)現(xiàn)，心絞痛一旦發(fā)作，心電圖上就會(huì)出現(xiàn)明顯的ST段壓低、T波高尖等變化。在運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸痛癥狀并且心電圖的ST段壓低了，意味著可能患上心絞痛了。

直至1932年，這個(gè)設(shè)想才得以實(shí)現(xiàn)：Goldhammer和Scherf提議將心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)用于明確心絞痛的診斷。但是，在診斷心絞痛方面，心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)也有所局限。該檢查更適合于檢查穩(wěn)定勞累型心絞痛，不適用于不穩(wěn)定型心絞痛的檢查。即便是穩(wěn)定勞累型心絞痛患者，也約有30%的漏診率。在多數(shù)情況下，醫(yī)生更喜歡通過(guò)心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)去篩查那些疑診有穩(wěn)定勞累型心絞痛或者患病可能性小的健康正常人。

另外，在心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)中，患者需要做較為劇烈

的運(yùn)動(dòng)以增加心臟的負(fù)擔(dān)，這樣就可能誘發(fā)一些心律失常的表現(xiàn)。因此，該方法也用于診斷一些與運(yùn)動(dòng)相關(guān)的心律失常。

“工欲善其事，必先利其器。”醫(yī)療儀器是人造之物，是人

類用來(lái)證實(shí)和表達(dá)自己想法的工具，擇其優(yōu)勢(shì)所在是醫(yī)生的工作。正如唐代詩(shī)人賈島的《劍客》所言：“十年磨一劍，霜刃未曾試。今日把示君，誰(shuí)有不平事？”在診病過(guò)程中，醫(yī)生是永遠(yuǎn)的主角，通過(guò)精準(zhǔn)的病情評(píng)估，充分發(fā)揮“心電圖三劍客”的威力所在，才能明察秋毫，將多數(shù)心律失常、心肌缺血“繩之以法”。