牙痛啟示錄——牙痛也是心絞痛？

2007年，我的心內(nèi)科醫(yī)生執(zhí)業(yè)生涯正式開始，所在醫(yī)院為本市一家三甲醫(yī)院，冠脈介入技術(shù)方面在當?shù)匾灿薪^對的優(yōu)勢。剛剛成為“惠大夫”的我，有種壯志凌云的豪邁——“若干年后，全國心血管疾病領(lǐng)域的‘大咖’，舍我其誰！”然而，一個牙痛的病例，給我上了生動的一課：沒有辛苦的學習和努力，想成為“大咖”，休想！

病房新入了一名患者，60歲左右的男性，有多年的高血壓病史，近期頭痛、頭暈癥狀加劇。我仔細翻看患者的基本信息和病志首頁后，開始查房。

“大爺您好，我是您的管床醫(yī)生。”我來到患者床頭，面帶微笑地說。

“哦，麻煩您了！大夫，我頭痛得很厲害，還迷糊，不想吃任何東西。”他眉頭緊鎖，聲音很小，滿懷期待地回道。

“放心吧，”我緊握著他的雙手，信心滿滿地說，“你現(xiàn)在要做的就是好好休息，配合治療，剩下的都交給我。”

部分高血壓患者會有頭痛、頭暈的癥狀，只要血壓回落到正常水平，癥狀就會明顯減輕直至基本消失。根據(jù)這個患者的主訴和癥狀，我判斷，通過合理的藥物搭配，血壓完全可以控制。

隨后的幾天，常規(guī)檢查結(jié)果逐項回報，跟我的判斷差不多，持續(xù)治療使血壓逐漸回落，頭痛、頭暈癥狀也隨之明顯改善了。

“大爺，怎么樣？頭還痛嗎？”查房的時候，正趕上患者從開水房打水回來，他好像生怕錯過了查房的時間，走得很急。

“頭真是不痛了，也不暈了，實習醫(yī)生這幾天給我量血壓，都是正常值了。”說到這里，他停頓了一下，欲言又止的樣子。

“怎么了？還有哪里不舒服，您跟我說。”

“哎……我就是不想麻煩您，可是……能不能幫我找個大夫看看牙？我這牙啊，痛了有一段時間了，時不時地發(fā)作，牙科診所的大夫看不出來毛病，給開了消炎止痛藥，可是一點作用都沒有。”他捂著臉，但卻好像找不到究竟是哪一顆牙齒在痛，手在腮幫子上來回變換停留的位置。

“哦，原來是牙痛啊，我這就聯(lián)系口腔科醫(yī)生檢查下，您先休息會兒。”我想當然地認為，既然是牙痛，就找口腔科醫(yī)生會診吧！

半個小時后，我就幫這位患者約了口腔科醫(yī)生做檢查。經(jīng)過仔細檢查，口腔科的同事并未找到患者牙痛的確切病因。

“我這牙痛也挺奇怪的。別人牙痛都是喝涼水、吃酸辣的時候痛，一痛好幾個小時。我和他們不一樣，我的牙痛往往是在快步走或者干活累了以后才發(fā)作，時間也不長……”

聽到這里，我突然有種不好的感覺，職業(yè)習慣使我對不明原因的疼痛總是保持警惕而謹慎的態(tài)度。回到辦公室，我一直在回想他的話“快步走”“干活累了”；還有，查房時，他提著熱水瓶急忙趕回來的樣子……也就是說勞累后發(fā)病、休息后緩解，難道這是心絞痛的另外一種表現(xiàn)形式？我決定為他急查一個心電圖運動負荷試驗，來佐證我的判斷。

對于普通的心電圖檢查，大家一定不陌生，很多人做過：受檢者仰臥在床上，將導聯(lián)端固定到受檢者的手腕、腳踝和胸前，將另外一端連接到主機上，半分鐘內(nèi)即可取出報告。

而所謂的心電圖運動負荷試驗，導聯(lián)連接的方式與普通心電圖一樣，用導聯(lián)端連接人體和計算機終端分析系統(tǒng)，只不過受檢者不是仰臥，而是要在類似跑步機的運動平板上慢跑，最終得出運動時的心電圖圖形。此方法方便易行，費用較低，廣泛應(yīng)用于心絞痛（特別是穩(wěn)定勞累型心絞痛）的診斷。如果患者在運動時出現(xiàn)了胸痛、胸悶等癥狀，同時，心電圖發(fā)生ST段明顯下移，則認為患者極有可能患上了心絞痛，也就是所謂的陽性診斷。

患者的檢查結(jié)果很快就傳輸回來了，果然是陽性的！經(jīng)過上級醫(yī)師指導，我們?yōu)檫@位患者做了冠脈造影檢查，結(jié)果顯示其心臟右側(cè)的冠狀動脈發(fā)生了約90%的重度狹窄！后來，這位患者經(jīng)過冠脈介入支架治療，很快康復出院了。

當然，他牙痛的毛病也再沒有犯過了。

事后，我有針對性地請教了前輩，查閱了心絞痛的相關(guān)文獻資料。前文中提到的心絞痛，其實是描述心肌缺血時的一個概念，換言之，心絞痛只是心肌缺血時的癥狀表現(xiàn)之一。在心肌發(fā)生缺血后，人體內(nèi)會有一些代謝性變化，心肌內(nèi)聚集了過多乳酸、丙酮酸等物質(zhì)，刺激心臟的自主神經(jīng)系統(tǒng)，信號傳入大腦后就會產(chǎn)生疼痛感，即心絞痛。

追溯歷史，最早對心絞痛的經(jīng)典描述是在1768年，英國著名的內(nèi)科醫(yī)生威廉·赫伯登（William Heberden）觀察并分析了20名有胸痛癥狀的患者，將這種癥狀稱為“突如其來的胸部壓迫感”。其實，在此前100多年，英國政治家愛德華·海德（Edward Hyde，1609—1674）就在回憶錄中講述了他父親飽受折磨的病痛，只不過當時沒提及“心絞痛”這個詞。

現(xiàn)在我們已經(jīng)知道，典型的心絞痛常以心臟區(qū)域（如左乳附近的心前區(qū)、胸骨后）的悶痛、壓榨痛或燒灼樣痛等為表現(xiàn)形式，一般在勞累或運動后發(fā)作，每次持續(xù)數(shù)分鐘不等；發(fā)病后，如停止運動、略微休息或含服硝酸甘油后，癥狀能有效地得到緩解。

但在不斷的臨床實踐中，我們發(fā)現(xiàn)，并非每位心絞痛患者都會出現(xiàn)典型的胸痛癥狀。比如，本故事中的主人公，他沒有胸痛癥狀，取而代之的是牙痛。不過，他牙痛的癥狀比較特殊——勞累時發(fā)作、休息后可以緩解，再結(jié)合其個體基本情況進行診斷，即所謂的冠心病易患因素：年齡＞45歲的男性，有多年的高血壓、高脂血癥病史。因此，這種特殊的牙痛也是另一種“心絞痛”。

當然，不典型的心絞痛癥狀不僅僅發(fā)生在牙齒上，還可以發(fā)生在人體的其他部位，如后背部、腹部等。現(xiàn)在認為，上至下頜、下至臍部的身體部位的疼痛，都有可能是心絞痛的反映。本故事中的患者真的很幸運，如果他不及時向我反映他的癥狀，牙痛倒是小事兒，突然演變成急性心肌梗死就悔之晚矣了。

這是我臨床工作初期的一個真實病例，也是我至今記憶猶新的一個。在這里引用，旨在為讀者科學普及疾病的相關(guān)信息，以期更多的人能科學面對疾病，并有效、及時自救。

同時，這個病例也讓我時常自省，不能錯過或者忽視患者的任何癥狀及所提供的任何一個主訴，哪怕是微小的細節(jié)。努力鉆研醫(yī)學，力求以仁心和妙手解除更多病痛，成為一名真正的醫(yī)學“大咖”。