第二章 探索心臟里的下水管道

一張心電圖報告引發的恐慌

志峰是我的臺球好友，我平時空閑下來，總會叫他一起打幾局。

一個夏日的午后，天氣熱得讓人心煩氣躁，我撥通了志峰的電話：“哥們，這天太熱了，咱們打臺球，之后乘乘涼去！”

“哦……不想去了。”電話那頭，志峰有氣無力地回道。

志峰和我結緣于臺球運動，性格爽朗，身體健碩，渾身都充滿著健康和正能量的氣息，因為是同齡人，和他總有談不完的話。他是個樂天派，“做人要樂觀”是他的口頭禪。他同樣熱衷于臺球運動，每約必應，從沒拒絕過我的邀約。

“哥們，怎么了？”我問道。

“惠，正要給你打電話呢。我……我……我得病了！”志峰聲音低沉，吞吞吐吐，“是老年人才會得的病……”

往日的志峰，談笑風生，骨子里有著永不言敗的精神，我頭次遇到他現在這樣的狀態，心里想到了事情的嚴重性。

“兄弟，怎么回事，快跟我說說？”我急忙問道。

“最近一段時間，我一直胸悶、心慌，心臟突突跳，精神越來越差。我懷疑心臟出了問題，就到家附近的社區做了個心電圖檢查。果不其然，大夫說，我的心電圖有問題，可能是T 波或是ST段的，反正就是有問題，我心肌缺血了。大夫說，這是冠心病……這是老年慢性病啊……”他說話的聲音越來越小。

“別著急，志峰。趕緊過來，把心電圖帶著，我先幫你看看。”

在過去，說到冠心病，的確是老年人的“專利”，鮮有年輕人患病，但隨著社會工業化進程的不斷發展和人們生活水平的逐漸提高，冠心病的發病年齡也逐漸朝著年輕化的趨勢發展。罹患冠心病的年輕人通常有如下幾個特征：肥胖、吸煙、有冠心病家族史、不愛運動。志峰，才30歲出頭，不吸煙、不好酒、愛運動，我實在沒想到他會患上冠心病。

不到10分鐘，志峰就滿頭大汗、上氣不接下氣地跑來了！

“這么快速度跑過來，你難道沒有胸悶、胸痛和心慌的感覺嗎？”我問道。

“一想到你能給我治病，我好像沒那么嚴重了。反正，一路小跑過來，沒有一點兒問題。”說話間，志峰就把心電圖塞給了我。

在心電圖的右上角，有一條結論：竇性心律、T波異常，考慮心肌缺血。“你看，真的是心肌缺血！”志峰向我哭訴。

“別慌，跟我說說你的具體癥狀吧。”我問道。

志峰的身體向來很好，可他公司的運營當時出了點狀況，不得不天天熬夜、東奔西跑，飲食也不規律，不經意間才發現胸悶、胸痛、心慌的癥狀。他越擔心自己的身體，反應就越大。

我繼續問：“這個毛病，是不是與運動沒有關系？持續時間是不是時長時短？”

“你怎么知道的？”志峰疑惑地問道：“對啊，有時幾分鐘，有時會持續幾個小時。犯起毛病來，不管是在運動狀態還是不在運動狀態；有時犯病了，運動后反而能減輕呢……”

“好了，我知道了，”沒等他說完，我直截了當地告訴他，“你這不是心肌缺血，也不是冠心病，完全不必擔心。”

“啊？為什么啊？心電圖報告上不寫著心肌缺血嗎？什么是心肌缺血？什么是冠心病？為什么我的心電圖報告有問題，卻不是心肌缺血呢？”聽完我的結論，志峰如釋重負，顯得很興奮，卻又迫不及待地提出了一長串問題。

“看你急的，請少安毋躁，慢慢聽我說。”我回道。

事實上，類似志峰這樣的患者屢見不鮮。很多人僅因為有胸悶、胸痛等癥狀，加上心電圖的特殊形態變化，如ST段壓低、T波低平或倒置（多見于真正的心肌缺血），就被戴上了“冠心病”這頂沉重的大帽子，其實不然。那么，到底什么是心肌缺血，它與冠心病又有什么關系呢？

在講述這個概念之前，先講講冠狀動脈。冠狀動脈是專門負責給心臟供血的動脈血管，起自于主動脈，像樹根一樣向左、右兩端逐級分支，并分布于心肌表面。從正面看，其如同歐洲古代帝王的皇冠形狀一樣覆蓋于心臟表面，故命名為冠狀動脈（以下簡稱冠脈）。

健康人的冠脈管腔是通暢的，以保證富含氧氣和營養物質的動脈血可以暢通無阻地滋養心肌細胞，來維系心臟正常的泵血功能。而保證管腔通暢的關鍵之一是擁有健康完整的血管內皮：它相當于一層保護膜，緊緊地附著于血管內壁，將血管壁和血液隔離開來，防止血液中的“壞膽固醇”破壞血管壁。

然而，血管內皮并非堅不可摧。人的年齡越大，血管內皮越脆弱。高血壓、高血糖、吸煙及肥胖等因素還能加速血管內皮層的破壞。與此同時，血液中的“壞膽固醇”——低密度脂蛋白膽固醇乘虛而入，沉積在管壁內膜中形成脂質條紋，后者逐漸演變成粥樣硬化斑塊。而這個斑塊就是心肌缺血的“元兇”！

試想一幅優美的畫面：秋高氣爽，長長的河道，岸邊一望無際的金色稻田，由于河水不斷地滋養，水稻長勢喜人；但如果天公不作美，如此美好的平衡狀態就被破壞了：稻田上游，河水被截流了，水稻會是什么命運？如果截流的面積較小，水稻或許會繼續成長；但隨著截流面積的不斷加長，水稻得不到充足的水分，生長速度勢必受到影響；如果河水完全被中斷，則水稻會枯萎、死掉。

正如上述比喻，水稻是心肌細胞，河道是心臟的冠狀動脈，

河水則是冠狀動脈內流動的血液。在正常情況下，充足的動脈

血會不斷地滋養著心肌細胞，讓其發揮正常生理功能。但是，如

果冠脈血管被粥樣硬化斑塊截流后，導致不能提供充足的血液，就會發生心肌供血不足，即心肌缺血，而這種疾病被稱為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心病）。換言之，絕大多數的心肌缺血是由冠心病導致的。

在一般情況下，當冠脈狹窄達到50%～70%的程度時，患者因過度勞累、情緒激動、心動過快，會發生胸痛、胸悶等心肌缺血的癥狀，即心絞痛。此時，如果停止活動或者含服硝酸甘油，則胸痛會明顯緩解。但如果冠脈被完全閉塞，則心肌細胞會因為血液供應中斷而缺血壞死，此時就是急性心肌梗死。在這種情形之下，即使停止活動、含服硝酸甘油，也不會有明顯的效果。

說到這里，志峰恍然大悟，他終于明白冠心病與心肌缺血的關系了。

在跟志峰解釋心電圖問題的過程中，我著重強調了以下觀點：心電圖固然是診斷心肌缺血的簡單且有效的“神器”，但僅憑一張心電圖的T波異常和ST段改變是很難確診冠心病的

一般來講，慢性心肌缺血往往會影響患者的活動能力，劇烈、持續的活動一般會引起患者不適，如常見的胸痛、胸悶等心肌缺血癥狀。

“首先，你手中的心電圖并非典型的心肌缺血圖形。更為重要的是，你在快跑或劇烈運動后沒有出現任何心臟不適癥狀。況且，你年輕，沒有冠心病的危險因素，你的冠心病從何而來？”我用肯定的態度對志峰說：“放一百個心吧，你肯定沒有冠心病，該干嗎干嗎去吧。不過，一定要保證好好休息，切忌過度勞累。放心吧，不出3天，你一定會好起來的。”

果然不出所料。次日一早，志峰就給我打電話，告訴我，他一覺醒來，感覺自己精力爆棚,又恢復到以前的狀態了。其實，他根本沒有患上任何心臟病，只不過是因為工作和精神壓力過大而引發的一系列不適癥狀罷了。

心電圖三劍客

1. 普通常規心電圖

普通常規心電圖是最常用的心臟病檢查依據，其檢查的花費少（約20元），操作過程簡單，數分鐘即可完成。檢查時，患者平臥在檢查床上，裸露前胸、手腕、腳踝用于連接導聯電極和夾子。其中，前胸6個導聯球，手腕和腳踝共4個導聯夾子，因能同時記錄心臟12個方向的電流圖形，故又被稱為“12導聯心電圖”。在診斷心肌缺血時，有時需要加做右胸、后背共6個導聯球，此時又稱為“18導聯心電圖”。

小小心電圖能為醫生提供快速、有效的臨床診斷依據，真正發揮了“以小搏大”的功效。但心電圖的發明卻經歷了百年滄桑。

我們可以從字面角度去理解“心電圖”的含義——心臟、電流、圖形，即由心臟產生電流而形成的圖形。

18世紀，美國科學家富蘭克林發現兩個物體相互摩擦后可以起電。約一個世紀后，在1842年，法國科學家瑪德希（Mattencci）發現心臟存在電活動。30年后，繆爾黑德（Muirhead）記錄了由心臟電活動而產生的信號，這也是心電圖的原始雛形。至此，心電圖成了可以記錄和發現心臟電活動紊亂的最直接工具。直至1887年，英國科學家奧古斯塔斯·沃勒（Augustus Disire Waller）應用Lippman毛細血管靜電計，在人體體表記錄了人類歷史上的首份心電圖。但是，因為汞的重力作用，這種儀器并不能應用于臨床。

1895年，荷蘭籍生理學家威廉·埃因霍溫（Willem Einthoven）開始了心電圖的研究工作。1903年，他成功研制了弦線式電流計，描述了因心肌興奮而形成的波形，由此開創了體表心電圖記錄的歷史。因為此項發明，埃因霍溫獲得了1924年的諾貝爾醫學或生理學獎，并被冠以“心電圖之父”的美譽。

埃因霍溫在頒獎典禮上說，心臟病科學進入新的篇章，它不是靠一個人的工作，而是由許多天才的科學家超過了任何政治和文化的藩籬，潛心鉆研而成的。他們在世界各地為科學的進步，并最終為造福于深受病患折磨的人們，貢獻了全部的精力。

的確如此，醫學的發展和進步，離不開科學家們的努力和貢獻。心電圖機在發明之初，體積龐大，重約600磅（1磅≈0.45千克）；1920年，出現可移動式心電圖機；1928年，心電圖機的體積縮小到可放入皮箱內。經過約90年的發展后，今日的心電圖機日臻完善，體積如同電磁爐盤，移動方便，不僅記錄清晰、抗干擾能力強，而且具備自動分析的診斷功能。

心電圖都有什么功能呢？

（1）診斷心律失常。心律失常患者一般會有心悸、心慌的癥狀，只要在發作時檢查心電圖，捕捉到異常的電流信號，即可明確診斷。不過，遺憾的是，心電圖只能記錄數十秒的心臟電流情況，如果在檢查期沒有發病，檢查結果可能完全正常。因此，醫生常常會讓患者做動態心電圖檢查：隨身攜帶一個如同手機移動電源大小的便攜式數據終端，患者稱它為“小黑匣”，它會24小時不間斷地進行心電圖檢查，可以全天候監控心律變化，發現可能出現的心律失常。

（2）診斷急性心肌梗死。急性心肌梗死，即最嚴重的、急性的心肌缺血類型。當發生急性心肌梗死時，心電圖會出現T波對稱高尖、ST段抬高、Q波形成等特殊的形態學變化。因此，對于疑診心肌梗死的患者，首要的檢查是進行心電圖檢查。值得注意的是，在發生急性心肌梗死時，心電圖呈動態性變化：在不同時刻，心電圖亦會有不同的圖形表現；有時，部分患者發病早期可能并不會出現上述典型的特殊變化。因此，當醫生懷疑某患者患急性心肌梗死時，往往會間隔一定的時間多次復查心電圖，一方面幫助明確診斷，另一方面幫助分析心肌梗死的發生部位。

一般情況下，醫生通過分析患者的發病癥狀，結合心電圖特點，能確診大多數的急性心肌梗死。

（3）診斷心絞痛。心絞痛即最常見的心肌缺血類型，多為慢性發病。當心絞痛發作時，心電圖亦會出現ST段壓低、T波異常等變化。但需要注意的是，ST段壓低及T波異常并不一定是心肌缺血，高血壓、藥物、電解質濃度等因素都能引起ST段的變化，甚至健康正常人亦有可能出現輕度的ST段和T波的變化。就像上文故事中的主人公志峰，他的心電圖檢查結果提示“T波改變”，但醫生是不能僅憑那張心電圖就將其確診為冠心病的。

現如今，普通常規心電圖已為人們所熟知，但鮮為人知的是心電圖這個大家族還有很多成員，如動態心電圖、心電圖運動負荷試驗，我將這三者戲稱為“心電圖三劍客”。其中，后兩者彌補了普通常規心電圖的不足，進一步提高了心電圖的診斷功能。

2. 動態心電圖

有的患者說：“我經常犯心慌的毛病，可是一到醫院，卻什么毛病也沒有檢查出來，心電圖檢查結果也都是正常的。”遇到這種情況應該怎么辦呢？

的確，很多心律失常是間歇性發作的，如期前收縮（民間也稱早搏）、陣發性心動過速等，它們靜若處子，動如脫兔，發作有時轉瞬即逝，有時持續數小時、數天或更長時間；在發作間歇期，心電圖檢查結果可以完全正常。但如果患者在家里發生心律失常了，又不能及時檢查心電圖，這樣就很容易因漏診而錯過最佳治療時機。因此，醫生在利用心電圖診斷心肌缺血或心律失常時，講究的是“動態性”的變化，即發病前、發病中和發病后的動態演變，僅憑一張心電圖，多數時候無法明確診斷。

那么如何捕捉心電信號的連續性變化呢？最大的功臣非美國科學家Norman Jeffer is Holter莫屬了。

動態心電圖，又稱Holter心電圖，這是為紀念它的發明者

美國科學家Norman Jeffer is Holter而命名的。1914年2月1日，

Holter 出生于蒙大拿州的一個小鎮，在家鄉讀完中學后，他于

1931年到洛杉磯初級大學化學系學習并取得學位。畢業后，又到加州大學卡羅爾學院學習。在校期間，Holter就開始進行生物電學技術的相關研究，包括青蛙肌疲勞試驗等。1939年，Holter在芝加哥大學讀研究生，與加州大學的Gengerelli博士共同開展青蛙肌神經研究。8年后，Holter和Gengerelli嘗試將生物遙感技術應用于記錄人體心電圖和腦電圖，最終于1961年7月20日在著名的《科學》（Science）雜志上發表了論文——《心臟研究新方法》，標志著動態心電圖技術的誕生。次年，首批動態心電圖機面世。

由Holter發明的首批動態心電圖機，體積猶如鋼琴一樣。如今，動態心電圖機已發展到像手機的移動電源一樣大小，不足半斤重（1斤＝0.5千克），便于攜帶，可同步監測患者24小時甚至更長時間的心電信號。在記錄期間，如果發生過心律失常，心電信號就會自動記錄在儲存卡內。醫生取卡后，利用電腦軟件進行分析后即可得出結論。

所以說，這樣一部可以隨身攜帶的心電圖機可以不間斷地記錄心電信號，可將曾出現過的異常心律“一網打盡”。

3. 心電圖運動負荷試驗

眾所周知，常規心電圖是在人體平臥的狀態下進行檢查的，反映的是人體在休息時的心電信號。而當人在運動時，心電圖的波形是否會發生特殊的變化呢？

這個疑問早在1908年就得到了解答。Willem Einthoven發現，人在運動后，心電圖會發生ST段改變。1928年，Feil和Siegel發現運動可以誘發心絞痛，與此同時，心電圖會出現ST段壓低和T波改變。從那時起，科學家們才逐漸開始將“運動”“心絞痛”和“心電圖ST段壓低”等變化聯系在一起。他們發現，心絞痛一旦發作，心電圖上就會出現明顯的ST段壓低、T波高尖等變化。在運動時出現胸痛癥狀并且心電圖的ST段壓低了，意味著可能患上心絞痛了。

直至1932年，這個設想才得以實現：Goldhammer和Scherf提議將心電圖運動負荷試驗用于明確心絞痛的診斷。但是，在診斷心絞痛方面，心電圖運動負荷試驗也有所局限。該檢查更適合于檢查穩定勞累型心絞痛，不適用于不穩定型心絞痛的檢查。即便是穩定勞累型心絞痛患者，也約有30%的漏診率。在多數情況下，醫生更喜歡通過心電圖運動負荷試驗去篩查那些疑診有穩定勞累型心絞痛或者患病可能性小的健康正常人。

另外，在心電圖運動負荷試驗中，患者需要做較為劇烈

的運動以增加心臟的負擔，這樣就可能誘發一些心律失常的表現。因此，該方法也用于診斷一些與運動相關的心律失常。

“工欲善其事，必先利其器。”醫療儀器是人造之物，是人

類用來證實和表達自己想法的工具，擇其優勢所在是醫生的工作。正如唐代詩人賈島的《劍客》所言：“十年磨一劍，霜刃未曾試。今日把示君，誰有不平事？”在診病過程中，醫生是永遠的主角，通過精準的病情評估，充分發揮“心電圖三劍客”的威力所在，才能明察秋毫，將多數心律失常、心肌缺血“繩之以法”。